Сучасні підходи до діагностики та лікування нетримання сечі у жінок

Згідно з рекомендаціями комітету зі стандартизації термінології Міжнародного товариства з вивчення утримання сечі (International Continence Society, ICS), під нетриманням сечі (НС) розуміють будь-яке мимовільне, неконтрольоване вольовими зусиллями та не пов’язане з бажанням пацієнта виділення сечі [21]. Кожна четверта жінка у світі, у т.ч. і в Україні, після 30 років відмічає у себе симптоми НС [1, 2, 10, 19, 22, 31]. НС спричиняє тяжкі страждання для жінки, пригнічує її психіку, знижує працездатність, не дає можливості перебувати в громадських місцях, а також є однією з причин розлучень. Недостатня поінформованість жіночого населення щодо проблеми НС, а також брак знань в урологів, гінекологів і лікарів суміжних спеціальностей стосовно сучасних методів діагностики та лікування призводять до того, що лише одна із 10-25 жінок звертається за допомогою до лікаря і тільки 10-30% осіб отримують кваліфіковану допомогу.

Мимовільне виділення сечі через уретру відносять до уретрального НС. Якщо ж виділення сечі відбувається не через уретру, то це свідчить про екстрауретральне НС (зустрічається при аномаліях сечової системи – екстрофії сечового міхура, ектопії вічка сечоводу подвоєної нирки в присінок піхви чи піхву та ін.; сечовідно-піхвових, сечоміхурово-піхвових та уретро-піхвових норицях, що виникають після акушерсько-гінекологічних операцій у результаті пошкодження сечоводу, сечового міхура чи уретри). ICS виділяє наступні види НС у жінок: стресове (СНС), що виникає при напруженні, імперативне (ургентне), змішане, нічне (енурез), постійне та інші види НС, що може бути ситуативним (під час статевих зносин, сміху) [21]. J.G. Blaivas et al. [26] додають до вищевказаних видів НС ще три: несвідоме (рефлекторне), що виникає при нейрогенному сечовому міхурі; НС від перенаповнення сечового міхура (парадоксальне) та підтікання сечі після закінчення акту сечовипускання (зустрічається при дивертикулі уретри).

За даними літератури, частота основних видів НС серед усіх жінок із цією патологією така [1, 2, 6, 10, 22]:

• СНС – 50-80%;
• імперативне (ургентне) НС – 10-15%;
• змішане НС – 15-20%;
• парадоксальне (від перенаповнення сечового міхура), нічне (енурез), постійне НС – близько 5%.

Постійне НС – виділення сечі через недостатність функції сфінктерного апарату уретри після перенесених операцій на ній і передній стінці піхви, внаслідок променевої терапії та ін.; екстрауретральне виділення сечі – при аномаліях сечової системи та сечовідно-піхвових, сечоміхурово-піхвових, уретро-піхвових норицях.

Згідно з рекомендаціями ICS, НС є симптоматичним діагнозом (встановлюється з урахуванням скарг пацієнток). Визначення трьох основних видів НС представлено в таблиці 1.

За кордоном лікуванням НС у жінок займаються як урологи, так і гінекологи та урогінекологи, в пострадянських країнах – здебільшого урологи. Вони лікують хворих на НС без пролапса тазових органів (виявлення цієї патології на початковій стадії у стаціонарних урологічних пацієнток із НС не перевищує 10-15%) [11, 18]. Гінекологи ж лікують пацієнток із НС і пролапсом тазових органів, що вимагає хірургічної корекції.

У своїй роботі ми користуємося чинним протоколом надання допомоги хворим на СНС [13], а також рекомендаціями Міжнародного консиліуму з нетримання сечі (International Consultation on Incontinence, ICI) [23, 35], у яких висвітлено останній досвід близько 700 науковців різних спеціальностей із проблем НС, у т.ч. в жінок.

Останнє засідання ICI відбулося в червні 2008 р. в Парижі і закінчилося виданням 2-томного керівництва Incontinence (2009). У 2010 р. рекомендації ICI щодо діагностики та лікування НС були опрацьовані та опубліковані Європейською асоціацією урологів (European Association of Urology, EAU) [37], а також видані в Росії [38]. Подібні рекомендації щодо ведення пацієнток із НС були опубліковані в Україні ще 2006 р. [16]. ICI та EAU рекомендують алгоритм первинного обстеження та лікування пацієнток із різними видами НС, представлений на схемі 1. Згідно з рекомендаціями, первинне обстеження та лікування хворих на різні види НС може проводити лікар будь-якої спеціальності. Тривалість первинної терапії становить 9-12 тиж, при її неефективності призначають спеціалізоване обстеження та лікування (схема 2). На нашу думку, нелогічно витрачати 3-4 міс, доцільніше одразу направити хвору до спеціаліста з НС, що дасть змогу заощадити її час та витрати на лікування.

ICI виділяє високорекомендовані заходи для діагностики різних видів НС. У першу чергу до них відносять збір скарг та анамнезу захворювання. При цьому визначають вид НС – стресове, імперативне чи змішане, а також ступінь тяжкості захворювання, його тривалість, вплив на сексуальну функцію у жінок, які ведуть статеве життя. Крім того, оцінюють якість життя пацієнтки та її бажання лікуватись, аналізують попереднє консервативне чи хірургічне лікування, акушерський і гінекологічний анамнез (патологічні пологи). Доречно використовувати щоденник сечовипускання та опитувальник. ICI рекомендує застосовувати коротку форму опитувальника ICI-SF, який дозволяє встановити вид НС, частоту його епізодів, кількість сечі, що втрачається, а також якість життя за 10-бальною шкалою [16, 37, 38]. Лікар збирає інформацію про фактори, які можуть провокувати НС: спосіб життя та раціон хворої, наявність шкідливих звичок (паління), вживання кави, фізична активність.

До високорекомендованих об’єктивних методів діагностики належать оцінка загального статусу пацієнтки, у т.ч. ментального, виявлення ожиріння (за індексом маси тіла). При абдомінальному обстеженні визначають післяопераційні рубці, пухлини, при тазовому – чутливість піхви, пухлини таза, пролапс тазових органів. Також у хворих оцінюють функції м’язів тазового дна, результати кашльового стрес-тесту, неврологічний статус. Не менш важливим є лабораторне дослідження, яке включає загальний аналіз і посів сечі для віддиференціювання інфекції сечових шляхів.

До рекомендованих методів відносять визначення функціонального стану нирок за біохімічними показниками (сечовина та креатинін крові), урофлоуметрію з вимірюванням об’єму залишкової сечі (для виключення нейрогенного гіпоактивного сечового міхура). При ускладненому НС рекомендовано використовувати методи візуалізації нижніх сечових шляхів (УЗД, екскреторну урографію, магнітно-резонансну томографію таза), а також ендоскопічні методи (уретроцистоскопію) при гематурії, хронічній інфекції нижніх сечових шляхів, сечоміхуровій нориці. До рекомендованих методів належать і уродинамічні дослідження, що використовуються при неефективності початкового консервативного лікування, перед хірургічним втручанням для визначення функціонального стану сфінктерного апарату уретри та вибору виду операції, а також при ГАСМ. Мета уродинамічного дослідження – визначення кореляції між клінічними симптомами, виявлення гіперчутливого сечового міхура, ГАСМ, гіпоактивності детрузора, оцінка функціонального стану сфінктерного апарату уретри, наявності залишкової сечі.

У своїй практиці до 2006 р. з метою визначення сфінктерної недостатності уретри ми застосовували сфінктерометрію за Л.Ю. Сакалаускене (1962) [17], а надалі – портативну та малоінвазивну уродинамічну систему Gynecare Monitorr (Johnson & Johnson) для визначення гіперчутливого сечового міхура та ГАСМ, а також функціонального стану сфінктерного апарату уретри за тиском зворотного опору уретри (URP) та абдомінального порогового тиску підтікання сечі (ALPP) [5].

До оптимальних методів діагностики НС відносять відеоуродинамічні дослідження, які дають додаткову інформацію про анатомо-функціональний стан нижніх сечових шляхів. Окрім того, до таких методів також належать повторні уродинамічні обстеження, амбулаторна уродинаміка, прокладковий тест, оцінка неврологічного статусу.

УЗД, комп’ютерну і магнітно-резонансну томографію тазових органів доцільно проводити при дисфункції тазового дна, після невдалих слінгових операцій; уретроцистоскопію – при ускладненому НС.

Зупинимося на проблемі СНС. З патофізіологічної точки зору СНС поділяють на два види:

• анатомічне – зумовлене опущенням (гіпермобільністю) міхурово-уретрального сегмента і непошкодженого сфінктерного апарату уретри та шийки сечового міхура в результаті послаблення м’язово-фасціальної підтримки цих органів (зустрічається у 90-95% хворих на СНС);
• СНС внаслідок недостатності сфінктерного апарату уретри в результаті ендокринної атрофії підслизового шару уретри в жінок у постменопаузальному періоді чи пошкодження сфінктерного апарату уретри після хірургічних втручань на органах таза, травми, променевої терапії, нейрогенних захворювань (зустрічається у 5-10% пацієнток із СНС). Необхідно зауважити, що в осіб із гіпермобільністю уретри може спостерігатися і недостатність сфінктерного апарату уретри. Саме тому всім пацієнткам перед операцією необхідно провести уродинамічне дослідження для визначення функціонального стану сфінктерного апарату уретри та вибору відповідного хірургічного втручання. При неефективності консервативної терапії та за відсутності у хворої сфінктерної недостатності уретри застосовують підвішуючі піхву і проксимальний відділ уретри операції – абдомінальні кольпосуспензія (опeрація за Burch [28]) та кольпопексія (операція за Marshall-Marchetti-Krantz, ММК [33]). Утримання сечі при цих операціях досягається шляхом посилення піхвової підтримки уретро-везикального сегмента та підняття його у високе залонне положення для корекції дефіциту затульного тиску в уретрі. Умовою для утримання сечі вважається позитивний градієнт уретрального тиску (тиск в уретрі перевищує внутрішньоміхуровий). За наявності у хворої сфінктерної недостатності уретри застосовують слінгові операції (субуретральна пластика) для стиснення уретри (в гінекологічній літературі відомі як уретропексії).

Класифікація СНС

Сучасні класифікації СНС враховують результати об’єктивного обстеження, уродинамічні та рентгенологічні показники. Популярними були та залишаються триступеневі класифікації СНС, запропоновані у свій час як урологами, так і гінекологами (Ingelman-Sundberg A., 1952 [32]; Кан Д.В., 1986 [7]; Лернер Г.А., 1990 [8]; Stamey T.A., 1992 [36]). У зв’язку з нечіткою різницею між I та II ступенями в цих класифікаціях через суб’єктивне визначення тяжкості фізичного навантаження рекомендуємо користуватися двоступеневою класифікацією СНС А.Н. Тетрадова (1968) [20].

I ступінь – НС виникає лише у вертикальному (стоячому) положенні.

II ступінь – НС спостерігається як у вертикальному, так і в горизонтальному (лежачому) положеннях.

Міжнародна класифікація СНС (Blaivas J.G., Olsson C.A., 1988) [25] побудована лише на рентгенологічних даних і не враховує уродинамічних показників і пролапса тазових органів, що часто супроводжує вищевказану патологію. На думку Д.В. Кана (1986) [7], уретроцистографія в діагностиці СНС має другорядне значення, а згідно з даними T.A. Stamey (1992) [36], А.С. Переверзєва (2000) [10], цей метод у бічних проекціях не відіграє значної ролі при виборі показань до того чи іншого виду хірургічного втручання. Класифікація СНС за McGuire et al. (1980) [34] грунтується на результатах рентгенологічного та уродинамічного обстежень. Для практичного застосування пропонуємо розроблену нами класифікацію СНС (табл. 2), що є модифікованою класифікацією K. Ganabathi et al. (1994) [30] і враховує як клінічні прояви, пролапс тазових органів, так і уродинамічні дані.