Виважений вибір препаратів для лікування інфекцій нижніх сечовивідних шляхів у жінок в еру антибіотикорезистентності


Переваги використання антибіотиків для хворих на інфекційні захворювання не підлягають сумніву. Проте зловживання та нераціональне застосування цих лікарських засобів спричиняють виникнення і ріст резистентності бактерій, що є серйозною загрозою для здоров’я населення. Враховуючи масштабність проблеми, ВООЗ прийняла в травні 2015 р. глобальний план дій з боротьби зі стійкістю до протимікробних засобів. У цьому документі підкреслюється необхідність розробки ефективної концепції «Єдине здоров’я», що передбачає участь у ній різних суб’єктів господарської діяльності та секторів, таких як медицина і ветеринарія, сільське господарство, охорона довкілля та споживачі серед населення. Стратегія раціонального використання антибактеріальних препаратів спрямована на оптимізацію клінічних результатів і забезпечення економічно ефективної терапії поряд з мінімізацією непередбачуваних наслідків застосування антимікробних препаратів, таких як нозокоміальні інфекції, токсичність, селекція вірулентних організмів і поява стійких бактеріальних штамів. Шостого березня 2019 р. до глобальної боротьби з антибіотикорезистентністю приєдналась і Україна – уряд ухвалив Національний план дій боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів.

Починаючи з 1977 р., ВООЗ публікує Орієнтовний перелік життєво необхідних ліків, що оновлюється кожні два роки. У чинному (20-те видання, березень 2017 р.) переліку застосована нова класифікація, відповідно до якої антибактеріальні препарати розділені на три категорії залежно від пріоритетності їх призначення: доступні (ACCESS); такі, що потребують пильності (WATCH) і резервні (RESERVE) [1].

До першої групи ACCESS (табл. 1) входять препарати, які рекомендовані для лікування широкого кола інфекційних захворювань, повинні бути широко доступні, мати прийнятну вартість і підтверджену якість. Разом з тим експерти ВООЗ зазначають, що навіть антибіотики цієї категорії повинні застосовуватись тільки за призначенням та за наявності відповідних симптомів.

Другу групу WATCH (табл. 2) становлять антибіо­­тики, що мають підвищений потенціал резистентності бактерій до них, і тому рекомендовані як перша/друга лінія терапії тільки при специфічних, досить обмежених показаннях.

До третьої групи RESERVE (табл. 3) відносяться антибіо­­тики резерву, які необхідно розглядати як «останню надію». Вони повинні бути доступні, але призначати їх рекомендується з урахуванням особливостей пацієнта й умов, в яких проводиться лікування; після того як усі альтернативні методи виявилися неефективними, зокрема для лікування загрозливих для життя інфекцій, що викликаються бактеріями з множинною лікарською стійкістю.

Рекомендації, що стосуються безпосередньо вибору необхідного у конкретній клінічній ситуації антибіотика розроблені експертами ВООЗ з урахуванням інфекційних синдромів, що зустрічаються в глобальному масштабі. У даному документі основна увага приділяється вибору емпіричного лікування значимих позалікарняних інфекцій, поширених у більшості країн [2]. Експерти ВООЗ зауважують, що на рекомендовані варіанти емпіричного лікування впливають місцеві/національні особливості, такі як наявність антибіотиків на ринку та рівні регіональної резистентності. Крім того, призначення будь-яких антибіотиків має враховувати співвідношення переваги та ризиків для пацієнтів.

Емпірична терапія для кожного клінічного інфекційного синдрому включає препарати першого і другого вибору. Антибіотики першого вибору зазвичай є агентами вузького спектра з позитивним співвідношенням користі і ризику та низьким потенціалом резистентності. До антибіотиків другого вибору належать препарати широкого спектра дії з менш сприятливим співвідношенням користь/ризик і більш високим потенціалом стійкості бактерій.

Практичний інтерес для клініцистів представляють неускладнені інфекції нижніх відділів сечовивідних шляхів – неускладнений цистит. Ця патологія може лікуватись як урологами, так і лікарями загальної практики, сімейними лікарями, гінекологами, як це практикується в більшості країн Європи, а також у США.

Неускладнений цистит є найбільш частою причиною звернення молодих жінок за медичною допомогою в амбулаторних умовах. В оновленій версії (2018) гайдлайна Європейської асоціації урологів для лікування гострого неускладненого циститу у жінок як препарат першого вибору рекомендується використовувати фосфоміцину трометамол, макрокристали нітрофурантоїну або півмецилінам. Ко-тримоксазол (160/800 мг двічі на добу протягом 3 днів) може бути застосований як препарат першої лінії терапії у регіонах з рівнем резистентності кишкової палички < 20%. Фторхінолони не рекомендуються для лікування неускладненого циститу через ризик серйозних побічних ефектів (згідно з заключенням Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами США [FDA], Європейського агентства з лікарських засобів [EMA]) і селекцію резистентних штамів, амінопеніциліни – через високу частоту резистентності до них кишкової палички. Захищені амінопеніциліни, як і оральні цефалоспорини, взагалі не рекомендовані для емпіричного застосування через супутні екологічні ризики [3].

Згідно з результатами Кокранівського систематичного огляду (2010) 21 рандомізованого клінічного дослідження за участю пацієнтів (n = 6016) з гострими неускладненими ІНСШ, ефективність триметоприму сульфаметоксазолу еквівалентна фторхінолонам як у досягненні короткострокових, так і довготривалих результатів. Показники успішного лікування при застосуванні β-лактамних антибіотиків і нітрофурантоїну були аналогічними таким при призначенні триметоприму сульфаметоксазолу [4].

Рекомендації (останнє оновлення 2010), розроблені міжнародною робочою групою експертів Американського товариства з вивчення інфекційних захворювань (Infectious Diseases Society of America) та Європейського товариства мікробіології та інфекційних захворювань (European Society for Microbiology and Infectious Diseases), для оптимального лікування гострого неускладненого циститу у невагітних жінок пременопаузального віку пропонують застосовувати нітрофурантоїну макрокристали або триметоприм-сульфаметоксазол. Нітрофурантоїну макрокристали (100 мг двічі на добу протягом 5 днів) є адекватним вибором для терапії з огляду на мінімальну резистентність до нього але слід уникати призначення нітрофурантоїну макрокристалів у випадку, коли є підозра на початок пієлонефриту. Триметоприм-сульфаметоксазол (160/800 мг два рази на добу протягом 3 днів) вважається оптимальним препаратом у лікуванні неускладненого циститу, враховуючи його ефективність, підтверджену в численних клінічних дослідженнях, і нейтральний вплив на кишкову мікрофлору (Kofteridis, 2004; Masko, 2006; Min Jeong Kim, 2018).

Таким чином, обґрунтований вибір адекватного антибіотика для лікування неускладнених ІНСШ передбачає декілька етапів (схема). При призначенні емпіричної терапії, крім ефективності препаратів, враховуються їх доступність, профіль безпеки та рівень бактеріальної резистентності.

Схема. Алгоритм вибору оптимального антибактеріального агента для лікування гострого неускладненого циститу у жінок (адаптовано за гайдлайном Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases)

 

Схема. Алгоритм вибору оптимального антибактеріального агента для лікування гострого неускладненого циститу у жінок (адаптовано за гайдлайном Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases)

Триметоприм-сульфаметоксазол, як і нітрофурантоїн, пропонуються експертами ВООЗ в якості основних антибактеріальних засобів для терапії неускладненого циститу і віднесені до найбільш пріоритетної категорії ACCESS («Доступ»).

Список використаної літератури

1. WHO Model List of Essential Medicines 20th List (March 2017). URL: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines.

2. The selection and use of essential medicines: report of the WHO Expert Committee, 2017 (including the 20th WHO Model List of Essential Medicines and the 6th WHO Model List of Essential Medicines for Children). Geneva: World Health Organization; 2017.

3. Bonkat G., Pickard R., Bartoletti R. et al. Urological Infections. EAU Guidelines. Copenhagen, 2018.

4. Zalmanovici Trestioreanu A., Green H., Paul M., Yaphe J., Leibovici L. Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(10): CD007182.

5. Gupta K., Hooton T. M., Naber K. G., Wullt B. et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitisand Pyelonephritisin Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society o fAmerica and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011; 52 (5): e103e120.

Підготувала Світлана Горбунова