Руководство ВОЗ для оценки статуса железа в организме по уровню сывороточного ферритина у отдельных категорий населения и в общей популяции (2020)

pages: 24-32

mazg20_3_2432_lg-150x150.jpg

 

Это руководство содержит глобальные, осно­ванные на фактических данных, рекомендации по использованию отдельных показателей для оценки статуса железа в целом, а также мониторингу и анализу эффективности лечебных мероприятий по норма­лизации баланса железа на основании определения уровня фер­ритина.

Ключевые слова: статус железа, анемия, перегрузка железом, ферритин, железосодержащие добавки, маркеры воспалительного процесса.

Область применения

вверх

Данное руководство призвано помочь государствам – членам ВОЗ и их партнерам в принятии обоснованных решений в отношении использования показателей статуса железа в контексте достижения Целей устойчивого развития [3] и глобальных целей, которые были изложены в Комплексном плане под­держки питания матерей, детей грудного и раннего возраста [4] и в Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков (2016-2030 гг.) [5].

Целевая аудитория

вверх

Данное руководство предназначено для широкой аудитории, включая работников здравоохранения, клиницистов, исследователей, руководителей программ в области питания и здравоохранения, а также лиц, определяющих политику в области общественного здравоохранения и технических специалистов, занимающихся разработкой и проведением оценки баланса микроэлементов

Общие сведения

вверх

Дефицит железа и перегрузка железом

Железо является исключительно важным микроэлементом, играющим большую роль в транс­порте кислорода, синтезе ДНК и метаболизме мышечной ткани [6, 7]. Анемия является наиболее распространенным след­ствием недостатка питания и встречается у 29% небеременных женщин, 38% беременных и 43% детей во всем мире [8]. Основная причина анемии – дефицит железа. С другой стороны, перегрузка железом, как правило, возникает вследствие наследственного гемохроматоза, талассемии, повторных гемотрансфузий и других состояний, оказывающих влияние на всасывание или регуляцию обмена железа [9]. Благодаря своей высокой реакционной способности железо всегда связано с белками. Так, железо в плазме связано с трансферрином, депонируется в клетках в виде ферритина и является частью молекул гемоглобина или миоглобина.

Дефицит железа

вверх

Дефицит железа возникает, когда его запасы в организме недостаточны для удовлетворения потребностей в обмене веществ. Прогрессирующий дефицит железа может привести к железодефицитному эритропоэзу и, в конечном итоге к железодефицитной анемии [10]. Однако даже при отсутствии анемии дефицит железа, по-видимому, связан с клиническими признаками и симптомами, среди которых – быстрая утомляемость, слабость [11], снижение физической работоспособности [12]. Кроме того, дефицит железа негативно влияет на развитие мозга у детей [14].

По оценкам, примерно 33% населения мира страдает от анемии, основной причиной которой является дефицит железа [20]. Также было подсчитано, что во всем мире 273 млн детей до­школьного возраста (43% всех детей земного шара), 32 млн беременных (38%) и 496 млн (29%) небеременных женщин страдают от анемии, свя­занной с дефицитом железа в 42 и 50% случаев соответственно. Анемия наиболее распространена в Центральной и Западной Африке и Южной Азии [8].

Синдром перегрузки железом

вверх

Перегрузка железом является результатом усиления всасывания железа, обычно вызванного аутосомно-доминантными генетическими заболеваниями (наследственный гемохроматоз); состояниями, связанными с неэффективным эритропоэзом (например промежуточная талассемия и гемоглобин Е-бета-талассемия); и накоплением железа в результате повторных переливаний эритроцитарной массы (как правило, проводимых для лечения наследственной (например талассемии) или приобретенной (например апластической анемии, миелодисплазии) анемии [21, 22].

Перегрузка железом сопровождается накоплением последнего в печени (что приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме), эндокринных органах (вследствие чего возникает гипофизарная и гонадная недостаточность), поджелудочной железе (что приводит к развитию диабета), кожи (вызывает пигментацию) и сердце (в результате чего возникают кардиомиопатия, сердечная недостаточность и аритмия). Без надлежащего лечения у большинства пациентов со значительным избытком железа возникают осложнения со стороны сердца и/или печени. Таким образом, ранняя диагностика и неинвазивные тесты для мониторинга лечения необходимы для оптимального ведения пациентов с избытком железа [23].

Оценка статуса железа

вверх

Показатели статуса железа важны для опреде­ления величины его запасов и распреде­ления в организме, выбора способа коррекции при нарушении его баланса, а также для монито­ринга и оценки эффективности действующих программ и протоколов.

Содержание железосвязывающих белков отражает состояние различных компартментов организма. Например, сывороточный ферритин является показателем запасов железа в организме, сывороточное железо и коэффициент насыщения трансферрина железом – показателями поступления железа в ткани организма, а растворимый рецептор трансферрина в сыворотке крови (sTfR), эритроцитарный ферритин и цинк-протопорфирин эритроцитов являются показателями поступления железа в костный мозг. Интенсивность использования железа костным мозгом для эритропоэза можно оценить по процентному содержанию гипохромных эритроцитов, среднему корпускулярному объему эритроцитов и содержанию гемоглобина в ретикулоцитах. Риск перегрузки же­лезом обычно определяют с помощью биопсии печени или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Поскольку на уровень этих показателей влияют другие факторы, такие как возраст, пол, сопут­ствующие заболевания, наличие инфекционно-вос­палительных процессов, ку­рение, определение специфичного маркера может представлять определенные трудности.

Ферритин

вверх

Ферритин является основным белковым комплексом, который выполняет функцию депо железа и играет важную роль в гомеостазе последнего [33]. При отсутствии воспаления концентрация ферритина в плазме или сыворотке крови положительно коррелирует с уровнем общих запасов железа в организме [10, 33, 34]. Низкая концентрация ферритина в сыворотке свидетельствует об истощении запасов железа, но не обязательно отражает степень этого истощения [34].

Чтобы определить практическую значимость ферритина для выявления уменьшения запасов железа или его дефицита у населения, можно сравнить уровень ферритина с концентрацией железа, содержащегося в костном мозге [35]. Отсутствие окрашенных гранул железа в аспирате костного мозга является диагностическим признаком дефицита железа. Однако в некоторых исследованиях по аспиратам костного мозга не смогли обнаружить дефицит железа, что свидетельствует о наличии методологических и интерпретационных ограничений этого метода [36, 37]. Хотя костный мозг является приемлемым биоматериалом для оценки запасов железа, аспирация, так же как и биопсия костного мозга, являются инвазивными и дорогостоящими процедурами, осуществление которых связано с рядом трудностей. По этим причинам вышеуказанные процедуры были заменены другими методами диагностики дефицита железа, такими как измерение уровня ферритина, сывороточного железа и определение общей железосвязывающей способности сыворотки [38].

С другой стороны, для выявления синдрома перегрузки железом часто используют биопсию печени, поскольку печень является основным депо железа. Концентрация железа в печени тесно связана с общим балансом его в организме. Кроме того, печень является единственным органом, в котором концентрация железа повышена при всех формах синдрома перегрузки железом [39]. В диагностике и оценке синдрома перегрузки железом также используются такие неинвазивные методы, как МРТ.

Пороговые значения ферритина

Для определения патологических состояний (связанных как с дефицитом железа, так и с синдромом перегрузки железом) необходимо определить пороговые значения ферритина. Известно, что уровень ферритина повышается при воспалительных процессах, заболеваниях печени, ожирении и некоторых редких гематологических заболеваниях. Наличие воспалительного процесса может исказить интерпретацию уровня ферритина, затруднить диагностику дефицита железа и синдрома перегрузки железом [44]. Таким образом, хотя необходимость клинической или лабораторной оценки сопутствующего воспалительного процесса не вызывает сомнения, оптимальные значения поправок на воспалительный процесс при измерении уровня ферритина остаются неопределенными [43].

ВОЗ приводит существующие пороговые значения сывороточного ферритина как критерий нормальных запасов железа в организме человека [34]. Однако несмотря на широкое применение, эти пороговые значения основаны на экспертном мнении, а не на систематической оценке научных источников [45]. Обзор литературы показал, что существует широкий диапазон пороговых значений уровня ферритина и большое количество подходов для его измерения [44].

Клинические алгоритмы диагностики дефицита железа и синдрома перегрузки железом

вверх

Лабораторная диагностика статуса железа необходима для определения адекватной тактики лечения дефицита железа и синдрома перегрузки железом. Оценка статуса железа нужна для определения распространенности и определения дефицита железа и риска син­дрома перегрузки железом в общей популяции для принятия соответствующих мер, а также для мониторинга и оценки эффектив­ности и безопасности действующих программ здравоохранения [46].

Недиагностированные дефицит железа и анемия в грудном и раннем возрасте могут иметь необратимые последствия. Получение ложноотрицательных результатов дефицита железа у взрослых может привести к тому, что:

  • пациент, страдающий от утомляемости, вялости, снижения физической активности, не получает надлежащего лечения;
  • у беременных – возможное ухудшение исходов беременности (осложнение анемией, низкая масса тела ребенка при рождении, преждевременные роды);
  • серьезная патология, являющаяся причиной дефицита железа, не будет выявлена.

Получение ложноположительных результатов дефицита железа может привести к возникновению неоправданных побочных эффектов, связанных с применением препаратов железа, а также к вероятным токсическим реакциям из-за возможной передозировки. Если при лабораторном обследовании пациента с анемией дефицит железа не обнаружен, крайне важно выявить другие причины анемии, а также рассмотреть вероятность скрытого дефицита железа, так как уровень ферритина может быть повышен вследствие инфекции/воспаления. Кроме маркеров воспаления, врач должен также принять во внимание значения других показателей статуса железа и клиническое состояние пациента. Клинический алгоритм для исследования дефицита железа представлен на рисунке 1.

mazg20_3_2432_r1.jpg

Рис. 1. Клинический алгоритм ведения пациентов с дефицитом железа

В случае синдрома перегрузки железом положительный тест на ферритин (уровни ферритина находятся выше определенного порога) служит основанием для проведения ряда дополнительных обследований для выяснения причины возникновения перегрузки железом, в т.ч. с помощью генетического тестирования на предмет наследственных заболеваний крови (например талассемия, наличие гена HFE); проведение диагностики гемоглобинопатий; и исследование функции печени. Получение ложноотрицательного результата лабораторного исследования приведет к тому, что возможности проведения адекватного и своевременного лечения заболеваний, связанных с перегрузкой железом (заболевания печени, кардиомиопатия, диабет, гипофизарная недостаточность, гипотиреоз, артропатия), а также выявление членов семьи с таким же наследственным заболеванием будут упущены. Ложноположительные результаты лабораторного исследования повлекут за собой проведение ненужных дополнительных обследований (например генетические исследования, МРТ) и, возможно, применение неоправданных в таком случае методов лечения, таких как флеботомия или хелатирование железа. Клинический алгоритм диагностики синдрома перегрузки железом показан на рисунке 2.

mazg20_3_2432_r2.jpg

Рис. 2. Клинический алгоритм ведения пациентов с синдромом перегрузки железом

Доказательная база и рекомендации

вверх

Является ли ферритин точным показателем запасов железа в организме человека?

Какова диагностическая точность ферритина по сравнению с золотым стандартом диагностики?

Каковы пороговые значения ферритина? Рекомендации по использованию ферритина как показателя запасов железа основаны на трех систематических обзорах.

Результаты исследования диагностической точности измерения уровня ферритина в сыворотке или плазме крови для определения дефицита железа/синдрома перегрузки железом были представлены в Кокрановском систематический обзоре [46], а также в описательной статье, детализирующей результаты этого обзора [62].

В обзоре были использованы данные всех существующих сравнительных исследований, в которых изучалась корреляция между уровнем ферритина в сыворотке или плазме и уровнем запасов железа, определенным с помощью аспирации костного мозга при дефиците железа или биопсии печени в случае синдрома перегрузки железом. Для оценки достоверности результатов исследований, силы рекомендаций и уровня доказательности использовалась Система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (GRADE) [63].

Авторы обзора пришли к выводу, что вне зависимости от клинического состояния исследуемых концентрация ферритина является низкой у лиц с дефицитом железа и высокой у лиц с высоким содержанием железа. Существующие пороговые значения ферритина, определенные ВОЗ для здоровых групп населения, являются приемлемыми. При синдроме перегрузки железом повышение уровня ферритина выше пороговых значений указывает на необходимость проведения дальнейшего обследования.

Другой систематический обзор включал 55 исследований, в которых проводилось сравнение результатов лабораторных анализов и гистологического исследования костного мозга у взрослых с анемией. Был сделан вывод, что измерение уровня сывороточного ферритина имеет важное значение для диагностики железодефицитной анемии.

В 2017 г. был проведен систематический обзор наиболее часто используемых пороговых значений ферритина для определения дефицита железа у беременных. В него были включены 76 исследований.

Наиболее часто используемыми пороговыми значениями уровня ферритина в сыворотке крови для диагностики дефицита железа во время беременности были величины < 12 мкг/л и < 15 мкг/л (68%); большинство исследований не представили никаких оснований для выбора пороговых значений ферритина в сыворотке крови. Авторы подчеркнули необходимость согласования унифицированных международных порогов значений дефицита железа у беременных [65].

Уровень доказательности

Уровень доказательности результатов систематического обзора в этом разделе является низким и очень низким.

Рекомендации

1.1. Уровень ферритина является хорошим маркером запасов железа в организме человека. Этот показатель следует использовать для диагностики дефицита железа у здоровых лиц без сопутствующих патологий (сильная рекомендация, низкий уровень доказательности).

1.2. У лиц с признаками инфекционного и/или воспалительного процесса показателем дефицита железа является уровень ферритина ниже 30 мкг/л у детей и ниже 70 мкг/л у взрослых (условная рекомендация, низкий уровень доказательности).

1.3. Уровень ферритина, превышающий 150 мкг/л у менструирующих женщин и > 200 мкг/л у мужчин и неменструирующих женщин без сопутствующих заболеваний является показателем высокого риска перегрузки железа (условная рекомендация, основанная на предыдущей рекомендации ВОЗ). У взрослых, имеющих сопутствующие заболевания, показателем риска перегрузки железом является уровень ферритина > 500 мкг/л (условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности).

1.4. Для определения синдрома перегрузки железом не следует ограничиваться измерением уровня ферритина. Пациенты с повышенным уровнем ферритина должны пройти комплексное клинико-ла­бораторное обследование для установления истинной причины его повышения (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательности).

Обоснование

1. Пороговые значения уровня ферритина, рекомендуемые для определения дефицита железа, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендованные пороговые значения ферритина для определения дефицита железа и риска синдрома перегрузки железом

Сывороточный ферритин (мкг/л)a, b

Категории населения

Дефицит железа

Риск синдрома перегрузки железом

Относительно здоровые лицаc

Лица с признаками инфекции/воспаления

Относительно здоровые лица

Лица с сопутствующими заболеваниями

Дети 0-23 мес

< 12

< 30

Дети младше5 лет (24-59 мес)

< 12

< 30

Дети 5-10 лет

< 15

< 70

> 150 для девочек> 200 для мальчиков

>500d

Подростки 10-20 лет

< 15

< 70

> 150 для девочек

> 200 для мальчиков

>500

Взрослые (20-59 лет)

< 15

< 70

> 150 для женщин

> 200 для мужчин

>500

Пожилые люди (60+ лет)

< 15

< 70

> 150 для женщин

> 200 для мужчин

>500

Беременные женщины

< 15 (І триместр)е

Примечания: a Учитывая предыдущие рекомендации ВОЗ и новые данные; b Маркеры воспаления следует определять одновременно с концентрацией ферритина; c В данном руководстве под относительно здоровыми понимаются лица, состояние здоровья которых соответствует возрасту и физиологическому состоянию, без видимых признаков каких-либо заболеваний или физических недостатков; d У взрослых с сопутствующими заболеваниями концентрации ферритина, превышающие 500 мкг/л, могут быть признаком как синдрома перегрузки железом, так и других заболеваний. Представленные пороговые значения указывают на необходимость проведения дальнейшей клинико-лабораторной диагностики для установления диагноза и причин, лежащих в основе повышения уровня ферритина. e Во время беременности происходят некоторые физиологические изменения, связанные с изменением порогового уровня сывороточного ферритина для определения дефицита железа. К ним относятся физиологическое повышение уровня белков острой фазы после наступления беременности; увеличение объема плазмы во II триместре и изменение уровня маркеров воспаления в III триместре беременности.

2. Сильная рекомендация – это рекомендация, в отношении которой команда разработчиков уверена, что положительный эффект ее применения на практике перевешивает ее возможные недостатки. Для руководителей сферы здраво­охранения определение «сильная рекомендация» указывает на то, что данная рекомендация может быть принята как линия поведения в большинстве ситуаций.

3. Условная рекомендация – это рекомендация, в отношении которой команда разработчиков считает, что положительный эффект ее применения на практике, вероятно, перевешивает ее возможные недостатки, хотя баланс преимуществ и недостатков неизвестен. Для организаторов здравоохранения определение «условная рекомендация» означает, что существует необходимость в предварительном обсуждении, прежде чем будет принято решение о применении рекомендации в каждом отдельном случае.

Важно!

  • При отсутствии воспалительного процесса уровень ферритина в плазме/сыворотке положительно коррелирует с размером общих запасов железа в организме. Уровень ферритина является низким у лиц с дефицитом железа и высоким у лиц с высоким содержанием железа.
  • В популяциях обычно проводится измерение уровня ферритина для определения распространенности дефицита железа или риска перегрузки железом наряду с измерением гемоглобина для оценки распространенности анемии. Также обычно используются показатели воспаления (например C-реактивный белок [СРБ] и/или aльфа-1-кислого гликопротеина [АГП]) и дополнительные показатели статуса железа, такие как растворимый рецептор трансферрина.
  • Ферритин может повышаться при перегрузке железом или вследствие других причин, включая заболевания печени, ожирение, наличие воспалительного процесса и злокачественных новообразований. Повышение уровня ферритина указывает только на наличие риска синдрома перегрузки железом и требует проведения дальнейшей диагностики для постановки конкретного диагноза.
  • Для диагностики перегрузки железом обычно используется биопсия печени, так как печень является главным депо железа в организме человека, и концентрация железа в печени тесно коррелирует с общим балансом железа; кроме того, печень является единственным органом, в котором концентрация железа повышена при всех формах синдрома перегрузки железом. Также для оценки содержания железа в печени широко используются неинвазивные методы, такие как МРТ и компьютерная томография.

Является ли ферритин приемлемым показателем для оценки эффективности различных методов обогащения организма железом?

Представленные рекомендации основаны на результатах трех систематических обзоров.

Целью одного из систематических обзоров было исследование изменения уровня ферритина в ответ на нутритивные методы обогащения организма железом у относительно здоровых женщин репродуктивного возраста и детей старше 6 мес (PROSPERO) [66].

Поиск включал все существующие мета­анализы, в которых участниками исследования были относительно здоровые дети старше 6 мес и/или женщины репродуктивного возраста без сопутствующих заболеваний, которые получали определенную нутритивную терапию, направленную на обогащение организма железом.

Было отобрано десять метаанализов, охватывающих следующие методы обогащения организма железом: применение пищевых добавок (6 исследований); обогащение пищевых продуктов (1 исследование); сочетание применения добавок и обогащения пищевых продуктов (1 исследование); а также результаты позднего и раннего пережатия пуповины (1 исследование) и антигельминтного лечения (1 исследование). Во всех случаях уровень ферритина в сыворотке крови возрастал в ответ на вмешательства.

К ограничениям данного исследования относится то, что все результаты были получены из доступных систематических обзоров, и никакого дополнительного анализа не проводилось. Таким образом, хотя результаты данного обзора подтвер­ждают, что уровень ферритина возрастает в ответ на обогащение орга­низма железом, дифференцированное влияние раз­личных схем этих методов, например дозы или продолжительности приема препаратов железа, на изменение уровня ферритина остается неизве­стным. Уровень достоверности результатов исследования, оцененный с помощью AMSTAR, является низким.

В 2015 г. был проведен систематический обзор ис­следований, участниками которых были спортсмены, имеющие дефицит железа, не сопровождавшийся анемией. Целью исследования было изучение влияния применения железосодержащих добавок на уровень гемоглобина, сывороточного ферритина, сывороточного железа и насыщения трансферрина железом. Метаанализ 17 исследований показал, что прием железосодержащих добавок оказал значительное влияние на уровень сывороточного ферритина, сывороточного железа и насыщение трансферрина железом и умеренное – на по­вышение концентрации гемоглобина. Авторы систематического обзора пришли к выводу, что прием железосодержащих добавок способствует улучшению статуса железа и повышает аэробную выносливость у спортсменов, имеющих дефицит железа [67].

Результаты систематического обзора и мета­анализа 2019 г., целью которых было исследование влияния программ обогащения пищевых продуктов на статус микроэлементов (витамин А, йод, железо и фолиевая кислота) у населения в странах с низким и средним уровнем дохода, продемонстрировали значительное улучшение этого статуса [68]. Влияние программ обогащения пищевых продуктов, включавших, в том числе, железо, на уровень ферритина было изучено в 6 исследованиях (n = 6893). Уровень сывороточного ферритина повысился в среднем на 0,39 мкг/л, что указывает на значительное увеличение запасов железа в разных возрастных группах. Уровень доказательности был средним.

Рекомендации

Уровень ферритина повышается в ответ на применяемые методы обогащения организма железом и может использоваться для мониторинга и оценки их эффективности (сильная рекомендация, средний уровень доказательности).

Важно!

  • Для учета общего количества железа, получаемого населением, необходимо комплексное планирование, мониторинг и анализ всех методов обогащения организма железом, которые могут привести к изменениям уровня ферритина, для предотвращения дефицита железа и риска развития синдрома перегрузки железом.
  • Знание распространенности инфекционных/ воспалительных заболе­ваний имеет решающее значение для интер­претации уровня ферритина при обследовании населения и для оценки эффективности меро­приятий, направленных на коррекцию статуса железа.
  • Введение дополнительных диагностических генетических маркеров, связанных с дефицитом железа, является особенно ценным в регионах, где распространены талассемии и другие гемоглобинопатии.
  • При лечении синдрома перегрузки железом следует помнить, что в случае превышения пороговых значений уровень ферритина является нечувствительным к влиянию нутритивной терапии.
  • Необходимы дополнительные исследования для оценки влияния нутритивной терапии на уровень ферритина, особенно во время беременности.

Как следует измерять уровень ферритина?

Какие анализы доступны?

Какой биологи­ческий материал является приемлемым для анализа (плазма/сыворотка/сухие пятна крови, венозная или капиллярная кровь)?

Рекомендации по методам измерения ферритина основаны на результатах одного систематического обзора.

Было проведено сравнение эффективности наиболее распространенных лабораторных методов, используемых для определения уровня ферритина в сыворотке или плазме крови. Протокол был зарегистрирован в PROSPERO под номером CRD42016036222 [69]. При сравнении учитывались такие параметры, как чувствительность, специфичность и прогностическая значимость методов измерения уровня ферритина [70].

В систематическом обзоре были рассмотрены данные 252 исследований. Наиболее используемыми методами определения ферритина в плазме или сыворотке являлись радиометрические и нерадиометрические анализы и реакция агглютинации. Внутрисерийное расхождение для большинства методов измерения ферритина составляло 6,2 ± 3,4%, межсерийное расхождение – 8,9 ± 8,7% и воспроизводимость достигала 95,6%. Коэффициент сквозной регрессии всех проанализированных методов составил 0,985.

Уровень доказательности

Уровень доказательности публикаций, особенно в случае автоматизированных анализов и коммерческих тест-систем, является низким. Во многих случаях эти публикации являются отчетами или выдержками из материалов научных конференций.

Рекомендации

Уровень ферритина может быть измерен с использованием радиометрических и нерадиометрических методов, а также реакции агглютинации. По-видимому, все эти методы являются равноценными и приемлемыми, если полученные с их помощью результаты соответствуют международным эталонным стандартам ВОЗ. Для повторных измерений уровня ферритина должен использоваться один и тот же метод и один и тот же биологический материал (сильная рекомендация, средний/низкий уровень доказательности).

Использование международного эталонного стандарта ВОЗ для определения диапазона норм уровня ферритина рекомендуется для калибровки всех коммерческих тест-систем и в обычной лабораторной практике (сильная рекомендация, средний/низкий уровень доказательности).

Следует ли определять уровень ферритина в комплексе с маркерами воспалительных процессов?

Если да, то какие показатели (только АГП, только CРБ, или и оба показателя) необходимо измерить и как их следует интерпретировать?

Каким образом должны быть откорректи­рованы значения уровня ферритина при наличии воспалительного процесса?

Рекомендации основаны на результатах двух метаанализов.

Целью одного метаанализа было исследование взаимосвязи между уровнем ферритина, СРБ и АГП (по отдельности и в комбинации) по данным 32 ис­следований для определения методов, позволяющих устранить влияние воспалительного процесса на уровень ферритина. Участниками исследований, вошедшими в метаанализ, были относительно здоровые младенцы (5 исследований), дети (7 исследований), мужчины (4 исследования) и женщины (16 исследований) (n = 8796 субъектов). При наличии воспалительного процесса уровень ферритина повышался на 49,6% (если в качестве маркера воспаления был выбран СРБ) или на 38,2% (если маркером воспаления был выбран АГП).

В целом, при наличии воспалительного процесса уровень ферритина увеличивался примерно на 30% и был связан с недооценкой дефицита железа в 14% случаев. Авторы метаанализа пришли к выводу, что измерения как АГП, так и СРБ необходимы для корректной оценки влияния воспалительного процесса на уровень ферритина [73].

В другом метаанализе исследовалось влияние воспалительного процесса, обусловленного малярией, на уровень ферритина. Участниками исследования были дети дошкольного возраста (6-59 мес) и женщины репродуктивного возраста (15-49 лет). Были проанализированы перекрестные данные 15 исследований для детей дошкольного возраста (n = 27 865) и 8 исследований для женщин репродуктивного возраста (n = 24 844) из проекта «Биомаркеры воспалительного процесса и анемии» (BRINDA). Для оценки запасов железа (дефицит железа определялся при снижении уровня ферритина < 12 мкг/л у детей дошкольного возраста и < 15 мкг/л у женщин репродуктивного возраста) при наличии воспалительного процесса, обусловленного малярией, использовались сле­дующие методы:

  • увеличение порогового зна­чения уровня ферритина для определения де­фицита железа до < 30 мкг/л;
  • исключение исследуемых с уровнем СРБ > 5 мг/л или АГП > 1 г/л;
  • использование поправочных коэф­фициентов;
  • применение метода регрес­сионной коррекции.

В зависимости от используемого подхода к внесению поправок на воспалительный процесс (учитывались СРБ и АГП), предполагаемая распространенность дефицита железа повысилась на 7-25 и 2-8 процентных точек для детей дошкольного возраста и женщин репродуктивного возраста соответственно по сравнению с нескорректированными значениями.

Авторы пришли к выводу о целесообразности использования регрессионного анализа для оценки распространенности дефицита железа в регионах с широкой распространенностью воспалительных процессов. Для подтверждения эффективности предложенных методов необходимы дополнительные исследования [74].

Рекомендации

В регионах широкой распространенности инфекций и других заболеваний, сопровождающихся воспалительным процессом, оценка уровня сывороточного ферритина должна проводиться с одновременным измерением двух белков острой фазы ответа, СРБ и АГП (сильная рекомендация, уровень доказательности средний).

4.2. У отдельных лиц и групп населения следует учитывать повышение уровня ферритина, вызванное воспалением. Одним из методов является повышение пороговых значений, определяющих дефицит железа, до 30 или 70 мкг/л, в зависимости от возрастной группы (табл. 1).

Важно!

  • Важно определять уровень как СРБ, так и АГП, поскольку они отражают разные этапы реакции острой фазы воспаления.

Какое пороговое значение распространенности дефицита железа среди населения определяет данное состояние как проблему общественного здравоохранения?

Существует классификация анемий ВОЗ в зависимости от степени трудностей тех задач, которые это состояние ставит перед системой здравоохранения [10]. Чтобы классифицировать анемию как серьезную, умеренную, незначительную или не представляющую проблемы для здравоохранения, распространенность анемии должна составлять > 40,0; 20,0-39,9; 5,0-19,9% или < 4,9% соответственно. Однако отсутствуют данные о том, как были определены эти пороговые значения.

Целью обзора «Оценка степени дефицита железа и его распространенности в разных странах на основе уровня ферритина» было установление порогового уровня ферритина сыворотки/плазмы крови для определения дефицита железа как серьезной проблемы здравоохранения [75].

Были проанализированы два источника данных: BRINDA [74] и информационная база данных ВОЗ по питанию: витамины и минералы (VMNIS) [76]. Были изучены данные о дошкольниках (< 5 лет) и небеременных женщинах репродуктивного возраста (15-49 лет). Были исследованы взаимосвязи между распространенностью низкого уровня ферритина и валовым внутренним продуктом страны, коэффициентом младенческой смертности, распространенностью анемии, уровнем материнской смертности и частотой выявления задержки роста (среди детей дошкольного возраста).

Авторы сообщили, что корреляции между распространенностью низкого уровня ферритина и социально-экономическими характеристиками или показателями здоровья были слабыми и статистически незначимыми у небеременных женщин. Корреляции были более сильными и статистически значимыми при использовании у детей поправки на воспаление при измерении уровня ферритина. Авторы пришли к выводу, что определение распространенности низкого уровня ферритина среди детей и небеременных женщин может быть использовано для определения дефицита железа как проблемы общественного здравоохранения.

Систематические обзоры по данному вопросу отсутствуют.

Важно!

  • Из-за нехватки и разброса данных оказалось невозможным дать рекомендации относительно пороговых значений распространенности дефицита железа среди населения для определения данного состояния как проблемы общественного здравоохранения.
  • Пороговые значения распространенности дефицита железа для определения данного состояния как проблемы здравоохранения могут быть установлены по аналогии с соответствующими значениями для анемии. Чтобы классифицировать дефицит железа как серьезную проблему, умеренную, незначительную или как не представляющий проблемы для здравоохранения (основываясь на распространенности уровня ферритина ниже установленных пороговых значений), распространенность дефицита железа может составлять соответственно > 40,0; 20,0-39,9; 5,0-19,9% или < 4,9% соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность дефицита железа в популяции для определения данного состояния как проблемы системы здравоохранения

Широта распространенности (%)

Серьезная проблема

> 40,0

Умеренная

20,0-39,9

Незначительная

5,0-19,9

Не представляет проблемы для системы здравоохранения

< 4,9

 

Своевременное проведение мероприятий, направленных на коррекцию статуса железа в популяциях с незначительной, умеренной и/или значительной распространенностью дефицита железа, может помочь предотвратить анемию, а также неблагоприятные последствия дефицита железа, не сопровождающегося анемией.

Использование руководства на практике

вверх

Нормативно-правовые аспекты

Вышеуказанные рекомендация должны стать частью существующей национальной стратегии по профилактике и борьбе с дефицитом железа и анемией и/или дефицитом микроэлементов.

Мониторинг и оценивание выполнения рекомендаций

Для оценивания на глобальном уровне Департамент ВОЗ по питанию и безопасности пищевых продуктов разработал централизованную платформу для обмена информацией о практических действиях общественного здравоохранения в сфере питания, осуществляемых во всем мире. Основываясь на обмене деталями реализации программ, локальными адаптациями руководств и из­влеченными уроками, эта платформа представляет примеры того, как рекомендации воплощаются в действие.

Реферативный обзор подготовила Екатерина Чернышова

По материалам: https://www.who.int/publications/i/item/9789240000124

Our journal in
social networks: