скрыть меню

Диабет и беременность: тактика ведения пациенток от зачатия до постнатального периода

Рабочая группа Национального института здоровья и клинического совершенства, Великобритания. Представленное руководство разработано National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), основано на наилучшей доказательной базе, имеющейся на сегодня, и содержит рекомендации по ведению беременных, больных сахарным диабетом (СД), от зачатия до постнатального периода включительно.
Тактика ведения пациенток перед зачатием
Последствия и риски для женщины и ребенка
Медицинским работникам следует предоставить пациентке, страдающей СД, полную информацию и поддержку с целью снижения рисков нежелательных последствий будущей беременности для матери и ребенка.
Женщину с СД, которая планирует беременность, необходимо проинформировать о том, что достижение хорошего гликемического контроля перед зачатием и его поддержание в течение беременности снизит риск выкидыша, врожденных пороков, мертворождения и неонатальной смертности. Важно объяснить, что указанные риски могут быть снижены, но не устранены.
Также пациентке и ее родным нужно рассказать, каким образом СД влияет на беременность и как беременность влияет на течение СД. Указанные разъяснения должны включать информацию о:
• диете, массе тела и физической активности;
• рисках гипогликемии в течение беременности;
• влиянии тошноты и рвоты беременных на гликемический контроль;
• повышенном риске рождения ребенка с большей относительно гестационного возраста массой тела, что в свою очередь увеличивает вероятность родовых травм, обусловливает необходимость кесарева сечения;
• необходимости оценки диабетической ретинопатии перед и в период беременности;
• необходимости оценки диабетической нефропатии перед беременностью;
• важности гликемического контроля матери в ходе схваток, родов и на этапе раннего грудного вскармливания для снижения риска неонатальной гипогликемии;
• возможности транзиторных отклонений у ребенка в неонатальном периоде, из-за которых он может быть переведен в неонатальное отделение;
• риске развития у детей ожирения и/или диабета в дальнейшем.
Важность планирования беременности и роль контрацепции
Основным моментом обучения женщин, страдающих СД, начиная с юного возраста, является информирование о важности предупреждения незапланированной беременности. Пациентки, которые планируют беременность, должны быть осведомлены о том, что:
• риск осложнений беременности повышается с увеличением длительности СД;
• применять контрацептивы рекомендуется до достижения хорошего гликемического контроля;
• перед зачатием и в течение беременности следует достичь целевого уровня глюкозы, проводить мониторинг ее уровня, подобрать фармпрепараты для лечения СД (включая инсулин для пациенток, находящихся на инсулинотерапии), а также для лечения его осложнений;
• тактика ведения беременных с СД требует дополнительного времени и усилий со стороны врача, а также консультаций со смежными специалистами. Женщина должна быть осведомлена о том, где она может получить дополнительную консультацию, поддержку, в т.ч. в экстренных ситуациях. 
Диета, масса тела и физические упражнения
Пациенткам с СД, планирующим беременность, необходимо предоставить индивидуальные рекомендации по диете; назначать фолиевую кислоту в дозе по 5 мг/сут за 12 нед до беременности с целью снижения риска развития дефектов нервной трубки у плода.
Лицам с индексом массы тела (ИМТ) > 27 кг/м2 следует дать рекомендации по снижению веса согласно соответствующим клиническим руководствам.
Целевые уровни глюкозы в крови перед оплодотворением
С женщиной необходимо обговорить ее индивидуальные целевые уровни глюкозы в крови с учетом рисков гипогликемии. Концентрацию гликозилированного гемоглобина (HbA1c) нужно поддерживать на уровне ниже 6,1%, если это возможно и безопасно. Пациентке необходимо объяснить, что любое снижение уровня HbA1c к целевому значению, равному 6,1%, снижает риск врожденных пороков развития плода.
Если у больных СД уровень HbA1c превышает 10%, им строго противопоказано беременеть.
Мониторинг уровня глюкозы в крови и кетонов
Женщинам с СД, планирующим беременность, рекомендуется ежемесячно определять уровень HbA1c, при этом мониторинг уровня глюкозы они могут проводить самостоятельно.
Больным, нуждающимся в интенсивной гипогликемической терапии, необходимо повысить частоту самоконтроля уровня глюкозы в крови, включая измерение тощакового, пре- и постпрандиального уровней.
Лицам с СД 1-го типа рекомендуется определять уровень кетонов с помощью полосочных тестов и проводить тесты на кетонурию и кетонемию, если у них наблюдается гипергликемия или если они плохо себя чувствуют.
Безопасность препаратов для лечения диабета перед и в течение беременности
Если вероятность преимуществ от улучшенного гликемического контроля у пациенток с диабетом превышает его потенциальный вред, им перед и в течение беременности может быть рекомендован метформин как дополнительное средство или альтернатива инсулину. Другие пероральные сахароснижающие препараты следует отменить перед беременностью и заменить их на инсулин. Врачу нужно помнить, что быстродействующие аналоги инсулина (аспарт и лизпро) являются безопасными препаратами для беременных.
Пациенток, находящихся на инсулинотерапии, необходимо уведомить о том, что нет достаточно доказательств в пользу применения пролонгированных аналогов инсулина при беременности. Поэтому инсулин изофан, известный как NPH инсулин, остается препаратом первого выбора для лечения пролонгированным инсулином в течение беременности.
Безопасность препаратов для лечения диабетических осложнений перед и в течение беременности
Перед зачатием или же при подтверждении беременности рекомендуется прекратить прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II. Вместо них следует назначить другие антигипертензивные препараты, которые можно применять во время беременности. Также перед зачатием или же сразу после подтверждения беременности необходимо отменить статины.
Программы самоконтроля
Женщине с СД, которая планирует беременность, по возможности нужно как можно раньше предложить обучающую программу, если она еще по таковой не занимается. Рекомендации по подготовке к беременности ей нужно предоставить перед прекращением применения контрацептивов.
Мониторинг ретинопатии
При первом визите к врачу пациентке с СД, планирующей беременность, необходимо выполнить исследование сетчатки независимо от того, проводилось ли такое обследование в предыдущие 6 мес. В дальнейшем такой скрининг должен проводиться ежегодно при отсутствии признаков ретинопатии. При этом женщине рекомендуется отложить быстрое достижение оптимального гликемического контроля до тех пор, пока не будет проведена оценка ретинопатии и пройдено соответствующее лечение.
Мониторинг нефропатии
Пациенткам с СД перед отменой контрацепции следует провести мониторинг на наличие нефропатии, включающий определение микроальбуминурии. Если уровень сывороточного креатинина превышает норму (120 мкмоль/л и более) или скорость клубочковой фильтрации < 45 мл/мин/1,73 м2, то перед тем как отменить контрацепцию, женщину следует направить на консультацию к нефрологу.

Гестационный диабет
Факторы риска
Независимыми факторами риска развития гестационного диабета (ГД) являются:
• ИМТ > 30 кг/м2;
• вес предыдущего ребенка ≥ 4,5 кг;
• ГД в анамнезе;
• семейный анамнез СД (у родственников первой линии);
• происхождение семьи из регионов, где распространен СД: Южная Азия (главным образом Индия, Пакистан и Бангладеш), Карибы, Средний Восток (особенно женщины из Саудовской Аравии, Объединенных Арабских Эмиратов, Ирака, Иордании, Сирии, Кувейта, Египта, Омана, Ливана).
Скрининг, диагностика и лечение
Скрининг ГД, основанный на выявлении факторов риска, рекомендовано проводить всем здоровым женщинам, при этом оценивая факторы риска ГД, указанные выше.
Перед проведением скрининга и тестов на выявление ГД пациентку необходимо уведомить о следующем:
• в большинстве случаев ГД вносит коррективы в диету и физическую активность беременной;
• некоторые женщины (10-20%) нуждаются в приеме оральных гипогликемических препаратов или инсулина в случае, когда диета и физические упражнения не эффективны;
• если ГД не был выявлен и адекватно контролирован в ходе беременности, то существует небольшой риск родовых осложнений, таких как дистоция плечиков новорожденного;
• наличие ГД обусловливает необходимость усиленного наблюдения за беременной и проведения соответствующих медицинских манипуляций в ходе беременности и родов.
Для скрининга на ГД не используются определение уровня тощаковой глюкозы плазмы крови, произвольный анализ крови на глюкозу, тест на выявление изменений уровня глюкозы, определение концентрации глюкозы в моче.
Для диагностики ГД применяют глюкозотолерантный тест (ГТТ) – определение уровня глюкозы в крови через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы. Результаты теста оценивают согласно критериям ГД ВОЗ: уровень глюкозы плазмы венозной крови натощак ≥ 7 ммоль/л или спустя 2 ч после теста ≥ 7,8 ммоль/л.
Женщинам, у которых выявлен ГД во время предыдущей беременности, рекомендован ранний самоконтроль уровня глюкозы в крови или проведение ГТТ на 16-18-й неделе. Если получены нормальные результаты, то тест повторяют на 28-й неделе. Беременным с любым фактором риска ГД ГТТ выполняют на 24-28-й неделе беременности.
Лиц с ГД следует проинструктировать об этапах проведения самоконтроля за уровнем глюкозы в крови. Целевые уровни глюкозы для таких пациенток определяются так же, как и для больных СД.
Кроме того, беременные должны быть осведомлены о том, что хороший гликемический контроль в течение беременности снижает риск развития макросомии плода, родовых травм матери и ребенка, неонатальной гипогликемии и перинатальной смертности, а также потребность в искусственной стимуляции родов или в проведении кесарева сечения.
Пациенток с ГД необходимо проинформировать:
• о роли диеты, веса и физической активности;
• повышенном риске рождения ребенка с большей относительно гестационного возраста массой тела, что в свою очередь повышает вероятность родовой травмы, необходимость искусственной стимуляции родов и/или проведения кесарева сечения;
• важности гликемического контроля у матери в течение родов и в раннем лактационном периоде для снижения риска неонатальной гипогликемии;
• возможности развития у ребенка транзиторных патологических отклонений в неонатальном периоде, что может требовать его перевода и лечения в детском отделении;
• риске развития ожирения у ребенка и/или СД в будущем.
Для беременных следует подобрать продукты питания, содержащие углеводы с низким гликемическим индексом, сбалансированные по поли- и мононенасыщенным жирам. Женщинам, у которых перед беременностью ИМТ составлял более 27 кг/м2, рекомендуется уменьшить калорийность рациона питания (до 25 ккал/кг/сут и меньше), а также выполнять умеренные физические упражнения как минимум по 30 мин в день.
Гипогликемическая терапия рекомендована женщинам с ГД, у которых в течение 1-2 нед диета и физическая активность не позволяют эффективно поддерживать глюкозу на необходимом уровне, а также тем, у кого с помощью УЗИ выявлены начальные признаки макросомии плода (абдоминальная окружность > 70-й перцентили).
Гипогликемическая терапия пациенток с ГД, которая может включать регулярный прием инсулина, быстродействующих аналогов инсулина (аспарт и лизпро) и/или пероральных сахароснижающих препаратов (метформин и глибенкламид), должна соответствовать их гликемическому профилю и быть приемлемой для каждой конкретной женщины.

В.Г. Науменко В.Г. Науменко, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии Национальной медицинской академии последипломного  образования им. П.Л. Шупика


СД – одно из наиболее распространенных заболеваний. По данным Международной диабетической федерации (IDF) в настоящее время во всем мире СД болеют 246 млн человек. К 2025 году их число может возрасти до 330 млн. Значительную часть среди общего количества таких больных составляют женщины детородного периода, у которых беременность протекает на фоне заболевания, что отрицательно сказывается на здоровье как матери, так и ребенка. На сегодняшний день СД – одно из наиболее частых патологических состояний, осложняющих течение беременности.
Данную проблему можно рассматривать с разных позиций. С позиции акушера-гинеколога диабет – это осложнение, нарушающее нормальное течение беременности. С позиции эндокринолога – беременность, как правило, осложняет течение СД. Чтобы понять, насколько эти два состояния влияют друг на друга, необходимо помнить, что физиологически протекающая беременность предъявляет огромные требования к организму женщины. Это особый период, характеризующийся глубокими гормональными перестройками.  Существенно изменяются характер и направленность метаболических процессов, что обусловлено потребностью обеспечить растущий плод необходимыми энергетическими и пластическими субстратами. Поэтому при физиологической беременности возникает резистентность к инсулину, которая является реакцией адаптации, имеющей важное значение для поддержания постоянства поступления нутриентов плоду. На поздних сроках беременности чувствительность к инсулину может снижаться на 45-70%, причем наиболее выраженная резистентность отмечается в скелетных мышцах. Причиной развития инсулинорезистентности является высокий уровень гормонов, вырабатываемых плацентой: плацентарного лактогена, прогестерона, пролактина и др. У большинства женщин компенсаторные возможности β-клеток достаточны для того, чтобы обеспечить адекватную продукцию инсулина. При этом увеличение секреции инсулина сопровождается морфологическими изменениями в виде гипертрофии и гиперплазии β-клеток. У беременной масса β-клеток увеличивается на 10-15%. Если же по каким-либо причинам возможности b-клеток ограничены, то возникает дисбаланс, клинически проявляющийся в виде нарушенной толерантности к глюкозе или СД. Это и есть ГД, который, как правило, имеет признаки СД 2-го типа. Однако независимо от выраженности нарушения углеводного обмена такой диабет необходимо активно лечить, поскольку даже эпизодически возникающая гипергликемия является фактором риска для плода. Перинатальная смертность у беременных с нелеченным ГД в два раза превышает показатели в общей популяции. Гиперинсулинизм, развивающийся у плода в ответ на повышенное поступление глюкозы, является причиной развития макросомии более чем у половины новорожденных. Помимо изменения характера углеводного обмена, для физиологической беременности характерно также усиление липолиза и кетогенеза. Поэтому у беременных, страдающих СД, повышается риск развития кетоацидоза.
Лечение ГД начинают с диетотерапии. Рекомендуемые показатели гликемии: не более 5,5 ммоль/л натощак, не более 7,8 ммоль/л через 1 ч после еды, не более 6,9 ммоль/л через 2 ч после еды, не менее 3,3 ммоль/л в ночной период. В случае, если с помощью диеты нормализовать углеводный обмен не удается, применяют инсулинотерапию. Как правило, используют человеческий инсулин короткого действия и пролонгированный изофановый (протафан). В последнее время вместо короткодействующего инсулина у беременных стали применять короткодействующие инсулиновые аналоги – инсулин лизпро (хумалог) или инсулин аспарт (новорапид). Но как уже упоминалось, ГД имеет все признаки СД 2-го типа, поэтому многими клиницистами предпринимались попытки вести таких беременных с применением пероральных сахароснижающих препаратов. Поскольку на первый план в развитии ГД выступает резистентность к инсулину, то логично было использовать препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину.
В настоящее время имеется много сообщений об успешном применении метформина для лечения ГД. Вместе с тем установлено, что метформин проникает сквозь плаценту. И хотя тератогенных последствий терапии метформином в большинстве наблюдений не отмечено, все же возникает настороженность к его широкому применению у беременных.
Другой сахароснижающий препарат – глибурид (международное название глибенкламид) – не проходит сквозь плаценту, не поступает в грудное молоко. Как экспериментальными, так и клиническими наблюдениями не выявлены тератогенные эффекты у данного препарата. Применение его у беременных с ГД показало сходные результаты, сопоставимые с инсулинотерапией. Однако малое количество наблюдений не позволяет рекомендовать данный метод лечения в рутинной практике. Необходимо иметь более весомую доказательную базу безопасности глибенкламида при лечении ГД. В качестве альтернативы глибенкламиду в ряде публикаций рекомендуют глипизид, дискутируется также возможность использования производных тиазолидиндиона, однако на сегодняшний день без четкой доказательной базы ни один клиницист не возьмет на себя ответственность применять эти препараты у беременных.
В заключение хочу отметить, что любой новый метод лечения должен быть принятым и узаконенным на государственном уровне в виде протоколов или стандартов. Только после этого он имеет право на широкое клиническое применение.

Антенатальная помощь
Целевые уровни глюкозы в течение беременности
С больной СД следует согласовать ее индивидуальные целевые значения глюкозы, которые ей нужно поддерживать в ходе самоконтроля; при этом необходимо учитывать риск развития гипогликемии. В течение беременности ей рекомендуется поддерживать тощаковый уровень глюкозы в крови в пределах 3,5-5,9 ммоль/л, а постпрандиальный уровень – спустя 1 ч после приема пищи – ниже 7,8 ммоль/л при условии, что такие значения являются безопасными и вполне достижимыми для женщины.
Уровень HbA1c не является показателем для рутинного измерения с целью оценки адекватности гликемического контроля во ІІ и ІІІ триместрах беременности.
Мониторинг уровня глюкозы и кетонов в течение беременности
Женщинам с СД в течение беременности необходимо определять тощаковый уровень глюкозы в крови, а также уровень глюкозы в крови через 1 ч после каждого приема пищи. Пациенткам, получающим инсулин, в ходе беременности следует определять глюкозу в крови перед сном.
Беременным с СД 1-го типа рекомендовано определять уровень кетоновых тел с помощью тестовых полосок, а также проводить диагностику на наличие кетонурии или кетонемии при возникновении гипергликемии или ухудшении самочувствия.
Тактика ведения беременных
Клиницисту нужно помнить, что быстродействующие аналоги инсулина (аспарт и лизпро) имеют преимущества перед растворимым человеческим инсулином в терапии беременных с СД, и поэтому следует рассмотреть возможность их применения для лечения таких больных.
Пациентки, получающие инсулин, должны быть осведомлены о риске возникновения гипогликемии в течение беременности, особенно в І триместре. В ходе беременности их необходимо обеспечить концентрированным раствором глюкозы, а беременных с СД 1-го типа – еще и глюкагоном, а также предоставить инструкции по применению этих препаратов.
Если у женщин, находящихся на инсулинотерапии, не достигается адекватный гликемический контроль путем многократных суточных инъекций инсулина, и при этом отсутствует вероятность развития выраженных гипогликемий*, то им рекомендуется постоянная подкожная инфузия инсулина или помповая инсулинотерапия.
Если в ходе беременности у женщин с СД 1-го типа наблюдается ухудшение состояния, как возможную причину этого следует в ургентном порядке исключить кетоацидоз. Если же заподозрен диабетический кетоацидоз, беременную следует срочно перевести на второй этап* неотложной медицинской помощи, где она может получить соответствующую медицинскую и акушерскую помощь.
Ретинопатия
Пациенткам, у которых СД был диагностирован до беременности, при первом же визите на прием следует провести исследование сетчатки. При отсутствии отклонений его нужно повторить на 28-й неделе, а при выявлении каких-либо признаков диабетической ретинопатии повторно провести на 16-20-й неделе. Если же у таких женщин в предшествующие 12 мес обследование сетчатки не проводилось, его рекомендуется выполнить незамедлительно.
Диабетическая ретинопатия не является противопоказанием к быстрой оптимизации достижения гликемического контроля у лиц с высоким уровнем HbA1c на ранних сроках беременности. Пациенткам с препролиферативной стадией диабетической ретинопатии, диагностированной во время беременности, показано наблюдение у офтальмолога как минимум в течение 6 мес после родов. Диабетическая ретинопатия не является противопоказанием к родоразрешению через естественные родовые пути.
Нефропатия
Если у женщины с существующим до беременности СД в предыдущие 12 мес не проводили оценку состояния почек, ее следует выполнить при первом же визите к врачу. При повышенном уровне креатинина плазмы крови (≥ 120 мкмоль/л) или если экскреция общего белка с мочой превышает 2 г/сут, пациентку необходимо направить на консультацию к нефрологу (определение скорости клубочковой фильтрации в течение беременности не проводят). Если протеинурия превышает 5 г/сут (макроальбуминурия), рекомендована тромбопрофилактика.
Скрининг на врожденные пороки развития плода
Беременной с диабетом необходимо провести антенатальное исследование камер сердца плода и отходящих от него сосудов на 18-20-й неделе.
Мониторинг роста и состояния плода
Беременные с диабетом подлежат УЗИ-мониторингу роста плода и объема амниотической жидкости каждые 4 нед в период с 28-й по 36-ю неделю.
Рутинный мониторинг состояния плода до 38-й недели проводить не рекомендуется, за исключением случаев, когда имеется риск задержки развития и роста плода.
Беременные с СД и внутриматочной задержкой роста плода (макроваскулярные заболевания и/или нефропатия) нуждаются в индивидуальных подходах к мониторингу роста и состояния плода.
Проведение антенатальных мероприятий
Беременные с СД каждые 1-2 недели должны посещать врача для проверки на адекватность гликемического контроля.
В таблице представлены мероприятия по срокам оказания антенатальной помощи беременным с СД.
Досрочное родоразрешение
Наличие СД не является противопоказанием к назначению стероидов в антенатальном периоде для созревания легких плода или токолиза. Женщинам, находящимся на инсулинотерапии и принимающим стероиды для созревания легких плода, следует дополнительно назначить инсулин согласно соответствующим протоколам лечения и тщательно мониторировать их состояние. Беременным с СД с целью токолиза не рекомендуется принимать β-миметики.

Период родов
Время и способ родоразрешения
Для беременных с СД, у которых отмечен нормальный рост плода, после полных 38 нед гестации рекомендуется (но не в обязательном порядке) искусственная индукция родов или кесарево сечение, если имеются соответствующие показания. СД сам по себе не является противопоказанием к естественному родоразрешению при кесаревом сечении в анамнезе.
При наличии УЗИ-признаков макросомии плода женщину следует проинформировать о всех рисках и преимуществах родов через естественные родовые пути, родостимуляции и кесарева сечения.
Анальгезия и анестезия
В ІІІ триместре беременности для пациенток с СД и коморбидными заболеваниями (ожирение, аутоиммунная нефропатия) следует назначать соответствующие анестетики.
Если в ходе родов применяется общая анестезия, необходимо регулярно (каждые 30 мин) контролировать уровень глюкозы в крови, начиная с момента введения в наркоз и до того момента, когда родится ребенок и женщина полностью придет в сознание.
Гликемический контроль при схватках и в родах
При схватках и в родах следует ежечасно измерять уровень глюкозы в капиллярной крови, поддерживая его в пределах 4-7 ммоль/л.
Женщинам с СД 1-го типа показано внутривенное введение декстрозы и инсулина с момента установления регулярных схваток. Внутривенное введение декстрозы и инсулина рекомендуется проводить в течение периода схваток и в ходе родов тем женщинам, у которых концентрацию глюкозы в крови не удается поддерживать на уровне 4-7 ммоль/л.

Неонатальный период
Начальная тактика и критерии для проведения интенсивной/специальной терапии
Беременным с СД рекомендуется рожать в тех медицинских учреждениях, где имеется возможность предоставления им неонатальной реанимационной помощи 24 ч в сутки.
Как правило, новорожденный находится в палате вместе с матерью, за исключением случаев, когда у него выявлены осложнения или присутствуют клинические признаки патологии. В таких случаях ребенок нуждается в переводе в отделение интенсивной терапии.
В обязательном порядке через 2-4 ч после рождения у детей измеряют уровень глюкозы в крови. Тесты на наличие полицитемии, гипербилирубинемии, гипокалиемии и гипомагнезиемии выполняют только тем детям, у которых обнаружены соответствующие клинические признаки.
Если у детей, родившихся от матерей с СД, выявлены клинические признаки врожденных пороков сердца или кардиомиопатии, в т.ч. сердечные шумы, им выполняют ЭКГ, срок проведения которой зависит от клинической ситуации. Такие дети нуждаются в переводе в неонатальное отделение в следующих ситуациях:
• при клинически проявляющейся гипогликемии;
• респираторном дистрессе;
• наличии признаков сердечной декомпенсации, обусловленной врожденными пороками развития сердца или кардиомиопатией;
• проявлениях неонатальной энцефалопатии;
• наличии признаков полицитемии, требующих частичной обменной трансфузии;
• потребности во внутривенных инфузиях;
• необходимости кормления ребенка через зонд;
• желтухе, требующей интенсивной фототерапии и частого мониторинга билирубинемии;
• рождении ребенка с гестационным возрастом 34 нед и меньше (или между 34-й и 36-й неделей в случае необходимости медицинского наблюдения и ухода).
Детей, рожденных от матерей с СД, следует переводить в общее отделение новорожденных только через 24 ч от момента рождения. При этом необходимо удостовериться, что уровень глюкозы ребенка и его питание адекватны.
Профилактика и оценка неонатальной гипогликемии
Все послеродовые отделения должны иметь инструкции по профилактике, выявлению и ведению гипогликемий у детей, рожденных женщинами с СД.
Определять уровень глюкозы в крови новорожденным следует с помощью высококачественных методов, утвержденных для применения в неонатологии (электродный метод или лабораторные анализы).
Новорожденного после рождения рекомендуется как можно раньше покормить (в течение 30 мин), а затем кормить с частыми интервалами (каждые 2-3 ч) до тех пор, пока концентрация глюкозы в крови до кормления не будет поддерживаться на уровне как минимум 2 ммоль/л.
Дополнительные меры – кормление через зонд или внутривенное введение декстрозы – следует предпринять, если имеется один и более из следующих критериев:
• концентрация глюкозы < 2 ммоль/л по результатам двух последовательных анализов, несмотря на проводимое интенсивное вскармливание;
• наличие клинических признаков гипогликемии;
• пероральное кормление не эффективно.
Если у новорожденных выявлены клинические признаки гипогликемии, необходимо определить  уровень глюкозы в крови и как можно раньше начать лечение – внутривенное введение декстрозы.

Постнатальный период
Грудное вскармливание и его влияние на гликемический контроль
Женщинам с предсуществующим СД до беременности, которые находятся на инсулинотерапии, рекомендуется снизить дозу принимаемого инсулина сразу же после рождения ребенка и тщательно проводить мониторинг уровня глюкозы в крови, для того чтобы определить необходимую дозу препарата. Также таких женщин следует уведомить о том, что у них в постнатальном периоде повышен риск гипогликемии, особенно у кормящих грудью.
Пациенткам, которым был поставлен диагноз «гестационный диабет», необходимо отменить гипогликемическую терапию сразу же после родов.
Если до беременности у кормящей грудью женщины был СД 2-го типа, то после родов она может возобновить прием метформина и глибенкламида незамедлительно. При этом на период грудного вскармливания ей не следует принимать другие гипогликемические препараты.
Кормящим женщинам с СД также необходимо избегать приема любых препаратов для лечения осложнений диабета, которые были отменены перед зачатием по причине их небезопасности для здоровья.
 Информирование и поддержка женщины после родов
Женщинам с СД, развившимся до беременности, после родов рекомендуется проводить те же противодиабетические мероприятия, что и до беременности.
У пациенток, у которых был диагностирован ГД, перед их выпиской из стационара следует измерить уровень глюкозы в крови, чтобы исключить персистирующую гипергликемию. Таких женщин необходимо уведомить о признаках, свидетельствующих о гипергликемии. Также им следует дать рекомендации по изменению образа жизни (в т.ч. по контролю веса, диете и физических упражнениях) и провести мониторинг тощакового уровня глюкозы плазмы крови (но не ГТТ)  в течение 6 нед постнатального периода, а затем измерять его ежегодно.
Пациентки с ГД, выявленным в ходе текущей беременности, и с нарушением регуляции уровня глюкозы, должны быть осведомлены о риске развития ГД при последующих беременностях. Поэтому им необходимо порекомендовать пройти скрининг на СД (ГТТ или определение тощакового уровня глюкозы в крови) при планировании будущей беременности. Также таким женщинам следует проводить ранний самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови при будущих беременностях. Если на ранних сроках беременности результаты окажутся нормальными, то необходимо выполнить ГТТ.
Больным СД также нужно напомнить о важности контрацепции, а при планировании беременности – о необходимости проведения соответствующих мероприятий перед зачатием (см. первый раздел руководства).

Статья подготовлена редакцией журнала по материалам
NICE clinical guideline «Diabetes in pregnancy:
management of diabetes and
its complications from preconception
to the postnatal period», March 2008

С полной версией руководства
можно ознакомиться по ссылке:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG063Guidance.pdf

Поделиться с друзьями: