Современные молекулярные методы диагностики папилломавирусной инфекции

Патологические изменения шейки матки являются наиболее трансформирующимся биологическим объектом и продолжают оставаться актуальной проблемой гинекологии и наиболее часто встречающимся заболеванием женской половой сферы. В настоящее время одной из самых распространенных инфекций вирусной этиологии, передающихся половым путем (ИППП), является вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ, инфицирующий слизистые оболочки генитального тракта, является причиной распространенного сексуально-трансмиссивного заболевания, с которым многие женщины встречаются уже в первые годы сексуальной активности. Пик инфицированности ВПЧ во всех регионах мира наблюдается до 25 лет, затем распространенность инфекции снижается и вновь повышается в возрасте 45-54 лет [1].

Вероятно, это является отражением возрастающей социальной тенденции разводов и новых партнерских отношений, формирующихся в старшем возрасте. Результаты исследований свидетельствуют, что показатель новых инфекций ВПЧ высокого риска для женщин старше 35 лет составляет 5% в год [2, 3]. Важность данной проблемы обусловила создание при ВОЗ центра ВПЧ-инфекции, задачей которого является анализ обновляющихся данных и обобщение современной информации, поступающей из разных стран, касательно этого заболевания. По данным этого центра, женщины стран с менее развитой экономикой страдают в большей мере от ВПЧ, что наглядно доказано на примере Европы. Так, у жительниц Восточной Европы по сравнению с Западной регистрируется более высокие заболеваемость раком шейки матки (РШМ) (30 897 и 12 744 лиц соответственно), смертность по его причине (17 198 и 5671 соответственно) и инфицирование ВПЧ (29,1 и 6,1% соответственно) [4].

Около 15 типов ВПЧ (типы 16 и 18 в 70% случаев) выявляют в образцах тканей при РШМ, который является второй по частоте причиной смерти женщин вследствие онкологических заболеваний [4]. R. Klaes et al. [5] считают, что для выделения из огромной когорты тех инфицированных пациенток, которые относятся к группе высокого риска прогрессирования ВПЧ-инфекции, необходимы новые молекулярные маркеры, перспективы которых определяются биологией вируса папилломы и патогенетическими механизмами трансформации тканей при инфицировании.

В настоящее время известны более 100 типов ВПЧ, а подробно описаны около 80. При этом из всех идентифицированных типов 34 поражают аногенитальную область. Онкогенный потенциал ВПЧ существенно варьирует: по способности инициировать неопластические изменения и рак типы ВПЧ условно разделены на группы высокого и низкого риска развития опухолевой трансформации инфицированного эпителия.

Типы ВПЧ низкого риска (6, 11, 42, 43, 44) являются причиной возникновения остроконечных кондилом и часто выявляются при неоплазиях легкой и средней степени тяжести. Типы ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 50, 51, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68) выявляются в карциномах и неоплазиях среднетяжелой и тяжелой степени в различных соотношениях. Наиболее распространены типы 16 и 18 (высокоонкогенные), которые обнаруживаются в 50-80% образцов при умеренной и тяжелой дисплазии плоского эпителия шейки матки и в 90% – при РШМ. В работах С.И. Роговской и соавт. представлены характеристика ВПЧ и патогенетические механизмы трансформации [8].

В геноме вируса, включающем около 800 пар нуклеотидов, выделены 6 генов, обеспечивающих на ранних этапах его жизненный цикл взаимодействия с клеткой хозяина и репликацию вирусной ДНК. Кроме того, еще 2 гена кодируют белки капсида (двухнитиевой кольцевой ДНК вируса, заключенной в белковую оболочку). Геном ВПЧ разделен на 3 функционально активных региона: Long control region (LCR), Еarly (E), Late (L). Область LCR участвует в регуляции транскрипции вирусных генов.

Регион Е включает гены (Е6, Е7, Е1, Е2, Е4, Е5), кодирующие ранние белки. Поздние гены (L1, L2) кодируют структурные белки вириона. Три ранних гена (Е1, Е2, Е4) контролируют функции, обеспечивающие репродукцию вируса, причем Е2 обладает функциями регулятора транскрипции вирусной ДНК, которая начинается в регуляторной области LCR.

В результате нарушений в различных участках генома ВПЧ его ДНК внедряется в хромосомы клетки хозяина (Киселев В.И. и соавт.) [5]. Разрыв ДНК вируса чаще всего происходит в области генов Е1 и Е2, что заканчивается их разрушением и, как следствие, неконтролируемой экспрессией генов Е6, Е7, а это, соответственно, приводит к повышению синтеза белков Е6, Е7.

О.А. Биткина, Р.Д. Овсянникова [6] указывают, что онкогенные возможности некоторых типов ВПЧ зависят от наличия в их геноме трансформированных генов, которые локализуются в участках Е6 и Е7 и кодируют онкопротеины, индуцируя тем самым иммортализацию и пролиферацию кератиноцитов путем взаимодействия с протеинами р53 и р105Rb.

Остановка процессов апоптоза приводит к злокачественной трансформации эпителиальных клеток, их пролиферации, нарушению кератинизации и атипии. В результате проведенных исследований M. Stanley [7] пришел к выводу, что длительная персистенция ВПЧ обусловлена его способностью ускользать от иммунного надзора. Хотя изначально ВПЧ инфицирует базальные клетки, репликация вируса и синтез капсидных белков происходят в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителия, которому суждено погибнуть, при этом процесс не сопровождается признаками воспаления.

Гены Е5, Е6, Е7 стимулируют пролиферацию и трансформацию клеток. Продукт гена Е5 важен на ранних стадиях инфекционного процесса, так как транскрибируется только с эписомальной ДНК. Белок Е5 активирует клеточный рост, формируя комплексы с рецепторами эпидермального фактора роста и колониестимулирующего фактора CAF-1. Доказано, что Е5 может предотвращать апоптоз, вызванный повреждением ДНК ультрафиолетом.

Протеины Е6, Е7 названы онкобелками, их мишенями являются белки-супрессоры опухолевидного роста – р53 и рRb, участвующие в регуляции апоптоза. При интеграции папилломавирусной инфекции (ПВИ) в геном человека онкоген Е6 формирует инактивирующие комплексы с р53, Е7 – с рRb (E6/p53, E7/pRb), после чего инициируется процесс опухолевой трансформации. Кроме того, белок Е6 подавляет выработку интерферона, активирует теломеразу и предотвращает деградацию тирозинкиназ семейства SRC, таким образом усиливая пролиферацию [4]. Онкогенными возможностями обладает также ВПЧ следующих типов: 31, 33, 35; 38-40; 51-55. Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы) являются лишь частью спектра поражений, вызываемых ВПЧ. Существуют субклинические и латентные формы инфекции, а также ВПЧ-ассоциированные заболевания.

Заражение ВПЧ происходит при контакте с больным человеком или животным, а также вирусоносителем, не имеющим клинических проявлений. Вирус сохраняет жизнеспособность на поверхности неживых объектов. Инфицирование может происходить в бассейнах, банях, спортзалах и т.д. Люди, занимающиеся разделкой мяса, рыбы и птицы, часто имеют клинические проявления ПВИ. «Входными воротами» при вирусной инфекции являются мелкие дефекты кожи и слизистых.

Другой способ распространения ВПЧ – аутоинокуляция (самозаражение) при бритье, эпиляции, обкусывании ногтей, расчесах кожи. В случае выраженного иммунодефицита «обсеменение» бородавками может принимать системный характер. Проявлению ПВИ в аногенитальной области нередко в течение нескольких месяцев предшествуют негенитальные формы папиллом. Остроконечные кондиломы передаются половым путем, в 65-70% случаев их выявляют при обследовании обоих партнеров.

Передача ВПЧ половому партнеру у гомосексуалистов встречается в 5-10 раз чаще, чем у гетеросексуалов. Согласно литературным данным [6], онкогенный фрагмент генома ВПЧ может присутствовать на сперматозоидах. Новорожденные могут быть инфицированы ВПЧ во время родов при наличии кондилом у матери. У таких детей впоследствии могут развиваться папилломы в гортани, вызывающие закупорку дыхательных путей и требующие хирургического вмешательства. Кроме того, образования больших размеров могут служить причиной обструктивных и геморрагических осложнений во время родов. Имеются сообщения о наличии ВПЧ в амниотической жидкости.

В основном факторами риска ВПЧ-инфекции являются следующие:

• особенности сексуального поведения (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров);
• наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей РШМ, с онкогенитальными кондиломами и рядом других заболеваний (СПИД, сифилис). В отношении развития ПВИ нельзя забывать о роли социальной, клинической и наследственной отягощенности. Кроме того, в развитии акушерско-гинекологической патологии также необходимо учитывать влияние облигатной и факультативной анаэробной микрофлоры.

Результаты исследований

Под нашим наблюдением находилось 127 женщин детородного возраста от 17 до 37 лет, в т.ч. 23 фенотипически здоровых женщины с нормальной детородной функцией, которые составили контрольную группу. Изучены социально-клиническая характеристика и наследственные аспекты, а также частота ПВИ шейки матки. Медико-генетическим консультированием с включением клинико-генеалогического анализа у сексуально активных женщин подтверждено, что наряду с социальными факторами и сексуальной активностью распространенность ВПЧ коррелирует с наследственной отягощенностью [9].

Диагностика ВПЧ-ассоциированных заболеваний включает классические методы (цитологический, гистологический, кольпоскопический) и современные, к которым относят молекулярно-генетические методы. Скрининговые исследования у женщин целевых групп (мазок по Папаниколау [Пап-тест]) позволили существенно снизить уровень заболеваемости РШМ, особенно в развитых странах. Но в то же время, как указывают M. Arbun et al. [10], данный метод позволяет диагностировать только текущую клиническую и субклиническую формы инфекции. При этом высокий процент ложноотрицательных результатов связан с определенной степенью субъективности оценки Пап-мазка и ограничениями самой технологии. Специфичность метода высока (98%), однако чувствительность его колеблется от 30 до 87%, что диктует необходимость частого выполнения повторных скрининговых тестов.

По мнению исследователей, значение скрининга в борьбе с РШМ сохраняется, но совершенно очевиден тот факт, что массовые целевые осмотры не дают возможности выявить все случаи предраковых изменений. Безусловно, кольпоскопия рассматривается как важнейший диагностический метод (эффективность 80-90%) определения субклинической формы ПВИ, предраковой патологии и РШМ. Однако специфичность его низкая (30-60%), и как скрининговый метод он использоваться не может.

Доказанным считается тот факт, что золотым стандартом диагностики РШМ является гистологическое исследование. Однако оно не проводится часто, в то время как ПВИ может персистировать достаточно долго. Результаты гистологического исследования не дают возможности прогнозировать прогрессию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) [8]. Многие специалисты подчеркивают, что для индукции опухолевого роста одного только инфицирования ВПЧ недостаточно, и указывают на роль кофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезе.

Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе малигнизации эпителия шейки матки немаловажную роль играет состояние иммунной системы, в частности клеточно-опосредованного иммунитета. У пациенток с генитальной ПВИ отмечено снижение содержания лимфоцитов в крови и иммунорегуляторного индекса, подавление способности лейкоцитов продуцировать лейкоцитарный и иммунный интерфероны, изменение гуморальных факторов местной защиты.

Уменьшение числа Т-клеток дает основание предположить местный дефект иммунитета. Резкое его снижение у пациенток с ВПЧ выражается в снижении уровня IgA и IgG в цервикальной слизи при повышении концентрации IgM. Нарушениями в системе местного иммунитета объясняется высокая частота рецидивов папилломавирусных поражений шейки матки после проведенного лечения.

Молекулярно-генетические методы включают ряд современных технологий диагностики. По мнению ряда исследователей [10, 11], например X. Costellague et al., в настоящее время широко используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), поскольку ДНК ВПЧ длительно сохраняется в образцах тканей, и ее можно легко идентифицировать. Это позволяет осуществлять диагностику даже при наличии минимального количества исследуемого материала. Практически любые методы выявления ДНК ВПЧ обладают 95-100% диагностической чувствительностью по отношению к тяжелым дисплазиям и РШМ. Между тем, как указывает U. Andreas [12], качественное определение ДНК ВПЧ имеет спорную клиническую значимость, поскольку не позволяет прогнозировать течение инфекции, которая в большинстве случаев элиминируется без лечения.

Наиболее эффективным методом установления персистенции ВПЧ является генотипирование вируса (методом ПЦР), позволяющее дифференцировать реинфицирование новым типом вируса от персистенции [8]. По мнению J. Holmes et al., при инфицировании несколькими генотипами ВПЧ одновременно прогноз течения заболевания менее благоприятный, а риск персистенции и развития РШМ по сравнению с инфицированием одним типом более высокий [14].

Как отмечают исследователи, для врача иметь подобную информацию важно, так как опасность представляет именно хроническая персистентная форма инфекции. При первичном инфицировании наиболее вероятно спонтанное излечение. Повторное инфицирование тем же генотипом вируса после самопроизвольного излечения считается практически невозможным, хотя этот вопрос дискутируется [15].

Исследования M. Cricca et al. показывают, что у пациенток с высокой концентрацией вирусных геномов в образцах на начальных этапах ВПЧ-инфекции риск развития CIN II/CIN III выше, чем у женщин, имеющих низкую вирусную нагрузку [16]. Другие авторы, например K. Szoke [17], не обнаружили достоверных различий между относительными концентрациями ДНК ВПЧ у пациенток с CIN I, II, III. Они считают, что степень вирусной нагрузки не отражает тяжести поражений и не может служить диагностическим критерием.

На современном этапе для выявления ВПЧ и определения клинически значимой концентрации ДНК в ткани используются различные тесты (Digene-тест, ПЦР в режиме реального времени). С.И. Роговская и соавт. [8] считают, что изучение молекулярных биомаркеров для выявления прогностически неблагоприятных диспластических клеток может значительно уменьшить влияние субъективных обстоятельств, которые сопровождают стандартный морфологический подход, и заменить современные методы диагностики/скрининга. Обнаружение в клинических образцах дисбаланса различных маркеров указывает на присутствие клеток, несущих искаженную информацию, свойственную опухолевому росту.

По-видимому, определяющим для развития опухоли являются транскрипционная активность вирусного генома и синтез РНК, кодируемых генами Е6 и Е7, которые могут происходить как с интегрированной, так и с эписомальной формы (неинтегрированная является признаком продуктивной инфекции, так как при этом производятся полноценные вирусные частицы).

В последние годы в качестве косвенного маркера интеграции ВПЧ наиболее часто применяют тесты с определением соотношения генов Е2/Е6, а также матричной (информационной) РНК (мРНК) Е6 и Е7 вирусных генов. Для оценки физического состояния ВПЧ используют такие методы, как гибридизация in situ, ПЦР в режиме реального времени, обратная транскрипция ПЦР (ОТ-ПЦР). Одним из наиболее современных тестов является определение онкобелков Е6 и Е7, Е2/Е6 и р16INK4а.

S.S. Tungteakkhun et al. [18] считают, что в большинстве случаев развитию цервикальной карциномы предшествуют сверхэкспрессии онкобелков Е6 и Е7, а персистенция ПВИ сопровождается экспрессией онкобелка Е7 в 10,4 раза чаще, чем транзиторное течение. У 73,5% пациенток с персистирующей ПВИ и сопутствующей тяжелой дисплазией регистрируется экспрессия онкобелка Е7. Выявлено, что экспрессия мРНК белка Е6/Е7 положительна в 90,6% (29/32) случаев, когда вирусная нагрузка превышает 500 копий ВПЧ-16/мл [19].

Как было установлено P.E. Castle et al. [20], уровень мРНК белков Е6/Е7 повышается по мере нарастания тяжести поражения. Следовательно, обнаружение мРНК белков Е6/Е7 может иметь высокую прогностическую ценность и по сравнению с тестированием ДНК ВПЧ.

S.W. Sarbye et al. [21] подчеркивают, что при диагностике ранних стадий предрака мРНК белков Е6/Е7 обнаруживается значительно реже, чем ДНК ВПЧ, что является основанием для использования этого маркера в качестве триажа. Авторы указывают, что проведенный анализ 1798 случаев с периодом наблюдений 12 мес и последующее детальное обследование пациенток с CIN II-III показали чувствительность мРНК Е6/Е7 теста 81/84%, специфичность 91/87% соответственно, а также высокий показатель негативного прогноза – 0,99/0,97 соответственно.

N. Azizi et al. [22] отмечают, что для дифференцирования состояния физического статуса эписомальной формы геномной ДНК от смешанной (присутствие в опухоли «молчащей» интегрированной вирусной ДНК) определяется соотношение ВПЧ Е2 и Е6 ПЦР-продуктов (Е2/Е6). Снижение экспрессии гена ВПЧ-16 Е2 было часто связано с интегративной формой ВПЧ-16.

По мнению исследователей G.A. Boulet et al., преобладание интегративной и/или смешанной формы ВПЧ-16 коррелировало с прогрессированием степени CIN [23]. В опухолях, для которых характерна гетерогенность клеточной популяции, возможно выявление обеих основных форм персистенции вирусной ДНК.

Ген р16INK4а несет более точную диагностическую информацию для идентификации клеток с нарушенным профилем регуляции экспрессии к онкогенам высокого риска ВПЧ. Как указывают некоторые авторы [8], сверхэкспрессия белка р16INK4а происходит вследствие активации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7 и формирования инактивирующих комплексов с онкопротеином Е7 (Е7/pRb). Поскольку накопление р16INK4а в клетках свидетельствует о трансформации, предложено выявлять такие клетки на гистологических срезах или цитологических мазках по окраске специфическими антителами к р16INK4а. Уровень мРНК гена р16INK4а определяется также ОТ-ПЦР.

По мнению I.J. Koshio et al. [24], иммуногистохимический метод, который направлен на выявление клеточного протеина р16INK4а, является высокоэффективным фактически в 100% случаев при CIN I, II, но реже обнаруживается при CIN I. Также отмечается, что p16INK4а может быть полезен для триажа ВПЧ-положительных пациенток, когда тестирование на наличие ВПЧ используется в качестве первичного скрининга.

Исследования, проведенные M. Branca et al. [25], показывают, что чувствительность р16INK4а для CIN II составила 81-95%, специфичность – 95-100%, прогностическая ценность положительного теста – 100%. M. Mimica [26] считает, что маркер клеточной пролиферации Кі-67 также активно изучается в последнее время и характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью (98,4 и 97,8% соответственно) для диагностики CIN высокой степени.

По данным M.N. Qureshi et al. [27], проведенные в Германии наблюдения за 7908 женщинами, включенными в скрининг, показали высокую степень негативного прогноза в отношении опухолевой прогрессии при отрицательных результатах показателей р16INK4а и Кі-67.

В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее время в практическом здравоохранении предложено и применяется достаточное количество различных методов исследования шейки матки. Внедрение современных методов молекулярной диагностики в широкую клиническую онкогинекологическую практику проще реализуется в тех лечебных учреждениях, где функционируют лаборатории молекулярной генетики.

Литература

1. Bosch E.X. et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infection and type-specific implications in cervical neoplasia // Vaceine. – 2008. – № 24; Suppl 10. – Ki-K16.
2. Минкина Г.Н. Нужна ли вакцинация против вируса папилломы человека взрослым женщинам? // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. – № 3. – С. 41-44.
3. Cliffard G.M., Gallus S., Herrera et al. Worildwide distribution of human papillomavirus in cytologicaly normal women in the international Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys; a polled analysis // Lancet. – 2005. – № 366; 9490. – Р. 991-998.
4. Роговская С.И., Подзолкова Н.М. Квадривалентная вакцина АНТИ-ВПЧ: защита от рака и генитальных кондилом // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 2. – С. 36-42.
5. Киселев В.И., Киселев О.И., Кулаков В.И. и др. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики // Гинекология. – 2004. – № 4. – С. 174-180.
6. Биткина О.А., Овсянникова Р.Д. Заболевания, вызываемые вирусом папилломы человека. – Н. Новгород, 2004.
7. Stanley M. The immunology of genital human papillomavirus infection // Eur. J. Dermatol. – 2008. – Vol. 8. – № 7. – Р. 8012.
8. Роговская С.И., Трофимов Д.Ю., Коган Е.А., Сабдулаева Э.Х. Клиническое значение молекулярных маркеров при инфекции // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 4. – С. 4-10.
9. Каминський В.В., Веропотвелян П.М., Веропотвелян М.П. Соціально-клінічна характеристика та спадкові аспекти у жінок дітородного віку з папілома вірусною інфекцією шийки матки // ПАГ. – 2007. – № 3. – С. 97-100.
10. Arbum M., Bergeron C., Klinkamer P. et al. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis // Obstet. and Gynecol. – 2008. – Vol. 111. – № 1. – Р. 167-177.
11. Castellague X., Boch X., Munoz N. The male role in cervical cancer // Salud Publica Mex. – 2003. – Vol. 45. – № 3. – P. 345-353.
12. Andreas U. План действий ВОЗ по борьбе с раком шейки матки // Европейский журнал по сексуальному и репродуктивному здоровью. – 2007. – № 64. – С. 4.
13. Веропотвелян П.М., Веропотвелян М.П., Погуляй Ю.С., Авксентьєва Ю.В. Вірусні інфекції та вагітність // ПАГ. – 2010. – № 1. – С. 66-14.
14. Holmes J., Hemmett I., Garfield S. et al. The cost-effectiveness of HPV screening for cervical cancer A review of recent modelling studies // Eur. J. Hematol. – 2005. – № 1. – Р. 30-37.
15. Прилепская В.Н. Патология шейки матки и генитальные инфекции. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.
16. Cricca M., Marselli-Labate A.M., Venturoli S. et al. Vital DNA load, physical status and E2/E6 ratio as markers to grade HPV16 positive women for high-grade cervical lesions // Gynecol. Oncol. – 2007. – Vol. 106, № 3. – P. 49-57.
17. Szoke K., Sapy T., Кrasznai Z. et al. Moderate variation of the oncogenic potential among high-risk human papillomavirus types in gynecologic patients with cervical abnormalities // J. Med. Virol. – 2003. – Vol. 71. – P. 585-592.
18. Tungteakkhun S.S., Filippova M., Neidgh J.W. et al. Interaction between human papillomavirus tupe 16 and FADO is mediated by a novel E6 binding domain // J. Virol. – 2008. – Vol. 82. – № 19. – P. 9600-9614.
19. Евстигнеева Н.П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщины. Эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики-оногенеза: дис. … д.мед.н. – М., 2007.
20. Castle P.E., Dockter J., Giachetti C. et al. A cross-sectional study of a prototype Carcinogenic human papillomavirus E6/E7 messenger RNA assay for detection of cervical precancer and cancer // Clin. Cancer. Res. – 2007. – Vol. 13, № 9. – P. 2599-2605.
21. Sarbye S.W., Fismen S., Guttebery T. et al. Triage of women minor cervical lesions: data suggesting a “Test and treat” approach for HPV T6/T7 MR NA testing // Plos. One. – 2010. – Vol. 13. – № 5 (9). – Р. 127-241.
22. Azizi N., Brazete J., Hankins C. et al. Canadion Women’s HPV Study Group influence of human papillomavirus type 16(HPV-16)E2-polymorphism on quantification of HPV-16 episomal and integrated DNA in cervicovaginal lavages from women with cervical intraepithelial neoplasia // J. Gen. Virol. – 2008. – Vol. 89, № 7. – Р. 1716-1728.
23. Boulet G.A., Benoy I.H., Depuydt C.E. et al. Human papillomavirus 16 load and E2/E6 ratio in HPV 16 – positive women: biomarker for cervical intraepithelial neoplasia >or=2 in a liquid-based cytology setting? // Cancer. Epidemial. Biomarkers Prev. – 2009. – Vol. 18., № 11. – Р. 2992-2999.
24. Koshiol J., Lindsay I., Pimenta J.M. et al. Persistent human papillomavirus infection and cervical neoplasia: A systematic review and meta-analysis // Am. J. Epidemial. – 2008. – Vol. 168, № 2. – Р. 123-127.
25. Branca M., Ciotti M., Santini D. et al. PIBink4a expression is related to grade of cin and higk-risk human papillomavirus but does not predict virus derange after conization or disease outcome // Int. J. Gynecol. Pathol. – 2004. – Vol. 23, № 4. – P. 354-365.
26. Mimica M. Ki-67 quantitative evaluation as a marker of cervical intraepithelial neoplasia and human papillomavirus infection // Int. J. Gynecol. Concer. – 2010. – Vol. 20, № 1. – P. 116-119.
27. Qureshi M.N., Rudelli R.D., Tubbs R.R. et al. Role of HPV DHA testing in predicting cervical intraepithelial lesions: comprison of HC HPV and ISH HPV // Diagn. Cytopathol. – 2003. – Vol. 29. – P. 149-155.