Неінтенсивна інфузійна терапія деяких специфічних вагітність-асоційованих станів

В. І. Медведь

У вересні 2020 р. за підтримки Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика була організована науково-практична фахова школа-семінар у форматі телемосту «Клінічні рекомендації в практиці акушера-гінеколога». У рамках семінару з доповіддю «Неінтенсивна інфузійна терапія ускладнень вагітності» виступив член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор, заслужений лікар України, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» В. І. Медведь.

Ключові слова: вагітність-асоційований стан, осмолярність, ксилітол, реосорбілакт.

Професор В. І. Медведь розпочав свою доповідь із визначення філософського закону взаємного переходу кількісних змін в якісні, оскільки це є прикладом того, як характерні для вагітності кількісні (фізіологічні) зміни можуть переходити в якісні (патологічні).

Вагітність – це значні фазні, оборотні, гемодинамічні, респіраторні, гормонально-метаболічні та інші фізіологічні зміни, які, на жаль, у багатьох випадках змінюються різноманітними транзиторними патологічними станами. У 2012 р. доповідач такі стани позначив терміном «вагітність-асо­ційована патологія». Прикладами значних фізіологічних змін в організмі вагітної є:

• збільшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) на 35-50%;
• виникнення фізіологічної гіперволемічної гемодилюції, пов’язаної зі збільшенням ОЦК;
• поява третього матково-плацентар­но-плодового кола кровообігу, що безперервно зростає зі збільшенням терміну вагітності. Хвилинний об’єм вищезгаданого кола кровообігу становить близько 800 мл/хв і відповідає 20-25% хвилинного об’єму кровообігу організму вагітної жінки;
• хвилинний об’єм дихання підвищується на 40%;
• споживання кисню організмом вагітної збільшується на 16%;
• кількість естрогенів збільшується у 100 разів, у той час як рівень прогестерону підвищується в 10 разів;
• швидкість клубочкової фільтрації підвищується у 1,5 рази.

Говорячи про вагітність-асоційовану патологію, професор зауважив, що організм вагітної має схильність до aорто-кавальної компресії, кетогенних, діабетогенних, тромбогенних, імуносупресивних станів, які спричинюють розвиток:

• гестаційного цукрового діабету;
• тромбоцитопенії;
• перипартальної (післяпологової) кардіоміопатії;
• акушерського холестазу;
• гострої жирової дистрофії печінки.

Вищезазначені патологічні стани пов’язані з вагітністю причинно-наслідковим зв’язком, оскільки вагітність для них є єдиним етіологічним чинником і викликає такі захворювання.

Особливості медикаментозної терапії в період вагітності

Доповідач акцентував увагу слухачів на значних змінах показників фармакокінетики лікарських засобів в організмі вагітної, тому слід враховувати особливості фармакотерапії при виборі медикаментозного лікування під час вагітності, оскільки у цей період істотно змінюються такі показники:

• абсорбція та біодоступність;
• обсяг розподілу як гідрофільних, так ліпофільних препаратів;
• зв’язування з білками плазми;
• біотрансформація/метаболізм;
• екскреція/елімінація.

З’являються якісно принципово нові явища, що відсутні у невагітної жінки:

• трансплацентарний перехід лікарських засобів;
• участь плаценти в метаболізмі препаратів;
• вплив препаратів на тонус виключно вагітної матки;
• поява явища впливу медикаментів на ембріон/плід.

Лектор пропонує ознайомитись з поділом препаратів на групи згідно з класифікацією Управління з контролю за якістю харчових продуктів та лікарських препаратів (FDA, США) 1980 р., з корективами, перш ніж розкривати тему неінтенсивної інфузійної терапії деяких специфічних вагітність-асо­ційованих захворювань, а саме:

• А – безпечні лікарські засоби (доведено відсутність ризику).
• В – умовно безпечні (ризик не доведено).
• С – потенційно небезпечні (ризик не можна виключити).
• D – небезпечні (ризик доведено).
• X – шкідливі (ризик перевищує користь).

Основні засоби інфузійної терапії відносяться до таких категорій FDA.

1. Кристалоїди належать до категорії В – достатньо безпечні для використання з обмеженням у дозуванні, немає доказів щодо негативного впливу на плід.

2. Колоїди входять до категорії С.

3. Багатоатомні спирти є відносно новою групою препаратів; категорія достовірно не встановлена, втім ці лікарські засоби, ймовірно, відносяться до категорії В.

4. Інфузійні препарати спеціальної дії – розділяються між категоріями С та D.

Призначаючи інфузійну терапію, лікар обов’язково повинен враховувати осмолярність інфузійних розчинів та порівнювати її з осмолярністю плазми крові, що за нормою становить 290 мОсм/л і не змінюється у вагітної на відміну від невагітної жінки. Порівнюючи осмолярність розчинів і плазми крові, всі розчини поділяють на гіпоосмолярні, гіперосмолярні та ізотонічні (ізоосмолярні). Так, для переходу рідини за межі кров’яного русла необхідно вводити гіпоосмолярні розчини; для зворотного руху рідини з міжклітинного простору в судинне русло варто призначити гіперосмолярний розчин; за потреби відновлення об’єму ОЦК – ізотонічний розчин.

Рівень осмолярності деяких лікарських засобів:

1. Кристалоїди:

• натрію хлорид 0,9% – 308 мОсм/л;
• розчин Рінгера – 320 мОсм/л;
• розчин Рінгера лактат – 270 мОсм/л;
• глюкоза 5% – 278 мОсм/л;
• глюкоза 10% – 556 мОсм/л.

2. Колоїди:

• альбумін 5% – 290 мОсм/л;
• гідроксиетилкрохмаль (ГЕК) 200/0,5 розчин для інфузій 6% – 309 мОсм/л;
• ГЕК 450/07 розчин для інфузій 6% – 300 мОсм/л.

3. Багатоатомні спирти:

• реocoрбілакт – 900 мОсм/л;
• сорбілакт – 1670 мОсм/л;
• ксилітол – 610 мОсм/л.

Специфічні стани вагітних, які потребують інфузійної терапії

Надмірне блювання

Умови, при яких утворюються два патофізіологічних стани (ізотонічна дегідратація та кетоз) з подальшим їх механізмом розвитку, показано на схемі.

Схема. Формування кетоацидозу

Кетоацидоз формується двома шляхами, одним із яких є абсолютна недостатність інсуліну, що буває при цукровому діабеті. Інший шлях реалізується у разі недостатності харчування, що може бути наслідком надмірного блювання вагітних. Подальший механізм розвитку стану є ідентичним незалежно від причини: активація ліпази в печінці, розпад тригліцеридів, утворення надлишку ацетил-коен­­зиму А, що не використовується в циклі Кребса повністю та є джерелом кетонових тіл, які існують в організмі людини в трьох сполуках: ацетооцтова, β-оксимасляна кислоти та ацетон. Внаслідок недостатності глюкози в організмі реалізується альтернативний шлях – активація ліпази, що зумовлює прискорення процесу розпаду жирів.

До складу інфузійної терапії рекомендується включати ГЕК (гекодез), ізотонічні кристалоїди та препарати, діючою речовиною яких є багатоатомний спирт ксилітол (ксилат). Він має специфічну антикетогенну дію та є препаратом вибору у разі кетозу у вагітних, оскільки впливає на всі ланки вищеописаного механізму.

Спираючись на результати дослідження (Шлапак О. А. та співавт., 2007), професор відмічає відсутність необхідності застосування інсуліну при використанні багатоатомного спирту ксилітолу, оскільки утворення енергії в клітинах, у т.ч. в печінці, відбувається без використання інсуліну, що є надзвичайно важливим для лікування хворих на цукровий діабет.

Механізми дії ксилітолу:

• сприяє утворенню гліцерофосфату через пентозофосфатний цикл, у такий спосіб зменшуючи кількість жирних кислот, здатних окислюватися до ацетил-коензиму А;
• через активізацію гліколізу посилює утворення піровиноградної кислоти, яка зумовлює окислення ацетил-коензиму А в циклі Кребса;
• прискорює глікогеноутворення в печінці, зменшуючи мобілізацію жиру на периферії (ліполіз);
• підвищує вміст в печінці АТФ;
• сприяє виробленню ендогенного інсуліну, тим самим покращуючи вуглеводний обмін;
• значно знижує концентрацію лактату і швидкість глюконеогенезу у порівнянні з ізокалорійною глюкозою.

Порівнюючи ксилітол з плазмою крові, вміст електролітів та осмолярність даного лікарського засобу вказують на відношення його до гіперосмолярних розчинів – можливе використання для відновлення рівня рідини в судинному руслі.

У доповіді було представлено результати дослідження, у якому порівнювали ступінь кетозу після застосування протягом трьох діб традиційної інфузійної терапії (ГЕК 200 мл, 5% розчин глюкози з інсуліном 1 ОД на 4 г глюкози, 0,9% NaCl) (І група) та використання ксилітолу з розрахунку 6-8 мл/кг маси тіла (ІІ група). Виходячи з даних діаграми (рисунок), можна зробити висновок, що застосування ксилітолу приводить до зниження рівня ацетону в сечі (в 2,5 рази протягом двох годин) після початку інфузії порівняно із застосування традиційної інфузійної терапії (Ким Е., 2012).

Рисунок. Вплив ксилітолу на рівень ацетону в сечі

Синдром гіперстимуляції яєчників

Виходячи з особистих спостережень, професор В. І. Медведь повідомив про зменшення синдрому гіперстимуляції яєчників, що пов’язує з використанням в програмах допоміжних репродуктивних технологій кріоциклів замість застосування нативних циклів, які призводили до гіперстимуляції. Об’єктом впливу інфузійної терапії при синдромі гіперстимуляції яєчників є ізотонічна дегідратація, що включає використання альбуміну 10%, ГЕК та ізотонічних кристалоїдів.

Недіабетичний кетоз

У вагітних недіабетичний кетоз зумовлений високою концентрацією плацентарного лактогену – специфічного гормона, що синтезується плацентою наприкінці вагітності в кількості 1 г за добу. Плацентарний лактоген структурно схожий із соматотропним гормоном, втім у 100 разів є менш активним за соматотропною дією. Його вплив на організм вагітної виражається ознаками акромегалії – зміною виразності рис обличчя. Крім того, плацентарний лактоген є контрінсулярним гормоном, стимулює ліполіз в печінці, що призводить до розвитку кетозу, виявлення слідів ацетону без гіперглікемії. Проте якщо кетоз досягає значного рівня, рекомендовано розпочати лікування препаратами, в складі яких є ксилітол.

Маловоддя

Маловоддя – це тяжкий стан, лікування якого потребує проведення амніоінфузії у постійному режимі за допомогою порту, встановленого в амніотичний простір. На жаль, при вираженому маловодді пролонгувати вагітність до терміну доношеності плода, а тим більше до фізіологічного строку пологів, часто неможливо, оскільки більшість клінік України не мають достатнього матеріального забезпечення для проведення даного методу лікування маловоддя.

Здебільшого причиною розвитку маловоддя є олігурія у плода. Виходячи з цього, метою інфузійної терапії є гіпертонічна дегідратація, що обрана емпірично. Автори огляду Кокранівської бібліотеки пропонують використання гіпо- або ізотонічних кристалоїдних розчинів (глюкоза 5%, NaCl 0,45%) для лікування маловоддя, що є виправданим і може дещо підвищувати рівень рідини в амніотичному просторі (Hofmeyr G.J., Gülmezoglu A.M., 2002).

Нецукровий діабет вагітних

Як зазначив доповідач, це стан, що включає ознаки як центрального нецукрового діабету (зумовленого дефіцитом антидіуретичного гормона), так і периферичного (ниркового), пов’язаного із втратою чутливості ниркових канальців до дії вазопресину. Нецукровий діабет вагітних – це рідкісне захворювання, розвивається у зв’язку із синтезом плацентою ферменту, що руйнує нормальний антидіуретичний гормон та призводить до розвитку гіпертонічної дегідратації, при якій рекомендовано використовувати гіпотонічні кристалоїдні розчини (глюкоза 5%, розчин Рінгера лактат).

Прееклампсія

Іншим патологічним станом є прееклампсія, що характеризується розвитком трьох патофізіологічних станів, таких як гіповолемія, гемоконцентрація, що вимагають інфузійної терапії, та вазоспазм за рахунок дефіциту оксиду азоту. В цьому випадку застосовуються ізотонічні кристалоїди: реосoрбілакт, ГЕК, попередники оксиду азоту у внутрішньовенній формі (тівортін).

Використання реосорбілакту в неінтенсивній інфузійній терапії

Реосорбілакт – високоосмолярна сполука, що складається з електролітів в концентрації, яка покращує мікроциркуляцію та використовується для регідратації зі швидкістю 7 мл/кг/доб.

Основні терапевтичні ефекти реосорбілакту:

• сорбітол – покращення капілярного кровотоку, дезінтоксикація, поліпшення реологічних властивостей крові;
• натрію лактат – корекція метаболічного ацидозу, нормалізація метаболічних процесів у тканинах;
• збалансований комплекс електролітів – корекція водно-електролітного складу крові.

При виборі препаратів для проведення неінтенсивної інфузійної терапії слід звертати увагу на їх складові. В таблиці представлено порівняння складу ксилату та реосорбілакту з плазмою крові, що дозволить оптимально обрати лікарський засіб, наближений за своїми якостями до фізіологічних норм.

Таблиця. Порівняння складу ксилату та реосорбілакту

Підсумовуючи вищесказане, професор В. І. Медведь наголосив на тому, що інфузійна неінтенсивна терапія в акушерстві – необхідний і дуже ефективний компонент лікування вагітних, особливо в ургентних і складних клінічних ситуаціях.