Пневмоторакс в акушерській практиці

Що таке пневмоторакс?

Пневмоторакс – це наявність повітря у плевральній порожнині (мiж листками плеври), внаслідок чого підвищується внутрiшньогрудний тиск i легеня стискається. Розрізняють простий пневмоторакс, коли об’єм повітря у плевральній порожнині стабільний, і напружений, коли з кожним вдихом до плевральної порожнини надходить додаткова порція повітря, яка під час видиху не видаляється, тобто об’єм повітря збільшується. Крім того, залежно від механізму виникнення пневмоторакс буває спонтанний, травматичний i штучний (ятрогенний).

Які причини пневмотораксу у вагітних?

У вагітних частіше трапляється спонтанний пневмоторакс, який спричиняють кісти легень, бульозна емфiзема, бронхоектази, пневмосклероз, «стiльниковi» легені (наслідок різноманітних тривалих бронхолегеневих патологiчних процесiв), туберкульоз, ідіопатичний фiброзуючий альвеолiт, саркоїдоз тощо. Внаслідок фiзiологiчного збільшення хвилинної вентиляції вагiтнiсть i особливо пологи створюють передумови для виникнення пневмотораксу.

Коли найчастіше трапляється пневмоторакс?

Як це не дивно, бiльшiсть з описаних у лiтературi випадків пневмотораксу у вагітних реєстрували у І триместрі, рідше – у ІІ та ІІІ триместрах.

Ризик виникнення спонтанного пневмотораксу за наявності вищеперелiчених патологiй теоретично зростає під час пологів, особливо у другому їх перiодi. Проте насправді такі випадки досить рiдкiснi.

Наскільки небезпечний пневмоторакс?

Це залежить від його об’єму. Невеликий пневмоторакс (< 20% грудної порожнини з одного боку) може супроводжуватися помірно вираженою клiнiчною симптоматикою. Однак враховуючи негативний вплив гiпоксiї материнського організму на плід, навіть такі випадки вимагають невідкладного лікування та ретельного спостереження. Масивний пневмоторакс, особливо двобічний напружений, – це загрозливий для життя стан.

Як діагностувати пневмоторакс?

Запiдозрити пневмоторакс слід у випадках раптової появи у вагітної чи родiллi гострого болю в грудній клiтцi, задишки та сухого кашлю. У разі напруженого пневмотораксу задишка швидко наростає. Окрім тахiпное, спостерігаються значна тахiкардiя, блiдiсть i цiаноз шкiрних покривiв, набухання шийних вен. Інколи однобічно збільшується грудна клітка. Порівняльна аускультацiя та перкусiя дотепер залишаються важливими методами клiнiчної діагностики пневмотораксу. Проте в усіх випадках підозри на це ускладнення слід виконати рентгенографiю грудної клітки. Користь цього дослідження набагато перевищує потенційний ризик для плода.

Які невідкладні лікувальні заходи слід провести після встановлення діагнозу «пневмоторакс»?

У разі невеликого простого пневмотораксу є шанс на резорбцію повітря з плевральної порожнини. Хворій слід надати положення напівсидячи, через назальний зонд або маску проводити iнгаляцiю кисню зі швидкістю 4-5 л/хв. При напруженому пневмотораксі екстреним терапевтичним заходом є пункція плевральної порожнини. Повітря виходить саме чи аспiрується, пiсля чого хвору слід спостерігати не менше 3 год. Якщо пневмоторакс не лiквiдовано, проводять дренування плевральної порожнини з підключенням вентильної системи. Додаткові заходи лікування пневмотораксу передбачають седацiю (дiазепам 5-10 мг внутрiшньовенно), пригнічення кашлю та знеболення.

Чи бувають випадки, коли пневмоторакс потребує хірургічного втручання під час вагітності?

Так. Якщо дренування плевральної порожнини не привело до повного розправлення легені, у випадках тяжкого двобічного пневмотораксу, а також гемопневмотораксу виникає необхідність хiрургiчного лікування. Варто зауважити, що пневмоторакс досить часто рецидивує (ризик становить близько 50%), i якщо під час вагiтностi трапився другий його епiзод, слiд розглянути питання щодо доцільності хiрургiчного втручання. Операція за переконливими показаннями має бути виконана у будь-які терміни вагітності, але оптимальним вважають період між 16-м і 26-м тижнем.

Якою повинна бути подальша лікарська тактика після того, як у вагітної розвинувся пневмоторакс?

Після надання адекватної допомоги вагiтнiсть пролонгують до фiзiологiчного терміну пологів. У жодному випадку не показане переривання вагiтностi або дострокове розродження.

Який план ведення пологів слід обрати у жінки, в якої до настання вагітності або протягом гестаційного періоду трапився пневмоторакс?

Згiдно з прийнятими в Україні нормативними документами, якщо вагітна страждає на легеневу патологію з високим ризиком пневмотораксу (бульозна емфізема, кісти легенів, «стiльниковi» легені), пологи в неї слід проводити шляхом кесаревого розтину. Якщо в минулому мав місце спонтанний пневмоторакс, але відсутні рентгенологічні підстави очікувати його рецидив, пологи ведуть через природні пологові шляхи. Так само, якщо пневмоторакс трапився під час вагiтностi, був успішно лiквiдований, а рентгенологiчна картина не передбачає небезпеки повторного ускладнення, жінка може народжувати природним шляхом. У лiтературi описано випадки успішних вагiнальних пологів після дренування плевральної порожнини. У нашій практиці також були випадки вагінальних пологів у фізіологічному терміні після пневмотораксу, що стався у першій половині вагітності.

Як вести пологи, коли з приводу пневмотораксу під час вагітності було проведено хiрургiчне лікування?

У переважній бiльшостi таких випадків хворі цілком безпечно можуть народжувати через природні пологові шляхи. Проте у кожному з них слід порадитися з торакальним хірургом, який оперував вагітну.

Окрім пневмотораксу, в акушерській літературі існують описи пневмомедіастинуму. Що це таке? Наскільки цей стан небезпечний i яку допомогу слід надавати?

Дійсно, у вагітних i родiль зустрічаються випадки пневмомедiастинуму, однак дуже рідко (приблизно 1:100 000). Це наявність повітря у середостiннi. Пневмомедiастинум може виникнути у будь-які терміни вагiтностi, але найчастіше у другому перiодi затяжних перших пологів. У такому випадку родiлля скаржиться на гострий нестерпний біль за грудиною з iррадiацiєю у ділянку шиї та верхніх кiнцiвок. Характерними також є кашель, диспное, тахiкардiя та пiдшкiрна емфiзема. Незважаючи на яскраву i загрозливу клiнiчну картину, пневмомедiастинум проходить самостійно протягом 3-14 днів без наслiдкiв. Лікування включає седацiю, знеболення й оксигенотерапію, а пологи закінчують за допомогою вихідних акушерських щипців.