Современный менеджмент пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) – это патологическая пролиферация эндометриальных желез, выражающаяся спектром атипичных морфологических, архитектурных и цитологических нарушений, которые приводят к увеличению железисто-стромального соотношения в эндометрии.

ГПЭ как лидирующее патогенетическое звено в развитии аномальных маточных кровотечений (10-25% в структуре гинекологических заболеваний) и как возможная основа для формирования злокачественных опухолей представляют важную медико-социальную проблему. Частота возникновения ГПЭ у женщин, особенно при наличии сопутствующих обменно-эндокринных нарушений, составляет в популяции до 73%, а уровень их озлокачествления колеблется в достаточно широких пределах (20-30%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток [6, 7, 9].

Согласно последним данным разных авторов, выделяют следующие звенья патогенеза ГПЭ:

• избыточная эстрогенная стимуляция эндометрия на фоне недостаточности прогестеронового воздействия: хроническая ановуляция, относительная или абсолютная гиперэстрогения на фоне экстрагенитальной патологии и аутоиммунных процессов в организме (Кузнецов И.В., 2009);
• приобретение отдельными клетками эндометрия пролиферативной автономии путем нарушения сигнальной трансдукции, из-за дисбаланса в системе инсулиноподобных факторов роста, на фоне общей низкой пролиферативной активности эндометрия и угнетения процессов апоптоза в целом (Чернуха Г.Е., Сметник В.П., 2009);
• резистентность простой и сложной гиперплазии эндометрия к терапии прогестинами вследствие дисфункции рецепторов плазматических мембран и митохондриального аппарата клеток эндометрия (Кузнецов И.В., Сухих Г.Т., Wang S. et al., 2009);
• нарушение тканевого ремоделирования и гистологической дифференциации клеток эндометрия с возникновением озлокачествления процессов неоплазии под воздействием дисметаболизации матриксных металопротеаз (Amant F., Moerman P., 2010).

Алгоритм диагностики различных форм ГПЭ в разные возрастные периоды имеет некоторые особенности. В целом установление диагноза основывается на трех этапах диагностического поиска. На I этапе осуществляются:

• комплексная оценка данных анамнеза;
• определение гормонального статуса пациентки;
• выявление степени гормонозависимости ГПЭ;
• анализ данных исследования общего статуса каждой больной с подозрением на ГПЭ и результатов общего, а также бимануального гинекологического обследования.

При выявлении степени гормонозависимости ГПЭ необходимо:

• оценить клинические симптомы прогестероновой недостаточности (прибавка в весе, слабость, снижение либидо, депрессия, головная боль, артралгия, перемены настроения) и относительной эстрогенной доминантности (гипертензия, задержка соли и воды, отеки, повышенная свертываемость крови, гиноидное ожирение, аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом, мастодиния, гиперпролиферация эпителия протоков молочных желез, различного вида мастопатии);
• обратить внимание на симптоматику у пациенток с ГПЭ, указывающую на наличие того или иного преморбидного состояния, способствующего развитию и поддержанию патологических изменений в эндометрии.

Преморбидные состояния по развитию ГПЭ следующие.

1. Дисгормональные нарушения метаболизма гормонов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы:

• бесплодие;
• хроническая ановуляция;
• цирроз печени и другая патология печени, связанная с нарушением связывания и нейтрализации эстрогенов;
• ятрогенные вмешательства (гормонотерапия, психоневрологическая терапия и др.).

2. Экстрагенитальные обменно-эндокринные нарушения:

• ожирение;
• тиреопатии;
• патология надпочечников;
• гиперпролактинемия, гиперхолестеринемия;
• инсулинорезистентность;
• сахарный диабет 2-го типа;
• гипопитуитаризм.

На II этапе диагностического поиска проводятся:

• УЗИ с вагинальным датчиком на 5-7-й день менструального цикла (МЦ);
• лабораторные исследования: общий анализ крови с формулой, определение количества тромбоцитов и ретикулоцитов, тест на беременность, коагулограмма, антиген фактора Виллебранда при отягощенном семейном анамнезе, глюкоза крови натощак и через 1,5-2 ч после еды (тест на толерантность к глюкозе) при отягощенном семейном анамнезе; определение уровня тиреотропного, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, эстрадиола, прогестерона, индекса свободного тестостерона, концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата, 17-оксипрогестерона, пролактина, кортизола в суточной моче; бактериологическое и бактериоскопическое обследование на инфекции, передающиеся половым путем, у сексуально активных пациенток.

Обследование завершается IIІ этапом диагностического поиска, который включает:

• забор ткани эндометрия или взятие аспирата из полости матки;
• раздельное выскабливание слизистой канала шейки и тела матки;
• гистероскопию по показаниям;
• цитологическое или патогистологическое исследование (ПГИ) эндометрия; если при клинической интерпретации результатов гистологического исследования эндометрия находят злокачественный процесс, следует определить локализацию метастазов с помощью ядерно-магнитно-резонансной томографии, лимфографии и др.

Показания к ПГИ эндометрия включают:

• аномальные маточные кровотечения;
• нарушения МЦ у больных группы высокого риска развития атипической гиперплазии эндометрия и рака эндометрия;
• подозрение на ГПЭ по результатам УЗИ.

Существуют следующие ограничения к проведению ПГИ эндометрия:

• подростковый возраст;
• первый эпизод нарушений МЦ в репродуктивном периоде;
• острые инфекционные/воспалительные заболевания на момент обращения к врачу;
• наличие в недавнем анамнезе (3-4 мес) диагностического выскабливания (за исключением атипической гиперплазии эндометрия).

Наиболее распространенным методом диагностики и лечения ГПЭ является фракционное выскабливание стенок матки с гистологическим исследованием соскоба. Однако в последние годы многие авторы подчеркивают относительно невысокую диагностическую ценность этого метода и настоятельно рекомендуют применение гистероскопии, информативность которой достигает 94,5%. Преимуществом гистероскопии является визуализация изменений, характерных для данного вида патологии, и возможность целенаправленного забора материала для ПГИ.

Гистероскопия важна не только для диагностики внутриматочных заболеваний, но и для контроля объемов удаления патологически измененного эндометрия. Окончательный диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования удаленного эндометрия.

Клинически все ГПЭ, как правило, проявляются дисфункциональными маточными кровотечениями разной интенсивности и продолжительности или нарушениями МЦ по типу гиперполименореи.

Выбор метода лечения у пациенток с ГПЭ сугубо индивидуален и зависит от возраста и репродуктивных планов женщины. Основным лечебным мероприятием у этой категории больных является удаление патологически измененного эндометрия и профилактика рецидивов заболевания.

Особенности менеджмента пациенток с ГПЭ представлены в таблицах 1-4.

Традиционная тактика лечения больных с гиперплазией слизистой тела матки предусматривает проведение гормональной терапии в течение 3 мес с последующим гистологическим исследованием полного соскоба слизистой. При отсутствии клинического и/или морфологического эффекта консервативного лечения показано хирургическое вмешательство. Во многом эффективность гормональной терапии зависит от типа гормонального средства, назначаемого врачом [7-9]. Тем не менее, несмотря на успехи современной гормональной терапии, оперативное вмешательство по-прежнему остается ведущим методом лечения пациенток с гиперплазией слизистой тела матки.

При стойких рецидивирующих ГПЭ, особенно развивающихся на фоне заболеваний желез внутренней секреции, ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени, применяют хирургическое лечение. Основным его методом у больных с ГПЭ считалась гистерэктомия. В последнее время отмечается тенденция к повышению хирургической активности при данной патологии [7, 11]. В некоторых странах Европы и Северной Америки значительно чаще, чем это принято, прибегают к радикальному оперативному вмешательству, особенно у женщин старше 40 лет [10]. Так, в Великобритании ежегодно выполняется до 100 тыс. гистерэктомий. При этом частота послеоперационных осложнений составляет 9%, из них 1% являются достаточно тяжелыми. Летальность при этом достигает 0,8 на 1000 больных [11].

В некоторых случаях авторы рекомендуют абляцию эндометрия как альтернативу гистерэктомии при лечении таких пациенток. Было установлено, что эта процедура характеризуется низким уровнем нетрудоспособности и смертности. Частота удовлетворительных результатов абляции эндометрия высокая, однако вероятность оперативного лечения в дальнейшем составляет 40% [3, 4].

По мнению В.П. Сметник и соавт. (1999), аргументом в пользу хирургической активности, помимо быстрого разрешения проблемы, является и то, что отпадает необходимость длительного лечения гормональными препаратами, обладающими неблагоприятным влиянием на липидный обмен, артериальное давление, функцию печени. Имеет значение и цена препаратов.

Разработка эндохирургических методов, оказывающих воздействие на слизистую тела матки, позволила пересмотреть традиционные подходы к лечению данной патологии и исключить лапаротомический и лапароскопический доступ к полости матки, что снижает травматизацию организма в целом и матки в частности, уменьшает интраоперационную кровопотерю, продолжительность пребывания больной в стационаре, устраняет необходимость длительной лекарственной терапии.

Внедрение в практику постоянно-проточной жидкостной гистероскопии, электрорезектоскопов и лазеров значительно расширило возможности эндохирургических методов. Гистероскопия, первоначально предложенная в качестве диагностической процедуры, в настоящее время рассматривается как оптимальный хирургический метод лечения внутриматочной патологии [3-5].

В 1980 г. была внедрена операция гистероскопии с иссечением эндометрия или его удалением. В 1981 г. Голдраф впервые сообщил об использовании лазера на иттрий-алюминиевом гранате с неодимом для гистероскопического уничтожения эндометрия (Манухин И.Б., Местергази Г.М., 2003).

Среди эндохирургических методов лечения пациенток с ГПЭ наибольшее распространение получила электрохирургическая гистерорезектоскопия. В литературе электрохирургическое воздействие на слизистую тела матки именуют абляцией. Термин «абляция эндометрия» объединяет различные методы электрохирургического воздействия на эндометрий – непосредственно деструкцию слизистой с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) или ее резекцию с применением электрода-петли. Проблема выбора того или иного метода абляции эндометрия дискутируется до настоящего времени.

Внутриматочная монополярная хирургия

Электрохирургическая гистероскопия и гистерорезектоскопия представляют собой наиболее современные методы хирургического лечения больных с ГПЭ, субмукозной миомой матки, внутриматочными сращениями и перегородками. С внедрением в клиническую практику гистерорезектоскопии частота радикальных операций по поводу маточных кровотечений снизилась на 30-40%. Резектоскоп работает от монополярного тока, поэтому при использовании данного инструмента надо применять неэлектролитную, непроводящую расширяющую среду, которая при попадании в системный кровоток не вызовет выраженных нарушений гомеостаза. Резектоскоп состоит из петельного и пунктирующего электродов, а также устройства, имеющего на конце вращающийся шарик или цилиндр. Все три электрода могут быть использованы для абляции эндометрия. Петельный электрод служит для удаления полипов и биопсии эндометрия. При удалении эндометрия используют режущую петлю резектоскопа и вращающийся электрод или коагулирующую петлю. Одни хирурги соскабливают ткань эндометрия режущим электродом-петлей, другие – удаляют ее вращающимся шаровым или цилиндрическим электродом. В настоящее время разработаны гибкие и полужесткие инструменты, позволяющие врачу произвести более тонкие операции в полости матки [6].

Показания к гистероскопической резекции эндометрия следующие:

• рецидивирующая гиперплазия эндометрия при незаинтересованности женщины в сохранении менструальной и репродуктивной функций;
• рецидивирующая и аденоматозная гиперплазия эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии противопоказаний к ее применению;
• подслизистая миома матки диаметром до 5 см;
• внутриматочные синехии (синдром Ашермана);
• внутриматочная перегородка.

Противопоказаниями к гистерорезектоскопии являются:

• диффузный аденомиоз;
• миома матки размерами более 12 нед беременности;
• подслизистая миома матки диаметром более 5 см;
• рак эндометрия;
• рак шейки матки.

Резекция слизистой обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани, и предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования. В то же время данная методика сопряжена с высоким риском осложнений.

Ниже описаны интраоперационные осложнения гистерорезектоскопии.

Перфорация матки – одно из наиболее серьезных интраоперационных осложнений, которое может сопровождаться травмой кишечника, мочевого пузыря, крупных сосудов и встречается в 0,3-4,8% наблюдений. Наиболее часто перфорация матки происходит в области трубных углов, где толщина миометрия минимальна. Лапароскопический контроль дает возможность снизить риск осложнения, а при его возникновении ликвидировать последствия.

Синдром водной перегрузки (ТУР-синдром) во время абляции эндометрия возникает из-за попадания раствора для расширения полости матки в системный кровоток через вскрывшиеся крупные вены миометрия. При гистерорезектоскопии небольшое количество жидкости всегда проникает через поврежденные вены в кровь, однако обычно это не вызывает ТУР-синдрома. Часть раствора, попадающего в брюшную полость через маточные трубы, всасывается брюшиной. Развитие водной интоксикации зависит от количества и качества абсорбируемой ирригационной жидкости.

Особенно опасно это осложнение при использовании растворов неэлектролитов во время резектоскопии, поскольку оно сопровождается снижением концентрации натрия в плазме крови ниже 131 ммоль/л и может привести к появлению неврологических симптомов в результате отека мозга (спутанность сознания, возбуждение, судороги, кома) и даже к смерти. При использовании изотонического раствора хлорида натрия абсорбция не вызывает развития гипонатриемии, однако остается угроза возникновения отека легких. Абсорбция более 1,5-2 л жидкости происходит в 1-3% случаев, хотя клинические проявления в виде отека легких встречаются значительно реже (в среднем в 0,4-1% случаев).

Ранними проявлениями ТУР-синдрома являются беспокойство, спутанное сознание, тошнота, рвота, одышка, цианоз, мышечная слабость, тахи-, а затем брадикардия, нередко гипертензия. Дальнейшее прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности и отека мозга приводит к гипотензии, развитию шока и почечной недостаточности. Во время гистероскопической операции нормальная клеточная концентрация натрия нарушается, если используются неизотонические растворы натрия, такие как сорбитол, глицин и др. В присутствии этих растворов внутриклеточный натрий переходит в окружающую жидкость, вызывая нарушение электролитного равновесия или гипонатриемию. Изотонический раствор содержит физиологическую концентрацию натрия и поэтому не нарушает гомеостаза. Для профилактики такого осложнения во время операции необходимо тщательное поддержание внутриматочного давления и учет объема введенной и выведенной жидкости.

Интраоперационное кровотечение во время абляции эндометрия может возникнуть вследствие повреждения крупного сосуда миометрия при глубокой электрорезекции или при снижении внутриматочного давления в конце операции. В большинстве случаев подобное кровотечение удается остановить тампонадой полости матки с помощью катетера Фолея в течение 6-8 ч. При неконтролируемом кровотечении может потребоваться экстирпация матки. Частота кровотечений во время операции составляет 0,4-4,8%.

Газовая эмболия возникает в результате вскрытия просвета вен, куда при проведении процедуры могут попасть не только частицы воздуха, но и микроэмболы, состоящие из срезанных тканей. В норме во время электрохирургических процедур, которые выполняются в присутствии жидкости, образуются пузырьки газа. Для профилактики эмболии при образовании пузырьков в полости матки следует предпринять меры для их удаления. Пузырьки, образующиеся при вапоризации тканей, ухудшают видимость в зоне вмешательства, что может привести к необходимости прерывания процедуры, и способствуют перегреванию рабочего конца электрода. Для удаления из операционного поля скапливающихся пузырьков рекомендуется использовать системы с непрерывным током жидкости. При подозрении на воздушную или газовую эмболию хирург должен прервать процедуру, удалить газ и извлечь его источники из полости матки до установления окончательного диагноза и определения плана дальнейшего ведения пациентки.

Внутриматочная биполярная хирургия

Создание биполярного резектоскопа стало настоящим технологическим прорывом. Инновационные биполярные электроды различной конфигурации (шаровидные, пружинные и скрученные) предназначены для введения через рабочий канал гистероскопа и служат для выпаривания, резания и высушивания тканей. Каждый электрод может использоваться для осуществления различного воздействия на ткани в зависимости от особенностей проводимого хирургического вмешательства. Положительным качеством биполярного резектоскопа является то, что он может работать и при низком давлении в полости матки. За счет маленького диаметра устройства и легкой управляемости в полости матки оказывается достаточно пространства для манипуляций в отличие от применения более крупных устройств (резектоскопа). Использование изотонического раствора хлорида натрия в качестве расширяющей среды способствует сохранению натрия в клетках, при этом соответственно не нарушается гомеостаз. Энергия поступает к тканям от генератора через активный электрод. В режиме выпаривания генератор контролирует создание «парового мешка» или пузыря, который, контактируя с тканью, вызывает мгновенный разрыв клеток, характерный для выпаривания. Затем энергия проникает по пути наименьшего сопротивления через растягивающий ткани физиологический раствор опять к электроду и назад к генератору. Во время гистероскопической операции нормальная клеточная концентрация натрия нарушается, если используются неизотонические растворы натрия, такие как сорбитол, глицин и др. В присутствии этих растворов внутриклеточный натрий переходит в окружающую жидкость, вызывая нарушение электролитного равновесия или гипонатриемию. Изотонический раствор содержит физиологическую концентрацию натрия и поэтому не нарушает гомеостаза.

Биполярная гистерорезектоскопическая система используется для обеспечения непосредственного визуального контроля и доступа к полости матки при выполнении гистероскопических хирургических вмешательств. При проведении постоянно-проточной жидкостной гистероскопии с использованием физиологического раствора для расправления полости матки возможны следующие осложнения:

• отек мозга и легких;
• гипотермия;
• перфорация матки, в результате чего может произойти повреждение кишечника, мочевого пузыря, крупных кровеносных сосудов и мочеточника.

В литературе последних лет появились сообщения, свидетельствующие о высокой эффективности абляции эндометрия. Абляция эндометрия электродом с широким основанием абсолютно безопасна в отношении таких серьезных осложнений, как ранение маточных сосудов и перфорация матки, однако не позволяет получить ткань для морфологического анализа. Термическая абляция эндометрия по сравнению с характеристиками электродной или лазерной абляции более проста в выполнении и не менее эффективна.

Термическая абляция эндометрия

В последние годы все более широкое распространение получает метод термической абляции эндометрия, который также лишен грозных осложнений. Процедура отвечает современным требованиям миниинвазивной хирургии, основана на дозированном температурном воздействии (87 °C) на эндометрий. По данным многих авторов, терапевтический эффект абляции эндометрия варьирует в пределах 60-90%. При этом большинство исследователей критерием эффективности эндохирургического вмешательства считает формирование маточной формы аменореи. Термическая абляция эндометрия занимает мало времени, что особенно важно для больных с повышенным риском гистерэктомии при длительном оперативном вмешательстве.

Достижением современной техники являются устройства для внутриматочной аппликации термической энергии. Существует несколько разновидностей таких аппликаторов, выполняющих свою функцию с помощью специальных шариков, которые наполняются жидкостью, прогревающейся расположенной в центре шарика спиралью. Использование этих систем эффективно при патологии эндометрия с целью уничтожения его избыточного слоя путем воздействия термической энергии.

Противопоказаниями к применению термобаллонной абляции являются:
• наличие или подозрение на карциному эндометрия или предрак эндометрия (неразрешенная аденоматозная гиперплазия);
• любое анатомическое или патологическое изменение матки, дефекты миометрия, кесарево сечение или трансмуральная миомэктомия в анамнезе;
• воспалительный процесс мочеполовой системы (например цервицит, вагинит, эндометрит, сальпингит или цистит);
• наличие внутриматочной спирали;
• аллергия на латекс в анамнезе;
• текущая или планируемая беременность.

Частота аменореи после абляции эндометрия колеблется от 9 до 60%. Согласно данным зарубежной литературы, беременность после абляции эндометрия наступает в 0,24-0,7% случаев. Необходимо информировать пациентку, что данная процедура не является стерилизацией и беременность может представлять серьезную опасность для здоровья матери и плода. Риск наступления беременности возрастает у женщин с овуляторными циклами, не использующих контрацепцию. Описано 4 (8,9%) случая гистерэктомии по причине истинного вращения плаценты. При морфологическом исследовании в удаленных матках наблюдалась картина синдрома Ашермана: внутриматочные синехии, локальное расположение эндометрия, фиброз.

Эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия

Метод лазерной хирургии основан на способности биологических тканей поглощать когерентное излучение с /tddiv albr

ign= выделением тепла в зоне взаимодействия. При этом характер взаимодействия определяется длиной волны когерентного излучения, которая имеет постоянные значения для конкретного типа лазера. В хирургической эндоскопии наибольшее распространение получили установки, функционирующие на базе газовых (углекислотного и аргонового) лазеров, а также твердотельного лазера на алюмоиттриевом гранате с неодимом (АИГ-Nd).

Для эндоскопической абляции эндометрия применяют главным образом АИГ-Nd-лазер. Приложение энергии к тканям осуществляют посредством волоконно-оптического кварцевого световода, передающего тканям высокую плотность излучения. Плотность излучения такова, что она вызывает вапоризацию (испарение) или коагуляцию (без касания). Среди недостатков использования лазера отмечают: высокую стоимость, необходимость визуального контроля и защиты глаз хирурга, а также хорошей подготовки специалиста; длительность абляции, применение расширяющей среды.

В последние годы ведется поиск и разработка способов безопасной доставки лазерной энергии к патологическим участкам эндометрия. Применяется диодный лазер для деструкции эндометрия у пациенток с меноррагиями, так называемая эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия (Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy, ELITT). Лазерное излучение достигает всех участков полости матки, включая труднодоступные зоны, такие как устья маточных труб (что не всегда удается с помощью электрохирургической гистерорезектоскопии). При гистологическом исследовании макропрепаратов (матка) выявляется полное разрушение эндометрия и прилегающих к нему участков мышечной ткани на протяжении 1-3,5 мм под воздействием рассеянного диодно-лазерного излучения. Отдаленные результаты ELITT показывают, что у 62% больных с рецидивирующими маточными кровотечениями наступает аменорея, у 38% – менструации приобретают скудный характер [1].

Преимущества эндометриальной лазерной термальной абляции таковы:

• возможность терапии в амбулаторных условиях;
• отсутствие необходимости в общем обезболивании;
• не требуется гистероскопическая визуализация;
• длительность процедуры составляет 7 мин;
• клинический эффект достигается в 98,4% случаев.

Условиями для проведения эндометриальной лазерной абляции эндометрия являются:

• отсутствие деформации полости матки;
• отсутствие полипов эндометрия, подслизистых узлов миомы;
• отсутствие внутриматочных сращений;
• длина полости матки по зонду не менее 6 и не более 10 см [1, 3, 10, 12].

Лазерной деструкции эндометрия обязательно предшествует гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистых цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием полного соскоба. Лазерную абляцию нельзя проводить больным при наличии предрака или неопластических поражений эндометрия, а также пациенткам, недавно имевшим беременность, женщинам с обострением воспалительных процессов в полости малого таза [10, 16, 17].

Несмотря на многочисленные исследования, проблема дифференцированного подхода к абляции эндометрия до настоящего времени окончательно не разрешена. Миниинвазивная внутриматочная хирургия – щадящий метод воздействия на эндометрий при гиперпластических процессах в нем. Резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии ГПЭ в целом, в связи с чем эндохирургический метод должен применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению [7, 10, 15].

Литература

1. Атлас оперативной гинекологии / Клиффорд Р. Уилисс. – № 4. – Медицинская литература, 2007. – 528 с.
2. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, И.Д. Селезневой. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006.
3. Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении женского и мужского бесплодия / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. – М.: МИА, 2005. – С. 394-403.
4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. – М.: Медицина, 2004.
5. Гистероскопия / P.M. Савельева., В.Н. Вреусенко, Н.M. Каппушева. – М.: Медицина, 2001.
6. Эндоскопия в гинекологии / В.И. Кулаков, И.B. Адамян. – М.: Медицина, 2000.
7. Клиническое значение малоинвазивной хирургии в комплексной терапии гиперпластических процессов в эндометрии / Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Панкратов В.В., Измайлов Р.М. // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере / Сб. материалов Всерос. научн.-практ. конф. – Сургут, 2000. – С. 19-22.
8. Белоцерковцева Л.Д., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Осложнения гистерорезектоскопии и методы их профилактики // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». – М., 2000. – С. 209-212.
9. Колгушкина Т.Н., Барсуков А.Н., Кирдик В.Э. Гиперпластические процессы эндометрия – тактика обследования и лечения // II Медицинские новости. – 1997. – № 11. – С. 27-32.
10. Ищенко А.И., Кудрина Е.В., Зуев В.М. и др. Гистерорезектоскопия и лазерная хирургия в коррекции внутриматочной патологии // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 1. – С. 36-39.
11. Серов В.Н. Гиперпластические процессы и предрак эндометрия // Акушерство и гинекология. – 1987. – № 3. – С. 5-10.
12. Donne J. Atlas of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy. Third Edition (Visual Medicine). – Healthcare, 2007.
14. Practical manual of operative laparoscopy and hysteroscopy / Azzi R., Murphy A.A., Powers R.W. et al. 2nd ed. New York: Springer. 2007.
15. Complications of hysteroscopic surgery: «Beyond the learning curve» / D. Shveiky, N. Rqjansky. A. Revel et al. // J. Minim Invasive Gynecol. – 2007. – Vol. 14. – P. 218-222.
16. Indman P.D. Hysteroscopic treatment of submucous myomas / P.D. Indman / Clin. Obstet Gynecol. – 2006. – Vol. 49. – P. 811-820.