У квітні 2012 р. у Києві відбувся Міжнародний симпозіум з питань репродуктивної медицини «Від науки до практики». У його роботі взяли участь провідні спеціалісти в галузі репродуктології з України, Росії, Казахстану, Франції, Іспанії, Німеччини, США. Значну увагу було приділено сучасному стану репродуктивної медицини, проблемам передімплантаційної діагностики ембріона, профілактиці ускладнень та лікуванню пацієнток при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).

О.М. Юзько, д.мед.н., професор, президент Української асоціації репродуктивної медицини представив увазі слухачів доповідь на тему «Допоміжні репродуктивні технології в Україні».

Охорона здоров’я матері та дитини з огляду на складну демографічну ситуацію є пріоритетним напрямком державної політики України. У даний час із 7,2 млн сімей 4,5 млн мають лише одну дитину, 2,2 млн – дві і тільки 458 тис. родин мають трьох дітей. У 2008 р. кількість дітей на одну жінку становила 1,3-1,4 в сільських районах та 0,9 у місті, тоді як у Німеччині – 1,37, у Швеції – 1,75, в Англії – 1,74.

Клініки репродуктивної медицини в Україні активно розвиваються. Сьогодні їх налічується 36, з них 6 – державної форми власності, 15 – є учасниками реєстру Європейської асоціації репродукції людини та ембріології (The European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE), тож пацієнти мають куди звернутися за відповідною допомогою.

У 2009 р. кількість розпочатих циклів ДРТ становила 10 522. Цей показник дещо менший за відповідний 2008 р. (10 982), що пов’язано зі складною економічною ситуацією в Україні. У деяких клініках (Академічна клініка, м. Київ; відділення ДРТ Українського державного інституту репродуктології НМАПО імені П.Л. Шупика; Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини; Клініка репродуктивної медицини «Ремеді-Він», м. Вінниця; Львівська клініка репродукції людини «Альтернатива») за звітний період цикли ДРТ взагалі не проводилися, частина клінік не надала звітів.

Нижче наведена структура розпочатих циклів ДРТ станом на 2009 р.:

• інтрацитоплазматичне введення одиничного сперматозоїда (Intra Cytoplasmic Sperm Injection, ICSI) – 41,7%;
• екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) (In Vitro Fertilisation, IVF) – 28,3%;
• цикли з перенесенням кріоконсервованих ембріонів – 19,2%;
• донація ооцитів – 8,5%;
• запліднення сперматозоїдами, отриманими шляхом біопсії яєчка (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration/Testicular Sperm Extraction, MESA/TESE) – 1,7%;
• цикли з проведенням біопсії ембріона – 0,7%.

Серед причин безпліддя при розпочатих циклах ДРТ у 2008-2009 рр. частіше мали місце поєднані фактори – 31,41 і 30,9% відповідно; тільки трубний чинник – 31,68 і 23,96%; інший жіночий фактор – 15,47 і 21,6%; лише чоловічий фактор – 15,11 і 18,29%; ідіопатичне безпліддя – 5,05 і 4,61% відповідно.

Частота настання вагітності на 100 розпочатих циклів ДРТ 2009 р. становила 35,84% (у 2008 р. – 37,12%), що відповідає європейським показникам. Багатоплідна вагітність спостерігалась у 25,58% випадків. У 2009 р. 75,92% вагітностей закінчилися пологами. Частота лікувальних циклів ДРТ, кінцевий результат яких невідомий, становила 1,86%.

Серед ускладнень циклів ДРТ зафіксовано розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників – у 67 (1%) випадках на 6540 циклів, виникнення кровотеч – у 8 (0,1%) випадках на 5896 пункцій фолікулів. Крім того, при 47 (2,1%) із 2279 вагітностей було виконано редукцію плода.

У 2010 р. частка жіночого безпліддя становила 76,7%, чоловічого – 23,3%. Найвищий рівень поширеності жіночого безпліддя на 1000 жінок фертильного віку 2009 р. зареєстровано у Запорізькій області – 11,97. В інших областях цей показник був таким: у Чернігівській – 4,02, Вінницькій – 4,74, Житомирській – 4,86, Волинській – 4,48, Луганській – 2,23 (найнижчий).

Найвищий рівень поширеності чоловічого безпліддя на 1000 чоловіків дітородного віку за той же період зафіксовано у Запорізькій області – 7,68. В Одеській області цей показник становив 1,98, у Дніпропетровській – 1,48, у Хмельницькій – 1,53; найнижчий рівень – у Миколаївській (0,02), Чернівецькій (0,04) та Харківській (0,06) областях.

Проблема репродуктивної медицини в Україні полягає також у тому, що лише половина безплідних пар звертаються за допомогою до спеціалістів і лише чверть із них розпочинає лікування. Основною причиною недовантаження клінік пацієнтами і відносно невеликої кількості циклів ДРТ є низький рівень доходів населення.

Президент Російської асоціації репродукції людини, професор В.С. Корсак розповів про застосування ДРТ в Росії.

У 2011 р. в Росії зареєстровано 116 центрів репродуктивної медицини, але на відміну від України вони сконцентровані переважно на заході країни (Москва, Санкт-Петербург), що становить значну проблему для пацієнтів, які проживають у віддалених регіонах. У 2009 р. було виконано 40 961 лікувальний цикл ДРТ (288,7 циклів/млн осіб). Їх структура була такою:

• IVF (ЕКЗ) – 46,4%;
• ICSI – 33,6%;
• цикли з перенесенням кріоконсервованих ембріонів – 13,3%;
• донація ооцитів – 5,3%;
• цикли з проведенням біопсії ембріона – 1,4%.

Частота настання вагітності на 100 розпочатих циклів ДРТ 2009 р. становила 33,75%. Закінчилися пологами 75,55% вагітностей. Серед ускладнень лікувальних циклів ДРТ були зареєстровані: розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників – 850 випадків, кровотечі при пункціях фолікулів – 54, виникнення ектопічної вагітності – 229 та один випадок смерті пацієнтки.

Таким чином, як зазначив доповідач, у Росії кількість центрів репродуктивної медицини та циклів ДРТ стрімко зростає, а стабільність основних якісних показників, що характеризують ДРТ, у цій ситуації є швидше позитивною, аніж негативною ознакою.

Свої аргументи на користь передімплантаційного генетичного скринінгу (Preimplantation Genetic Screening, PGS) висловив у доповіді «PGS – за» к.мед.н., директор клініки репродуктивної медицини «Надія» В.Д. Зукін.

Передімплантаційний генетичний скринінг – це дослідження клітин передімплантаційних ембріонів на виявлення генетичних і/або хромосомних порушень до перенесення ембріонів. Таким чином, PGS запобігає потраплянню ембріонів з аномальним числом хромосом (кількісні порушення каріотипу, анеуплоїдія) в порожнину матки.

PGS виконується у випадку багаторазових невдалих спроб ЕКЗ, при звичному невиношуванні вагітності нез’ясованої етіології, жінкам віком 38-42 років, при тяжкому чоловічому безплідді.

Для передімплантаційного генетичного скринінгу використовують такі методи біопсії ембріонального матеріалу: біопсія першого і другого полярних тілець (1-ша доба поділу ембріона), бластомера 8-клітинного ембріона (3-тя доба), морули (4-та доба), трофоектодермальна біопсія бластоцисти (5-та доба). Виявлено, що біопсія бластомера негативно впливає на репродуктивний потенціал ембріона в порівнянні з трофоектодермальною біопсією, яка на сьогодні має такі переваги:

• преселекція ембріонів;
• нижча частота мозаїцизму;
• краща виживаність ембріона;
• врахування як чоловічого, так і жіночого факторів;
• економічна ефективність.

Сьогодні використовують такі основні методи обстеження біоптату ембріона:

• PCR (полімеразна ланцюгова реакція, ПЛР);
• FISH (флуоресцентна гібридизація in situ);
• CGH (порівняльна геномна гібридизація, ПГГ).

Найчастіше в передімплантаційному скринінгу використовують FISH-метод діагностики генетичних і хромосомних порушень, проте він має певні обмеження, а саме:

• аналіз обмеженої кількості хромосом (до 11-12, золотий стандарт для визначення мутацій 13, 16, 18, X, Y хромосом);
• до 10% недіагностованих мутацій ембріонів;
• «накладання» сигналів;
• неможливість визначити мозаїцизм при роботі з однією клітиною.

Сутність методу CGH полягає у виділенні, диференційному флуоресцентному міченні геномної ДНК пацієнта та референт-контролі, але з подальшою гібридизацією на спеціальних чіпах з пресинтезованими фрагментами ДНК-матриць у кількості, достатній для репрезентативного представлення всього генома (від 5 тис. до 1 млн матриць на чіп). Надалі мікрочіп сканується, а зображення обробляється за допомогою спеціального програмного забезпечення. Ефективність даного методу сягає 96-97%.

Для виконання PGS при IVF необхідні такі умови: резерв яєчників, що дозволяє отримати не менше 10 яйцеклітин; відсутність тяжкого чоловічого фактора; наявність бластуляції ≥ 30%. Крім того, у клініці, де проводиться цикл IVF/PGS, мають бути стабільні результати при вітрифікації бластоцист (частота настання вагітності > 40%) і відпрацьована техніка проведення трофоектодермальної біопсії (виживаність ембріонів ≥ 95%).

На сьогодні найбільш перспективним у передімплантаційному генетичному скринінгу є підхід трофоектодермальна біопсія ембріона + дослідження методом CGH.

Таким чином, при використанні PGS буде збільшуватися кількість циклів ДРТ з перенесенням ембріонів без генетичних дефектів. Водночас частота настання вагітності має підвищуватися, а показник її переривання – знижуватися.

Г.В. Стрелко, к.мед.н, Інститут генетики репродукції, у доповіді «PGS – проти» висловила свої контраргументи щодо передімплантаційного генетичного скринінгу.

Останніми роками було опубліковано результати 11 рандомізованих досліджень, що не продемонстрували достовірного підвищення ефективності ДРТ після проведення PGS. Зважаючи на це, у клініках репродуктивної медицини було зменшено кількість або взагалі припинено проведення лікувальних циклів із застосуванням PGS.

Діагностичну ефективність передімплантаційного скринінгу ембріона можуть знижувати наступні фактори:

• високий рівень фрагментації першого полярного тільця;
• існування цитоплазматичного моста між полярними тільцями та ооцитом (можливість пошкодження ооцита під час біопсії);
• неповна та недостовірна інформація щодо хромосомного набору ембріона при біопсії полярних тілець: 30% аномалій плода – постзиготні (Munne, 1995);
• певні методи біопсії бластомерів для FISH можуть давати більше хибнопозитивних результатів;
• мозаїцизм ембріонів: до 75% – на 3-тю добу поділу, до 50-60% – на стадії бластоцисти;
• погана якість ядер;
• рівень анеуплоїдій при трофоектодермальній біопсії сягає 52%;
• виникнення мозаїцизму у 32,7%, мозаїцизму в поєднанні з анеуплоїдією – у 15,4% випадків (при трофоектодермальній біопсії).

Критеріями виключення при проведенні PGS є:

• мала кількість антральних фолікулів;
• низький відсоток запліднення (патоспермія, мала кількість ооцитів);
• знижена якість ембріонів (у жінок старшої вікової групи, при патології сперматозоїдів, яйцеклітин);
• висока вартість даного методу.

У результаті аналізу 2619 циклів без проведення PGS та 706 – із PGS було виявлено, що частота невиношування вагітності становила 30 і 21% відповідно. Немає переконливих даних щодо доцільності проведення циклу ДРТ у поєднанні з PGS у пацієнток з хронічним невиношуванням вагітності за відсутності безпліддя при нормальному каріотипі (гетерогенна група пацієнтів, висока вартість, відносно низька результативність). Однак пацієнткам із хронічним невиношуванням вагітності та безпліддям при нормальному каріотипі можна запропонувати проведення PGS з метою зниження частоти невиношування вагітності.

Результати досліджень не демонструють достовірного підвищення частоти настання вагітності в циклах із проведенням PGS у жінок старших вікових груп, при повторних невдалих спробах ДРТ, при чоловічому факторі безпліддя.

Отож, слід зазначити, що висока собівартість, значні затрати праці, необхідність суттєвих інвестицій в лабораторне обладнання і т.п. виступають не на користь рутинного застосування PGS з метою підвищення частоти настання вагітності в циклах ДРТ.

З доповіддю на тему «Профілактика порушень гемостазу у вагітних після екстракорпорального запліднення» виступила д.мед.н., професор, завідувач кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П.Л. Шупика С.І. Жук.

До основних причин порушення гемостазу у вагітних після ЕКЗ належать:

• порушення функції печінки після тривалого застосування гормональних препаратів (підготовка до ЕКЗ, стимуляція суперовуляції, гормональна підтримка виношування вагітності) – 36,7%;
• синдром гіперстимуляції яєчників – 31,2%;
• багатоплідна вагітність – 33,3%;
• синдром нижньої порожнистої вени – 50%;
• пізній гестоз вагітних – 67,2%;
• багатоводдя – 21,8%;
• захворювання серцево-судинної системи та інша (екстрагенітальна) патологія – 45,6%;
• варикозна хвороба – 12,7%;
• вік жінки ≥ 40 років – 1,1%;
• спадкові тромбофілії – 1,1%.

Співвідношення між порушеннями гемостазу та іншими акушерськими ускладненнями протягом гестаційного періоду виглядає так: у I триместрі – 37 і 63% відповідно, у II – 15 і 85%, у III – 57 і 43% відповідно. Отже, найчастіше порушення гемостазу виникають в останньому триместрі вагітності.

У жінок досліджують такі лабораторні показники системи гемостазу: кількість тромбоцитів, рівень фібриногену, міжнародне нормалізоване відношення, продукти деградації фібриногену і фібрину, О-димери, розчинні фібринмономерні комплекси, антитромбін III, агрегаційну активність тромбоцитів. Обстеження на спадкові тромбофілії (мутація Leiden, гена протромбіну, гіпергомоцистеїнемія та ін.) виконують у всіх вагітних після ЕКЗ.

У доповіді було розглянуто особливості медикаментозної профілактики основних причин порушень гемостазу у вагітних після ЕКЗ.

З метою запобігання порушенню функції печінки застосовують:

• дієтотерапію (для нормалізації функції гепатобіліарної системи);
• карсил (105-210 мг/доб перорально);
• гептрал (400-800 мг/доб внутрішньом'язово, внутрішньовенно);
• урсосан (10-15 мг/кг/доб);
• хофітол (по 2 таблетки 3 рази на добу);
• метіонін (по 0,5-1,5 г 3-4 рази на добу).

Профілактика синдрому гіперстимуляції яєчників при ЕКЗ передбачає:

• використання низькодозових протоколів індукції овуляції за допомогою рекомбінантних гонадотропінів;
• відмову від прийому гонадотропінів, виділених із сечі;
• відстрочене чи раннє введення хоріонічного гонадотропіну (ХГ) або відмову від введення ХГ із заміною тригера на агоніст гонадотропін-рилізинг гормона;
• максимальну аспірацію усіх фолікулів розміром > 10 мм, а також ранню аспірацію фолікулів розміром < 10 мм;
• заміна ХГ гестагенами для підтримки лютеїнової фази;
• включення до схеми профілактики синдрому гіперстимуляції яєчників глюкокортикостероїдів (преднізолон або ін.) після перенесення ембріонів в порожнину матки.

Профілактика порушень гемостазу в II триместрі вагітності при багатоводді включає безперервний прийом одного з препаратів низькомолекулярного гепарину (НМГ) – фрагміну 120 МО/кг, клексану 100 МО/кг – під контролем коагулограми; пентоксифіліну (2% – 5 мл внутрішньовенно 1 раз на добу курсами по 7-10 днів на 20-22-му, 28-30-му і 36-38-му тижнях вагітності) та одного з препаратів флебодинамічної дії (детралекс, ескузан, венорутон) в динаміці другої половини вагітності.

За наявності синдрому нижньої порожнистої вени та гестозу призначають один із препаратів НМГ профілактичною добовою дозою під контролем коагулограми та пентоксифілін за вищевказаною схемою.

У жінок у другій половині вагітності після ЕКЗ у разі багатоводдя використовують НМГ, лікарський засіб флебодинамічної дії і призначають патогенетичну, антибактеріальну та противірусну терапію за показаннями.

Для профілактики варикозної хвороби, окрім препарату НМГ та венотоніку, місцево призначають нефракціонований гепарин (ліотон 1000 гель, гепаринову мазь) та постійну еластичну компресію нижніх кінцівок.

Наявність екстрагенітальної патології у вагітних вимагає комплексного лікування за участю гематологів, кардіологів, ревматологів, ангіохірургів, ендокринологів та інших спеціалістів із тривалим застосуванням НМГ, антиагрегантів, препаратів, що покращують реологічні властивості крові та ін.

Профілактика порушень гемостазу у вагітних віком ≥ 40 років після ЕКЗ передбачає постійну корекцію функції печінки і дієтотерапію, а при порушенні жирового обміну – призначення пентоксифіліну та одного з препаратів НМГ під контролем коагулограми.

За наявності спадкових тромбофілій у динаміці усієї вагітності проводять медикаментозну патогенетично обгрунтовану корекцію гемостазу за участю гематолога. Динамічний контроль показників поглибленого дослідження гемостазу має проводитися на наступних строках гестації: 5-6, 10-12, 20, 24, 28, 32, 36, 38-40 тиж.

Наостанок доповідач відзначила, що проведення прегравідарної підготовки та процедури ЕКЗ з урахуванням параметрів гемостазу, їх якісний лабораторний контроль та правильна корекція порушень гемостазу сприяють достовірному підвищенню ефективності ЕКЗ із 17 до 60%.

Огляд підготував Олександр Шмерхльов