1. Акушерская тактика и особенности анестезиологического обеспечения при COVID‑19 у беременных

   С. И. Жук, А. Иоскович, Р. А. Ткаченко, Ю. Р. Ткаченко

2. Інфекція COVID‑19 під час вагітності

3. Эффективность телемедицины в ведении беременных с гестационным сахарным диабетом

   W. Xie, P. Dai, Y. Qin, M. Wu, B. Yang, X. Yu

4. Рідинна цитологія: не всі методи однакові. Який метод обрати?

   Т. П. Богомаз, О. В. Небильцова

5. Формирование сексуальных дисфункций у женщин в постменопаузе и подходы к их устранению

   О.В. Ромащенко, В.Н. Григоренко, С.Н. Мельников, В.В. Билоголовская, Н.А. Мироненко, Л.С. Джураева, А.В. Бабич

6. Руководство ВОЗ для оценки статуса железа в организме по уровню сывороточного ферритина у отдельных категорий населения и в общей популяции (2020)

7. Светить другим

Содержание статьи:

• Методы
• Результаты
• Анализ подгрупп
• Обсуждение
• Выводы

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является распространенным осложнением во время беременности. Мониторинг состояния женщины при этом заболевании имеет чрезвычайно большое значение. Современные технологии облегчают эту задачу, ведь у врача есть возможность связаться с беременной удаленно и проконтролировать ее состояние благодаря телемедицине (ТМ). Авторы данного исследования решили объективно оценить эффективность ТМ в ведении женщин с ГСД для того, чтобы врач мог выбрать наилучшую тактику наблюдения за пациентками при этом осложнении беременности.

Согласно отчету Международной федерации диабета, в 2017 г. распространенность ГСД достигла 14%, что отразилось практически на 21,3 млн живорожденных. Johns et al. сообщили, что плохой контроль уровня глюкозы в крови во время беременности повышает риск осложнений у матери и новорожденного/плода, таких как:

• неонатальная гипогликемия;
• макросомия;
• преэклампсия;
• преждевременные роды;
• многоводие.

Поэтому динамическое наблюдение за содержанием глюкозы в крови у беременных с ГСД имеет важное значение для выбора тактики работы с ними.

В настоящее время стандартная практика ухода за пациентками с ГСД заключается в отслеживании уровня глюкозы беременными несколько раз в день и составлении дневников, которые потом просматривает врач. Этот подход имеет свои недостатки: задержка информации и недостаточная связь врача с пациенткой.

Развитие информационных и коммуникационных технологий позволяет быстро связываться с женщиной, контролировать ее состояние и эффективность лечения. ТМ сегодня является важной частью системы здравоохранения, которая позволяет дистанционно следить за состоянием пациентов, проводить диагностику и лечение с использованием технологий удаленной связи через мобильный телефон, электронную почту или веб-сайты. Врачи имеют возможность следить за показателями их здоровья и обеспечить своевременную обратную связь с помощью специальных систем на веб-сайтах или мобильных устройствах, а также дистанционно предоставить рекомендации по улучшению физического и психологического статуса беременных.

ТМ может серьезно помочь в ведении больных сахарным диабетом. Они будут загружать данные касательно уровня глюкозы и своего состояния в режиме реального времени, а также смогут проконсультироваться с врачом, даже находясь в отдаленных районах.

Большинство систематических обзоров и мета­анализов по использованию телемедицинских технологий для лечения сахарного диабета показали, что инструменты ТМ могут способствовать снижению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) у людей с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, а также и ГСД. Однако влияние ТМ на другие показатели глюкозы и исходы беременности у лиц с ГСД остаются неопределенными.

С учетом несоответствия между результатами недавних исследований был проведен обновленный метаанализ с пробным последовательным анализом испытаний (ППА, TSA [trial sequential analysis]) для сравнения ТМ-вмешательств со стандартным лечением беременных с ГСД. Целями данного исследования были оценка эффективности ТМ по сравнению со стандартной помощью женщинам с ГСД, сравнение эффектов различных способов ТМ и выбор лучшего режима лечения этого заболевания.

Методы

Стратегия поиска и критерии выбора

Авторы исследования следовали рекомендациям «Предпочтительные параметы отчетности для систематических обзоров и метаанализа» (PRISMA) для проведения систематического обзора и метаанализа.

Для поиска релевантных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с целью сравнения ТМ со стандартным ведением пациенток с ГСД использовались Web of Science, PubMed, Scopus, Кокрановский центральный реестр контролируемых испытаний (CENTRAL), Китайская национальная инфраструктура знаний (CNKI), базы данных Wan-fang, китайской биомедицинской литературы (CBM) и VIP.

Оцениваемые показатели

Первично ученые оценили показатели контроля гликемии у матери во время беременности, такие как:

• форма гемоглобина, которая связана с глюкозой (HbA1c,%). Показатель отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 мес;
• уровень глюкозы в крови натощак (FBG, ммоль/л);
• двухчасовой постпрандиальный уровень глюкозы в крови (2hBG, ммоль/л), уровень глюкозы в крови, измеренный ровно через 2 ч после приема пищи.

В этом исследовании была рассчитана разница в уровнях HbA1c, FBG и 2hBG до и после медицинского вмешательства, а также было определено, как именно менялись эти показатели в процессе лечения.

Вторично были изучены осложнения со стороны матери и новорожденного/плода, включая частоту кесарева сечения; гипертензию, вызванную беременностью (ГВБ) или преэклампсию; преждевременный разрыв плодных оболочек; макросомию; поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных; желтуху новорожденных или гипербилирубинемию; острый респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН, NARDS); гипогликемию новорожденных; преждевременные роды; асфиксию новорожденных и многоводие.

Результаты

Процесс отбора и основные характеристики включенных в обзор исследований

Для этого обзора ученые использовали 4047 публикаций из восьми электронных баз данных. После изучения заголовков и тезисов и просмотра полных текстов они включили 32 РКИ – 13 англоязычных и 19 китайских статей.

Гликемический контроль и материнские и неонатальные/фетальные осложнения

Метаанализ, в который было включено 32 РКИ (n = 5108), в группе пациенток, которым проводилось ТМ-вмешательство, по сравнению с соответствующими параметрами в группе стандартного ухода показал значительные улучшения:

• в контроле уровня HbA1c – средняя абсолютная разница (MD)= -0,70; р < 0,01);
• уровень FBG – MD = -0,52; р < 0,01;
• уровень 2hBG – MD = -1,03; р = 0,01.

В группе лиц, которым проводилось ТМ-вмешательство, были выявлены более низкие показатели кесарева сечения (относительный риск [ОР] 0,82; р = 0,02), неонатальной гипогликемии (ОР 0,67; р < 0,01), преждевременного разрыва плодных оболочек (ОР 0,61; р < 0,01), макросомии (ОР 0,49; р < 0,01), ГВБ или преэклампсии (ОР 0,48; р < 0,01), преждевременных родов (ОР 0,27; р < 0,01), асфиксии новорожденных (ОР 0,17; р < 0,01) и многоводия (ОР 0,16; р < 0,01).

Последовательный анализ исследований убедительно продемонстрировал, что метааналитические результаты изменения уровней HbA1c, 2hBG, FBG, а также частоты случаев кесарева сечения, ГВБ или преэклампсии, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, асфиксии новорожденных и многоводия были стабильными.

Анализ подгрупп

Анализ подгруппы исследований с использованием различных типов инструментов ТМ

Для анализа авторы определили три подгруппы для каждого показателя результата, соответствующие трем типам инструментов ТМ, включая приложение или устройство для контроля здоровья, веб-систему и WeChat.

Ученые проанализировали только подгруппы с более чем двумя испытаниями. Пациентки, которые консультировались с врачом через WeChat, получали больше пользы, чем те, кто использовал приложение или устройство для контроля здоровья и веб-систему в отношении изменения уровней HbA1c, FBG и частоты ГВБ или преэклампсии, макросомии и неонатальной гипогликемии.

Подгруппа, которая использовала приложение или устройство для контроля здоровья, продемонстрировала большее снижение частоты кесарева сечения, чем подгруппы, в которых применялись веб-система и WeChat. По сравнению со стандартным медицинским обслуживанием использование приложения или устройства для контроля здоровья может значительно снизить уровень 2hBG.

Что касается случаев преждевременного разрыва плодных оболочек и частоты преждевременных родов, веб-система способствовала снижению риска более эффективно, чем приложение или устройство для контроля здоровья и WeChat.

Кроме того, в подгруппе медицинского приложения или устройства для контроля здоровья наблюдалась низкая гетерогенность, связанная с изменением уровней FBG, 2hBG, частотой кесарева сечения и макросомией. Также при анализе подгруппы влияния WeChat была обнаружена небольшая гетерогенность (I² = 4%) касательно частоты макросомии.

Анализ подгруппы исследований с использованием различных моделей ТМ

В соответствии со схемами вмешательств по ТМ авторы разделили все исследования на четыре подгруппы:

• 1 – мониторинг в режиме реального времени и обратная связь;
• 2 – санитарное просвещение и ответы на вопросы;
• 3 – мониторинг в реальном времени и обратная связь + санитарное просвещение и ответы на вопросы;
• 4 – мониторинг в реальном времени и обратная связь + санитарное просвещение и ответы на вопросы + психологическая поддержка.

Что касается изменения уровней FBG, 2hBG и частоты кесарева сечения, ГВБ или преэклампсии, макросомии и преждевременных родов, то более комплексные модели вмешательств TM (подгруппы 3 и 4) действительно были более эффективными, чем простые схемы вмешательства ТМ (подгруппы 1 и 2).

Обсуждение

Развитие информационных и коммуникационных технологий привели к реформе в области клинической помощи больным. Все большее внимание уделяется эффективности ТМ при ведении пациенток с ГСД. В этом обновленном метаанализе 32 РКИ систематически оценивалась эффективность вмешательств по ТМ по сравнению со стандартным лечением по гликемическому контролю и исходам беременности у лиц с ГСД.

Это исследование показало, что вмешательства ТМ могут способствовать благоприятному воздействию на показатели HbA1c, FBG и 2hBG. Что касается исходов беременности, то авторы обнаружили, что вмешательства ТМ способствовали снижению риска кесарева сечения, ГВБ или преэклампсии, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, асфиксии новорожденных, многоводия, макросомии и гипогликемии новорожденных. Кроме того, в мета­анализе исследований, включающих поступление в отделение интенсивной терапии, желтуху новорожденных или гипербилирубинемию и РДСН, не подтверждены существенные различия между группами пациенток, которых вели классическим методом и с помощью ТМ.

Ранее были опубликованы два других метаанализа ТМ для лечения сахарного диабета во время беременности. Мин и соавт. провели метаанализ семи РКИ с участием 579 женщин с любой формой диабета во время беременности в 2016 г. и пришли к выводу, что существует значительная разница в показателях HbA1c между группами ТМ и стандартной помощи.

Расекаба и соавт. в метаанализе (2015) трех РКИ с участием 228 пациенток с ГСД сравнили ТМ со стандартным лечением и не обнаружили положительного влияния ТМ на гликемический контроль или исходы беременности. Благодаря выявлению и включению дополнительных недавних исследований пациенток с ГСД, ученые смогли посмотреть на ведение этих больных с другой стороны. Это позволит усовершенствовать ТМ-помощь при ведении больных ГСД для минимизации осложнений этой патологии.

Наибольший потенциал ТМ заключается в ее способности помогать лицам, которым в силу тех или иных обстоятельств трудно попасть на прием к врачу. ТМ обеспечивает удобный канал связи между медицинским персоналом и пациентками, где врач может контролировать состояние их здоровья в режиме реального времени. ТМ позволяет больным получить индивидуальный план лечения, а также всю необходимую информацию, связанную с их заболеванием, что позволяет улучшить комплаенс между врачом и пациенткой и в дальнейшем способствовать снижению уровня гликемии.

Некоторые исследования показали, что психологический статус женщин также имеет влияние на исход беременности. Своевременная консультация с врачом через платформу ТМ может уменьшить беспокойство беременных и, как следствие, еще больше снизить риск неблагоприятных исходов.

Согласно результатам регрессионного мета­анализа в подгруппах, эффективность ТМ для лечения ГСД может варьироваться в зависимости от места проведения исследования, среднего возраста беременных, гестационного возраста при постановке на учет, доли первородящих женщин и типа ТМ.

Гестационный возраст при постановке на учет отражал период начала взаимодействия между пациенткой и врачом. Более раннее начало взаимодействия могло привести к более значительным изменениям уровней HbA1c и 2hBG в исследованиях, что в некоторой степени также проиллюстрировало влияние ТМ.

Место проведения исследования может отражать несоответствие исходных условий данных исследований, что приводит к их неоднородности.

Средний возраст беременных и доля первородящих могут в определенной степени отражать их физическое и психическое состояние.

Ученые обнаружили, что взаимодействие с пациентками через WeChat было более эффективным, чем другие типы инструментов ТМ, поскольку WeChat был более удобным и доступным в повседневной жизни. Он позволял женщинам загружать свои показатели глюкозы крови, общаться и получать новые знания о своем заболевании, уменьшая психологическое напряжение, и повышая их уверенность в себе. С учетом широкой доступности социальных приложений считается, что они будут играть важную роль в клиническом управлении ГСД в будущем.

Анализ подгрупп по моделям вмешательств по ТМ показал, что они могут быть еще одним фактором эффективности ведения пациенток. Более комплексное взаимодействие с беременной может обеспечить лучший эффект в контроле ГСД, чем простые вмешательства.

Выводы

Авторы исследования пришли к выводу, что телемедицинские вмешательства способствовали благотворному влиянию на уровень гликемии, а также снижали риск некоторых осложнений у матери и новорожденного/плода у пациенток с ГСД по сравнению со стандартной медицинской помощью.

Применение ТМ в клиническом ведении пациенток с ГСД может быть целесообразным. Однако необходимы дополнительный метаанализ данных отдельных пациенток или хорошо спланированное рандомизированное исследование для выбора наилучшей тактики их ведения.

Учитывая быстрое развитие информационных и коммуникационных технологий и сложности ведения лиц с ГСД, эффективность ТМ при ГСД требует дальнейшего изучения в будущем.

Подготовила Анастасия Романова

По материалам: W. Xie et al. Effectiveness of telemedicine for pregnant women with gestational diabetes mellitus: an updated meta-analysis of 32 randomized controlled trials with trial sequential analysis.

BMC Pregnancy Childbirth 20, 198 (2020).

https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-020-02892-1#citeas