Інверсія (виворіт) матки, асоційована із субмукозною лейоміомою. Клінічний випадок

Виворіт, або інверсія матки є рідкісним ускладненням зазвичай післяпологового періоду та ще більш рідкісним – позапологового періоду (непісляпологова інверсія матки). Той факт, що чимало гінекологів можуть не зустрітися у своїй практиці з жодним подібним клінічним випадком, вказує на рідкісну природу цієї патології. Найбільш часто непісляпологова інверсія матки викликана експансивним ростом підслизової лейоміоми матки.

Ключові слова: непісляпологова інверсія матки, субмукозна лейоміома матки, гістеректомія.

Виворіт, або інверсія матки (ІМ) – це рідкісне ускладнення пологів та ще більш рідкісне ускладнення періоду, що не пов’язаний з пологами [1, 3]. Як правило, у більшості опублікованих нині даних описано випадки післяпологової ІМ, а не позапологової [2-4]. У своєму огляді J. Mwinyoglee et al. зазначають, що 97,4% усіх випадків непісляпологової ІМ (НІМ) були спричинені пухлинами, з яких 20% мали злоякісний характер. Що ж стосовно вікового діапазону, то у жінок перименопаузального віку цей стан є більш частим явищем [6] порівняно з жінками репродуктивного віку, у яких ІМ виникає вкрай рідко та асоціюється з лейоміосаркомою, рабдоміосаркомою чи злоякісними пухлинами мюллерового походження [1, 8]. Лейоміома матки, а зокрема її субмукозна форма, вважається найбільш поширеним гінекологічним станом, на фоні якого виникає ІМ, однак таке поєднання є досить рідкісним [1].

Лікування НІМ залежить від поточної клінічної ситуації, форми інверсії (гостра чи хронічна), ступеня НІМ, стану пацієнтки на момент звернення до спеціаліста, її репродуктивних планів [6, 8, 9]. Більшість описаних хірургічних методик передбачає репозицію матки як до виконання хірургічного розрізу, так і після нього. У літературі представлена класифікація лікувальних дій при НІМ, згідно з якою лікувальний варіант обирається у відповідності до ступеня інверсії [2]. Виділяють наступні ступені НІМ:

• 1-й (незавершена НІМ) – перевернуте дно матки досягає зовнішнього вічка шийки матки, проте не виходить за його межі;
• 2-й – перевернуте дно матки проходить через зовнішнє вічко, проте залишається в межах піхви, не досягаючи інтроїтуса;
• 3-й (повна НІМ) – перевернуте дно матки досягає інтроїтуса;
• 4-й (тотальна НІМ) – стінки піхви також вивернуті [2].

Отож існують два шляхи корекції НІМ:

• лапаротомний: методики Хантінгтона (Huntington) і Хаултайна (Haultain) зі збереженням матки та гістеректомія;
• піхвовий: методики Спінеллі (Spinelli) і Кюстнера (Kustner) зі збереженням матки і гістеректомія – зазвичай рекомендуються жінкам із завершеною репродуктивною функцією.

Методика Хантінгтона передбачає, що за допомогою двозубих щипців захоплюють дно матки, яке знаходиться у заглибленні, утвореному виворотом, і здійснюють репозицію на себе після попереднього розширення звуженого шийкового кільця до повного відновлення нормальної анатомії. Методика Хаултайна полягає у наступному. Через основний розріз, проведений ззаду через шийку матки, зменшують звуження шийки матки для збільшення розміру звуженого кільця і забезпечують витягування на круглій зв’язці для відновлення положення тіла матки з подальшим відновленням розрізу зсередини живота [4-6].

Методики Спінеллі і Кюстнера є схожими хірургічними трансвагінальними репозиційними втручаннями зі збереженням матки з основними відмінностями в тому, що доступ Спінеллі здійснюється попереду і вимагає розсічення сечового міхура і розрізу передньої стінки матки. Разом з тим розріз Кюстнера – це задній кольпотомічний доступ з розрізом на задній стінці матки, що робить його більш легкою і безпечною методикою [4-6]. Варіант міомектомії може бути розглянутий у випадках, коли виключено злоякісний генез причини ІМ. Згідно з даними літератури, у випадках ІМ, викликаної злоякісною пухлиною, показана радикальна гістеректомія лапаротомним доступом у необхідному об’ємі [1, 2, 6, 9].

Клінічний випадок

Представлено опис клінічного випадку НІМ, викликаної ростом субмукозної форми лейоміоми матки, у жінки менопаузального віку, якій успішно було проведено лікування шляхом вагінальної гістеректомії з правими придатками.

Пацієнтка О., 55 років, доставлена каретою швидкої допомоги до гінекологічного відділення Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини зі скаргами на кров’янисті виділення зі статевих шляхів в помірній кількості, біль внизу живота, загальну слабкість, запаморочення та миготіння мушок перед очима. Ці скарги турбували жінку близько 6 міс. За медичною допомогою не зверталась.

Status praesens objectivus: загальний стан на момент надходження тяжкий за рахунок проявів тяжкої анемії та помірних кров’янистих виділень з піхви, що продовжувались. Язик обкладений нальотом, дещо сухий. Шкірні покриви чисті, сухі, різко бліді з жовтяничним відтінком. Артеріальний тиск 90/60 мм рт. ст., частота серцевих скорочень 90 уд/хв, частота дихання 18 вдих/хв, сатурація 96%. Живіт м’який, при пальпації дещо болючий в нижніх відділах. Симптоми подразнення очеревини негативні. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовий міхур катетеризовано катетером Фолея у зв’язку із суб’єктивними відчуттями пацієнтки про неповне спорожнення сечового міхура після сечовипускання. Сеча світла, в достатній кількості.

Anamnesis vitae: операції – апендектомія (в дитинстві); лівобічна аднексектомія з приводу лівобічного тубооваріального утворення (зі слів пацієнтки) (2015 р.). Вагітності – 3, пологи – 2, аборти – 1. Менопауза – 1 рік. Супутня патологія: гіпертонічна хвороба II ст.; отримує антигіпертензивну терапію.

Anamnesis morbi: протягом останніх п’яти років жінка відмічає нерегулярний менструальний цикл зі збільшенням втрати крові та подовженням тривалості менструації до 7-9 днів. Остання консультація гінеколога мала місце 8 років тому, в ході якої було вперше діагностовано лейоміому матки (зі слів пацієнтки).

Status localis: за межі інтроїтуса виходить щільне, набрякле, багрово-синюшного відтінку утворення у вигляді піскового годинника із сухістю слизової, на проксимальному кінці якого визначається утвір овальної форми розмірами 11 х 6 х 4 см, щільної консистенції з гладкою поверхнею та ділянкою виразкування з кровотечею в місці його прикріплення до основної частини загального утворення (рис. 1). Чітко ідентифікувати структури, визначити анатомічні межі шийки, тіла матки та провести бімануальне вагінальне обстеження технічно виконати не вдалось.

Рис. 1. Повна НІМ, асоційована із субмукозною лейоміомою матки (вигляд до операції): 1) субмукозний вузол, 2) вивернуте тіло матки 3) шийка матки, 4) субмукозний вузол 5) ділянка некрозу вузла

Рис. 1. Повна НІМ, асоційована із субмукозною лейоміомою матки (вигляд до операції): 1) субмукозний вузол, 2) вивернуте тіло матки 3) шийка матки, 4) субмукозний вузол 5) ділянка некрозу вузла

При ректальному огляді тіло матки в порожнині малого таза не визначалось.

При трансабдомінальному УЗД органів малого таза тіло матки в малому тазі відсутнє. Зв’язковий апарат матки, праві придатки зміщені різко до центру та донизу. Ці знахідки збільшили підозру на ІМ.

За даними лабораторного дослідження: на момент надходження пацієнтки до стаціонару рівень гемоглобіну – 18 г/л (рис. 2).

Рис. 2. Показники загального аналізу крові на момент госпіталізації: 1) рівень гемоглобіну; 2) к-сть еритроцитів 3) рівень гематокриту

Рис. 2. Показники загального аналізу крові на момент госпіталізації: 1) рівень гемоглобіну; 2) к-сть еритроцитів 3) рівень гематокриту

На підставі вищеописаного консиліумом лікарів був встановлений діагноз: «Повна непісляпологова інверсія матки з ущемленням та трофічними порушеннями тканин матки, асоційована із субмукозною лейоміомою матки. Аномальна маткова кровотеча, що продовжується (P0 A0 Lsm M0 – C0 O0 E0 I0 N0). Постгеморагічна анемія тяжкого ступеня».

Зважаючи на вищеописану клінічну ситуацію та відсутність репродуктивних планів у пацієнтки, за життєвими показаннями була обрана наступна лікувальна тактика: хірургічне лікування методом піхвової гістеректомії після попередньої перед­операційної підготовки. Об’єм передопераційної підготовки включав 4 дози гемотрансфузії А(II) Rh(+) еритроцитарної маси, 2 дози свіжозамороженої плазми, інфузію розчинів стерофундину 500 мл та натрію хлориду 0,9% 400 мл внутрішньовенно крапельно, розчину транексамової кислоти 500 мг внутрішньовенно болюсно однократно, а також антибіотикотерапію розчином цефтріаксону 1,0 г внутрішньовенно двічі на добу. Крім того, з метою тимчасової зупинки кровотечі для зменшення крововтрати на момент передопераційної підготовки на місце виразкування, де знаходилось видиме джерело кровотечі, накладено марлеву лігатуру за типом «зашморг» навколо утвору на проксимальній частині вивернутої матки (рис. 3, 4).

Рис. 3. Повна НІМ, асоційована із субмукозною лейоміомою матки вигляд до операції (зверху донизу): 1) шийка матки; 2) вивернуте тіло матки 3) субмукозний вузол

Рис. 3. Повна НІМ, асоційована із субмукозною лейоміомою матки вигляд до операції (зверху донизу): 1) шийка матки; 2) вивернуте тіло матки 3) субмукозний вузол

Рис. 4. Рівень тимчасового лігування місця кровотечі за типом «зашморг» (схематичне зображення)

Рис. 4. Рівень тимчасового лігування місця кровотечі за типом «зашморг» (схематичне зображення)

Після отримання згоди на операцію та стабілізації стану пацієнтку було спрямовано до операційної для проведення хірургічного лікування. Під ендотрахеальним знеболенням виконано піхвову гістеректомію з правими придатками. Хід операції мав такі особливості: ретроградним шляхом спочатку на рівні шийково-маткового з’єднання було виконано поперечний розріз до рівня, допоки візуально стінка сечового міхура не відсепарувалась до очеревини (plica vesicouterina), та розкрито порожнину малого таза. Після цього поетапно по ходу тканин піхвових склепінь на затискачах виконано їх перетинання з подальшим ретельним лігуванням. Враховуючи виявлення втягнення до вивернутого тіла матки правих придатків з ознаками порушення в них трофіки, було вирішено видалити їх разом із препаратом (рис. 5). Також на затискачах виділено, перетнуто та ліговано з обох боків судинні маткові пучки, кардинальні, крижово-маткові зв’язки, після чого препарат видалено. Перитонізацію здійснено з екстраперитонеальним виведенням культей крижово-маткових та кардинальних зв’язок. Сформовано культю піхви. У піхву введено тугий тампон з розчином бетадину (рис. 6). Загальна крововтрата становила 150 мл. Макропрепарат відправлено на патогістологічне дослідження.

Рис. 5. Післяопераційний макропрепарат (на розрізі) – опис на фото

Рис. 5. Післяопераційний макропрепарат (на розрізі) – опис на фото

Рис. 6. Вигляд промежини після операції

Рис. 6. Вигляд промежини після операції

Інтраопераційно здійснено гемотрансфузію 2 доз А(II) Rh(+) еритроцитарної маси та 1 дози свіжозамороженої плазми, інфузійну терапію.

Післяопераційний період мав перебіг без особливостей зі стабілізацією не тільки загального стану, але й загальноклінічних лабораторних показників (рівень гемоглобіну – 91 г/л; кількість еритроцитів – 3,68 х 1012/л; гематокрит – 30,8%). Пацієнтка за її наполяганням була виписана з рекомендаціями додому на 9-ту добу.

Висновок патогістологічного дослідження: «Підслизова лейоміома з дрібними інтрамуральними вузлами та вогнищами аденоміозу в тілі матки. У шийці матки: хронічний цервіцит з ознаками паракератозу. Маткова труба з мікротромбами, в товщі тканини яєчника інволютивні зміни».

Обговорення

Особливістю описаного клінічного випадку є не лише рідкість його виникнення, у зв’язку з чим можуть появитися чималі труднощі при діагностиці та лікуванні, зокрема хірургічному. Не менш значущим є розвиток такого ускладнення підслизової лейоміоми матки, як НІМ. Як видно з даного клінічного випадку, основними факторами, що спричиняють виникнення НІМ, є такі: місце прикріплення вузла, товщина ніжки вузла, розмір вузла, тонкість стінки матки та дилатація шийки матки.

Загалом діагностика НІМ заснована на симптомах та ознаках, які можна розділити на гострі та хронічні. Гострі симптоми – це виражений біль в проекції промежини, інтенсивна вагінальна кровотеча, відчуття об’ємної маси, що надходить вниз через піхву, та можлива гостра затримка сечі [5]. Хронічні симптоми – нерегулярні піхвові кров’янисті виділення, симптоми анемії та відчуття стороннього тіла в проекції промежини [5, 8]. Діагностика є більш простою за наявності повної інверсії, коли синювато-червона тканина матки визначається за межами інтроїтуса, як в описаному нами клінічному випадку. В інших випадках діагностика може бути досить утрудненою. Наукові дослідження свідчать, що такий вид огляду, як ректальний, є досить важливою діагностичною процедурою, адже має велику цінність, особливо при повній ІМ, оскільки дозволяє встановити наявність чи відсутність матки в малому тазі [7]. Такі методи візуалізації, як ультрасонографія та магнітний резонанс, згадуються в літературі як інструменти для підтвердження діагнозу. Крім того, вони істотно допомагають хірургу у плануванні майбутнього хірургічного доступу та виборі об’єму операції [7]. УЗД органів малого таза знаходиться на першій лінії діагностичної візуалізації НІМ [7, 8]. До ультразвукових маркерів НІМ належить втиснення у ділянці дна матки, що простягається від її дна до центру вивернутої матки, так званий U-подібний поглиблений поздовжній жолобок від маткового дна до центру вивернутої частини. Проведення магнітно-резонансної томографії також може бути дуже корисним; за її результатами маркерами НІМ є: U-подібна порожнина матки, потовщений і перевернутий сагітальний розріз дна матки й конфігурація «яблучко» на осьовому зображенні. Біопсія пролабованої тканини має велике значення при підозрі на злоякісність процесу. Диференційна діагностика НІМ зазвичай здійснюється з такими трьома основними станами, як пролапс підслизової міоми, екзофітний ріст малігнізованої пухлини тіла або шийки матки та пролапс великого поліпа ендометрія.

Зволікання у лікуванні НІМ може бути дуже небезпечним, адже звуження (ущемлення) утвореного вульварного кільця може призвести до некрозу тканин та розвитку сепсису. Золотим стандартом терапії пацієнток пери- та постменопаузального віку є гістеректомія зазвичай вагінальним доступом [4-6, 8]. Однак залежно від клінічної ситуації для лікування НІМ можуть бути обрані й інші методи [8].

Опрацьована література дозволяє припустити, що у пацієнток з 1-м ступенем НІМ можливе застосування методу перепозиціювання (репозиції) матки. Однак для хворих з 2, 3 і 4-м ступенем НІМ гістеректомія є найбільш оптимальним методом лікування [2]. Варто наголосити, що при веденні жінок, які мають бажання в майбутньому завагітніти, необхідно по можливості вибирати лапаротомний доступ для збереження матки. В інших випадках пацієнткам з НІМ слід рекомендувати вагінальну гістеректомію [1, 2, 4, 5, 8].

Висновки

НІМ – настільки виняткове клінічне явище в гінекологічній практиці, що її надзвичайна рідкість може ускладнити не лише діагностику (за винятком очевидної її «зовнішньої» форми), але й техніку хірургічного лікування. Гінеколог обов’язково повинен пам’ятати про можливість виникнення такого ускладнення за наявності у пацієнтки субмукозної форми лейоміоми матки, особливо при фундальному розташуванні вузла/вузлів. Для максимально сприятливого прогнозу важлива не лише рання якісна діагностика, але й вчасне коректне лікування з метою уникнення необхідності в гістеректомії.

Список використаної літератури

1. Kouamе A., Koffi S. V., Adjoby R., Diomandе F. A., Effoh D., Oussou C. et al. Non-puerperal uterine inversion in a young woman: a case report. J West Afr Coll Surg. 2015; 5(3): 78-83.

2. Mihmanli V., Kilic F., Pul S., Kilinc A., Kilickaya A. Magnetic resonance imaging of non-puerperal complete uterine inversion. Iran Radiol. 2015; 12(4): e9878.

3. Teimoori B., Esmailzadeh A. A large uterine leiomyoma leading to non-puerperal uterine inversion: a case report. Intern J Reprod Biomed (Yazd). 2017; 15(1): 55-6.

4. Kirbas A., Daglar K., Kara O., Sucak A., Caglar T. Non-puerperal uterine inversion due to submucous myoma in a woman: a case report. J Exp Ther Oncol. 2016; 11(3): 221-3.

5. Rathod S., Samal S. K., Pallavee P., Ghose S. Non puerperal uterine inversion in a young female: a case report. J Clin Diagn Res. 2014; 8(9): OD01-2.

6. Casanova J., Huang K. G., Adlan A. S., Artazcoz S. Uterine inversion caused by a submucous leiomyoma. J Gynecol Surg. 2014; 29(6): 294-6.

7. Goncalves E. R., Bezerra L. R.P.S., Karbage S. A.L., Rocha A. P. Inversão uterina não puerperal em paciente jovem por mioma parido gigante: relato de caso e revisão de literatura. Rev Med UFC. 2016; 56(2): 58-62.

8. Song Y. J., Yang J., Yun H. S., Lee S. K., Kim H. G., Lee D. H. et al. Non-puerperal uterine inversion presented with hypovolemic shock. J Menopausal Med. 2016; 22(3): 184-7.

9. Kulkarni K. K., Ajmera S. K. A rare case of non-puerperal acute uterine inversion. J Obstet Gynaecol India. 2014; 64(5): 364-5.

Инверсия (выворот) матки, ассоциированная с суб­мукозной лейомиомой. Клинический случай

Ю. В. Лавренюк, М. В. Лоншакова

Выворот, или инверсия матки является редким осложнением обычно послеродового периода и еще более редким – внеродового периода (непослеродовая инверсия матки). Тот факт, что многие гинекологи могут не встретиться в своей практике ни с одним подобным клиническим случаем, указывает на редкую природу этой патологии. Наиболее часто непослеродовая инверсия матки вызвана экспансивным ростом подслизистой миомы матки.

Ключевые слова: непослеродовая инверсия матки, субмукозная лейомиома матки, гистерэктомия.

Uterine inversion (eversion) associated with submucosal leiomyoma. Case report

Yu. V. Lavrenyuk, M. V. Lonshakova

Uterine eversion or inversion is a rare complication of the usually postpartum period and even more rare of the extranatal period (non-puerperal uterine inversion). The fact that many gynecologists may not encounter any similar clinical case in their practice indicates the rare nature of this pathology. Most often non-puerperal uterine inversion is caused by the expansive growth of submucosal uterine leiomyoma.

Keywords: non-puerperal uterine inversion, submucosal uterine leiomyoma, hysterectomy.