Сучасні підходи до медикаментозної терапії фетоплацентарної недостатності

Збереження здоров’я жінки та народження здорової дитини є основними завданнями сучасного акушерства. Понад половину несприятливих наслідків вагітності розвиваються в результаті фетоплацентарної недостатності (ФПН) та гестозу. [1] Спільність початкових ланок патогенезу гестозу і плацентарної недостатності полягає в порушенні ранніх етапів становлення гемодинамічної системи мати-плацента-плід.

Дослідження останніх років показали, що ФПН є симптомокомплексом, який супроводжує практично всі ускладнення вагітності та зумовлює виникнення гіпоксії і, як наслідок, формування синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плода у 60% випадків. За даними ряду авторів, частота ФПН коливається від 45 до 86% і має чітку тенденцію до зростання, перинатальна захворюваність досягає 700‰, а смертність – 24,2-177,4‰ при даній патології [2, 3].

Патогенез розвитку фетоплацентарної недостатності

Клінічна практика і результати наукових досліджень свідчать про багатофакторну природу ФПН. Саме тому практично неможливо виділити якийсь єдиний фактор розвитку такого ускладнення. Найчастіше в розвитку цієї патології беруть участь кілька етіологічних чинників, один з яких може бути основним. Патологічні зміни, що відбуваються при ФПН, призводять до зменшення фетоплацентарного кровообігу; зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода; обмеження метаболізму у фетоплацентарному кровотоку; порушення процесів дозрівання плаценти; зниження синтезу і дисбалансу гормонів плаценти. Такі зміни пригнічують компенсаторні можливості системи мати-пла­цента-плід, сповільнюють ріст і розвиток плода, що зумовлює ускладнений перебіг вагітності та пологів (загроза передчасного переривання вагітності, гестоз, передчасні пологи, аномалії пологової діяльності, передчасне відшарування плаценти тощо) [4].

ФПН характеризується погіршанням венозного відтоку з інтервілезного простору, синусів міометрія та венозних судин параметрія. Ці зміни мають універсальний характер, будучи проявами ФПН. У результаті впливу факторів і реалізації пато­генетичних механізмів, що призводять до ФПН, закономірно розвивається гіпоксія плода. На початкових її етапах у плода активізуються вазопресорні фактори, підвищується тонус периферичних судин, відзначається тахікардія, підвищуються частота дихальних рухів і рухова активність, зростає хвилинний обсяг серця. Подальше прогресування гіпоксії призводить до зміни тахікардії на брадикардію, з’являється аритмія, зменшується хвилинний об’єм серця. Адаптаційною реакцією на гіпоксію є перерозподіл крові на користь мозку, серця і надниркових залоз з одночасним зменшенням кровопостачання інших органів. Паралельно пригнічується рухова і дихальна активність плода [4].

За таких умов важливою складовою оцінки стану плода є кардіотокографія, що являє собою метод функціональної оцінки стану плода на підставі реєстрації ЧСС та її змін в залежності від скорочень матки, дії зовнішніх подразників або активності самого плода. Кардіотокографія розширює можливості антенатальної діагностики, дає можливість вирішити питання тактики ведення вагітності. При ехографічномудослідженні визначають розміри плода. Основою УЗД для уточнення відповідності розмірів плода передбачуваному терміну вагітності та виявлення синдрому ЗВУР плода є зіставлення фетометричних показників з нормативними даними. Також проводиться оцінка анатомічних структур плода для виявлення аномалій його розвитку. Ехографічне дослідження включає проведення плацентографії.

Доплерографія – високоінформативний метод діагностики, який використовують для комплексного динамічного спостереження за станом кровообігу в системі мати-плацента-плід після 18-19 тиж вагітності, оскільки до цього часу завершується друга хвиля інвазії цитотрофобласта. Характер гемо­динаміки в артеріях пуповини дозволяє судити про стан фетоплацентарного кровотоку. Для діа­гностики порушення матково-плацентарного кровотоку проводять дослідження в маткових артеріях з двох боків.

Упровадження в практичну охорону здоров’я сучасних діагностичних технологій (УЗД, доплерометрія, кардіотокографія) дало змогу зменшити кількість дітей зі встановленим діагнозом ЗВУР. Проте високі захворюваність і летальність серед новонароджених свідчать про те, що існуючі методи фармакологічної корекції є недостатньо ефективними.

Актуальні питання лікування фетоплацентраної недостатності

Відносно лікування ФПН синдрому ЗВУР плода існує чимало труднощів. По-перше, це безпека препарату. На даний момент у зв’язку з низкою законодавчих актів будь-які клінічні випробування на етапі розробки препаратів заборонено проводити за участю вагітних жінок. Тому з виходом на ринок медичного препарату для прийому під час вагітності його формула повинна бути максимально безпечною на основі рослинної і натуральної сировини. По-друге, будь-який вплив фізичних методів лікування на судини плаценти натепер є недостатньо контрольованим (магнітно-ла­зерна терапія, низькоінтенсивне лазерне випромінювання, застосування медичного озону). Це означає, що для даних методів лікування не розроблено клінічних рекомендацій і протоколів щодо методики його проведення, а з огляду на те, що фето­плацентарний комплекс є досить динамічною структурою, в кожному випадку ФПН необхідно враховувати індивідуальні критерії порушення і ступеня прояву ЗВУР плода, через що ці методи є практично необґрунтованими. По-третє, враховуючи симптомокомплекс порушень при ФПН і варіації морфологічних змін плаценти, при стандартній терапії впливу на судинний компонент необхідне найчастіше призначення декілька препаратів. У такому разі на перше місце виходить вивчення співвідношення понять «терапевтичний ефект/вплив на плід». Згідно з міжнародними тенденціями, підходи в акушерстві зазнають змін у бік мінімізації медикаментозної підтримки під час вагітності з метою нівелювання побічних ефектів і можливого токсичного впливу препаратів на плід.

Тому на даний момент у сучасній акушерській практиці відкритим є питання безпечної тривалої монотерапії ФПН з багатокомпонентним впливом на артеріальне і венозне русла.

Одним з основних патогенетичних механізмів формування ЗВУР є порушення матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку, що супроводжуються підвищенням в’язкості крові, гіпер­агрегацією еритроцитів і тромбоцитів, розладом мікроциркуляції і судинного тонусу. [5] У зв’язку з цим важливе місце в лікуванні посідають ангіо­протекторні препарати, що покращують кровотік, реологічні та коагуляційні властивості крові, перфузію тканин, постачання їх киснем і поживними речовинами.

Один із методів корекції ФПН був досліджений у праці О. І. Кличьової [5]. Авторка провела порівняльний аналіз фармакологічної ефективності та безпечності широко використовуваних ангіо­протекторних препаратів, таких як пентоксифілін, курантил 25 і Флєбодіа 600 за результатами лікування ФПН і синдрому ЗВУР плода.

Методологія та результати дослідження фармакологічної корекції ФПН

У дослідженні брали участь 120 осіб. Усі обстежені пацієнтки були рандомізовані за допомогою стратифікації на три клінічні групи:

I група (n = 40) отримувала пентоксифілін внутрішньовенним краплинним введенням дозою 100 мг препарату, розведеного в 200-400 мл 0,9% розчину NaCl (тривалість інфузії від 90 до 180 хв), 1 раз на добу. Тривалість курсу становила 5-7 інфузій з кратністю через день;

II групі (n = 40) призначили лікарський препарат природного походження на основі біофлавоноїдів Флєбодіа 600. Схема прийому: пер­орально по 1 табл. (600 мг) один раз на добу вранці до прийому їжі протягом 4 тиж;

III група (n = 40) приймала курантил 25 перорально по 1 табл. (25 мг) тричі на день за 30-45 хв до прийому їжі протягом 4 тиж.

Після завершення курсу фармакологічної корекції ФПН в II групі дослідження не діагностовано жодного випадку плацентомегаліі, у той час як в I і III групах цей показник залишився практично незмінним. Товщина плаценти у пацієнток II групи в середньому дорівнювала 42,5 ± 3 мм, що відповідає нормативному діапазону. Достовірно скоротилася частота гіпоплазії плаценти лише в II групі і після проведеної фармакологічної корекції була виявлена у двох (5%) жінок, тоді як в I групі гіпоплазія плаценти зберігалася у семи (17,5%) осіб і у чотирьох (10%) – у III групі.

Варто зазначити, що у жінок, які приймали препарат Флєбодіа 600 і які входили доII групи дослідження, на строках вагітності 28-30 і 30-32 тиж вдалося повністю нормалізувати обсяг міжворсинчастого простору і ліквідувати застійні явища в ньому, тим самим покращивши модуляцію кровотоку.

По закінченні курсу лікування відзначено достовірне поліпшення гемодинамічних показників матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку в II групі дослідження, що клінічно реалізується як компенсація ФПН. Достовірно частіше у вагітних II групи не було виявлено порушень гемо­динаміки у порівнянні з пацієнтками I і III груп.

Необхідно враховувати, що при ФПН спостерігається підвищення індексів резистентності (ІР) маткових артерій і артерій пуповини плода, що вказує на порушення кровотоку в фетоплацентарному комплексі. За даними доплерометрії, виконаної після лікування, встановлено зниження значень ІР маткових артерій і артерій пуповини плода у порівнянні з вихідними величинами. Протягом дослідження були зафіксовані відмінності у спрямованості дії відносно судинного компоненту фетоплацентарного кровотоку: у пацієнток, які отримували пентоксифілін, ІР знизився в правій матковій артерії й артерії пуповини плода; у пацієнток, які приймали Флєбодіа 600, показник ІР всіх досліджуваних судин достовірно знизився в порівнянні з вихідними величинами, а у пацієнток, яким застосовували курантил 25, зафіксовано зниження показника в правій і лівій маткових артеріях.

Згідно з наведеними даними, можна зробити висновок, що препарат Флєбодіа 600 позитивно впливає на матково-плацентарний кровотік, материнську і плодову гемодинаміку, рівноцінно покращуючи кровообіг як в маткових судинах, так і в артерії пуповини, аорті і середній мозковій артерії плода з доведеною достовірністю. Також одним з важливих клінічних ефектів даного препарату є усунення венозного застою в міжворсинчастому просторі матково-плацентарної системи і, як наслідок, збільшення доставки кисню і поживних речовин до плода з подальшим підвищенням його компенсаторно-пристосувальних реакцій.

Аналіз антропометричних показників при фармакологічній корекції ФПН

При аналізі фетометричних показників дитини при народженні встановлено, що в II групі пацієнток вага новонароджених була достовірно більшою ніж в I і III групах і відповідно становила 2598,25; 2094,25 і 2180,75 г. У середньому довжина тіла дітей при народженні в II групі дорівнювала 48,80 см в порівнянні з показниками I і III груп 42,68 і 46,01 см відповідно.

Отже, препарат Флєбодіа 600 позитивно впливає на стан плода та новонародженого. Результати лікування сприяли народженню дітей більшої маси тіла, достовірно рідше діагностовано патологію перинатального періоду. Завдяки тому, що даний лікарський препарат є природного походження, він не здійснює побічної дії на організм плода. У ході дослідження не було виявлено жодного випадку алергізації новонароджених або появи відстрочених ускладнень лікарської терапії.

Висновки відносно підходів до фармакологічної корекції ФПН

• Проведене дослідження дало можливість патогенетично обґрунтувати ефективність та безпечність використання ангіопротекторного препарату на основі біофлавоноїду Флєбодіа 600 у вигляді монотерапії при корекції ФПН із синдромом ЗВУР плода з метою впровадження у сферу охорони здоров’я, зниження ризику розвитку ускладнень, перинатальних патологічних станів і втрат.
• Основним механізмом лікувальної дії препарату Флєбодіа 600 при ФПН із синдромом ЗВУР плода є нормалізація показників гемодинаміки в маткових судинах, артерії пуповини та середній мозковій артерії плода; препарату пентоксифілін – часткова позитивна дія на матковий і плацентарний кровотік; препарату курантил 25 – нормалізація маткового кровотоку.
• Вагітним, які належать до груп з високим і середнім ступенем ризику з приводу загрози перинатальних ускладнень, таких як внутрішньоутробна гіпоксія плода і синдром ЗВУР плода, рекомендований профілактичний курс прийому препарату Флєбодіа 600.
• Рання діагностика і початок лікування синдрому ЗВУР плода з 28-го тижня вагітності дають можливість отримати клінічно значимий ефект від терапії, що сприяє народженню дітей з нормальною масою тіла і більш високою оцінкою за шкалою Апгар.

Список використаної літератури

1. Айламазян Е.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е. и соавт. Акушерство: национальное руководство. Мо­сква: ГЕОАТАР-Медиа, 2007. 1200 с.

2. Стрижаков А. Н. Синдром задержки роста плода: патогенез, диагностика, лечение, акушерская тактика. Москва: ГЕАОТАР-Медиа, 2012.115 c.

3. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И. Прогнозирование и ранняя диагностика синдрома задержки развития плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13, № 4.

4. Salafia C. M. Placental pathology and fetal growth restriction. Clin.Obstet.Gynecol. 2007. 40. 7409.

5. Клычева О.И. Морфофункциональные особенности состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с синдромом задержки развития плода. Современный научный вестник. 2016. Т. 10, № 1.

Підготувала Катерина Пашинська