Набряк легенів в акушерстві

Найгірше для лікаря – не знати, як врятувати пацієнта у гострій клінічній ситуації. Саме не знати, бо коли у спеціаліста немає засобів для екстреної допомоги, і пацієнт з цієї причини гине, то він переживає не менше, проте докори сумління його так не мучать. Тому, коли редакція журналу започаткувала нову рубрику «Лікарський практикум у питаннях і відповідях», я запропонував відкрити її темою «Набряк легенів в акушерстві». По-перше, це жеттєзагрозливе ускладнення трапляється у вагітних, роділь і породіль не так вже й рідко. По-друге – і це головне, якщо жінка помирає від набряку легенів, то, напевно, надана їй допомога була або запізнілою, або некваліфікованою, тобто винним визнається лікар. Питання, що на них буде дано відповіді у цій публікації, взято мною з життя: їх часто колеги ставили мені чи у моїй присутності.

Бажаю новій рубриці популярності та довгого існування. А це залежить від вас, шановні читачі!

Що таке набряк легенів?

Набряк легенiв – це вихiд рiдкої частини кровi iз судин малого кола кровообiгу до iнтерстицiю легенiв і згодом до легеневих альвеол. До просякнення рiдини через альвеолярно-капiлярнi мембрани призводить рiзке раптове пiдвищення тиску в легеневих венах i капiлярах внаслiдок гострої лiвосерцевої недостатностi (кардiогенний набряк легенiв) (рис. 1) або рiзке збiльшення проникностi мембран альвеол та стiнок капiлярiв через їх ушкодження iнфекцiйними агентами, токсинами, лiкарськими засобами тощо (некардiогенний набряк легенiв) (рис. 2).

Які причини набряку легенів у вагітних?

Найчастiше причинами набряку легенiв у вагiтних є мiтральний стеноз, iншi клапаннi вади серця та кардiомiопатiї. Істотно рiдше набряк легенiв спричиняють iшемiчна хвороба серця, гострий мiокардит, порушення серцевого ритму, гiпертензивний криз, тиреотоксикоз, тяжка пневмонiя, бронхiальна астма, анемiя. Специфiчними акушерськими причинами є прееклампсiя/еклампсiя, емболiя навколоплідними водами, дисемiноване внутрiшньосудинне згортання кровi, аспiрацiя шлункового вмiсту, а також тривале внутрiшньовенне застосування β-адреномiметичних токолiтичних засобiв, особливо в поєднаннi з глюкокортикоїдами.

Наскільки небезпечним є набряк легенів?

Набряк легенiв – це загрозливий для життя стан. Летальнiсть залежить вiд основної причини цього ускладнення, своєчасностi та квалiфiкованостi наданої допомоги, адекватностi обраної акушерської тактики.

Про яку акушерську тактику йдеться?

Принципове значення має, коли саме трапився набряк легенiв (схема). Якщо він розвинувся пiд час вагiтностi, незалежно вiд її терміну зусилля лiкарiв мають бути спрямованi на лiквiдацiю цього загрозливого для життя стану. Екстрене переривання вагiтностi чи екстрене розродження в будь-який спосiб є небезпечним i може призвести до смертi хворої жiнки. Питання щодо переривання вагiтностi може бути обговорене лише пiсля купiрування явищ набряку легенiв i стiйкої нормалiзацiї стану пацієнтки.

У бiльшостi випадкiв слiд пролонгувати вагiтнiсть, намагаючись усунути основну причину ускладнення (хiрургiчне лiкування мiтрального стенозу, системне лiкування декомпенсацiї та кардiомiопатiй чи мiокардиту, адекватна антигiпертензивна терапiя, профiлактика гострих порушень ритму, тиреостатична терапiя, iнтенсивне лiкування пневмонiї, бронхiальної астми тощо). Тільки якщо набряк легенiв стався у І триместрi, виправданим є наступне переривання вагiтностi. Екстрене розродження пiсля лiквiдацiї набряку легенiв також доцiльне лише в тому випадку, якщо його спричинила тяжка прееклампсiя.

У разi, коли набряк легенiв розвинувся на початку першого перiоду пологiв, родову дiяльнiсть слiд пригальмувати. Пiсля повної лiквiдацiї кардiологiчного ускладнення залежно вiд акушерської ситуацiї вирiшують питання щодо подальшого ведення пологiв. У бiльшостi подiбних випадкiв доцiльним є кесарiв розтин.

Якщо набряк легенiв настав наприкiнцi першого або у другому перiоді пологiв, необхiдно пришвидшити розродження, не припиняючи інтенсивної кардiальної терапiї. За необхiдностi пологову дiяльнiсть обережно пiдсилюють, i коли з’являються умови для накладання акушерських щипцiв, виконують цю операцiю.

У які періоди найчастіше трапляється набряк легенів?

Пiд час вагiтностi найбільш небезпечним, особливо у кардiологiчних хворих, є перiод мiж 26-м і 32-м тижнем, коли найбiльше (на 35-50%) зростає об’єм циркулюючої кровi. «Сприятливi» умови для розвитку набряку легенiв створюються пiд час пологiв та особливо у ранньому пiсляпологовому перiодi. Доведено, що кесарiв розтин не вiдвертає рiзких коливань гемодинамiчних параметрiв, не може запобiгти набряку легенiв у кардiологiчних хворих, вiдтак не є оптимальним способом їх розродження.

Які лікувальні заходи є першочерговими у разі набряку легенів?

Хворiй надають положення сидячи, ноги мають звисати з ліжка вниз. Забезпечують постiйний доступ до вени.

Розпочинають інгаляцію зволоженого 100% кисню через назальний зонд або маску зi швидкiстю 4-6-10 л/хв. У разi розгорнутої клiнiчної картини альвеолярного набряку легенiв дихальнi шляхи механiчно звiльняють вiд пiнистої рiдини, а кисень пропускають крiзь 40% етиловий спирт.

Вводять венулярні вазодилататори. Нiтроглiцерин 0,5-1 мг (1-2 таблетки) дають сублiнгвально 3-4 рази з iнтервалом 5 хв i водночас розпочинають внутрiшньовенну iнфузiю зi швидкiстю 0,3-0,5 мкг/кг/хв. Для цього 20 мг нiтроглiцерину розводять у 200 мл фiзiологiчного розчину i вводять спочатку по 5-7 крап/хв, підвищуючи швидкiсть кожні 3-5 хв до досягнення стiйкого клiнiчного ефекту (зменшення цiанозу, задишки, кiлькостi вологих хрипiв). Підвищення швидкостi слiд припинити, якщо рівень систолiчного артеріального тиску (АТ) нижче 100 мм рт. ст. або дiастолiчного – нижче 60 мм рт. ст.

Внутрiшньовенно болюсно вводять фуросемід 40 мг. За необхiдностi введення повторюють – по 20-40 мг кожнi 30 хв до загальної дози 100-180 мг.

Цi заходи є першочерговими та обов’язковими в усiх випадках набряку легенiв, незалежно вiд його причини.

Що слід робити далі?

За наявностi сильного кашлю, гiпервентиляцiї, больових вiдчуттiв вводять морфін 3-5 мг внутрiшньовенно повiльно (протягом 3 хв), повторюючи за необхiдностi ще 1-2 рази з iнтервалами 15 хв. Протипоказаннями до застосування морфiну є бронхiальна астма, хронiчне легеневе серце, крововилив у мозок.

У разi неефективностi проведеного лiкування за умови зниженого АТ призначають інотропні засоби групи симпатомiметикiв (допамiн, добутамiн). Інфузiю починають з невеликою швидкiстю (2-3 мкг/кг/хв), повiльно підвищуючи її до появи клiнiчного ефекту. Побiчна дiя симпатомiметикiв (здебільшого допамiну) проявляється тахiкардiєю, аритмiєю, надмiрною гiпертензiєю, що змушують знизити швидкiсть чи припинити iнфузiю.

При низькому АТ можливе введення глюкокортикоїдів (преднiзолон 90-120 мг або еквiвалентнi дози iнших препаратiв) внутрiшньовенно болюсно.

У випадках, коли набряк легенiв поєднується з вираженим бронхоспазмом (сухi хрипи, «свист» у груднiй клiтцi, подовження видиху), вводять теофiлiн 200-400 мг внутрiшньовенно повiльно (10-12 хв).

Збереження явної гiпоксемiї, попри проведену терапію, є показанням до iнтубацiї трахеї та здiйснення штучної вентиляції легенів.

У деяких клiнiчних ситуацiях, коли набряк легенiв зумовлений такими кардiологiчними причинами, що можуть бути усуненi, виникає нагальна потреба у специфiчних етiотропних заходах.

1. Набряк легенiв, рефрактерний до медикаментозного лiкування, у хворої з мiтральним стенозом є показанням до негайної мітральної комісуротомії.

2. У разi тампонади серця показаний перикардiоцентез із наступним кардiохiрургiчним втручанням.

3. Якщо набряк легенiв розвинувся внаслiдок пароксизму шлуночкової тахiкардiї або надшлуночкових тахiаритмiй з високою частотою проведення iмпульсу, необхiдною є електрична кардіоверсія. У випадках, коли гостра серцева недостатність супроводжується фiбриляцiєю передсердь, iншими гемодинамiчно значущими порушеннями ритму, внутрiшньовенно вводять амiодарон 300 мг протягом 30 хв із подальшою iнфузiєю до загальної дози 1200 мг/доб.

4. У лiкуваннi набряку легенiв, що розвинувся на фонi гiпертензивного кризу чи тяжкої прееклампсiї, вирiшальне значення має вiдносно швидке (протягом 30-60 хв) зниження АТ на 30-40% від вихiдного рiвня, але не нижче 120 i 80 мм рт. ст. Якщо цього не вдалося досягти iнфузiєю нiтроглiцерину (див. вище), застосовують нітропрусид натрію (внутрiшньовенно 0,25-0,5 мкг/кг/хв протягом не більше 4 год) або гангліоблокатори (пентамiн 5% титровано 0,3-1 мл).

5. У разi поєднання проявiв гострої серцевої недостатності з брадиаритмiєю призначають атропін (0,1% розчин 0,5-1 мл, за необхiдностi повторно через 5 хв), ізопреналін 2,5-5 мг сублiнгвально, а якщо ефект відсутній, термiново розпочинають тимчасову електрокардіостимуляцію.