Эффективность телемедицины в ведении беременных с гестационным сахарным диабетом

pages: 43-46

Обновленный метаанализ 32 рандомизированных контролируемых исследований с их последовательным анализом

W. Xie, P. Dai, Y. Qin, M. Wu, B. Yang, X. Yu

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является распространенным осложнением во время беременности. Мониторинг состояния женщины при этом заболевании имеет чрезвычайно большое значение. Современные технологии облегчают эту задачу, ведь у врача есть возможность связаться с беременной удаленно и проконтролировать ее состояние благодаря телемедицине (ТМ). Авторы данного исследования решили объективно оценить эффективность ТМ в ведении женщин с ГСД для того, чтобы врач мог выбрать наилучшую тактику наблюдения за пациентками при этом осложнении беременности.

Согласно отчету Международной федерации диабета, в 2017 г. распространенность ГСД достигла 14%, что отразилось практически на 21,3 млн живорожденных. Johns et al. сообщили, что плохой контроль уровня глюкозы в крови во время беременности повышает риск осложнений у матери и новорожденного/плода, таких как:

  • неонатальная гипогликемия;
  • макросомия;
  • преэклампсия;
  • преждевременные роды;
  • многоводие.

Поэтому динамическое наблюдение за содержанием глюкозы в крови у беременных с ГСД имеет важное значение для выбора тактики работы с ними.

В настоящее время стандартная практика ухода за пациентками с ГСД заключается в отслеживании уровня глюкозы беременными несколько раз в день и составлении дневников, которые потом просматривает врач. Этот подход имеет свои недостатки: задержка информации и недостаточная связь врача с пациенткой.

Развитие информационных и коммуникационных технологий позволяет быстро связываться с женщиной, контролировать ее состояние и эффективность лечения. ТМ сегодня является важной частью системы здравоохранения, которая позволяет дистанционно следить за состоянием пациентов, проводить диагностику и лечение с использованием технологий удаленной связи через мобильный телефон, электронную почту или веб-сайты. Врачи имеют возможность следить за показателями их здоровья и обеспечить своевременную обратную связь с помощью специальных систем на веб-сайтах или мобильных устройствах, а также дистанционно предоставить рекомендации по улучшению физического и психологического статуса беременных.

ТМ может серьезно помочь в ведении больных сахарным диабетом. Они будут загружать данные касательно уровня глюкозы и своего состояния в режиме реального времени, а также смогут проконсультироваться с врачом, даже находясь в отдаленных районах.

Большинство систематических обзоров и мета­анализов по использованию телемедицинских технологий для лечения сахарного диабета показали, что инструменты ТМ могут способствовать снижению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) у людей с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, а также и ГСД. Однако влияние ТМ на другие показатели глюкозы и исходы беременности у лиц с ГСД остаются неопределенными.

С учетом несоответствия между результатами недавних исследований был проведен обновленный метаанализ с пробным последовательным анализом испытаний (ППА, TSA [trial sequential analysis]) для сравнения ТМ-вмешательств со стандартным лечением беременных с ГСД. Целями данного исследования были оценка эффективности ТМ по сравнению со стандартной помощью женщинам с ГСД, сравнение эффектов различных способов ТМ и выбор лучшего режима лечения этого заболевания.

Методы

вверх

Стратегия поиска и критерии выбора

Авторы исследования следовали рекомендациям «Предпочтительные параметы отчетности для систематических обзоров и метаанализа» (PRISMA) для проведения систематического обзора и метаанализа.

Для поиска релевантных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с целью сравнения ТМ со стандартным ведением пациенток с ГСД использовались Web of Science, PubMed, Scopus, Кокрановский центральный реестр контролируемых испытаний (CENTRAL), Китайская национальная инфраструктура знаний (CNKI), базы данных Wan-fang, китайской биомедицинской литературы (CBM) и VIP.

Оцениваемые показатели

Первично ученые оценили показатели контроля гликемии у матери во время беременности, такие как:

  • форма гемоглобина, которая связана с глюкозой (HbA1c,%). Показатель отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 мес;
  • уровень глюкозы в крови натощак (FBG, ммоль/л);
  • двухчасовой постпрандиальный уровень глюкозы в крови (2hBG, ммоль/л), уровень глюкозы в крови, измеренный ровно через 2 ч после приема пищи.

В этом исследовании была рассчитана разница в уровнях HbA1c, FBG и 2hBG до и после медицинского вмешательства, а также было определено, как именно менялись эти показатели в процессе лечения.

Вторично были изучены осложнения со стороны матери и новорожденного/плода, включая частоту кесарева сечения; гипертензию, вызванную беременностью (ГВБ) или преэклампсию; преждевременный разрыв плодных оболочек; макросомию; поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных; желтуху новорожденных или гипербилирубинемию; острый респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН, NARDS); гипогликемию новорожденных; преждевременные роды; асфиксию новорожденных и многоводие.

Результаты

вверх

Процесс отбора и основные характеристики включенных в обзор исследований

Для этого обзора ученые использовали 4047 публикаций из восьми электронных баз данных. После изучения заголовков и тезисов и просмотра полных текстов они включили 32 РКИ – 13 англоязычных и 19 китайских статей.

Гликемический контроль и материнские и неонатальные/фетальные осложнения

Метаанализ, в который было включено 32 РКИ (n = 5108), в группе пациенток, которым проводилось ТМ-вмешательство, по сравнению с соответствующими параметрами в группе стандартного ухода показал значительные улучшения:

  • в контроле уровня HbA1c – средняя абсолютная разница (MD)= -0,70; р < 0,01);
  • уровень FBG – MD = -0,52; р < 0,01;
  • уровень 2hBG – MD = -1,03; р = 0,01.

В группе лиц, которым проводилось ТМ-вмешательство, были выявлены более низкие показатели кесарева сечения (относительный риск [ОР] 0,82; р = 0,02), неонатальной гипогликемии (ОР 0,67; р < 0,01), преждевременного разрыва плодных оболочек (ОР 0,61; р < 0,01), макросомии (ОР 0,49; р < 0,01), ГВБ или преэклампсии (ОР 0,48; р < 0,01), преждевременных родов (ОР 0,27; р < 0,01), асфиксии новорожденных (ОР 0,17; р < 0,01) и многоводия (ОР 0,16; р < 0,01).

Последовательный анализ исследований убедительно продемонстрировал, что метааналитические результаты изменения уровней HbA1c, 2hBG, FBG, а также частоты случаев кесарева сечения, ГВБ или преэклампсии, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, асфиксии новорожденных и многоводия были стабильными.

Анализ подгрупп

вверх

Анализ подгруппы исследований с использованием различных типов инструментов ТМ

Для анализа авторы определили три подгруппы для каждого показателя результата, соответствующие трем типам инструментов ТМ, включая приложение или устройство для контроля здоровья, веб-систему и WeChat.

Ученые проанализировали только подгруппы с более чем двумя испытаниями. Пациентки, которые консультировались с врачом через WeChat, получали больше пользы, чем те, кто использовал приложение или устройство для контроля здоровья и веб-систему в отношении изменения уровней HbA1c, FBG и частоты ГВБ или преэклампсии, макросомии и неонатальной гипогликемии.

Подгруппа, которая использовала приложение или устройство для контроля здоровья, продемонстрировала большее снижение частоты кесарева сечения, чем подгруппы, в которых применялись веб-система и WeChat. По сравнению со стандартным медицинским обслуживанием использование приложения или устройства для контроля здоровья может значительно снизить уровень 2hBG.

Что касается случаев преждевременного разрыва плодных оболочек и частоты преждевременных родов, веб-система способствовала снижению риска более эффективно, чем приложение или устройство для контроля здоровья и WeChat.

Кроме того, в подгруппе медицинского приложения или устройства для контроля здоровья наблюдалась низкая гетерогенность, связанная с изменением уровней FBG, 2hBG, частотой кесарева сечения и макросомией. Также при анализе подгруппы влияния WeChat была обнаружена небольшая гетерогенность (I2 = 4%) касательно частоты макросомии.

Анализ подгруппы исследований с использованием различных моделей ТМ

В соответствии со схемами вмешательств по ТМ авторы разделили все исследования на четыре подгруппы:

  • 1 – мониторинг в режиме реального времени и обратная связь;
  • 2 – санитарное просвещение и ответы на вопросы;
  • 3 – мониторинг в реальном времени и обратная связь + санитарное просвещение и ответы на вопросы;
  • 4 – мониторинг в реальном времени и обратная связь + санитарное просвещение и ответы на вопросы + психологическая поддержка.

Что касается изменения уровней FBG, 2hBG и частоты кесарева сечения, ГВБ или преэклампсии, макросомии и преждевременных родов, то более комплексные модели вмешательств TM (подгруппы 3 и 4) действительно были более эффективными, чем простые схемы вмешательства ТМ (подгруппы 1 и 2).

Таблица. Метаанализ результатов вмешательств по ТМ у матери и плода по сравнению со стандартным лечением у пациенток с ГСД

Результат

№ исследований

Объединенный эффект

Гетерогенность

ОР

95% доверительный интервал

р

I2

р

Кесарево сечение

19 [4, 6, 7, 19, 23, 30, 31, 32, 34, 35, 36, 40, 41, 42, 43, 44, 46, 48]

0,82

0,69-0,97

0,02

57

0,01

ГВБ или преэклампсия

12 [4, 7, 20, 21, 22, 32, 33, 34, 36, 43, 44, 49]

0,48

0,40-0,58

< 0,01

11

0,34

Преждевременный разрыв плодных оболочек

7 [22, 32, 33, 36, 41, 46, 49]

0,61

0,50-0,76

< 0,01

15

0,31

Макросомия

18 [6, 7, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 30, 31, 35, 36, 37, 41, 43, 44, 47, 49]

0,49

0,30-0,80

< 0,01

77

< 0,01

Неонатальная гипогликемия

12 [4, 6, 7, 19, 24, 32, 33, 34, 36, 40, 41, 43]

0,67

0,51-0,87

< 0,01

39

0,08

Преждевременные роды

13 [7, 19,20,21,22, 31,32,33,34, 36, 41, 44, 49]

0,27

0,20-0,35

< 0,01

38

0,08

Асфиксия новорожденных

5 [21, 22, 41, 44, 49]

0,17

0,08-0,33

< 0,01

0

0,85

 

Многоводие

7 [4, 20,21,22, 43, 44, 49]

0,16

0,10-0,28

< 0,01

0

0,99

 

Поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных

7 [4, 7, 31, 32, 33, 35, 36]

0,89

0,60-1,32

0,57

20

0,28

 

Желтуха новорожденных или гипербилирубинемия

6 [7, 31, 32, 33, 36, 41]

1,00

0,64-1,55

0,99

0

0,68

 

РДСН

6 [7, 31, 32, 33, 36, 41]

0,66

0,33-1,33

0,25

0

0,41

 

 

Обсуждение

вверх

Развитие информационных и коммуникационных технологий привели к реформе в области клинической помощи больным. Все большее внимание уделяется эффективности ТМ при ведении пациенток с ГСД. В этом обновленном метаанализе 32 РКИ систематически оценивалась эффективность вмешательств по ТМ по сравнению со стандартным лечением по гликемическому контролю и исходам беременности у лиц с ГСД.

Это исследование показало, что вмешательства ТМ могут способствовать благоприятному воздействию на показатели HbA1c, FBG и 2hBG. Что касается исходов беременности, то авторы обнаружили, что вмешательства ТМ способствовали снижению риска кесарева сечения, ГВБ или преэклампсии, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, асфиксии новорожденных, многоводия, макросомии и гипогликемии новорожденных. Кроме того, в мета­анализе исследований, включающих поступление в отделение интенсивной терапии, желтуху новорожденных или гипербилирубинемию и РДСН, не подтверждены существенные различия между группами пациенток, которых вели классическим методом и с помощью ТМ.

Ранее были опубликованы два других метаанализа ТМ для лечения сахарного диабета во время беременности. Мин и соавт. провели метаанализ семи РКИ с участием 579 женщин с любой формой диабета во время беременности в 2016 г. и пришли к выводу, что существует значительная разница в показателях HbA1c между группами ТМ и стандартной помощи.

Расекаба и соавт. в метаанализе (2015) трех РКИ с участием 228 пациенток с ГСД сравнили ТМ со стандартным лечением и не обнаружили положительного влияния ТМ на гликемический контроль или исходы беременности. Благодаря выявлению и включению дополнительных недавних исследований пациенток с ГСД, ученые смогли посмотреть на ведение этих больных с другой стороны. Это позволит усовершенствовать ТМ-помощь при ведении больных ГСД для минимизации осложнений этой патологии.

Наибольший потенциал ТМ заключается в ее способности помогать лицам, которым в силу тех или иных обстоятельств трудно попасть на прием к врачу. ТМ обеспечивает удобный канал связи между медицинским персоналом и пациентками, где врач может контролировать состояние их здоровья в режиме реального времени. ТМ позволяет больным получить индивидуальный план лечения, а также всю необходимую информацию, связанную с их заболеванием, что позволяет улучшить комплаенс между врачом и пациенткой и в дальнейшем способствовать снижению уровня гликемии.

Некоторые исследования показали, что психологический статус женщин также имеет влияние на исход беременности. Своевременная консультация с врачом через платформу ТМ может уменьшить беспокойство беременных и, как следствие, еще больше снизить риск неблагоприятных исходов.

Согласно результатам регрессионного мета­анализа в подгруппах, эффективность ТМ для лечения ГСД может варьироваться в зависимости от места проведения исследования, среднего возраста беременных, гестационного возраста при постановке на учет, доли первородящих женщин и типа ТМ.

Гестационный возраст при постановке на учет отражал период начала взаимодействия между пациенткой и врачом. Более раннее начало взаимодействия могло привести к более значительным изменениям уровней HbA1c и 2hBG в исследованиях, что в некоторой степени также проиллюстрировало влияние ТМ.

Место проведения исследования может отражать несоответствие исходных условий данных исследований, что приводит к их неоднородности.

Средний возраст беременных и доля первородящих могут в определенной степени отражать их физическое и психическое состояние.

Ученые обнаружили, что взаимодействие с пациентками через WeChat было более эффективным, чем другие типы инструментов ТМ, поскольку WeChat был более удобным и доступным в повседневной жизни. Он позволял женщинам загружать свои показатели глюкозы крови, общаться и получать новые знания о своем заболевании, уменьшая психологическое напряжение, и повышая их уверенность в себе. С учетом широкой доступности социальных приложений считается, что они будут играть важную роль в клиническом управлении ГСД в будущем.

Анализ подгрупп по моделям вмешательств по ТМ показал, что они могут быть еще одним фактором эффективности ведения пациенток. Более комплексное взаимодействие с беременной может обеспечить лучший эффект в контроле ГСД, чем простые вмешательства.

Выводы

вверх

Авторы исследования пришли к выводу, что телемедицинские вмешательства способствовали благотворному влиянию на уровень гликемии, а также снижали риск некоторых осложнений у матери и новорожденного/плода у пациенток с ГСД по сравнению со стандартной медицинской помощью.

Применение ТМ в клиническом ведении пациенток с ГСД может быть целесообразным. Однако необходимы дополнительный метаанализ данных отдельных пациенток или хорошо спланированное рандомизированное исследование для выбора наилучшей тактики их ведения.

Учитывая быстрое развитие информационных и коммуникационных технологий и сложности ведения лиц с ГСД, эффективность ТМ при ГСД требует дальнейшего изучения в будущем.

Подготовила Анастасия Романова

По материалам: W. Xie et al. Effectiveness of telemedicine for pregnant women with gestational diabetes mellitus: an updated meta-analysis of 32 randomized controlled trials with trial sequential analysis.

BMC Pregnancy Childbirth 20, 198 (2020).

https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-020-02892-1#citeas

Our journal in
social networks: