Переоценка подходов к диагностике и лечению воспалительных заболеваний органов малого таза, обусловленных хламидийной инфекцией

В статье акцентируется внимание на необходимости усовершенствования методологии ведения пациенток с генитальным хламидиозом. Согласно анализу литературных источников, собственных клинических наблюдений, выделены предпосылки к возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза хламидийной этиологии, особенности их клинического развития, степень риска формирования нарушений репродуктивного здоровья с учетом иммунопатогенеза их возникновения и подходы к их устранению.

Ключевые слова: воспалительные заболевания, органы малого таза, хламидиоз, антибактериальная терапия, Chlamydia trachomatis.

Особенности развития инфекционных заболеваний женского урогенитального тракта

вверх

Инфекция в гинекологии по-прежнему не утрачивает своей значимости, что в первую очередь предопределено повышением частоты воспалительных заболеваний гениталий и мочевыводящих путей, развитие которых обусловлено микробными агентами, или, вернее, их множественными ассоциациями. В спектре этио­логических факторов воспалительных заболеваний мочевыводящих и половых путей преобладают мультирезистентные возбудители, или L-формы бактерий, чаще всего хламидии, простейшие, грибы, вирусы, как правило, с измененными биологическими свойствами, преимущественно вследствие распространенной в практическом здравоохранении полипрагмазии – необоснованного применения антибактериальных, гормональных препаратов, цитокинов и т.п. [1-3].

При этом важно учитывать анатомо-физиологические особенности половых и мочевыводящих путей, а также возможность формирования разнообразия взаимоотношений, которые каждый раз развиваются по «индивидуальному сценарию» между микробными агентами и макроорганизмом (феномен vis-à-vis).

Как известно, верхние отделы гениталий (матка, маточные трубы) выстланы нежным и уязвимым цилиндрическим эпителием, граничащим с содержимым влагалища, эпителий которого более устойчив к воздействию инфекционных агентов [4].

Нередко развитие воспалительных заболеваний внутренних гениталий происходит на фоне нарушений соотношения микрофлоры влагалища, цервикального канала, являясь следствием дисбаланса защитных сил организма и патогенного потенциала бактерий, отражением крайней степени дисбиоза. Развитие и исход заболеваний микробной этиологии зависит от персистентных свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию факторов естественной резистентности организма человека (лизоцима, комплемента, sIgA, IL-1, фактора некроза опухоли [ФНО], секреторного лейкопротеазного ингибитора) [5].

Шейка матки – своеобразная граница между двумя эпителиями (плоским и цилиндрическим). В шейке матки, цервикальном канале скапливается слизь, обогащенная протеазами, бактерицидными энзимами, другими антимикробными субстанциями и антителами. Она выполняет роль защитного фильтра, в первую очередь в отношении возбудителей, попадающих в верхние отделы гениталий непосредственно со сперматозоидами или трихомонадами [6].

Представленные барьеры проходимы для некоторых возбудителей (хламидий, гонококков, молликутов), попадающих в верхние отделы гениталий трансканаликулярно, особенно активно в том случае, когда имеет место повреждение эндометрия как следствие любого инструментального вмешательства.

Важную защитную роль играет менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в некоторой степени может препятствовать длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в полости матки, тем самым предотвращая создание условий для их персистенции [7].

Следует отметить также, что влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса, представляя системы, тесно связанные между собой функционально и анатомически.

Предполагается, что в начале патологического процесса лишь один инфекционный агент инициирует воспаление, изменяет функционирование локальных иммунных механизмов, подготавливая тем самым благоприятную почву для дальнейшего инфицирования другими микроорганизмами. Наиболее часто такими «инициаторами» выступают хламидии, трихомонады, гоноккоки.

Изменениям в системе местного иммунитета принадлежит ключевая роль в нарушениях защитных механизмов слизистых цервикального канала, уретры, мочевого пузыря при генерализации инфекции [8].

Активность действия инфекционных возбудителей зависит от целого ряда факторов: биологических характеристик самих бактерий, их локального, а также генерализованного воздействия на организм человека; от соотношений, которые складываются каждый раз по-разному между макроорганизмом и инфекционным агентом. Как известно, хламидиям и молликутам свойственно стимулирующее воздействие в отношении лимфоцитарных реакций, обусловливающих развитие фибриноза. Классические микробные возбудители, к примеру гонококки и другие бактерии, часто в сочетании с трихомонадами потенцируют формирование грубых пиогенных процессов [9].

В случае инфицирования гениталий микоплазмами, уреаплазмами, гарднереллами инфекционно-воспалительный процесс развивается при достижении определенной концентрации возбудителей и особенно активно при нарушении механизмов иммунной защиты макроорганизма.

Микробный антагонизм является своеобразным объяснением защитной роли, характерной для содержимого влагалища (палочек Дедерлейна) у женщин репродуктивного возраста. Синергизм микроорганизмов способствует потенцированию вирулентной активности некоторых из них, что особенно наглядно прослеживается при ассоциации гарднерелл и анаэробов [10].

Вышеописанные механизмы свидетельствуют об индивидуальности и неповторимости особенностей развития воспалительных заболеваний гениталий, которые в последнее время часто сочетаются с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей.

По-прежнему выделяют несколько основных патогенетических механизмов инфицирования придатков матки и попадания патогенных и условно-патогенных возбудителей в верхние отделы гениталий. Наиболее часто контаминация происходит путем «доставки» с помощью сперматозоидов, а также трансканаликулярно (распространение возбудителей со свойственным для них тропизмом к клеткам цилиндрического эпителия через канал шейки матки по поверхности эндометрия, что наиболее характерно для хламидий, гоноккоков) к маточным трубам и яичникам.

Схематически модель распространения инфекционного агента (агентов) в верхние отделы гениталий была представлена еще J. Wasserheit [11]:

• заболевание начинается с инфицирования влагалища, цервикального канала, возможно, уретры (преимущественно C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, молликутами или ассоциацией этих микроорганизмов);
• наблюдается увеличение диспропорции лактобацилл и патогенов во влагалище, цервикальном канале, уретре в сторону количественного преобладания последних;
• прослеживается постепенное вытеснение естественной флоры влагалища, цервикального канала, нижней трети уретры с повышением паразитарной активности инфекционных агентов;
• финал истинного цервикального патогенеза генерализации инфекции сопровождается увеличением численности возбудителей воспалительного процесса до такого качественного предела, когда истинный возбудитель беспрепятственно непосредственно или с помощью сперматозоидов, трихомонад попадает в верхние отделы урогениталий: эндометрий, маточные трубы, яичники, уретру, мочевой пузырь. Поэтапно (после каждого рецидива воспалительного процесса) повреждаются все отделы генитального тракта, а со временем и париетальная брюшина.

Развитие патологического процесса в маточных трубах происходит одновременно с обеих сторон с характерным патоморфозом, что предопределено этиологическими факторами воспаления.

Роль хламидийной инфекции в развитии воспалительных заболеваний гениталий

вверх

Особая роль в генерализации воспалительного процесса гениталий принадлежит хламидиям. Современные механизмы развития воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии по-прежнему требуют углубленного изучения и должны быть учтены при разработке адаптированных подходов к диагностике и критериев оценки эффективности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза данной этиологии.

Отличительным признаком хламидиоза, особенно женского генитального тракта, является асимптомное течение, в результате чего большинство инфицированных пациенток не получают своевременно необходимую помощь. Установлено, что при отсутствии адекватной терапии большая часть женщин остается инфицированной. Продолжительное воздействие С. trachomatis или антигена, продуцируемого данным микроорганизмом, на эпителий фаллопиевой трубы, приводит к их склеротической деструкции, обусловливая различные нарушения репродуктивной функции, в т.ч. бесплодия и невынашивания беременности. При этом также возрастают риски возникновения эктопической беременности. К последствиям инфицирования верхних отделов урогенитального тракта у женщин относят не только ВЗОМТ, а также перигепатит [15].

Несомненно, учитывая широкую распространенность хламидиозов различной локализации и негативные медико-социальные последствия этой инфекции, существует необходимость как в усовершенствовании традиционных методов диагностики, так и в интерпретации полученных результатов, что является основой успешного лечения пациенток с данной инфекцией [12].

Видовая принадлежность Chlamydia trachomatis

вверх

Chlamydia trachomatis – облигатный внутриклеточный паразит, передающийся половым путем, что и является причиной ежегодного инфицирования свыше 90 млн человек. За последнее время отмечено повышение в несколько раз частоты воспалительных заболеваний гениталий этой этиологии среди сексуаль­но-активных подростков с более высокой частотой неблагоприятных репродуктивных последствий, чем среди женщин репродуктивного возраста.

C. trachomatis принадлежит к роду Chlamydia, к которому также относятся C. muridarum и C. suis. Другие патогенные для человека хламидии – Chlamydophila pneumonie и Chlamydophila psittaci – были отнесены к другому роду (Chlamydophila) [13]. Внутри вида Chlamydia trachomatis различают три биовара, включающих 15 классических сероваров, а также несколько дополнительных сероваров и генетических вариантов этой бактерии. Первый биовар, вызывающий трахому, включает серовары А-С; второй биовар, вызывающий урогенитальный хламидиоз (не-LGV-биовар), включает серовары D-K, третий биовар, вызывающий венерическую лимфогранулему (LGV-биовар), включает серовары L1-L3.

Инфицирование происходит при непосредственном соприкосновении слизистых оболочек инфицированного и неинфицированного человека во время полового контакта, а также при прохождении родовых путей матери. Вероятность заражения гениталий при половом контакте весьма высока – 75%, потому важно учитывать состояние полового партнера, возможно партнеров, рассматривая пару как единое целое.

В редких случаях, предположительно при ректальной инфекции, обусловленной LGV-биоваром, возможен контактно-бытовой путь передачи инфекции (через предметы обихода, наконечники клизм, сексуальные аксессуары) [14].

Диагностика хламидийной инфекции

вверх

Классические диагностические методы

Первостепенное значение имеет переоценка подходов к диагностике урогенитального хламидиоза, особенно значимых на начальных этапах развития воспалительного процесса этой этиологии.

Ранее была сформирована концепция в отношении целесообразности проведения сравнительной оценки информативности различных тестов при этиологической расшифровке воспалительных заболеваний гениталий с использованием культуральных, серологических, генетических, иммунофлюоресцентных методов. Так, ранее предполагалось, что при выявлении хламидий, наиболее достоверные результаты получают при проведении культуральной диагностики с использованием культур клеток McCoy, L929. Однако метод требует тщательного соблюдения всех условий его выполнения, а трактовка результатов после проведения этиотропной терапии должна проводиться спустя время.

Считалось, что проведение иммунофлюоресцентного исследования одновременно с другими тестами позволяло судить не только о наличии антител хламидий, но и оценивать динамику развития воспалительного процесса (выявление уровня и класса иммуноглобулинов указывало на активность процесса и в определенной мере возможность его генерализации).

Рутинное цитологическое исследование соскобов также способствовало определению состояния слизистой с возможностью в 30-40% случаев выявить включения, характерные для хламидий, и убедиться в наличии других возбудителей [27].

Одновременное использование перечисленных методов с позитивными особенностями каждого из них способствовало этиологической верификации диагноза и оценке в динамике развития воспалительного процесса хламидийной этиологии.

Методы амплификации нуклеиновых кислот

вверх

В настоящее время для диагностики хламидийной инфекции рекомендуется использовать только методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), поскольку их преимущества над другими диагностическими тестами подтверждены многими исследованиями [28].

МАНК – это группа методов, использующих в качестве мишени короткий участок ДНК или РНК, уникальный для того или иного вида возбудителей (ПЦР-воспроизведение in vitro небольшого фрагмента ДНК – строго специфического для данного вида возбудителя; рибосомальная РНК амплификация; лигазная цепная реакция). При использовании МАНК высокая степень информативности исследования обусловлена тем, что концентрация ампликонов – фрагментов ДНК – накапливается в геометрической прогрессии, увеличиваясь в 10⁶-10⁹ раз, и обеспечивает выявление всех известных генотипов и вариантов данного возбудителя.

При выборе того или другого МАНК важную роль играет перечень факторов: стоимость, время выполнения исследования, возможность одновременного выявления других возбудителей, степень автоматизации и т.д. [29].

В настоящее время пересмотрены подходы к выбору материала для исследования. Так, до недавнего времени для программ скрининга в отношении C. trachomatis, а также для подтверждения диагноза рекомендовалось использование различного материала из разных очагов паразитирования возбудителя. С учетом высокого тропизма хламидий к клеткам цилиндрического эпителия проводилось исследование соскобов из уретры, цервикального канала, прямой кишки. Теперь же предпочтительным материалом при проведении исследования у мужчин является первая порция мочи, а у женщин – выделения из цервикального канала и влагалища [30]. Это обусловлено тем, что МАНК отличаются высокой чувствительностью и позволяют выделять данный возбудитель даже в этом материале. При этом важно удобство и простота его получения.

Чувствительность исследования первой порции мочи у мужчин составляет 85-95%, а у женщин – 80-90% [31]. Содержание бактерий в первой порции мочи выше, чем во второй и третьей, поэтому именно ее нужно использовать для анализа. Время, прошедшее с момента предыдущего мочеиспускания, не влияет на результаты исследования [32].

Изменение уровней гормонов и их соотношение могут воздействовать на информативность МАНК при исследовании влагалищных выделений. Именно уровень гормонов в определенной степени может повлиять на бактериальную нагрузку (повышение или снижение), наличие ингибиторов (повышение или снижение). Есть основания полагать, что содержание бактерий в урогенитальном тракте после очередной менструации постепенно повышается. В то же время концентрация ингибиторов амплификации, в частности в моче, достигает максимума через 3 нед после менструации. Таким образом, для анализа лучше всего использовать биологический материал из цервикального канала и влагалища, взятые на 4-й неделе после последней менструации [33].

При исследовании биологического материала из зева и конъюнктивы (из-за низкого содержания бактерий в этих образцах) как у детей, так и у взрослых методами выбора для диагностики также являются МАНК [34].

Для проведения исследования материала из прямой кишки специфичность МАНК < 95%. У мужчин, вступающих в гомосексуальные отношения, при положительных результатах исследования мазков из прямой кишки рекомендуется проводить генотипирование хламидий на LGV-биовар [35].

Для подтверждения результатов исследования существуют разные подходы. Так, при необходимости возможно проведение исследования повторно взятого образца как с помощью ранее используемого метода, так и другого диагностического теста. Использование другого МАНК имеет смысл лишь в том случае, когда он отличается такой же чувствительностью, как и метод, применяемый накануне. Если материал содержит большое количество хламидий, любые подтверждающие исследования будут приводить к положительному результату. Следовательно, их использование будет сопряжено как с тратой времени, так и средств. Если же в биологическом материале определяются единичные хламидии (часто наблюдается в популяции с низкой распространенностью хламидийной инфекции, при латентном течении заболевания, хронической персистирующей хламидийной инфекции), то повторным исследованием подтвердятся результаты исходного в 80-90% случаев.

Серологические методы

вверх

При проведении серологического исследования важно отметить, что в случае диагностики венерической лимфогранулемы (с поражением лимфатических узлов) или пневмонии новорожденных повышение титра антител приобретает наибольшую диагностическую информативность.

Целесообразно выделить особенности серологической диагностики хламидийной инфекции:

• только иммуноферментный анализ с применением синтетических пептидов не дает перекрестной реакции;
• продолжительность сохранения в крови специфических антител точно не установлена;
• отсутствие информативности при диагностике неосложненных цервицитов и уретритов;
• недостаточная достоверность при диагностике восходящей инфекции;
• неинформативность при проведении дифференциальной диагностики причин бесплодия;
• высокий титр антител к LGV-биовару (класса IgG или IgA) указывает на наличие вероятной инфекции;
• наличие IgМ свидетельствует о вероятности хламидийной этиологии пневмонии новорожденных [36].

Морфологические изменения урогенитального тракта при хламидиозе

вверх

В 90% случаев воспалительные заболевания гениталий хламидийной этиологии у женщин развиваются латентно. Как отмечено во многих литературных источниках, развитие уретрита, цервицита, сальпингоофорита, проктита данной этиологии сопровождается умеренными слизисто-гнойными выделениями из половых путей, посткоитальными кровянистыми выделениями, нелокализованной болью в нижних отделах живота, повышенной ранимостью и отечностью шейки матки, межменструальными кровянистыми выделениями, дискомфортом и умеренной болезненностью при мочеиспускании, диспаре­унией. Пациентки, как правило, обращаются за специализированной гинекологической помощью несвоевременно, когда изменения со стороны гениталий достигают своего апогея. Такие изменения характеризуются генерализацией воспалительных изменений со стороны органов малого таза (сочетание хронических сальпингоофоритов, перисальпингитов с фоновыми заболеваниями шейки матки, эндометритом), обусловливая в дальнейшем различные нарушения репродуктивного и соматического состояния (анатомо-функциональные нарушения со стороны маточных труб, невынашивание беременности, урогенный реактивный артрит, перигепатит, проктит, коньюнктивит).

Как отмечено в Европейских рекомендациях, 10% женщин, перенесших даже эпизод обострения ВЗОМТ хламидийной этиологии, в случае отсутствия адекватной терапии отнесены в группу высокого риска развития нарушений репродуктивной функции, что значительно выше в сравнении с аналогичными последствиями при гонококковой инфекции [37]. В последнее время клиницисты акцентируют внимание и на высокой частоте формирования у таких женщин сексуальных дисфункций, которые могут сохраняться в течение всей жизни [38].

Принципы лечения хламидийной инфекции

вверх

Одной из причин недостаточной эффективности консервативного лечения воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии является его несвоевременное проведение, когда анатомо-функциональные изменения со стороны органов малого таза становятся необратимыми. К тому же низкая эффективность лечения таких заболеваний при использовании традиционных методологических подходов у женщин объясняется тем, что не всегда создаются необходимые терапевтические концентрации антибиотика в очаге поражения, а именно в эпителиальных клетках маточных труб.

Необходимо выделить также проблему хронического персистирующего течения хламидийной инфекции, которая требует переоценки и переосмысления традиционных подходов к лечению.

Усовершенствование методов терапии ВЗОМТ хламидийной этиологии у женщин с учетом биологических особенностей возбудителя и патогенетических (в т.ч. иммунопатогенетических) механизмов развития заболевания – одна из актуальных задач современной гинекологии. При этом необходимо учитывать данные, основанные на принципах доказательной медицины, являющиеся результатом клинического анализа.

Определяя тактику лечения, важно оценить общее состояние пациентов, локализацию патологического процесса, характер патологических изменений со стороны как органов малого таза, так и других органов и систем, их взаимосвязь, наличие осложнений вследствие перенесенного воспалительного процесса хламидийной этиологии.

Важно при этом пару рассматривать в едином контексте, не ограничиваясь схематическим назначением каждому из партнеров лечения, являющегося зеркальным отражением рекомендаций одного из обследованных. Лечение пары – это возможность тактичного и обоснованного диалога гинеколога, андролога, уролога с целью достижения эффективного результата и предупреждения рецидивов воспалительного процесса, его негативных последствий.

При обосновании подходов к лечению урогенитального хламидиоза важно выделять возможность развития моноинфекции – (встречающейся в настоящее время в исключительных случаях) и ассоциированного поражения гениталий различными вариантами микст-инфекции. Потому при идентификации C. trachomatis важно продолжить обследование на наличие других инфекций с акцентуацией внимания именно на тех, которые относятся к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП). При этом важно помнить, что хламидийная инфекция повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП, а также риск передачи их окружающим. Следовательно, пациентам важно рекомендовать исключение гепатита В, гонореи, сифилиса и ВИЧ-инфекции [42].

Естественное течение хламидийной инфекции как в монокультуре, так и в ассоциации, несмотря на множество научных сообщений, не имеет определенных перспектив прогноза последствий. Особого внимания заслуживает хроническая персистирующая форма заболевания. К тому же отмеченная устойчивость С. trachomatis ко многим этиологически обоснованным препаратам в значительной мере объясняет высокую степень неэффективности лечения.

Распространенность устойчивых штаммов изучается. Существует предположение, что она невысокая, и поэтому препараты назначают эмпирически. Комплаенс при лечении очень важен.

Одним из самых серьезных последствий перенесенных ИППП остаются хронические ВЗОМТ. Тяжесть этих осложнений и затраты на их лечение свидетельствуют о значимости усовершенствования и внедрения скрининговых программ, обеспечивающих как можно более раннее выявление ИППП. Своевременное и адекватное проведение антимикробной терапии позволяет в значительной степени снизить частоту хронических ВЗОМТ, а также степень и спектр их негативных последствий.

В международных руководствах обоснованы рекомендации по лечению хронических ВЗОМТ, включая эффективную антибактериальную терапию. Эмпирическая терапия при этом должна обеспечить эффективность в отношении основных возбудителей: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. geni­talium и анаэробных бактерий [43].

Анализ подходов и усовершенствование методологии прогнозирования и оценки недостаточной эффективности лечения продолжается. Предполагается, что неудачи при проведении терапии хламидийного поражения гениталий обусловлены:

• персистенцией возбудителя;
• реинфицированием от полового партнера;
• возможностью селекции устойчивых мутантов (особенно в случае сочетания с молликутами) под воздействием субоптимальных доз.

При контроле эффективности проведенной терапии важно учитывать, что используемые МАНК не позволяют отличить живые микроорганизмы от мертвых. Средний период элиминации «остатков» хламидий из клеток и тканей составляет 4-6 нед. В этот период после лечения результаты обследования могут оставаться положительными из-за длительности сохранения остатков микроорганизмов, и контроль излеченности (непосредственно после завершения терапии) проводить не рекомендуется.

Важно помнить, что при выполнении серологического исследования диагностически и прогностически значимым считается уменьшение титра антихламидийных антител в 4 и больше раз (при их диагностически высоких уровнях). В то же время иногда «иммунологическая память» о перенесенном хламидиозе, которая сопровождается высокими титрами антихламидийных антител, может сохраняться некоторое время (месяцы) и не требовать активного лечения.

Следует также учитывать высокую степень риска инфицирования урогенитального тракта после перенесенного хламидиоза, что требует повторного расширенного обследования, которое целесообразно проводить больным не ранее, чем через 3 мес после завершения терапии [44].

Таким образом, из представленных данных видно, что существует реальная необходимость в переоценке системы организационных действий по раннему выявлению и учету поражения гениталий ИППП, особенно хламидий, и своевременного проведения в таких случаях адекватного лечения.

Список использованной литературы

1. Rottingen J. A., Cameron D. W., Garnett G. P. A systemic review of epidemiologic interaction between classic sexually transmitted diseases and HIV: how much is really know? Sex Trans Dis. 2001. № 28. P. 579-597.

2. Devid Barlow. Sexually Transmitted Infections.-Oxford, 2010. – 135 р.

3. S. Witkin, E. Minis, A. Ahtanasiou, J. Leizer, M. Linhares. Chlamydia trachomatis: the Persistent Pathogenю Clinical and Vaccine Immunology. 2017. Vol. 24. P. 1-9.

4. Delcroix M. Infections gynecologyques. Paris, 1997. – 342 p.

5. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. Полиграф плюс, 2010. – 552 с.

6. Eschenbach D. A., Patton D. L., Hooton T. M. et al. Effects of vaginal intercourse with and without a condom on vaginal flora and vaginal epithelium. J. Infect Dis. 2001. Vol.183. P. 1054-1058.

7. Grazziotti A. Menstrual bleeding: pathophisiology and comorbidity. 2012. International Federation of Gynecology and Obstetrics World Congress of Gynecologyand Obstetrics. Roma, Italy. October 7-12. 2012.

8. Новиков А. И., Кононов А. В., Ваганов И. Г. Инфек­ции, передаваемые половым путем и экзо­цервикс. Москва. Медицина. 2002. – 175 с.

9. Венцковский Б. М., Товстановская В. А., Янковский Д. С. Микроэкологические аспекты репродуктивного здоровья женщины и современные подходы к его поддержанию. Здоровье женщины. 2002. № 3 (11). С. 86-1.

10. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз. Москва. Медицинское информационное агентство. 2012. – 472 с.

11. Wasserheit J. N. Pelvic inflammatory diseases and infertility. Am Med J. 1987. Vol. 36. № 7. P. 58-63.

12. Руденко А. В., Ромащенко О. В., Романенко А. М., Яковенко Л. Ф., Співак М. Я. Сучасні підходи до діагностики запальних захворювань органів малого тазу у жінок. Сексология и андрология. Киев. 2002. С. 272-277.

13. Everett K. D., Andersen A. A. Emended description of the order Chlamydiales, proposal of Parachlamydiaceae fam.nov. and Simcaniaceae fam.nov., each containinig one monotypic genus, revised taxonomy of the family Chlamydiaceae, including a new genus and five new species, and standars for the identification of organisms. Int. J. Syst. Bacteriol. 1999. Vol. 49-Pt2. P. 415-440.

14. Markos A. R. The concordance of. Chlamydia trachomatis genital infection between sexual partners, in the era оf nucleic acid testing. Sex Health. 2005. № 2. Р. 23-24.

15. Ross J., Judlin P., Nilas L. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD and AIDS. 2007. Vol. 18. P. 662-666.

16. Agrawal T., Vats V., Salkan S., Mittal A. 2009. The mucosal immune response to Chlamydia trachomatis infection of the reproductive tract in women. J Reprod Immunol 83: 173-178. https://doi.org/10.1016/j.jri.2009.07.013.

17. Bulut Y., Faure E., Thomas L., Karahashi H., Michelsen K. S., Equils O., Morrison S. G., Morrison R. P., Arditi M. 2002. Chlamydial heat shock protein 60 activates macrophages and endothelial cells through Toll-like receptor 4 and MD2 in a MyD88-dependent pathway. J Immunol 168: 1435-1440. https://doi.org/10.4049/jimmunol.168.3.1435.

18. Welter-Stahl L., Ojcius D. M., Viala J., Girardin S., Liu W., Delarbra G., Philpott D., Kelly K. A., Darville T. 2006. Stimulation of the cytosolic receptor for peptidoglycan, Nod1, by infection with Chlamydia trachomatis or Chlamydia muridarum. Cell Microbiol 8: 1047-1057. https://doi.org/10.1111/j.1462-5822.2006.00686.x.

19. Vasilevsky S., Greub G., Nardelli-Haefliger D., Baud D. 2014. Genital Chlamydia trachomatis: understanding the roles of innate and adaptive immunity in vaccine research. Clin Microbiol Rev 27: 346-370. https://doi.org/10.1128/CMR.00105-13.

20. Vicetti Miguel RD, Quispe Calla ME, Cherpes TL. 2017. Setting sights on Chlamydia immunity’s central paradigm: can we hit a moving target? Infect Immun 85: e00129-17. https://doi.org/10.1128/IAI.00129-17.

21. Zhong G, Fan P, Ji H, Dong F, Huang Y. 2001. Identification of a chlamydial protease-like activity factor responsible for the degradation of host transcription factors. J Exp Med 193: 935-942. https://doi.org/10.1084/jem.193.8.935.

22. Zhong G. 2009. Killing me softly: chlamydial use of proteolysis for evading host defenses. Trends Microbiol 17: 467-474. https://doi.org/10.1016/j.tim.2009.07.007.

23. Rodel J., Groh A., Vogelsang H., Lehmann M., Hartmann M., Straube E. 1998. Beta interferon is produced by Chlamydia trachomatis-infected fibroblast-like synoviocytes and inhibits gamma interferon-induced HLA-DR expression. Infect Immun 66: 4491-4495.

24. Fan T., Lu H., Hu H., Shi L., McClarty G.A., Nance D.M, Greennerg A. H., Zhong G. 1998. Inhibition of apoptosis in chlamydia-infected cells: blockade of mitochondrial cytochrome c release and caspase activation. J. Exp Med 187: 487-496. https://doi.org/10.1084/jem.187.4.487.

25. Muramatsu M. K., Brothwell J. A., Stein B. D., Putman T. E., Rockey D. D., Nelson D. E. 2016. Beyond tryptophan synthase; identification of genes that contribute to Chlamydia trachomatis survival during gamma interferoninduced persistence and reactivation. Infect Immun 84: 2791-2801. https://doi.org/10.1128/IAI.00356-16.

26. Ромащенко О. В., Возіанова С. В., Руденко А. В. Лікування запальних захворювань органів малого таза, спричинених мікст-інфекцією. Здоровье женщины. 2016. № 6. С. 34-42.

27. Quayle A. J. The innate and early immune response to pathogen challenge in the female genital tract and the pivitol role of epithelial cells. J. Repro Immunol. 2002. Vol. 57. P. 61-79.

28. Шманек Т. П., Новиков Е. А., Гаврюшкин А. В. Сравнительная оценка активности полимеразной цепной реакции и реакции иммунофлюоресценции при диагностики урогенитальных инфекций. Микробиологический журнал. 1998. № 1. С. 86-88.

29. Watson E. J., Templeton A., Rassell I., Paavonen J., Mardh P. A., at al.The accuraccy and efficacy of screening tests for Chlamydia trachomatis: a systematic review. J. Med. Microbiol. 2002. Vol. 51. P 1021-1031.

30. Levett P. N., Brandt K., Olenius K. et al. Evaluation of three automated nucleic acid amplification systems for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in first-void urine specimens. J. Clin.Microbiol. 2008. Vol. 46. P. 2109-2111.

31. Morre S. A., Ouburg S., van Agtmael M. A., de Vries H. J. Lymphogranuloma venereum diagnostics: from culture to real-time quadriplex polymerase chain reaction. Sex Transm Infect. 2008. Vol. 84. P. 252-253.

32. Gaydos C. A., Ferrero D. V., Papp J. Laboratory aspects of screening men for Chlamydia trachomatis in the new millennium. Sex Transm Dis. 2008. Vol. 35. P. 28-33.

33. Сook R. L. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med. 2005. Vol. 142. P. 14-925.

34. Chernesky M. A., Jang D., Chong S. Impact of urine collection order on the ability of assays to identify Chlamydia trachomatis infections in men. Sex Transm Dis. 2003. Vol. 30. P. 345-347.

35. Moller J. K., Andersen B., Olesen F. et al. Impact of menstrual cycle on the diagnostic performance of LCR, TMA, and PSA for detection of Chlamydia trachomatis in home obtained and mailade vaginal flush and uriner samples. Sex Transm. Infect. 1999. Vol. 75. P. 228-230.

36. Ota K. V. et al. Detection Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis in pharyngeal and rectal specimens using the BD Probetec ET system, the Gen-Probe Aptima Combo 2 assay and culture. Sex Transm.Infect. 2009. Vol. 85. P. 182-186.

37. Ross J., Judlin P., Nilas L. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Intrnational Journal of STD and AIDS. 2007. Vol. 18. P. 662-666.

38. Romashchenko O., Melnikov S., Bilgolovskaya V., Jashchenko L., Koval S. Frequency and Structure of Sexual Dysfunctions in Women With Chronic Pelvic Inflammatory Diseases. The Journal of Sexual Medicine. 2014.Volume 11. Supplement 1,16. P. PS-06-001.

39. Henry-Suchet J. L’infection en gynecologie. Paris,1994. – 176 p.

40. Руденко А. В., Ромащенко О. В., Романенко А. М., Білоголовська В. В., Кузьменко А. Є. Роль інфекційних факторів у формуванні порушень репродуктивного здоров’я сім’ї. ПАГ. 2003. № 2.

41. Ромащенко О. В. Запальні захворювання геніталій у дівчат та підлітків (етіологія, патогенез, прогнозування, лікування). Автореф. доктор. дис. Київ, 2000. – 36 с.

42. Center for Disease control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidlaines.MMWR Weekly issue. 2010 17-59 p.

43. Workowski K. A., Berman S. M. Sexually transmitted dieases traetment guidelines//MMWR Recomm. Rep. 2006. № 55 1-94. 35.

44. Lanjouw E., Ossewarde J.M, Stray A., Boag F. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis//Int J.STD AIDS-2010-Vol.21-P.729-37.

Переоцінка підходів до діагностики та лікування інфекційних захворювань органів малого таза, зумовлених хламідійною інфекцією

О.В. Ромащенко, А.В. Руденко, Л.Ф. Яковенко

У статті акцентується увага на необхідності вдосконалення методології ведення паціенток з генітальним хламідіозом. Згідно з аналізом літературних джерел, власних клінічних спостережень, виділено передумови щодо виникнення інфекційних захворювань органів малого таза хламідійної етіології, особливості їх клінічного розвитку, ступеня ризику формування порушень репродуктивного здоров’я з урахуванням імунопатогенезу їх виникнення та підходів до їх усунення.

Ключові слова: запальні захворювання, органи малого таза, хламідіоз, антибак­теріальна терапія, Chlamydia trachomatis.

Revaluation of approaches to the diagnosis and treatment of infectious diseases of the pelvic organs caused by chlamydial infection

O.V. Romashchenko, AV. Rudenko, LF. Yakovenko

Тhe focus is on the need to improve methodology of treatment of patients with genital Chlamydiosis. Given the analysis of literary data and our own clinical observations the conditions of rise of pelvic inflammatory diseases of Chlamydia etiology, peculiarities of their clinical development, risk degree of formation of disorders of reproductive health taking into account the immune pathogenesis of their emergence and ways to eliminate them have been outlined.

Keywords: inflammatory diseases, pelvic organs, chlamydia, antibacterial therapy, Chlamydia trachomatis.