Синдром раздраженного кишечника: существуют ли гендерные различия?

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – одно из наиболее часто встречающихся функциональных нарушений пищеварительной системы как в экономически развитых, так и в развивающихся странах мира. Данное состояние хотя и не уменьшает продолжительности жизни людей, страдающих от него, но симптомы CРК значительно ухудшают ее качество. Так, в ходе некоторых исследований было обнаружено, что у пациентов с СРК качество жизни существенно ниже по сравнению не только со здоровым населением, но и с больными с другой хронической патологией [1, 2]. Кроме того, наличие СРК приводит к значительным расходам на его диагностику и лечение. Например, в США экономическое влияние этого состояния связано с ежегодными прямыми затратами на здравоохранение, оцененными в 1,35 млрд дол., и косвенными затратами около 200 млн дол. [3].

В западных странах распространенность СРК колеблется от 6 до 22%, в восточных – от 2 до 17% [4]. Данные и тех, и других стран свидетельствуют о том, что это расстройство более характерно для женщин по сравнению с мужчинами (2-2,5:1 соответственно).

Что же такое СРК, и действительно ли он возникает чаще у женщин, чем у мужчин? СРК – это функциональное нарушение толстого кишечника, которое характеризуется наличием абдоминальной боли и/или дискомфорта, сопровождающихся диареей и/или запором [3]. В настоящее время при постановке диагноза СРК специалисты руководствуются Римскими критериями III (2006). Согласно этим критериям, о данном диагнозе можно говорить при наличии у пациента абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в течение по крайней мере трех дней в месяц на протяжении трех месяцев, которые связаны с двумя и более такими проявлениями, как уменьшение боли после дефекации и/или связь приступа боли с изменением частоты и/или формы стула. Под понятием «дискомфорт» подразумеваются неприятные ощущения, которые нельзя описать как боль. Указанные симптомы должны появиться не менее чем за 6 мес до постановки диагноза. Кроме того, поскольку изменения формы и частоты стула могут иметь определенные отличия, СРК подразделяют на несколько типов в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной формы стула (жидкий/водянистый и/или твердый/овечий стул): СРК с преобладанием запора (СРК-З), диареи (СРК-Д) и смешанный тип (СРК-С) (табл. 1) [3]. Пациентов, жалобы которых не соответствуют типу СРК-Д или СРК-З, относят или к СРК-С, или к СРК неопределенного типа (СРК-Н). СРК-С диагностируют у тех больных, у которых и диарея, и запор составляют по 25% и более от всех дефекаций. Тип СРК-Н используется в тех случаях, когда у пациента время от времени появляются признаки то СРК-З, то СРК-Д.

Поскольку симптомы СРК неспецифичны и могут возникать при других заболеваниях, это нарушение в определенной степени является диагнозом исключения, поскольку требует дифференцирования с такими патологиями, как:

• рак толстого кишечника;
• воспалительные заболевания толстой кишки (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона);
• целиакия;
• кишечная непроходимость;
• дивертикулез/дивертикулит;
• желчекаменная болезнь;
• пищевая аллергия;
• нетерпимость и мальабсорбция фруктозы, лактозы и др.;
• бактериальные инфекции и синдром избыточного бактериального роста;
• наличие кишечных паразитов;
• эндометриоз и рак яичников.

После исключения вышеуказанных патологий и при наличии симптомов, соответствующих Римским критериям ІІІ, возможна постановка такого диагноза как СРК.

Так действительно ли среди пациентов с СРК преобладают женщины, и если да, то какие симптомы у них встречаются чаще, чем у мужчин? Какие факторы могут повлиять на их возникновение и течение? Как мы упоминали выше, результаты исследований, проведенных во многих странах, подтверждают, что женщины чаще страдают от СРК, чем мужчины. Возможно, преобладание СРК среди женщин связано с тем, что они чаще мужчин обращаются за медицинской помощью [5, 6]. Однако в некоторых исследованиях, проведенных в азиатских странах, не наблюдалось существенных гендерных различий в распространенности СРК. Это позволяет предположить, что на проявление симптомов СРК могут влиять культурные отличия [7].

При изучении классификации негастроинтестинальных симптомов, некоторых патофизиологических механизмов [8] и ответа на лечение гендерные различия в возникновении и проявлении СРК становятся более очевидными. В частности, у женщин наблюдается явное доминирование СРК-З над СРК-Д или СРК-С. В проведенных ранее патофизиологических исследованиях были обнаружены гендерные различия (например в скорости гастроинтестинального транзита, ректальной чувствительности, количестве тучных клеток в слизистой оболочке толстой кишки) в группах с СРК и здоровых контрольных группах [9]. Вместе с тем существуют противоречивые результаты других исследований, в которых не было выявлено этой разницы [10]. Кроме того, ответ на некоторые виды терапии СРК, например с применением серотонинергических средств, является лучшим у женщин, чем у мужчин [11, 12]. Однако результаты могли быть таковыми из-за того, что количество мужчин с СРК, принимающих участие в исследованиях, значительно меньше, чем женщин. Таким образом, истинные гендерные отличия среди населения при этом остаются до конца не изученными.

Гендерная разница и влияние женских половых гормонов на симптоматику СРК являются предметом многих исследований, так как предполагается, что существует тесная взаимосвязь между менструальным циклом (МЦ) и проявлениями этого нарушения. Кроме того, СРК может быть обусловлен воздействием гормонов яичников на висцеральную болевую чувствительность и функцию толстой кишки [13]. Поэтому необходимо выяснить, существует ли истинная разница между мужским и женским полом в частоте возникновения и клинической картине СРК, поскольку эта информация может потенциально повлиять на наше понимание патофизиологии заболевания, выбор тактики устранения симптомов, а также способствовать созданию препарата для лечения данного состояния.

Результаты большинства проведенных исследований свидетельствуют, что женщины чаще, чем мужчины, жалуются на абдоминальную боль [14], вздутие живота, чувство распирания и твердый или овечий стул [15]. У женщин чаще диагностируют СРК-З, тогда как мужчин обычно беспокоят симптомы, связанные с диареей (жидкий стул, повышение частоты актов дефекации). Кроме того, оказалось, что женский пол является фактором риска развития постинфекционного СРК, возникающего у многих пациентов, у которых имелись СРК-подобные симптомы после перенесенной острой кишечной инфекции [16]. У женщин СРК протекает более тяжело [17, 18], и его симптомы больше снижают качество жизни [19], чем у мужчин с этим диагнозом. Существуют также доказательства того, что женщины с СРК по-другому, нежели мужчины, реагируют на проводимую фармако- и психотерапию [20].

В общих популяционных исследованиях, которые включали пациентов различного пола с СРК, женщины чаще по сравнению с мужчинами жаловались на ощущение абдоминальной боли или дискомфорта [21, 22]. В целом у них чаще, чем у мужчин, возникают симптомы, связанные с запором, особенно вздутие живота и абдоминальная дистензия. У мужчин же наоборот – превалируют симптомы, связанные с диареей (жидкий/водянистый стул, его учащение). Однако это наблюдалось только в тех исследованиях, в которых изучали исключительно СРК, но не подтверждалось общими популяционными исследованиями. В результате проведения нескольких исследований было обнаружено, что у женщин более медленный, чем у мужчин, транзит кишечного содержимого по толстой кишке [23, 24].

В общем показатель встречаемости того или иного симптома СРК у женщин выше по сравнению с таковым у мужчин, что может объясняться несколькими причинами. Так как женщины с СРК склонны значительно чаще, чем мужчины, прибегать к медицинской помощи [25], специалисты, используя методы отбора пациентов на основе этой обращаемости, могли недооценить распространенность синдрома среди мужчин. Другая вероятная гипотеза состоит в том, что женщины склонны лучше мужчин запоминать симптомы [26]. Однако это вряд ли объяснит тот факт, что на запоры женщины жалуются более часто, чем мужчины, в то время как диарея чаще беспокоит последних.

Таким образом, причины гендерных различий в распространенности СРК, влиянии пола на преобладание того или иного его симптома и в ответе на терапию до конца не ясны. Имеющиеся объяснения включают разницу в чувствительности к боли, когнитивной реакции на боль; особенности колебаний уровня гормонов яичников у женщин [27] и количества тучных клеток слизистой оболочки толстого кишечника [28]. Кроме того, предполагается, что частота возникновения и тяжесть проявления симптомов СРК у женщин время от времени изменяются в зависимости от уровня гормонов яичников, т.е. отличаются в течение различных фаз МЦ, а также в период менопаузы.

За последнее время было проведено несколько исследований, в которых изучали влияние фаз МЦ на частоту возникновения и тяжесть симптомов СРК. В одной части исследований использовали дневники, в другой – наборы для определения овуляции. В большинстве случаев (в среднем 40-60%) женщины отмечали усиление выраженности гастроинтестинальных симптомов во время менструаций по сравнению с другими фазами МЦ [29, 30]. Также результаты проведенных исследований показали, что во время менструации преимущественно усугублялись такие симптомы, как жидкий стул, вздутие живота, абдоминальная боль и др. Учащение диареи во время менструаций наблюдалось более часто, чем усиление запора. Хотя влияние МЦ на возникновение подобных симптомов было отмечено как у здоровых женщин, так и у больных СРК, у последних они проявлялись более тяжело. Вздутие, газообразование и диарея и/или запор (больше диарея, чем запор) чаще наблюдались во время менструаций, чем в другие фазы МЦ.

Таким образом, в результате некоторых исследований было обнаружено, что симптомы СРК усиливаются во время менструации. Повышенная висцеральная чувствительность обусловлена тем, что во время менструации наблюдается более низкая пороговая чувствительность к ректальной дистензии по сравнению с другими фазами МЦ [32]. Результаты испытаний, проведенных на животных и людях, подтверждают, что снижение уровня гормонов яичников во время менструации может лежать в основе усиления гастроинтестинальных симптомов и дискомфорта, возникающих в течение некоторых фаз МЦ [33].

Результаты исследования Laessle et al. [34] доказали, что содержание прогестерона отрицательно коррелирует с симптомами, связанными с болью (поясничной и головной). Этим подтверждается то, что снижение уровня женских половых гормонов ассоциировано с усилением соматической боли. Вероятно, что у женщин симптомы СРК возникают чаще и протекают более тяжело во время менструаций в связи со снижением концентрации прогестерона и эстрогенов от высоких до низких значений.

Выделяют и другие возможные механизмы, принимающие участие в функционировании желудочно-кишечного тракта, которые объясняют результаты вышеупомянутых исследований. Например, существует гендерная разница в постпрандиальных уровнях серотонина при СРК-Д [35, 36] и количестве тучных клеток в слизистой оболочке толстой кишки при СРК. Кроме того, на секрецию тучных клеток влияет уровень как эстрогенов, так и прогестерона [36].

В то время как все больше специалистов сообщают о более частом усугублении во время менструации диареи, чем запора, в ходе двух проведенных ретроспективных исследований было обнаружено, что одни пациентки жаловались на учащение диареи, другие – на усиление запора. Возможно, усугубление того или иного симптома зависело от того, какой тип СРК был у каждой отдельно взятой больной. Например, более вероятно, что женщины с СРК-Д будут жаловаться на усиление диареи во время менструации, в то время как пациентки с СРК-З скорее всего сообщат об усугублении запора.

Несмотря на относительно большое количество исследований по изучению влияния фаз МЦ на проявление симптомов CРК, их недостатком является то, что половина из них были ретроспективными, т.е. основывались только на сборе анамнеза [37]. Это в свою очередь могло способствовать переоценке роли МЦ в возникновении симптомов СРК в отличие от проспективного исследования данных. Кроме того, наличие той или иной фазы МЦ должно подтверждаться путем использования наборов для определения овуляции, что практически не осуществлялось в большинстве исследований [38]. Так, для качественной оценки влияния МЦ на симптомы СРК необходимо проведение исследований с оптимальным их проектом (например с использованием наборов для определения овуляции, ежедневным проспективным анализом симптомов, при достаточном объеме выборки).

К сожалению, было проведено лишь небольшое количество исследований, в которых сравнивались гастроинтестинальные симптомы у женщин в пре- и постменопаузальном периодах. Поэтому имеющихся данных касательно существенного влияния менопаузы на симптомы СРК недостаточно. Однако те ограниченные сведения, которыми мы владеем на сегодняшний день, позволяют предположить, что в период пременопаузы пациентки с СРК больше жалуются на тошноту и меньше на вздутие, чем таковые в постменопаузальном периоде [39]. Исследования, в которых бы сравнивали газообразование в кишечнике или транзит его содержимого по толстой кишке у женщин в пре- и постменопаузе, пока еще не проводились, поэтому говорить о их точной взаимосвязи не представляется возможным.

Кроме того, имеются доказательства существенного влияния женских половых гормонов на проявление симптомов СРК. Также зарегистрированы сообщения о том, что использование оральных контрацептивов и агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) у женщин в пременопаузе может предупреждать возникновение симптомов СРК, хотя эти данные ограничены и необходимы дальнейшие исследования. Эти гормональные средства имеют различное действие на гипоталамо-гипофизарную область. Оральные контрацептивы предотвращают овуляцию, так как производная прогестерона ингибирует высвобождение ГнРГ гипоталамусом, уменьшая таким образом выработку фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов гипофизом. При этом эстрогенный компонент препаратов подавляет развитие фолликулов. Агонист ГнРГ леупролид, напротив, стимулирует высвобождение ФСГ и ЛГ, которые угнетают секрецию гормонов яичников. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования для окончательного определения влияния гормонов на выраженность симптомов СРК.

Влияние беременности на гастроинтестинальные симптомы, в т.ч. проявления СРК, интересует исследователей, а также практикующих врачей не меньше. Общеизвестным является то, что многие беременные испытывают изжогу и тошноту в течение І триместра. Роль беременности в развитии симптомов со стороны толстой кишки менее ясна, поскольку одни женщины жалуются на учащение диареи, тогда как другие – страдают от запора.

Каким образом беременность может влиять на состояние пищеварительной системы? Во время гестационного периода повышаются уровни эстрогенов и прогестерона. Так как рецепторы к этим гормонам расположены по всему желудочно-кишечному тракту, возможно, что модификация появления симптомов зависит от изменения их показателей. Существуют исследования (хотя их и немного), в которых изучали связь беременности и симптомов СРК. В одном из них было высказано предположение о том, что влияние гормонов во время беременности может привести как к положительным, так и к отрицательным изменениям в симптоматике СРК, а также повлиять на выраженность абдоминальной боли. В результате проведенного опроса среди женщин, которые до беременности жаловались на симптомы СРК, было обнаружено, что приблизительно половина из них отмечала во время беременности уменьшение симптоматики СРК. Небольшая же часть опрошенных (менее 20%) сообщала об усилении проявлений СРК. Очевидно, что необходимо провести больше исследований, прежде чем делать какие-либо категорические выводы относительно влияния беременности на СРК. Также имеются данные о том, что у таких пациенток отмечена более высокая вероятность возникновения эндометриоза и острой патологии органов мочевыделительной системы, а также повышенный риск подвергнуться гистерэктомии [40].

В заключение следует отметить, что большое количество проведенных исследований позволяет утверждать: у женщин во всем мире симптомы СРК, особенно связанные с запором, встречаются чаще, чем у мужчин. Однако это только в пределах групп пациентов с СРК, тогда как в общей популяции эта разница менее выражена. Существуют некоторые ограничения в качестве, методологии и количестве исследований, оценивающих влияние МЦ, беременности, уровня гормонов и менопаузы на симптомы СРК. К сожалению, в большинстве случаев исследования основывались только на данных анамнеза. Тем не менее существующие сведения указывают на повышенную вероятность того, что женские половые гормоны могут влиять на симптомы СРК и функции желудочно-кишечного тракта [41]. Вероятно, это может обусловливать повышение распространенности и увеличение восприимчивости к развитию СРК у женщин, повышение частоты возникновения запоров и степени тяжести симптоматики во время менструации, а также изменение проявлений СРК во время беременности.

Литература