Сучасні аспекти фертильності та контрацепції

У Києві 18-19 квітня 2019 р. відбувся ІІ Міжнародний конгрес «Репродуктивне здоров’я: міждисциплінарний підхід у безперервному професійному розвитку лікарів». Одне із секційних засідань форуму було присвячене проблемам контрацепції. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповідей, з якими на цьому заході виступив Президент франкомовного товариства з контрацепції та Міжнародного консорціуму з чоловічої контрацепції, почесний президент Європейського товариства з контрацепції Девід Серфаті (David Serfaty).

Темою першої доповіді була «Контрацепція для чоловіків і жінок: глобальні інноваційні підходи та погляд у майбутнє».

Сьогодні найбільш поширеним методом контрацепції для жінок є застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК). Разом із тим відомо, що етинілестрадіол у складі КОК негативно впливає на функцію печінки, можливо, зумовлює підвищення ризику серцево-судинних захворювань. Для вирішення цих проблем доцільною є заміна етинілестрадіолу на естрадіол. Така тактика сприятиме зменшенню впливу КОК на функцію печінки, на метаболічні процеси, на серцево-судинну систему. Уже натепер на фармацевтичних ринках європейських країн є препарати КОК, що містять натуральні естрогени, – естрадіолу валерат у поєднанні з дієногестом (клайра) або 17β-естрадіол з номегестролом (зоелі).

У перспективі передбачається додавання до КОК естетролу (Е4). Він являє собою естроген, який продукується під час вагітності печінкою плода. Наразі таблетки, до складу яких входять естетрол і прогестерон, знаходяться на стадії розробки.

Ще одним перспективним контрацептивним препаратом, схвалення якого Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (FDA) очікується найближчим часом, є слінда. Цей лікарський засіб є безестрогенним, містить синтетичний прогестин дроспіренон дозою 4 мг, застосовується у режимі 24/4.

Доповідач зупинився на обговоренні таких нових методів контрацепції, як вагінальні кільця. Зокрема, контрацептивне вагінальне кільце (КВК), при застосуванні якого вивільнюється нестерон 150 мкг/доб й етинілестрадіол 15 мкг/доб, може використовуватись жінкою протягом року. У дослідженнях, проведених у восьми країнах Латинської Америки, доведена ефективність прогестеронового КВК. Цей засіб, що містить тільки прогестерон, рекомендований як внутрішньоматкова система контрацепції для жінок, які годують грудьми. При застосуванні даного КВК вивільнюється 10 мг/доб прогестерону, що запобігає відновленню овуляції і сприяє подовженню лактаційної аменореї.

Щодо майбутнього розвитку методів контрацепції, то слід звернути увагу на комбіновані КВК. До таких належать кільця, що містять несторон і естрадіол, та подвійні кільця. Останні відповідають концепції мультицільових технологій з профілактики, яка полягає у розробці продуктів для запобігання як ВІЛ, так і вагітності.

Інноваційні підходи до методів контрацепції включають наступне:

• розробку ін’єкційних препаратів тривалої дії (до 6 міс);
• мікросфери, з яких вивільнюється левоноргестрел;
• наноструктуровані частинки пористого кремнію, які виділяють контрацептивний стероїд.

Наразі зовсім фантастичною виглядає інформація про контрольовану систему доставки ліків. Сутність її зводиться до того, що в організм імплантується мікрочіп, який вивільняє терапевтичний середник (наприклад левоноргестрел як контрацептив) протягом дуже тривалого часу (> 16 років).

Удосконалення торкнулось і внутрішньоматкових систем. Так, ізраїльськими фахівцями був розроблений новий пристрій для жіночої контрацепції Ballerine. Це перша м’яка спіраль сферичної форми, яка представляє собою кілька мідних «перлин», нанизаних на еластичну раму з нитинолу. При потраплянні пристрою в матку він перетворюється в тривимірну сферу. Нова система розроблена з метою зменшення подразнення ендометрія і мінімізації ризиків кровотечі.

Друга доповідь професора Д. Серфаті була присвячена вибору методу контрацепції у жінок старших за 40 років, зокрема застосуванню сперміцидів.

У період перименопаузи відбувається поступове зниження фертильності жінки, проте можливість овуляції ще збережена. Цей період характеризується нерегулярними менструальними циклами і теоретично меншою кількістю статевих контактів. Вірогідність незапланованої вагітності, що настає після одного року регулярного статевого життя і закінчується пологами, в осіб старших за 45 років становить 15%. За статистичними даними, 95,3% жінок віком 45-49 років використовують контрацептивні засоби. При виборі методу враховуються ризики, пов’язані з віком: розвиток онкопатології, серцево-судинних захворювань, наявність супутньої патології та гінекологічних порушень.

Доповідач звернув увагу аудиторії на особливості застосування конкретних методів контрацепції жінками старшими за 40 років.

Комбіновані гормональні контрацептиви (таблетки, пластир, КВК). За рекомендаціями ВООЗ, цей метод може використовуватись жінками до 50 років, які не палять, і за умови відсутності у них специфічних протипоказань. Ефективність контрацепції за допомогою комбінованих гормональних засобів при правильному застосуванні досить висока – індекс Перля становить 0,3. Ці препарати чинять ряд сприятливих неконтрацептивних ефектів:

• зниження ризику раку ендометрія, яєчників, товстої та прямої кишки;
• зниження частоти функціональної менорагії і дисменореї;
• зменшення проявів передменструального синдрому;
• підвищення щільності кісткової тканини.

Протипоказаннями до застосування комбінованих гормональних контрацептивних засобів є:

• ризик розвитку серцево-судинних захворювань;
• мігрень без аури у поєднанні з фактором ризику розвитку іншої судинної патології;
• цукровий діабет протягом 20 років або ускладнений васкулопатією;
• артеріальна гіпертензія;
• неконтрольована дисліпідемія; тромбофілія.

Контрацептиви, що містять тільки прогестаген. Сприятливим неконтрацептивним ефектом даного методу є зменшення дисменореї. Проте при застосуванні прогестагенвмісних контрацептивів часто виникають нерегулярні кровотечі, що є головною причиною відмови від них. Слід пам’ятати, що контрацептиви лише з прогестагеном протипоказані хворим на рак молочної залози.

Внутрішньоматкові системи. При правильному застосуванні індекс Перля становить 0,5 для пристроїв з левоноргестрелом і 0,6 для систем на основі міді. Сприятливими ефектами, окрім контрацепції, є зниження частоти менорагії, а також зменшення проявів дисменореї і болю у жінок з ендометріозом/аденоміозом. Проте при застосуванні внутрішньоматкових систем на основі міді можливі рясні маткові кровотечі; пристроїв з левоноргестрелом – нерегулярні кровотечі у перші 3-6 міс і аменорея протягом усього періоду використання.

Стерилізація з метою контрацепції. Недоліками даного методу є необхідність госпіталізації і незворотність змін.

Бар’єрні методи. До них належать жіночі презервативи, цервікальні ковпачки, діафрагми зі сперміцидом, сперміциди.

Застосування сперміцидів – спосіб негормональної місцевої контрацепції – доступний у різних формах (крем, супозиторії, вагінальні таблетки, плівки або губки). Препарати сперміцидів виробляються на основі двох молекул: ноноксинолу-9 (застосовується переважно у США) і бензалконію хлориду (Фарматекс).

Механізм дії бензалконію хлориду:

• зміна структури і густини цервікального слизу;
• дія на сперматозоїди:
  • миттєва іммобілізація;
  • часткова денатурація акрозину;
  • зміна молекулярної структури мембрани і осмотичний дисбаланс;
  • знищення.

За результатами дослідження, представленого на 15-му конгресі Європейського товариства з контрацепції (2018), препарат Фарматекс характеризується більш вираженою сперміцидною активністю порівняно з ноноксинолом-9. Відповідно до результатів систематичного огляду 15 клінічних досліджень (n = 3037 жінок/32 218 циклів) щодо застосування бензалконію хлориду клінічна ефективність даного лікарського засобу становила 97,6%. У багатоцентровому рандомізованому дослідженні (2013) при порівнянні бензалконію хлориду і ноноксинолу-9 виявлена хороша контрацептивна активність обох препаратів, проте переносимість і загальна задоволеність пацієнток була кращою у групі бензалконію.

Д. Серфаті наголосив, що приблизно у 50% випадків вагітність на фоні застосування сперміцидів виникає внаслідок неправильного застосування. Тому важливо чітко пояснити пацієнтці, як користуватися засобом, та переконатися в тому, що вона все правильно зрозуміла.

Умови, яких слід дотримуватися при застосуванні Фарматексу:

• систематично вводити вагінальну таблетку глибоко у піхву перед кожним статевим актом незалежно від фази менструального циклу;
• не використовувати мило для миття статевих органів за 2 год до та 2 год після сексу, оскільки мильна вода, навіть у мізерній кількості, руйнує активну речовину. Для обох партнерів можливим є тільки зовнішнє обмивання геніталій чистою водою;
• необхідно відкласти спринцювання чистою водою як мінімум на 2 год, щоб уникнути ризику вимивання препарату;
• не слід приймати ванну, плавати у водоймі, басейні тощо, тому що дія контрацептиву може бути послаблена;
• відмінити застосування Фарматексу при появі або посиленні симптомів ураження статевих органів;
• у разі лікування інтравагінальними засобами припинити застосування Фарматексу до кінця лікування. На цей період потрібно обрати інший спосіб контрацепції.

Фарматекс випускається у різних формах, адаптованих до всіх варіантів вагінальної секреції (таблиця).

Переносимість препарату Фарматекс:

• рідкісні побічні ефекти (1-10 випадків на 10 000 пацієнток);
• можливість застосування у період лактації (на відміну від ноноксинолу-9);
• не впливає на менструальний цикл і лібідо;
• відсутність впливу на слизову і рН піхви;
• відсутність змін сапрофітної вагінальної мікрофлори;
• сумісність з презервативами.

Переваги сперміцидів полягають у наступному:

• негормональні препарати місцевої дії, що використовуються за потребою;
• доступність, відпускаються без рецепта;
• дають можливість жінці контролювати власну контрацепцію;
• особливо підходять особам старшим за 40 років тому що:
  • немає протипоказань (окрім індивідуальної гіперчутливості);
  • сприятливий профіль безпеки;
  • додатковий лубрикантний ефект при застосуванні у формі крему.

Підсумовуючи свою доповідь, професор Д. Серфаті зазначив, що для застосування контрацептивних методів жінками старшими за 40 років не існує особливих протипоказань, пов’язаних виключно з віком. Під час консультування і призначення конкретного методу фахівцям слід провести оцінку індивідуальних ризиків і потреб пацієнтки. Сперміцид Фарматекс може бути адекватною альтернативою іншим контрацептивним методам для великої кількості жінок старших за 40 років.

Огляд підготувала Вікторія Лисиця