Патологія слизових оболонок у жінок: сучасні аспекти діагностики та лікування

О.П. Гнатко, д.мед.н., професор, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2 Київського національного медичного університету імені О.О. Богомольця представила доповідь «Жінка і її мікробіоми: чи є згода?».

Мікробіом – це сукупність різних мікроорганізмів (бактерій, вірусів, грибів), що живуть всередині людини і на поверхні її шкіри. Людина являє собою екологічну нішу з багатьма розгалуженнями, і кожна ніша має свою мікробіоту. Науковцями доведено, що у світі немає людей з однаковим мікробіомом. Саме через це виникає чимало труднощів у діагностиці, лікуванні й оцінці певних процесів, зумовлених різним співвідношенням мікрофлори.

Сьогодні за допомогою методів молекулярної біо­логії вивчено мікробіом кишечника, ротової порожнини, пародонта, репродуктивної системи, вагінальний та інші різновиди. Аналіз мікробіому дає змогу діагностувати і прогнозувати захворювання.

Мікробіом кишечника часто є пусковим механізмом для розвитку змін в інших мікробіотичних зонах і одним з найбільш досліджуваних мікробних спільнот. Це пов’язано з неймовірною складністю його вмісту і додатковою взаємодією з організмом людини. Щороку з’являється все більше підтверджень того, що саме мікробіом кишечника пов’язаний з патогенезом різних захворювань. Його формування – багатоетапний процес, що починається ще із зародкового періоду. Це відбувається за рахунок бактерій, які проникають з кишечника, ротової порожнини і вагінальної мікробіоти матері. Також дитина отримує мікроорганізми під час проходження через природні пологові шляхи та з грудним молоком матері. Доведено, що грудне молоко не є стерильним, як вважалось раніше, а, навпаки, містить значні концентрації бактерій. Після народження немовляти формується типовий дитячий тип мікробіоти кишечника, який характеризується високими концентраціями бактерій роду Bifidobacterium. До двох років чисельність біфідобактерій поступово зменшується і формується остаточний варіант кишкової мікробіоти. У дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, протягом перших місяців життя спостерігаються відмінності окремих груп бактерій у складі мікробіоти. Це може бути пов’язано з відсутністю контакту з вагінальною мікробіотою, прийомом матір’ю антибіотиків і більш пізнім прикладанням до грудей. До складу мікробіому кишечника дорослих можуть входити представники понад 600 різних родів. Концентрація окремих представників кишкової мікробіоти пов’язана між собою складною мережею симбіотичних і антагоністичних взаємодій. Склад мікробіому і його функціональна активність мають індивідуальний, спадково визначений характер, а також залежать від віку людини, особливостей харчування, клімату, екологічних і побутових умов і багатьох інших чинників. Слід зазначити, що мікробіом зі свого боку має вплив на масу тіла людини, настрій, характер. Сьогодні мікробіом вважається «віртуальним ендокринним органом», оскільки він виробляє безліч різних речовин, які проникають в кров’яне русло і діють на віддалені органи і системи.

Мікробіом ротової порожнини і пародонта – дуже складний мікробіоценоз, в якому тісно співіснують понад тисячу різних бактерій. Стан ротової мікробіоти прямо пов’язаний з широким спектром патологій людини, таких як карієс, цукровий діабет, серцево-судинні й онкологічні захворювання. Встановлено, що ключову роль відіграє не наявність якогось конкретного мікроорганізму в ротовій порожнині, а їх комплексне поєднання. У ротовій порожнині зазвичай досліджують кілька стандартних типів біологічного матеріалу, що відображає стан того чи іншого мікробного співтовариства: слина, м’який зубний наліт, піддесневий зубний камінь, вміст пародонтальних кишень. Усі ці біотипи, за винятком біоценозу пародонтальної кишені, є вкрай нестабільними, оскільки вони суттєво залежать від типу та інтенсивності гігієни ротової порожнини. Найбільш стійкою нішею ротової порожнини є мікробіота пародонтальної кишені, яка досить ізольована від зовнішнього середовища і не піддається впливу зовнішніх гігієнічних процедур. Часто вона є причиною ендогенного поширення мікроорганізмів, що призводить до негативних наслідків.

Безумовно, особливий інтерес у гінекологів викликає мікробіом жіночої репродуктивної системи. У жіночому репродуктивному тракті мікробіом є досить різноманітним, проте найбільша увага приділяється вагінальному біотопу. Протягом останніх десятиліть отримані дані про те, що й інші частини репродуктивної системи, наприклад порожнина матки і маткові труби, не є стерильними. Встановлено зв’язок між клінічно вираженою інфекцією, запаленням і порушенням функції жіночої репродуктивної системи. Навіть невеликі зміни мікробіому викликають зміни в навколишніх тканинах, які зазвичай клінічно не очевидні, але можуть мати клінічне значення. У нормальному мікробіомі піхви здебільшого домінують лактобацили, які діють як пробіотик і інгібують розмноження інших видів бактерій. Мікробіом репродуктивної системи – це не просто скупчення бактерій, які вільно переміщуються в рідкому середовищі. У багатьох випадках формуються складні тривимірні решітки, що можуть бути багатошаровими й утворювати захисне зовнішнє покриття, яке складається з полісахариду, нуклеїнової кислоти та білка. Іноді ці біоплівки перешкоджають виявленню мікроорганізмів імунною системою і знижують ефективність терапії. Зазвичай біоплівки присутні в піхві або можуть поширюватись в порожнину ендометрія, в маткові труби.

Доведено, що мікробіом може впливати і на гаметогенез. Деякі бактерії можуть несприятливо діяти на розвиток фолікулів і навіть пригнічувати реакцію на гонадотропін. Аналогічним чином деякі бактерії мають негативний вплив на чоловічу репродуктивну систему. При цьому незначні зміни в мікробіомі можуть впливати на параметри сперми. Відомо, що мікробіом чоловічої репродуктивної системи є більш складним ніж вважалося раніше. Зважаючи на збільшення обсягу знань щодо мікробіоти жіночої і чоловічої репродуктивної систем, з’являються нові можливості цілеспрямованого терапевтичного впливу.

Професор О. П. Гнатко презентувала слухачам результати дослідження «Фізіологічний стан мікробіому піхви», яке було виконано в рамках проекту «Мікробіом людини». На прикладі 113 учасниць-добровольців було дано мікробіомну характеристику трьом біотопам піхви: вхід у піхву, середня частина і заднє склепіння. У ході дослідження надана характеристика α- розмаїття (у однієї і тієї ж людини) і β-розмаїття (між різними людьми) мікроорганізмів піхви. Також було доведено, що репродуктивний тракт характеризується найнижчим α- та дуже низьким β-розмаїттям мікроорганізмів, особливо в порівнянні з іншими ділянками, такими як ротова порожнина і шкіра. Варіації між видами бактерій у зразках з різних відділів піхви були невеликими, а домінували різні види лактобацил. У динаміці відмінності між зразками від однієї людини були меншими, ніж від різних осіб. Виходячи з того, що вагінальні мікроспільноти у здорових жінок відносно прості в порівнянні з іншими ділянками тіла, характеристика стану здоров’я та перебігу хвороби може бути пов’язана з чітко визначеними зсувами мікробіому, що сьогодні є основою діагностичних заходів.

Стосовно мікробіому матки доповідач зазначила, що натепер доведено, що матка не є стерильною нішею, колонізація верхніх відділів статевих шляхів принаймні одним видом бактерій була підтверджена в 95% випадків. Найчастіше виявляли Lactobacillus і Prevotella. Середня кількість бактерій у верхніх відділах статевих шляхів значно нижча, ніж вагінальних. Ці дані свідчать про функцію шийки матки як часткового фільтра для висхідних мікроорганізмів або про те, що за рахунок дії імунної системи зменшується висхідне бактеріальне навантаження, або про поєднання цих двох механізмів.

Мікробіом було виявлено також у зразках фолікулярної рідини. Проте слід зазначити, що деякі зразки були зібрані з фолікулярного аспірату, отриманого під час трансвагінального вилучення ооцита, а інші – лапароскопічно. Саме це стало дискусійним питанням: чи дійсно є мікробіом у фолікулі, чи він занесений під час маніпуляцій? На думку деяких авторів, мікроорганізми можна вважати колонізуючими на підставі порівняння складу бактерій, присутніх в зразку, зі складом бактерій, виявлених на поверхні пункційної голки. Якщо у фолікулі знайдено унікальні види, то їх слід вважати колонізуючими. Однак при цьому не враховано випадки, коли потенційний патоген піднімається з піхви у верхні статеві шляхи і реалізує справжню колонізацію. У фолікулярній рідині були виявлені мікроорганізми, які є нормальними представниками мікробіому піхви, шлунко­во-кишкового тракту, шкіри і слизової оболонки ротової порожнини. Це підтверджує думку фахівців, що фолікулярна рідина може бути колонізована ендогенним шляхом.

Доповідач представила дані з літературних джерел про виявлення Staphylococcus epidermidis, Corynеbacteria, Lactobacillus, Heamophilus vaginalis в уретральному тракті чоловіків. На відміну від жінок репродуктивного віку, у яких домінуючі бактерії в нормі – представники роду Lactobacillus, у чоловіків немає одного домінуючого мікроорганізму, а бактеріальні групи нормального мікробіому є дуже складними.

У своїй доповіді О. П. Гнатко представила сучасні дані щодо плацентарного мікробіому, який натепер широко вивчається. З’ясовано, що плацента не є стерильним органом, а містить власний ендогенний мікробіом. Склад плацентарного мікробіому відрізняється від мікробіому піхви, він найбільш подібний до орального мікробіому. Порівняно з кишечним мікробіомом плацентарний має обмежену мікробну різноманітність.

Також у доповіді було представлено свідчення про зміну мікробіоти під час вагітності, її вплив на перинатальні та акушерські наслідки. Під час вагітності важливе значення має мікробіом кишечника, піхви і плаценти. Дисбіоз кишечника вагітної порушує процеси адаптації її фізіологічних систем, впливаючи на серцево-судинну, видільну та імунну системи. Механізм порушення – запальна активація моноцитів кишечника, що переходить в системне метазапалення і, як наслідок, розвиток метаболічного синдрому у матері (іноді і у плода) та прееклампсії. У нормі вагінальна мікробіота невагітної жінки схильна до флуктуації під впливом багатьох факторів (гормональний фон, статева активність, вік). Проте у вагітної вагінальна мікробіота стабілізується для підтримки фізіологічного перебігу гестації. Дисбіотичні зміни найбільше пов’язані з порушенням процесу плацентації. Механізм також полягає у виникненні запалення і, як наслідок, – невиношування і передчасні пологи. Крім того, вагінальний дисбіоз, пов’язаний з контамінацією фетальних мембран і активацією лейкоцитів, що призводить до передчасного їх розриву, може зумовити розвиток неонатального септичного стану. Походження плацентарної мікробіоти є мутагенним, саме тому навіть захворювання пародонта може негативно впливати на гестацію.

На закінчення професор О. П. Гнатко зазначила, що у вивченні проблеми мікробіому людини залишається багато нез’ясованих питань, що є підґрунтям для подальших досліджень.

В.Ф. Нагорна, д.м.н., професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету представила доповідь «Проблемні питання діагностики і терапії вагінальних інфекцій».

На даний час у медичній спільноті не піддається сумніву факт, що мікробіом людини – це додатковий орган тіла, необхідний для підтримки гомеостазу (Янковський Д. С., 2016; Тumbaugh Р. J., 2017). Людство навчилось керувати багатьма інфекціями, створивши вакцини, сироватки, антибіотики, здійснюючи карантинні заходи, проте успіх був недовготривалим. У боротьбі з патогенами постали нові проблеми: повернення і активація «старих інфекцій»; стійкість мікроорганізмів до етіотропної терапії досягла 90%; умов­но-патогенна і сапрофітна флора набули нових патогенних властивостей; поява нових інфекційних захворювань (ВІЛ, гепатит Е, лихоманка Ебола); зміна імунної системи (50-60% популяції мають знижений імунітет); розвиток аутоімунних процесів.

Прийнято вважати, що межа між різними видами порушення біоценозу піхви є умовною. Збудники інфекційних процесів піхви – асоціації вірусної, бактеріальної і грибкової мікрофлори. Професор В. Ф. Нагорна наголосила, що при формулюванні діагнозу варто враховувати ступінь патогенності мікроорганізму, незважаючи на його концентрацію. Оскільки причиною інфекцій піхви є асоціації збудників (вірусна, бактеріальна, грибкова мікрофлора), при формуванні діагнозу слід орієнтуватись на концентрацію патогена, що превалює. Зважаючи на побічні ефекти антибіотиків (зокрема токсичний гепатит, розвиток аутоімунних захворювань і хронізація процесу), все ширшого застосування набувають пробіотики.

Стосовно проблеми корекції біоценозу слід розрізняти поняття лікування та санації. При санації відбувається лише елімінація збудника. Під час вагітності у жінок з бактеріальним вагінозом проводять санацію піхви, саме тому завжди відбувається рецидив захворювання. При виборі антисептика не завжди враховують чутливість до нього мікрофлори, хоча це є цілком доцільним.

Незважаючи на відсутність достатніх знань відносно механізму дії пробіотиків та обмежену кількість розробок щодо оптимальної концентрації, складу чи тривалості курсу їх прийому, відомо, що вони створюють оптимальні умови як для власної лактофлори (вона підтримує нормальний біоценоз), так і для вироблення факторів місцевого імунітету.

Принципи корекції порушеного біоценозу піхви:

• pH < 4,0 – модифікація інтимної гігієни, використання засобів з відповідною кислотністю;
• pH < 4,0-4,4 – не потребує корекції;
• pH 4,5-4,7 – за наявності скарг необхідне обстеження на анаеробну флору. Можливий варіант – без бактеріологічного дослідження призначити пробіотики перорально (екобіол при вагінальному кандидозі, екобіол БВ при бактеріальному вагінозі) і синбіотики вагінально (гінофлор);
• pH > 4,7 – антисептик + синбіотик вагінально + пробіотик перорально;

Свій виступ професор В. Ф. Нагорна підсумувала такими висновками:

• усі препарати, особливо під час вагітності, варто приймати лише за показами;
• не призначати антибіотики місцево, перед­усім під час вагітності;
• враховувати чутливість мікрофлори до антисептика;
• обов’язково відновлювати захисну мікрофлору піхви;
• усі мікробні локуси мікробіому людини тісно взаємопов’язані;
• призначаючи препарат, потрібно дотримуватись його курсової дози, а під час вагітності враховувати фармакокінетику, можливий тератогенний і ембріотоксичний вплив.

Н.О. Удовікова, к.мед.н. (ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей і підлітків НАМН України», Харків) виступила із доповіддю: «Аспекти діагностики та лікування вульвовагінітів у дівчаток».

У дитячій гінекології вульвовагініт – це найбільш поширена патологія. Хронізація запальних захворювань вульви і піхви є найбільш частим наслідком вульвовагінітів, незважаючи на достатньо вивчені причини їх виникнення, клінічні прояви і широкий арсенал методів лікування в дитячому віці.

Вульвовагініт – це запальне захворювання вульви і стінок піхви, що проявляється виділеннями зі статевих шляхів, гіперемією вульви і слизових оболонок піхви. При вульвіті на відміну від вульвовагініту відсутні виділення зі статевих органів.

Фактори, що сприяють виникненню вульвовагінітів:

• анатомо-фізіологічні особливості геніталій у дівчаток (низька естрогенна насиченість, недостатність глікогену, зтоншеність і повільна проліферація епітелію статевих шляхів тощо);
• ендогенні патологічні фактори (наявність екстрагенітальних вогнищ гострої або хронічної інфекції, ентеробіоз, зниження імунної реактивності, цукровий діабет, злоякісні захворювання, ексудативний діатез);
• екзогенні патологічні фактори (стороннє тіло в піхві, травми статевих органів, підмивання концетрованими дезінфікуючими розчинами);
• аліментарні порушення;
• несприятливі соціально-побутові умови (забрудненість води, недотримання правил особистої гігієни, мастурбація).

Вульвовагініти розділяють на дві великі групи: інфекційні та неінфекційні. До першої групи належать неспецифічні (викликані умовно-патогенною мікрофлорою) і специфічні (хламідійні, гонорейні, трихомонадні) ураження вульви і піхви. Друга група – це первинно неінфекційне запалення, що виникає внаслідок глистяної інвазії, сторонніх тіл у піхві, змін реактивності організму (порушення обміну речовин, алергічні реакції, хронічні захворювання), онанізму. Збудниками інфекційного вульвовагініту у дівчаток пубертатного віку найчастіше є кишкова паличка (29,5%), стрептококи (18,5%), ентерококи (23%), клебсієла (9,5%), золотистий стафілокок (8%), синьогнійна паличка (4,8%), протей (4,5%), облігатні анаероби (2,2%).

Схема обстеження дівчаток з метою діагностики вульвовагініту включає збір анамнезу, огляд зовнішніх статевих органів, ректо-абдомінальне обстеження, міскроскопічне дослідження виділень із піхви, посів із піхви на мікрофлору і чутливість до антибіотиків, визначення збудника методом полімеразної ланцюгової реакції, обстеження на глистяну інвазію та дисбактеріоз кишечника, загальноклінічні обстеження (загальний аналіз крові, сечі, дослідження за Нечипоренком), УЗД органів малого таза, вагіноскопію. Слід зазначити, що вагіноскопія є безпечним методом у дитячому віці. За допомогою цього методу лікар має можливість оцінити ступінь ураження піхви, оглянути не лише стінки піхви а й шийку матки, а також виявити сторонні тіла м’якої консистенції (кусочки тканин, папір, вату) і взяти матеріал для дослідження із заднього склепіння піхви чи з цервікального каналу.

Основні принципи ведення дівчаток із неспецифічними вульвовагінітами:

• дотримання правил гігієни (носіння бавовняної білизни, підмивання 2 рази на добу).
• санація піхви;
• санація вогнищ хронічної інфекції;
• корекція стану імунної системи;
• своєчасна діагностика глистяних інвазій, алергічних захворювань шкіри, ендокринних патологій, порушень обміну речовин та їх лікування;

Доповідач наголосила, що у разі виявлення стороннього тіла обов’язково потрібно проводити диференційну діагностику з гроноподібною саркомою піхви.

Лікування вульвовагініту зазвичай проводять в амбулаторних умовах. Госпіталізації потребують пацієнтки у разі тривалого процесу і за відсутності позитивної динаміки після 1-2 курсів лікування.

Місцеве лікування має багато переваг, а саме: мінімальний ризик побічних реакцій, зручність, відсутність показань (крім індивідуальної непереносимості препарату), можливість проводити терапію за наявності екстрагенітальної патології.

У разі атопічного вульвовагініту обов’язковим є усунення контакту з алергеном, нормування раціону дитини. Поєднання алергічного захворювання, інфекції сечовидільних шляхів і зниження показників імунограми є показанням до призначення імуномодуляторів. У такій ситуації проводять місцеву терапію. У гострій стадії використовують ванночки, примочки, спринцювання, а в хронічній – засоби, що покращують мікроциркуляцію і метаболізм у вогнищах ураження (актовегін, гепаринова мазь), епітелізуючі засоби (бепантен). Важливе значення при атопічному вульвовагініті має системна терапія, що включає препарати для покращення роботи шлунково-кишкового тракту і лікування дисбактеріозу кишечника, імуномодулючу терапію (при гострому перебігу), антибактеріальну терапію (при супутній піодермії), антигістамінні препарати.

Таким чином, сучасна діагностика, якість консультування і диференційний підхід до лікування сприяють вирішенню проблеми вульвовагінітів у дівчаток. Важливу роль у цьому відіграє мультидисциплінарний підхід до даної проблеми, оскільки вульвовагініт в 90% випадків є проявом іншого захворювання.

Н.Г. Скурятіна к.мед.н., асистент кафедри акушерства і гінекології № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця представила доповідь «Ефективність пробіотиків у комплексній відновлювальній терапії після хірургічних методів лікування доброякісних захворювань шийки матки».

Доброякісні захворювання шийки матки серед усіх випадків звернень за гінекологічною допомогою становлять від 35 до 80%. Таку патологію виявляють у 38,8% жіночого населення, у 49,2% гінекологічних хворих, у 15-29% жінок репродуктивного і у 5-9% – менопаузального віку. Згідно з даними зарубіжної літератури, доброякісні захворювання шийки матки не потребують лікування, проте лікарі в Україні дотримуються іншої тактики. У 3,6-9% випадків фонові захворювання шийки матки можуть трансформуватися у рак шийки матки.

До чинників, що впливають на стан шийки матки, належать: вік жінки, характер біоценозу статевих шляхів, гормональний профіль, стан місцевого імунітету. Доповідач звернула увагу присутніх саме на порушення мікробіоценозу піхви, що зустрічається при скринінговому обстеженні у 9-24% клінічно здорових жінок і у 45-86% осіб з гінекологічними захворюваннями. Порушення біоценозу підвищує ризик інфікування не лише патогенними збудниками, а й умовно-патогенними мікроорганізмами. Це зі свого боку призводить до підтримки патологічного процесу, зниження природної захисної функції і становить загрозу розвитку запальних захворювань статевих органів, особливо після оперативних втручань.

Терапія патології шийки матки має включати лікування основного захворювання, відновлення мікрофлори, усунення патологічно зміненої ділянки, відновлення репаративних процесів.

Усі методи деструкції зумовлюють розвиток ранового процесу, що включає місцеве ураження тканин та мікробну інвазію, розлади мікроциркуляції, порушення обмінних процесів під дією хімічних медіаторів запалення, прогресуючу гіпоксію, ацидоз, гіперкаліємію, підвищення осмотичного тиску у тканинах, – і все це призводить до некрозу тканин. Традиційно після деструктивного лікування проводять репаративну терапію.

Порушення біоценозу піхви є однією з причин розвитку післяопераційних ускладнень при проведенні гінекологічних операцій. Нормальний мікробіоценоз піхви зумовлює захисний потенціал і репаративні можливості епітелію ендо- і ектоцервіксу. Так само транзиторна неповноцінність епітеліального покрову, запальний процес, зумовлений операційною травмою після деструкції шийки матки, можуть викликати віддалені порушення біоценозу піхви.

Використання пробіотиків є патогенетично обґрунтованим лікуванням після проведення деструкцій. Пробіотики сприяють відновленню бар’єрної функції стінки піхви. Вони мають антагоністичну активність по відношенню до багатьох патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, створюють кисле середовище піхви, сприяють модуляції клітинної проліферації і диференціації. Перевага використання пероральних пробіотиків полягає в одночасній нормалізації біо­ценозу піхви і кишечника, що зумовлює блокування шляхів транслокації патогенних збудників з кишечника. Пробіотичні штами лактобактерій мігрують з товстого кишечника у піхву у складі мікробної біоплівки, яка є одним з ефективних механізмів конкуренції лактобактерій зі збудниками кишкових і урогенітальних інфекцій за прикріплення до поверхневих рецепторів клітин вагінального епітелію. Пробіотичні штами лактобактерій мають високі адгезивні властивості і здатність руйнувати патогенні мікробні біоплівки.

Н. Г. Скурятіна поділилась власним досвідом ефективного використання препарату екобіол БВ, який містить кілька видів лактобацил, біфідобактерії, лактоферин і мальтодекстрин. Лактоферин має імуномодулюючу дію, сприяє відновленню місцевого імунітету слизових оболонок кишечника і піхви, перешкоджає формуванню колоній мікроорганізмів, пригнічує розвиток мікробної біо­плівки при бактеріальному вагінозі, що сприяє підвищенню захисних властивостей слизових оболонок. Мальтодекстрин є субстратом для розвитку та розмноження лакто- і біфідобактерій, що сприяє нормалізації мікрофлори кишечника та урогенітального тракту.

У доповіді представлено результати дослідження ефективності відновлювальної терапії з включенням пробіотиків (тіотриазолін інтравагінально + екобіол БВ перорально) в післяопераційному періоді після деструктивного лікування доброякісної патології шийки матки. На основі отриманих результатів автори дійшли висновку, що використання капсул екобіол БВ у комплексному лікуванні доброякісної патології шийки матки сприяє нормалізації мікрофлори та pH піхви, відновленню рівня місцевого імунітету, що впливає на швидкість та якість репаративних процесів після деструктивних методів лікування.

Огляд підготувала Уляна Багдега