Особливості перебігу АГ та метаболічного фону в жінок при ожирінні залежно від наявності чи відсутності холелітіазу

Однією з найбільш небезпечних хвороб серцево-судинної системи є артеріальна гіпертензія (АГ), яка виявляється у 13-15 млн людей України [10]. Розповсюдженість гіпертонічної хвороби (ГХ) серед жінок після менопаузи значно вища, ніж серед чоловіків [1, 5]. Сучасними епідеміологічними багатоцентровими дослідженнями встановлено, що для АГ характерні численні метаболічні порушення, передусім жирового та вуглеводного обміну. Проблема АГ на фоні надмірної ваги чи ожиріння є значущою для жінок, оскільки лише 45% жіночого населення України має нормальну масу тіла, а у 20% – діагностовано ожиріння [12]. Частота останнього підвищується з віком. Так, якщо у 35-44-річному віці на ожиріння страждає кожна п’ята жінка, то у 45-54 роки – вже кожна третя [12]. Це пов’язують із підвищенням рівня лептину після менопаузи, проатерогенними змінами ліпідного обміну та гіперінсулінемією [16].

Друге місце за розповсюдженістю посідають хвороби системи травлення. У всьому світі спостерігається стійка тенденція до росту біліарної патології, а холелітіаз за частотою поступається лише виразковій хворобі [11, 15, 21]. Відомо, що патологія біліарної системи переважно асоціюється з жіночою статтю, що описано як «пентада F»: жіноча стать (female), блондинки (fair), ожиріння (fat), ті, що народжували (fertile), вік після 40 років (forty) [22, 24-26]. Жінки становлять більшість серед хворих на дискінезію жовчовивідних шляхів [18], холестероз жовчного міхура (ЖМ) [8], холецистит та жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ) [9, 14, 23, 26, 27]. Частота виявлення каменів в осіб жіночої статі переважає аналогічну в чоловіків у співвідношенні 3:1 [26]. Серед хворих, яким виконували холецистектомію (ХЕ), більшість (2:1) також становили жінки [23]. Дослідженням, яке проводили у США упродовж 20 років (1980-2000) за участю 81 351 пацієнтки віком 30-55 років, доведено, що у 8607 з них було виконано ХЕ [28], тобто її частота серед жінок становила 10,6%. Однак така операція не завжди усуває симптоми абдомінального дискомфорту, що в 30-40% випадків зумовлює розвиток постхолецистектомічного синдрому [7], розповсюдженість якого також є вищою серед жіночого населення [11]. Проте серед пацієнтів молодого віку з біліарною патологією переважання осіб жіночої статі було менш вираженим – 1,2:1 [20].

Схильність жінок до хвороб біліарної системи пояснюється багатьма чинниками. Передусім, сюди відноситься гормональний фон. Високий рівень естрогенів у крові сприяє підвищенню літогенності жовчі та утворенню сладжу [23, 26], який чітко корелює з порушеннями ліпідного обміну та утворенням каменів у ЖМ [13]. Біохімічні властивості жовчі та механічні характеристики роботи ЖМ суттєво змінюються під час вагітності [26]. Підвищення рівня прогестерону під час гестації викликає релаксацію та гіпотонію ЖМ [4], а зростання внутрішньочеревного тиску утруднює спорожнення ЖМ. Однак слід зазаначити, що у 60-80% жінок сладж спонтанно зникає протягом 6 міс після пологів [4]. За іншими даними, кількість пологів не впливала на наявність чи відсутність каменів у ЖМ серед жінок Туреччини після менопаузи [27].

Іншим важливим фактором каменеутворення в пацієнток можуть бути лікарські засоби. Вважається, що формуванню медикаментозного сладжу сприяє застосування естрогенів та оральних контрацептивів [22], хоча і це не завжди підтверджується [27]. Екзогенні естрогени зумовлюють збільшення секреції холестерину в жовчі на 40%, що підвищує його концентрацію та преципітацію. Крім того, екзогенні естрогени пригнічують синтез жовчних кислот, що ще більше підвищує літогенність жовчі [4]. Із ЖКХ пов’язують також застосування тіазидних діуретиків [28], цефтріаксону [4].

Отже, хвороби серцево-судинної системи (зокрема ГХ) та біліарного тракту в жінок часто співіснують і, ймовірно, можуть впливати одна на одну. Доведено, що одна з особливостей перебігу біліарної патології у пацієнток полягає в тому, що у них захворювання ЖМ та проток часто є коморбідним станом, причому на першому місці серед супутньої патології знаходяться хвороби серцево-судинної системи [20]. Дійсно, ці патологічні процеси мають спільні екзогенні та ендогенні етіологічні фактори: шкідливі звички, стреси, нераціональне харчування. Виявлено, що за умов поєднання ГХ та хронічного холециститу у 78,8% хворих спостерігалась гіподинамія, у 43,1% – тривала психотравмуюча ситуація, а 32,6% осіб палили [6]. Спільними ендогенними чинниками патогенезу ГХ та хвороб біліарної системи є ожиріння та дисліпідемія. У хворих із поєднаною патологією у два рази частіше діагностували ожиріння, частіше виявляли розлади ліпідного обміну: підвищення рівня загального холестерину сироватки крові у 1,4 разу, тригліцеридів – у 2,1 разу [6].

Таким чином, систематизованих уявлень щодо специфічних особливостей коморбідного перебігу ГХ та хвороб ЖМ немає. Їх перебіг та прогноз вимагають подальших досліджень для обгрунтування тактики лікування. Особливого значення це питання набуває у пацієнток із порушеннями ліпідного обміну, що і зумовило доцільність даного дослідження.

Мета дослідження полягала у вивченні особливостей АГ, антропометричних параметрів, показників запалення та метаболічного фону у жінок, хворих на ГХ, на фоні надмірної ваги/ожиріння залежно від стану ЖМ: при його відсутності, за наявності каменів та при інтактному ЖМ.

Матеріали та методи дослідження

Нами було обстежено 30 жінок віком від 44 до 79 років (середній вік 64,1 ± 4,3 року). Діагноз верифіковано за нормативними документами. У жодної хворої не виявлено явних клінічних ознак патології ЖМ. У дев’яти (30%) пацієнток, які належали до першої групи, ЖМ був оперативно видалений з приводу ЖКХ 2-10 років тому, що значно перевищує дані літературних джерел [19]. Другу групу становили шість пацієнток, які мали ЖКХ, третю – 15 осіб без наявності каменів у ЖМ. Аналіз було проведено за характеристиками АГ, антропометричними критеріями, параметрами загального аналізу крові та сечі, біохімічними константами роботи печінки і нирок, ліпідного та вуглеводного метаболізму, показниками ЕхоКГ та ЕКГ. Результати опрацьовані методами варіаційної статистики та матрично-кореляційного аналізу [2] на основі 525 коефіцієнтів кореляції для кожної групи.

Результати та їх обговорення

Хоча за гемодинамічними параметрами АГ пацієнтки усіх трьох груп суттєво не різнилися, заслуговує на увагу істотне зменшення тривалості ГХ у хворих з каменеутворенням (ЖКХ 7,8 ± 3,4 року; ХЕ 9,8 ± 2,1 року) порівняно з пацієнтками з функціонуючим ЖМ (15,7 ± 3,3 року). Тобто у пацієнток із каменями у ЖМ необхідність стаціонарного лікування ГХ виникла раніше, що може бути проявом гіршого контролю за артеріальним тиском. Це зумовлює доцільність подальшого вивчення особливостей АГ у хворих із наявністю каменів.

Для пацієнток із ХЕ в анамнезі був характерним найбільший обвід талії (111,7 ± 7,9 см; +11,0% від третьої групи) та стегон (123,2 ± 7,5 см; +7,1% від третьої групи) порівняно з 96,7 ± 2,1 см (-3,9%) і 119,0 ± 4,1 см (+6,7%) у хворих другої групи та 100,6 ± 1,51 см і 111,5 ± 3,1 см у третій групі (р > 0,05). У жінок з наявністю каменів виявлено збільшення об’єму жирової тканини (+14,2% після ХЕ та +17,5% без неї), маси жирової тканини (+14,3% після ХЕ та +17,4% без неї) та підвищення показника жиру (співвідношення маси жирової тканини та маси тіла) в організмі (+12,5% у першій групі та -1,9% у другій) порівняно з третьою групою. Заслуговує на увагу той факт, що глютеофеморальний тип розподілу жиру, характерний для пацієнток з ожирінням без гіперінсулінемії [3], істотно частіше спостерігався у хворих із каменеутворенням: 60% у групі жінок із ХЕ та 80% у групі осіб із ЖКХ. У той же час у переважної більшості (83%) пацієнток із функціонуючим ЖМ частіше мав місце абдомінальний тип ожиріння, що асоціюється з інсулінорезистентністю [29]. Отже, жінки, хворі на ГХ, на фоні ожиріння з каменеутворенням характеризуються більш вираженими порушеннями жирового обміну та переважанням глютеофеморального типу розподілу жиру без гіперінсулінемії. У пацієнток без каменів у ЖМ спостерігалися менші значення об’єму та маси жирової тканини на фоні абдомінального типу розподілу жиру, що свідчить про наявність у них усіх компонентів метаболічного синдрому та інсулінорезистентності.

Серед змін лабораторних параметрів у пацієнток з каменями привертають увагу менша кількість паличкоядерних нейтрофілів та нижчі значення загального фібриногену на фоні зростання моноцитів і ШОЕ. Середні значення показників ліпідного обміну в усіх групах досліджуваних були подібними, що відповідає даним літератури [27], хоча в наших хворих з ХЕ в анамнезі також мала місце описана раніше [7] тенденція до збільшення кількості β-ліпопротеїнів. Мінімальний рівень холестерину в крові спостерігався у пацієнток із каменями у ЖМ. Для таких хворих також було характерно зростання деяких показників печінкових проб, що співпадає з даними літературних джерел [7]. Це може бути свідченням того, що за умов каменеутворення навіть при відсутності ЖМ печінка реагує на зміни гомеостазу більшою мірою.

Проведений матрично-кореляційний аналіз, який дозволяє визначити основні параметри за умов даного стану організму, показав різницю між групами [17]. В усіх групах плеяди істотних кореляцій включали антропометричні параметри жирового обміну, гострофазові біохімічні та гематологічні показники, критерії загальних адаптаційних реакцій, кількісне значення холестерозу ЖМ, параметри функції нирок та печінки, структури серця. Важливо те, що наявність ЖМ впливала на формування кореляційних зв’язків: кількісний показник холестерозу завжди належить до них, проте зв’язки у хворих із холелітіазом та без нього були різними. Так, у жінок із ХЕ обвід стегон був центром фокусування істотних кореляційних зв’язків, у т.ч. з гострофазовими показниками запалення; кількість істотних кореляцій в плеяді була мінімальною, найбільша кількість кореляцій існувала окремо. Для жінок із ЖКХ були властиві максимальна кількість істотних кореляцій у плеяді, наявність серед центрів фокусування не лише антропометричних параметрів ліпідного метаболізму, а й структурних параметрів серця та кількісного вираження холестерозу ЖМ. Хворі на ГХ на фоні ожиріння з ЖМ без наявності каменів характеризувалися складною системою кореляційних зв’язків із центрами фокусування навколо антропометричних параметрів ліпідного обміну та рівня креатиніну. Плеяда в них була з мінімальною кількістю істотних зв’язків, не пов’язаних із загальною плеядою, та максимальною потужністю без значної переваги одного центру фокусування [17].

Висновки

За даними літератури, ГХ, ожиріння та патологія біліарної системи у жінок дуже часто є коморбідними станами, які в сукупності ще недостатньо вивчені. Перебіг хвороб ЖМ на фоні ГХ з ожирінням частіше проходить із мінімальними суб’єктивними та об’єктивними проявами, а АГ – більш агресивно з гіршим контролем за тиском, що зумовлює більш ранню необхідність стаціонарного лікування пацієнток із ГХ. ХЕ в анамнезі спостерігалась у 30% жінок, хворих на ГХ, на фоні ожиріння, що у 2,5 разу перевищує частоту в популяції. Пацієнтки з холелітіазом ЖМ характеризувалися більш вираженими порушеннями жирового обміну та переважанням глютеофеморального типу розподілу жиру без гіперінсулінемії. Обвід стегон був центром фокусування істотних кореляційних зв’язків, у т.ч. з гострофазовими показниками запалення. Метаболічний фон відзначався розбалансованістю показників запалення, тенденцією до зростання рівня тригліцеридів, більшою реактивністю печінки. Хворі на ГХ без каменів у ЖМ мали більш тривалий стабільний перебіг ГХ, менші значення об’єму та маси жирової тканини на фоні абдомінального типу розподілу жиру, складну плеяду кореляційних зв’язків з центрами фокусування навколо антропометричних параметрів ліпідного обміну та рівня креатиніну. Це вказує на важливу роль ЖМ у формуванні інсулінорезистентності та метаболічного синдрому.

Література

1. Беренфус В.Я. Значение суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности лечения артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе // Університетська клініка. – 2006. – Т. 2, № 1-2. – С. 87-91.
2. Важнича О.М., Дев’яткіна Т.О., Макаренко О.М. Застосування кореляційного аналізу для вивчення стрес-протекторної дії екстракту неокортексу SNC // Журнал АМН України. – 2001. – Т. 7, № 4. – С. 784-791.
3. Воронко А.А. Ожиріння як складова частина метаболічного синдрому Х / Воронко А.А. // Проблеми військової охорони здоров’я. – К., 2000. – № 17. – С. 107- 110.
4. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Билиарный сладж: констатировать или лечить? // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 4(24). – С. 9-19.
5. Давидова И.В. Риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в аспекте гормонального континуума // Therapia. – 2006. – № 9. – С. 44-48.
6. Журавльова Л.В., Боброннікова Л.Р., Хворостінка В.М. Особливості метаболічних порушень у хворих із поєднаним перебігом хронічного холециститу та гіпертонічної хвороби // Сімейна медицина. – 2010. – № 2. – С. 63-65.
7. Звягінцева Т., Чорнобай А. Різноманіття форм і проявів постхолецистектомічного синдрому: від клініки до лікування // Ліки України. – 2005. – № 7-8. – С. 74-77.
8. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря: обзор литературы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2003. – № 6. – С. 83-90.
9. Иоффе А.Ю., Абу Шамсия Р.Н., Тарасюк Т.В. Профилактика камнеобразования у больных с морбидным ожирением // Сучасна гастроентерологія. – 2010. – № 1(51). – С. 59-61.
10. Коваленко В.М., Сіренко Ю.М., Дорогой А.П. Реалізація Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертонії в Україні // Український кардіологічний журнал. – 2005. – № 1. – С. 9-15.
11. Механизмы реализации инсулинорезистентности и стеатогепатоза у больных с постхолецистэктомическим синдромом в сочетании с гипертонической болезнью / Пасиешвили Л.М., Бобро Л.Н., Лазуткина Е.А., Софронова Е.Н. // Сучасна гастроентерологія. – 2006. – № 6(32). – С. 10-13.
12. Ожирение: в поисках решения проблемы // Здоров’я України. – 2009. – № 17 (222). – С. 64- 65.
13. Оптимізація діагностики холестерозу жовчного міхура / Щербиніна М.Б., Закревська О.В., Байбуз О.Г., Ємельяненко Т.Г. // Сучасна гастроентерологія. – 2007. – № 5. – С.4-8.
14. Палій І.Г., Заїка С.В. Біліарний сладж: можливості діагностики та лікування // Сучасна гастроентерологія. – 2009. – № 6 (50). – С. 90-95.
15. Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В. Механизмы формирования и пути коррекции дисфункции гепатобилиарной системы после холецистэктомии // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 2 (22). – С. 26-28.
16. Питецька Н.І., Ковальова О.М. Залежність активності лептину від гормонального фону у жінок з метаболічним синдромом // Тези доп. ХІІ конгресу СФУЛТ. – Івано-Франківськ – Київ – Чикаго. – 2008. – С. 156-157.
17. Радченко Л.М. Матрично-кореляційний аналіз зв’язків між параметрами в жінок, хворих на артеріальну гіпертензію на фоні ожиріння залежно від стану жовчного міхура // Медична гідрологія та реабілітація. – 2010. – Т. 8, № 3. – С. 56-62.
18. Фадеенко Г.Д. Возможности патогенетической терапии дисфункции желчевыводящих путей // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 2(22). – С. 20-25.
19. Что скрывает метаболический синдром? // Здоров’я України. – 2009. – № 1-2 (206 – 207). – С. 44-45.
20. Щербинина М.Б., Гладун В.М. Біліарна патологія у молодому віці: медико-соціальна характеристика пацієнтів // Новости медицины и фармации. – 2010. – № 19 (342). – С. 14-15.
21. Щербинина М.Б., Литвяк А.И. Отечественный препарат урсодезоксихолевой кислоты «Урсохол»: возможности терапии дискинезий желчевыводящих путей // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 4(24). – С. 80-84.
22. A high cholecystectomy rate in a cohort of Mexican American women who are postpartum at the time of oral contraceptive pill initiation / Stuart G.S., Tang J.H.; Heartwell S.F.; Westhoff C.L. // Contraception. – 2007. – V.76, №5. – Р. 357-359.
23. Gallstones associated with nonalcoholic steatohepatitis (NASH) and metabolic syndrome / Yener O., Aksoy F., Demir M. et al. // Turk. J. Gastroenterol. – 2010. – V. 21, №4. – Р. 411-415.
24. Lifestyle, reproductive factors and risk of gallbladder cancer/ Shukla V.K., Chauhan V.S., Mishra R.N., Basu S. // Singapore Med. J. – 2008. – V. 49, №11. – Р. 912-915.
25. Liu B., Beral V., Balkwill A. Childbearing, breastfeeding, other reproductive factors and the subsequent risk of hospitalization for gallbladder disease // Int. J. Epidemiol. – 2009. – V. 38, № 1. – Р. 312-318. 
26. Novacek G. Gender and gallstone disease // Wien. Med. Wochenschr. – 2006. – V. 156, №19-20. – Р. 527-533
27. Prevalence of cholelithiasis in a Turkish population sample of postmenopausal women / Karayalcin R., Genc V., Karaca A.S., Ozaksit G. // Turk. J. Gastroenterol. – 2010. – V. 21, №4. – Р. 416-420.
28. Thiazide diuretics and the risk of gallbladder disease requiring surgery in women / Leitzmann M.F., Tsai C.J., Stampfer M.J. et al.// Arch. Intern. Med. –  2005. – V. 165, №5. – Р. 567-573. 
29. Waist circumference as a screening tool for the identification of adolescents with the metabolic syndrome phenotype / Bitsori M., Linardakis M., Tabakaki M., Kafatos A. // Int. J Pediatr. Obes. – 2009. – V.4, №4. – Р. 325-331.