скрыть меню

Лечебный эффект низкодозированных оральных контрацептивов при маточных кровотечениях пубертатного периода

Н.М. Пасман, Е.А. Снисаренко, А.Л. Теплицкая, Е.Е. Гилева, И.Ю. Вонюкова, Н.Г. Баханец, Новосибирский государственный университет, Муниципальная детская клиническая специализированная больница № 5, г. Новосибирск

Нарушения овариально-менструального цикла занимают одно из главных мест в структуре гинекологической заболеваемости подростков. Ведущей причиной маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) является функциональная незрелость центральной нервной системы и нарушения регуляции овариально-менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональные изменения в яичниках возникают параллельно с изменениями в центральной нервной системе (ЦНС), в результате созревания репродуктивных органов и совершенствования их регуляторных механизмов [1-3, 7]. В течение первого года после менархе менструальный цикл часто нерегулярный, высока частота ановуляторных циклов (рис. 1, 2). Репродуктивная система находится под тщательным контролем гипоталамических центров, но нормальная регуляция может измениться в результате влияния соматической патологии, алиментарной недостаточности, негативных эмоций и психоэмоционального стресса, а также в результате влияния на гормональную функцию яичников инфекций, передающихся половым путем [4-6].Своевременная коррекция возникающих нарушений регуляции овариально-менструального цикла у подростков позволяет предотвратить последующие проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем.

Цель исследования
Оценить эффективность тактики ведения пациенток с МКПП, получающих гормональный гемостаз с последующей регулирующей гормонотерапией низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК), а также пациенток, пролеченных гестагенами, в сравнении с больными, леченными традиционными гемостатическими препаратами.

Материал и методы
Обследовано 170 девушек с МКПП в возрасте 10-19 лет. Всем проводилось общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, общий и биохимический анализы крови, определяли показатели гемостаза. У большинства пациенток исследовали уровень гормонов в крови: ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина. При клинических симптомах гиперандрогении дополнительно определяли уровень кортизола, ДЭАС, 17-ОН-прогестерона, тестостерона. Больные были проконсультированы педиатром, невропатологом, отоларингологом, гематологом. При наличии показаний пациентки проходили дополнительное обследование у других специалистов. Тщательно исследовался анамнез как самих девочек, так и матерей.
Все пациентки с МКПП были разделены на 4 клинические группы. Критериями включения в ту или иную клиническую группу являлось наличие (отсутствие) гиперплазии эндометрия, выявляемое при проведении УЗИ, а также уровень гемоглобина, указывающий на степень выраженности анемизации.
Первую группу составили 63 пациентки с МКПП без гиперплазии эндометрия (М-ЭХО от 2 до 8 мм), с анемией I-II степени (Нb 109-81 г/л), получавшие регулирующую гормональную терапию низкодозированными КОК в течение 6 мес. после проведения им гормонального гемостаза.
Во вторую группу включены 38 девушек, страдающих МКПП с тенденцией к гиперплазии эндометрия (М-ЭХО 9-13 мм на фоне продолжающегося кровотечения от 6 до 14 дней) с уровнем гемоглобина не менее 91 г/л. Пациенткам второй группы с целью гормонального кюретажа назначался дидрогестерон в суточной дозе 20-30 мг. После достижения гемостаза девушки продолжали получать терапию гестагенами во II фазу цикла с 16-го по 25-й день в течение 6 мес.
Третью группу составили 37 больных, которым проводили хирургический гемостаз в связи с диагностированной гиперплазией эндометрия (М-ЭХО от 14 до 22 мм, n=29) и тяжелой постгеморрагической анемией (Нb<80 г/л). После проведения хирургического гемостаза всем девушкам в течение 6 мес назначали регулирующую гормональную терапию низкодозированными КОК.
32 пациентки с МКПП, получавшие только гемостатическую терапию (М-ЭХО от 2 до 10 мм, уровень гемоглобина от 116 до 98 г/л), составили четвертую клиническую группу. Пациенткам 4-й группы с целью гемостаза назначали дицинон, препараты кальция, утеротонические средства в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения. Клиническое и лабораторное обследование проводилось всем пациенткам до и после лечения.
Пятую (контрольную) группу составили 25 девушек с нормальным менструальным циклом (табл. 1, 2).
Результаты исследования возрастного состава пациенток с МКПП свидетельствуют о том, что тенденция к гиперплазии эндометрия отмечается преимущественно у девушек более старшего возраста, хотя в двух клинических случаях эта патология диагностирована при проведении УЗИ у пациенток 12,5 и 13 лет (М-ЭХО соответственно составило 19 и 23 мм), что свидетельствует о необходимости обязательного проведения УЗИ при МКПП. Всем девушкам с подтвержденной гиперплазией эндометрия произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Получены следующие результаты гистологического исследования:
• в 15 случаях (40,5%) – эндометрий в стадии проли-ферации;
• у 8 (21,5%) пациенток диагностирована железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
• у 11 (30%) – железистая гиперплазия эндометрия;
• у 3 (8,0%) выявлены фиброзные и железисто-фиброзный полипы эндометрия.
Демографические показатели, представленные в табл. 2, отражают отсутствие достоверных различий по возрасту наступления менархе, весо-ростовым показателям в различных группах обследуемых. Обращает внимание высокий процент курящих среди пациенток, страдающих гиперплазией эндометрия (45,4%), в 4 раза превышающий число потребителей никотина в контрольной группе (11,1%), что позволяет отнести эту вредную привычку к факторам риска развития патологии эндометрия. Среди девушек, обследованных по поводу МКПП, выявлен больший процент экстрагенитальной патологии, составившей в разных группах от 44,4 до 55,3% (в контрольной группе 32,3%, Р2-5<0,05). У 36,8% девушек с дисфункциональными кровотечениями выявлено по 2 сопутствующих экстрагенитальных заболевания, а у 62,4% – по 3-4 заболевания. Ведущее место среди сопутствующих соматических заболеваний занимает патология ЦНС (56%) в виде цереброастенического синдрома в сочетании с нестабильностью шейного отдела позвоночника. На втором месте по частоте – синдром дисплазии соединительной ткани, выявленный у 50,7% пациенток (n=86), проявляющийся пролапсом митрального клапана, наличием дополнительной хорды в полости левого желудочка, гипермобильностью суставов, миопией, нарушением осанки.
У 50% (n=85) подростков диагностирована вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, у 16% выявлена патология мочевыделительной системы, у 12% – заболевания желудочно-кишечного тракта, у 8% пациенток наблюдались заболевания крови (тромбоцитопении, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза – болезнь Виллебрандта, геморрагические васкулиты). Обращает внимание высокий процент инфекционной патологии у пациенток с МКПП: очаги хронической инфекции носоглотки выявлены у 45% больных; у 72% пациенток обнаружена патологическая флора при исследовании выделений из влагалища (E. coli, Enterobacter, S. aureus, у 12% – T. vaginalis и Chl. trachomatis). Всем пациенткам была проведена этиотропная антибактериальная терапия.
При исследовании показателей гемопоэза выявлено снижение концентрации гемоглобина у всех пациенток с МКПП, достоверное по сравнению с контролем у девушек 2-й и 3-й групп; уровни цветового показателя (0,75-0,85), концентрация сывороточного железа (<10,5 мкмоль/л) и повышение уровня трансферрина (>65 мкмоль/л) доказывали железодефицитный характер анемии, тяжесть которой достигала III степени у пациенток 3-й группы с длительным кровотечением. Всем девушкам с дефицитом железа различной степени выраженности назначали препараты железа перорально длительными курсами, до восстановления гемоглобинового, транспортного и резервного депо железа (в течение 2-6 мес).
У пациенток с МКПП отмечено также некоторое снижение уровня тромбоцитов, достоверное в 3-й группе, а также уменьшение концентрации естественного антикоагулянта – антитромбина III.
В табл. 3 представлены данные по применению низкодозированных КОК и гестагенов в качестве регулирующей и заместительной терапии у подростков 1-й, 2-й и 3-й групп.
С целью восстановления нормальной регуляции менструального цикла и предотвращения развития синдрома отмены девушки 1-й клинической группы получали в течение 6 мес Регулон (n=22), Новинет (n=18) и Линдинет (n=23). Пациентки 2-й клинической группы в течение 6 мес получали заместительную терапию гестагенами (дидрогестерон 20 мг/сут) во вторую фазу цикла с 14-го по 26-й день после проведения им гормонального кюретажа дидрогестероном в течение 10-14 дней. Девушки после хирургического гемостаза в течение полугода принимали Регулон (n=10), Новинет (n=9) и Линдинет (n=18) с контролем М-ЭХО через 3 и 6 мес.

Результаты
У всех пациенток 1-й, 2-й и 3-й групп была достигнута стабилизация менструального цикла и показателей гормонального гомеостаза через 6 мес терапии (табл. 4). Необходимость повторной госпитализации возникла у пяти пациенток, принимавших Новинет в первые 2 мес в связи с нерегулярным приемом препаратов; дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) были купированы повышением дозы КОК до 3-4 табл. в сутки с последующим переходом вновь на регулирующую гормональную терапию. У всех 63 пациенток первой группы и 38 – второй группы отмечен регулярный менструальный цикл с уменьшением величины менструальной кровопотери, отсутствие гиперплазии эндометрия по данным УЗИ на фоне приема КОК. Наибольший удельный вес повторных госпитализаций отмечен у пациенток 4-й группы, получавших во время одного эпизода МКПП только гемостатическую терапию. Из 32 человек этой группы в течение 6 мес у 15 (46,2%) возникли рецидивы МКПП, потребовавшие госпитализации, после которой им всем была назначена регулирующая гормональная терапия низкодозированными КОК (Линдинет, Регулон, Новинет).
У всех пациенток наблюдались хорошая переносимость КОК, в течение 6 мес приема не отмечалось влияние синтетических прогестинов на массу тела, уровень артериального давления и показателей гемостаза. Среди побочных действий у части пациенток в первые два месяца отмечалась тошнота на фоне приема Новинета (n=4) и Регулона (n=6), а также мажущие кровянистые выделения (соответственно у 5 и 3 девушек). Указанные симптомы купировались на 3-4-й месяц приема препаратов. Лучшая переносимость отмечена при приеме Линдинета, на фоне назначения которого данные побочные эффекты наблюдались в единичных случаях. У девушек 1-й, 2-й и 3-й клинических групп достигнута нормализация показателей гемоглобинового и транспортного депо железа, купирование анемии через 2-4 мес от начала гормональной и антианемической терапии, улучшение гормонального баланса с восстановлением нормальных показателей ЛГ и прогестерона.
Положительный эффект отмечен также у всех пациенток 2-й группы, принимавших во вторую фазу цикла дидрогестерон: ни у одной пациентки не возник рецидив дисфункциональных кровотечений.
При назначении низкодозированных оральных контрацептивов девушкам с маточными кровотечениями были получены дополнительные лечебные эффекты в виде купирования альгодисменореи, угрей, себореи.

Выводы
1. Всем девушкам с МКПП, помимо обязательного исследования общего анализа крови и показателей гемостаза, необходимо проведение УЗИ с целью дифференцированной коррекции возникшего нарушения менструальной функции в зависимости от наличия или отсутствия гиперплазии эндометрия.
2. При отсутствии гиперплазии эндометрия (М-ЭХО от 2 до 8 мм на фоне ДМК) эффективным является проведение гормонального гемостаза низкодозированными монофазными КОК (в суточной дозе 3-4 табл. Регулон, Новинет, Линдинет) с последующим переходом на регулирующую гормональную терапию этими же препаратами по контрацептивной схеме в течение 6 мес, что позволяет предотвратить рецидивы МКПП.
3. Наличие тенденции к гиперплазии эндометрия с «пограничной толщиной эндометрия» (М-ЭХО от 9 до 13 мм) при отсутствии анемии тяжелой степени является показанием к проведению гормонального двухнедельного кюретажа гестагенами, назначаемого в дальнейшем для профилактики рецидивов в течение 6 мес во вторую фазу цикла с 14-го по 27-й день.
4. Подтвержденная гиперплазия эндометрия по данным УЗИ (М-ЭХО 14 мм и более на фоне длительного кровотечения) является показанием для раздельного диагностического выскабливания матки, выполняемого под контролем гистероскопии. С целью нормализации гормонального гомеостаза и профилактики гиперпластических процессов эндометрия у этого контингента пациенток эффективно проведение регулирующей гормональной терапии низкодозированными монофазными КОК (Линдинетом, Регулоном, Новинетом) в течение 6 мес.
5. Низкодозированные КОК, назначаемые с целью регуляции менструального цикла, хорошо переносятся пациентками и имеют дополнительный косметический эффект. Наименьшее число побочных эффектов отмечено при приеме низкодозированного препарата Линдинет, содержащего 20 мг этинилэстрадиола и 70 мг гестодена.

Литература
1. Пасман Н.М., Снисаренко Е.А., Дударева А.В., Баханец Н.Г., Дифференциальный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений у подростков // Гинекология. – 2003. – № 6. – С. 28-32.
2. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Сальникова Е.А. Результаты применения микронизированного прогестерона у девачек-подростков с маточными кровотечениями // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2005. – № 1. – С. 28-33.
3. Gurkin Y. A. AdolescentВ Gynecology, 2000 ; 543 p.
4. Ferguson H., Vree M.L et al. European Journal of contraception and ReproductiveHealth Care: 2000 Vol. 5,1; 35-45.
5. Pasman N.M., Snisarenko E.A. Dudareva A.V., Tepliskaiya A.L. Therapy of dysfunctionaluterine bleeding in adolescent girls. // Pediatric and Adolescent Gynecology – 1пEuropean Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology / (Florence. Italy, December 2-5) 2002). Rome, 2003. – P. 419-423.
6. Rosenberg M. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequencyand reasons. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 179: 577-82.
7. Spence J.E H. 7-th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. 1997 Vienna. Р. 30.

Оригинальная статья опубликована в Русском медицинском журнале, том 14, № 1, 2006

Поделиться с друзьями: