сховати меню

Жіноче здоров’я: імплементація сучасних протоколів у клінічну практику

сторінки: 54-61

Огляд конференції

За такою назвою у березні ц.р. у Тернопільському державному медичному університеті імені І. Я. Горбачевського протягом двох днів проходила Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю. Проведення подібного заходу вже стало доброю традицією. Щовесни до Тернополя приїжджають провідні фахівці акушерсько-гінекологічної галузі, щоб обговорити існуючі проблеми, поділитись досвідом, визначити нові шляхи збереження та покращення здоров’я жінок. Пропонуємо вашій увазі огляд окремих доповідей конференції.

Доповідь на тему «Нові підходи до профілактики інфекційно-запальних ускладнень в акушерсько-­гінекологічній практиці» представила д.мед.н, професор кафедри Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького В. І. Пирогова (співавтор Ю. Р. Фейта).

На початку свого виступу професор нагадала своїм колегам, що до факторів неспецифічного захисту людського організму від інвазії патогенних мікроорганізмів відносять його власну бактеріально-вірусну «оболонку». У людини, яка не має жодних ознак захворювань натепер, можуть бути ідентифіковані близько 400 видів бактерій і 150 вірусів. Так, у здорових невагітних жінок репродуктивного віку на 1 мл піхвового вмісту виявляється до 109 КУО анаеробних і 108 КУО аеробних мікроорганізмів.

Мікрофлора піхви під час вагітності характеризується підвищенням концентрації глікогену у вагінальному епітелії, зменшенням кількості резидентної флори: облігатних анаеробів, аеробних грампозитивних коків і паличок. Зміни сягають піку в ІІІ триместрі гестації. Після пологів зменшується кількість лактобактерій, біфідобактерій при одночасному збільшенні облігатних анаеробів. Самостійне відновлення відбувається на 42-й день після пологів.

Септичні ускладнення в післяпологовому періоді як причина материнської смертності стало утримуються у першій четвірці. Частота післяпологових гнійно-септичних ускладнень у країнах Європи, США, Канади коливається від 2 до 10 %. Від септичних акушерських ускладнень у світі щорічно помирають близько 150 тис. жінок. Останнім часом змінюються характер і тяжкість цієї патології з переважанням пізнього відтермінованого початку з підвищенням частоти таких ускладнень, як септичний шок (розвивається у 3-15 % хворих) і перитоніт після кесаревого розтину.

Далі В. І. Пирогова звернула увагу на фактори, що зумовлюють зростання частоти інфекційно-запальних ускладнень в акушерстві.

1. Зміна контингенту вагітних та породіль: висока частота тяжкої екстрагенітальної патології, індукована вагітність, перманентна загроза переривання вагітності, гормональна та хірургічна корекція невиношування вагітності, висока частота оперативного розродження.

2. Зміна характеру мікрофлори: природна селекція зі зникненням слабких, менш стійких до несприятливих умов мікроорганізмів і накопиченням антибіотикостійких штамів внаслідок не завжди обґрунтованого застосування антибіотиків широкого спектра дії.

Із настанням пологів й відходженням слизової пробки, яка є механічною і імунологічною перешкодою для поширення мікроорганізмів, втрачається один із фізіологічних протиінфекційних бар’єрів пологових шляхів. Вилиття навколоплідних вод викликає підвищення рН вагінального вмісту і повну відсутність секреторного IgA. Вірогідність розвитку гнійно-септичних ускладнень підвищують рання амніотомія, затяжні, оперативні пологи, багаторазові вагінальні дослідження, родовий травматизм, кровотеча.

Певну роль у розвитку цих ускладнень відіграє порушення біоценозу піхви, яке спостерігається у 37-42 % вагітних. Бактеріальний вагіноз і вагініт значно підвищують ризик травми промежини під час пологів. Ймовірність післяпологових інфекційно-запальних ускладнень на фоні ятрогенних дисбіозів статевих шляхів різко зростає. Так, післяпологовий ендометрит і його завуальована форма – субінволюція матки – реєструються відповідно в 2 і 1,5 разу частіше після агресивної антибіотикотерапії (Радзинский В. Е. и соавт., 2012).

Доповідач звернула увагу слухачів на те, що у 9 з 10 випадків розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень шляху передачі інфекції як такого не існує, оскільки відбувається активація власної умовно-патогенної флори (аутоінфікування). Значно рідше при порушенні правил асептики і антисептики відбувається зараження ззовні стійкими госпітальними штамами. Також виділяють порівняно новий шлях інфікування – інтраамніальний, пов’язаний із впровадженням в акушерську практику інвазивних методів дослідження (амніоцентез, фетоскопія, кордоцентез) (Faro S., 2005).

Запобігання формуванню та поширенню антимікробної резистентності визнано ВООЗ, країнами Європейського Союзу і Північної Америки глобальною проблемою національного пріо­ритету. Так, за даними ВООЗ, останніми роками спостерігається активне зростання кількості штамів Escherichia coli, резистентних до фторхінолонів і цефалоспоринів, що обмежує використання певних препаратів як для профілактики, так і задля лікування гнійно-септичних ускладнень. За результатами досліджень, стійкість більш ніж до трьох антибіотиків мають 17 % мікроорганізмів, більш ніж до двох – 27 % і більш ніж до одного – 37 % (Bio Merieux, 2013).

Незважаючи на доведений факт високої розповсюдженості і зростання антибіотикорезистентності в усьому світі, у багатьох країнах спостерігається тенденція до ще більш широкого використання антибіотиків з порушенням певних правил і вимог. Це призводить до зміни класичних проявів післяпологових інфекційно-запальних ускладнень, і в клінічній картині переважають стерті, субклінічні форми, для яких характерними є невідповідність між самопочуттям хворої, клінічними проявами і тяжкістю хвороби та відтермінований розвиток запального процесу.

Існуючий сьогодні спектр збудників гнійно-­септичних захворювань в акушерстві представлений аеробно-анаеробною мікст-інфекцією з переважанням анаеробів:

  • аероби: Group B β-hemolytic Streptococcus, Streptococcus species, Enterococcus, E. coli, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Pseudomonas species, Klebsiella species, Proteus species, Enterobacter species;
  • анаероби: Peptococcus species, Peptostreptococcus species, Clostridium species, Bacteroides species, Fusobacterium species;
  • інші: Gargnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis.

Враховуючи усе вищезазначене, як у світі, так і в Україні ведеться пошук певних методів задля того, щоб без використання антибіотиків запобігати інфекційно-запальним ускладненням.

Професор В. І. Пирогова представила оптимальні шляхи профілактики гнійно-септичних ускладнень в акушерстві:

  • елімінація патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів (бактеріальний вагіноз, кандидоз, анаеробний і змішаний дисбіоз, трихомоніаз);
  • відновлення нормальної мікрофлори;
  • переважне застосування перед пологами та при пологах лікарських засобів місцевої дії, які не містять антибіотиків.

Виходячи з цього, ідеальний препарат для застосування з метою профілактики та лікування інфекційно-запальних ускладнень у вагітних, роділь і породіль має відповідати наступним вимогам:

  • місцева дія;
  • до складу не повинні входити антибіотики;
  • широкий спектр дії;
  • добра переносимість;
  • мінімальна частота виникнення резистентності у збудників;
  • препарат не повинен порушувати функціональну активність лактобацил і пригнічувати їх біологічний цикл;
  • засіб має бути безпечним для застосування у всіх триместрах вагітності, без побічних ефектів для матері і плода.

На сьогоднішній день в Україні з’явився унікальний препарат Гінодек® (Gynodek) – вагінальний гель на основі гіалуронової кислоти, який використовують для місцевої терапії та профілактики гнійно-септичних ускладнень. Він має такі показання до застосування:

1. Інфекційно-запальні захворювання статевих органів.

2. Профілактика інфекційно-запальних ускладнень в акушерстві та гінекології (перед оперативним втручанням, при невеликих діагностичних операціях, перед пологами, штучним перериванням вагітності, до та після встановлення внутрішньоматкової спіралі.

3. Для полегшення розродження та захисту промежини під час природних пологів.

4. При передчасних пологах, після розриву амніотичного міхура.

5. Стани, що супроводжуються сухістю слизової оболонки піхви (дистрофічні зміни оболонки у постменопаузний період, подразнення, печіння, свербіж внаслідок частих спринцювань, захворювань шлунково-кишкового тракту, прийому антибіотиків, гормонів, контрацептивів).

6. Профілактика інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Усі три компоненти препарату Gynodek (антисептичний, регенеруючий компонент та такий, що регулює рН піхви) діють на всі патогенетичні ланки вагінальних інфекцій.

Так, декаметоксин (0,02 %) виявляє бактерицидну, фунгіцидну та вірусоцидну дію, активний щодо грампозитивних і грамнегативних аеробів, анаеробів, внутрішньоклітинних збудників (хламідії, мікоплазми), виявляє протизапальну, десенсибілізуючу, спазмолітичну дію. Гіалуронова кислота (0,5 %) має виражені регенеруючі та зволожуючі властивості, сприяє зменшенню проявів вагінальних симптомів, пов’язаних із запаленням, а також регенерації слизових оболонок статевих органів після хірургічних та лікувальних втручань. Лактатний буфер зумовлює відновлення фізіологічного значення рН та підтримку нормального стану мікрофлори піхви, забезпечує зменшення симптомів порушення кислотно-лужного балансу (подразнення, печіння, свербіж), сприяє зволоженню слизової оболонки піхви та створює відчуття комфорту.

В акушерській практиці Gynodek призначається у рамках передпологової та передопераційної підготовки (серкляж, абдомінальне розродження, ймовірність вагінальних оперативних пологів). Перед пологами застосовують в першому періоді при високому ризику травматизації пологових шляхів (великий плід, попередня епізіотомія або розриви промежини); за наявності вагініту або бактеріального вагінозу під час вагітності; пієлонефриту; при антибіотикотерапії під час вагітності; пульс-терапії, терапії кортикостероїдами під час вагітності.

У пацієнток гінекологічного профілю Gynodek призначають у комплексному лікуванні інфекцій, що передаються статевим шляхом, при станах, що супроводжуються сухістю слизової оболонки піхви та її атрофією. Також даний препарат застосовують для профілактики запальних ускладнень (лапаротомні та вагінальні оперативні втручання; малі діагностичні операції; після введення внутрішньоматкової спіралі; розривів промежини під час пологів).

Насамкінець Віра Іванівна представила аудиторії результати власних досліджень ефективності застосування гелю Gynodek у профілактиці гнійно-­септичних запальних ускладнень. У дослідження були включені вагітні, які становили групу ризику розвитку цієї патології: з бактеріальним вагінозом, гострим пієлонефритом (на 27-32-му тижні гестації) та породіллі з передчасним розривом плодових оболонок (29-30 тиж). У досліджуваній групі жінок, на відміну від контрольної, у складі загальноприйнятої терапії був призначений Gynodek.

Аналіз результатів дослідження показав, що призначення препарату Gynodek статистично достовірно супроводжувалось наступними позитивними ефектами:

  • нормалізацією біотопу піхви у 90 % вагітних (в контрольній групі у 70 %);
  • неускладненим перебігом післяполового періоду протягом 42 діб у 93,1 % жінок (в контроль­ній групі у 65,5 %);
  • відсутністю субфебрилітету у післяпологовому періоді у 87,5 % осіб (в контрольній групі у 62,5 %);
  • відсутністю симптомів хоріоамніоніту при передчасному розриві плодових оболонок і пролонгуванні вагітності від 2 до 4 тижнів у 81,8 % вагітних (в контрольній групі у 9,1 %);
  • зниженням частоти розривів промежини та епізіотомій, частота яких в групі дослідження становила 3,4 % випадків, а в контрольній – 41,3 %.

Отже, отримані результати дослідження дозволяють рекомендувати застосування препарату Gynodek як ефективного та безпечного засобу у клінічній практиці.

С. М. Геряк, д.мед.н., професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2 Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського виступила з доповіддю «Вплив перинатальної інфекції на перебіг вагітності та пологів – сучасні можливості терапії».

Захворюваність, що пов’язана з інфекціями перинатального періоду, серед новонароджених становить 6,2 випадку на 1000 дітей, а в деяких регіонах сягає 29,9; серед недоношених – від 29,6 до 102,7 випадку по Україні в цілому. Інфекційна патологія діагностується у 50-60 % госпіталізованих доношених та у 80 % недоношених новонароджених. У 38 % померлих дітей інфекції є основною причиною смерті, а у 86 % – супутньою нозологією, що ускладнила перебіг основного захворювання.

Схема. Прогноз ризику для плода (Yinon Y., Farine D., 2010)

Внутрішньоутробна інфекція (ВУІ) – це захворювання плода, що виникло внаслідок гематогенної (трансплацентарної) інфекції з його ураженням або клінічними проявами інфекції після народження дитини. Характер і тяжкість інфекційного процесу у плода визначаються стадією його внутрішньо­утробного розвитку на момент інфікування.

Діагностичною ознакою ВУІ є встановлений факт внутрішньоутробного проникнення до плода мікроорганізмів. Відомо, що в організмі плода чи новонародженого проходять характерні для інфекційного захворювання патофізіологічні зміни, які виявляються пренатально або відразу після народження (схема).

Пренатальна діагностика ВУІ включає наступні методи:

  • неінвазивні (УЗД, КТ, МРТ);
  • інвазивні (амніоцентез, кордоцентез, біопсія ворсин хоріона);
  • лабораторні:
    • прямі (електронна або пряма мікроскопія, ПЛР, культуральне, цитологічне, молекулярно-­біологічне дослідження);
    • непрямі (серологічні: імуноферментний, радіоімунний аналізи, реакції непрямої гемаглютинації, зв’язування комплементу, нейтралізації).

Ультразвукові маркери ВУІ:

  • дисфункція плаценти з наявністю гемангіом, кіст, патологічних утворів;
  • багато- або маловоддя, зміни ехогенності вод;
  • характерні зміни в мозку плода (кісти, розсіяні і перивентрикулярні кальцифікати, мікро-, гідроцефалія, вентрикуломегалія);
  • кальцифікати в печінці, гепато- і спленомегалія;
  • підвищена ехогенність, розширення петель кишечника;
  • асцит, гідроторакс, неімунна водянка плода;
  • вади розвитку, стигми дисембріогенезу;
  • зміни розмірів серця, ехогенності легень, аритмія у плода, катаракта.

ВУІ підвищує ризик передчасних пологів і передчасного розриву плодових оболонок. Однак терапія, проведена на строках до 22 тиж гестації, може знизити ризик розвитку передчасних пологів на 37 %; після 22 тиж знижує ризик реалізації інфекції у новонародженого на 82 %.

Повноцінне лікування ВУІ передбачає призначення не лише антибіотикотерапії, а й санації піхви та імунокорекції (специфічної й неспецифічної імунотерапії). Серед антибіотиків (на фоні пієлонефриту, пневмонії, бронхіту, захворювань верхніх дихальних шляхів, запальної патології жіночих статевих органів, токсоплазмозу, уреаплазмозу, хламідіозу, стрептококової пневмонії) вагітним слід призначати:

  • макроліди: азитроміцин, еритроміцин (після 14 тиж вагітності);
  • напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини (амоксицилін, цефтріаксон).

Застосування антибіотиків при передчасному розриві плодових оболонок і допологовому вилитті навколоплідних вод достовірно продовжує латентну фазу пологів; знижує частоту неонатальної інфекції та інфекцій у матері; зменшує необхідність у застосуванні сурфактанту і киснетерапії; знижує частоту патології ЦНС у новонароджених, виявленої при УЗД.

Однак відомо, що цефалоспорини достовірно підвищують ризик некротизуючого ентероколіту в порівнянні з макролідами (хемоміцином).

Згідно з результатами проведених у Європі та США досліджень, частота призначення антибіотиків вагітним варіює від 8 до 40 %, в середньому становлячи 12,3 %. За результатами російських досліджень, антибіотики системної дії приймають 21,5 % вагітних, місцевої дії – 50,3 %.

У відповідності до міжнародних рекомендацій з терапії інфекцій, асоційованих з ВУІ, азитроміцин є препаратом першого вибору. Це єдиний із напівсинтетичних макролідів, віднесених Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими препаратами (FDA, США) до категорії В при застосуванні в період вагітності.

Безпечність азитроміцину у лікуванні ВУІ підтверджена рекомендаціями ряду авторитетних спеціалізованих установ, зокрема ВООЗ, Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG), Центрів з контролю і профілактики захворювань (CDC, США), Королівського коледжу акушерів і гінекологів Великобританії (RCOG), а також європейськими керівництвами та результатами клінічних досліджень, внесених до електронних баз даних (Cochrane Library, MEDLINE/PubMed, EMBASE) (табл. 1).

Стандарт

Рекомендовані

Альтернативні

Керівництво ВООЗ, 2003

Еритроміцин 500 мг всередину 4 рази в день протягом 7 діб

Амоксициллін 500 мг всередину 3 рази в день протягом 7 діб

Первинні дані свідчать про безпечність ­прийому азитроміцину, але досвід його застосування обмежений

Рекомендації CDC, 2010

Азитроміцин 1,0 г всередину одноразово

Амоксициллін 500 мг всередину 3 рази в день протягом 7 діб

Еритроміцин лужний 500 мг всередину 4 рази на добу протягом 7 днів або 250 мг всередину 4 рази на добу протягом 14 днів

Еритроміцин етилсукцинат 800 мг всередину 4 рази на добу протягом 7 днів або 400 мг всередину 4 рази на добу протягом 14 днів

Європейське керівництво, 2010

Азитроміцин 1,0 г всередину одноразово

Амоксициллін 500 мг всередину 4 рази на добу протягом 7 днів

 

Азитроміцин забезпечує високі і стабільні концентрації в тканинах і середовищах репродуктивних органів. Дослідженнями азитроміцину на тваринних моделях дозою до 200 мг/кг/доб (приблизно в 2-4 рази вищій за стандартну добову дозу) не виявлено жодних несприятливих наслідків щодо репродуктивної функції і потомства.

Антибактеріальна терапія під час вагітності має цілий ряд лікувальних ефектів:

  • знижує контамінацію збудником;
  • пролонгує вагітність;
  • приводить до зменшення числа передчасних пологів;
  • зменшує кількість випадків вроджених вад у плода;
  • знижує частоту материнських інфекцій;
  • знижує частоту розвитку хоріонамніоніту, післяпологових ендометритів;
  • знижує частоту некротизуючого ентероколіту у новонароджених;
  • запобігає реалізації інфекції після народження дитини.

Проведення повторних курсів антибактеріальної терапії не рекомендується. Показане застосування підтримуючої терапії плацентарної дисфункції після успішного лікування інфекції з підтвердженням клінічними або лабораторними методами діагностики.

У той же час неадекватна антибактеріальна терапія призводить до:

  • збільшення кількості мікроорганізмів у асоціаціях збудників;
  • поліхіміорезистентності збудників;
  • підвищення частоти вірусного інфікування;
  • збільшення кількості випадків виражених дисбіозів слизових оболонок;
  • підвищення частоти бактеріального вагінозу, генітального рецидивуючого кандидозу.

Лікування висхідної інфекції передбачає локальну санацію статевих шляхів. Її проводять протимікробними препаратами місцевого застосування лише за наявності у вагітної скарг (Наказ МОЗ України від 27.12.2007 р. № 906 «Клінічний протокол з акушерської допомоги «Перинатальні інфекції»»).

Призначаючи вагітній санацію піхви, необхідно враховувати її патогенетичну обґрунтованість, безпечність застосовуваних препаратів (відсутність резорбтивного ефекту), високу ефективність (широкий спектр протимікробної дії). Крім того, вони повинні бути доступними, зручними у використанні та дозволеними до застосування під час вагітності, з мінімальною дією на корисну мікрофлору.

Для швидкого відновлення біотопу піхви може бути призначений препарат ревітакса, що містить комбінацію натуральних екстрактів (масло чайного дерева 2 мг, екстракт календули 60 мг, екстракт алое 60 мг) та гіалуронову кислоту (5 мг). Препарат чинить антисептичну дію (підсилює ефективність антибіотикотерапії), має потужні протизапальні властивості, швидко усуває подразнення і свербіж у піхві, забезпечує оптимальний рівень рН, сприяє збільшенню кількості лактобактерій, зволожує слизову і зміцнює стінки піхви, захищає мікрофлору і перешкоджає розвитку бактеріального вагінозу. Спосіб застосування: по 1 супозиторію, змоченому попередньо водою, в піхву однократно. Курс лікування – 5-10 днів.

Третій компонет лікування ВУІ – неспецифічна імунонаправлена терапія, яка передбачає призначення:

  • стимуляторів синтезу інтерлейкіну 2 (ізопринозин)тимічні пептиди: старі – тималін, Т-активін, тимоптин; нові – аміксин, задаксин, імунофан;
  • індукторів ендогенного інтерферону і ­NK-клітин:
    • акридони (неовір, циклоферон);
    • поліфеноли (кагоцел);

При специфічній імунотерапії використовуються специфічні імуноглобуліни до конткретного збудника (антицитомегаловірусний, протигерпетичний).

Індуктори інтерферону – це речовини природного або синтетичного походження, що стимулюють в організмі людини продукцію власного інтерферону, який сприяє формуванню захисного бар’єра, що перешкоджає інфікуванню організму вірусами і бактеріями, а також регулює стан імунної системи і пригнічує ріст злоякісних клітин.

До переваг інтерферонів слід віднести їхню високу ефективність. При застосуванні низькими дозами (500 тис.–1 млн МО) в поєднанні з імуноглобулінотерапією ризик переривання вагітності є вкрай низьким.

Необхідність включення до схеми лікування індукторів інтерферону зумовлена наступними чинниками:

  • прямий противірусний ефект;
  • опосередкована антибактеріальна та протигрибкова дія;
  • оптимізація всіх ланок імунітету;
  • протизапальні та антипроліферативні властивості;
  • врахування особливостей локалізації збудника.

Крім того, індуктори інтерферону проявляють ефективність при персистуючій формі хламідійної інфекції, за якої відсутня відповідь на антибактеріальну терапію. За рахунок того, що при TORCH-інфекції спостерігається ослаблена або неадекватна імунна відповідь, призначення інтерферонотерапії цій категорії пацієнток є надто важливим.

Недоліком інтерферонів є підвищення ризику переривання вагітності при застосуванні їх високими дозами.

Індуктори ендогенного інтерферону (зокрема циклоферон) мають низку переваг над препаратами екзогенного інтерферону. Так, ендогенний інтерферон не володіє антигенністю, не викликає негативних наслідків, властивих препаратам екзогенного інтерферону. Синтез індукованого інтерферону в організмі є збалансованим і піддається контрольно-регуляторним механізмам (репресор трансляції), що забезпечує його захист від перенасичення інтерфероном. Одноразове введення індуктора інтерферону забезпечує відносно тривалу його циркуляцію в організмі. Індуктори ендогенного інтерферону поєднуються з різними медикаментозними засобами, які традиційно застосовуються у клінічній практиці, демонструючи при комбінованій терапії синергічний ефект.

Наступну доповідь «Підходи до лікування раннього гестозу у вагітних» представила доцент кафедри акушерства та гінекології № 2 Тернопільского державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського, к.мед.н. Н. І. Багній (у співавторстві із С. М. Геряк).

Гормональні зміни, що відбуваються в жіночому організмі після запліднення, призводять до розвитку травної гіперчутливості, яка у 70-85 % жінок провокує нудоту та у 40-50 % – блювання на початку вагітності, як прояв раннього гестозу. Існує думка, що це «діагноз виключення». Пік розвитку цієї патології сягає 8-12 тиж вагітності, може тривати до 20 тиж у 10 % жінок, а у деяких продовжується до кінця періоду вагітності.

У патофізіологічному аспекті виникнення цього симптомокомплексу пов’язане із довгастим мозком, в якому знаходиться центр нудоти та блювоти. Він отримує імпульси з чотирьох основних центрів: шлунково-кишкового тракту, хеморецепторної тригерної зони довгастого мозку, вестибулярного апарату, кори мозку.

Основна роль у виникненні цієї патології належить порушенню функціонального стану ЦНС, що проявляється шлунково-кишковими розладами. Ранній гестоз розглядається як мультифакторна патологія, і її розвиток зумовлений певними патофізіологічними змінами. Так, існує ендокринна теорія виникнення гестозу, в якій основна роль відводиться високому рівню хоріонічного гонадотропіну та естрогенів. Як можливу причину розвитку раннього гестозу розглядають також транзиторний гіпертиреоїдизм, дефіцит вітаміну В6 (метаболічна теорія), наявність Helicobacter pylori та ін.

Доповідач представила покрокову Step up терапію лікування нудоти та блювоти вагітних згідно з керівництвом Американського коледжу акушерів-­гінекологів (АCOG, 2014).

На першому етапі рекомендовано заходи з модифікації стилю життя, дієтотерапія, точковий масаж зап’ястя, відпочинок.

На другому етапі для лікування нудоти і блювання при вагітності призначають прийом імбиру (екстракту імбиру до 500 мг/доб, імбиру до 1,5 г/доб) та вітаміну В6 20-40 мг/доб як засобів першої лінії терапії. Препарат емегест є комбінацією екстракту імбиру та вітаміну В6 і застосовується як стартова терапія нудоти у жінок у І триместрі вагітності. Режим застосування: по 1 капсулі в день до прийому їжі, запиваючи водою. Можливе використання до 3 капсул в день для отримання більш швидкого ефекту при виражених симптомах.

Піридоксин (вітамін В6) забезпечує адекватне функціонування центральної та периферичної нервової системи (участь у синтезі та виведенні γ-аміномасляної кислоти, що викликає підвищену збудливість); бере участь у рівномірному забезпеченні клітин глюкозою, дефіцит якої проявляється постійною втомою, дратівливістю.

Користь імбиру зумовлена його антиоксидантними (седативний вплив на нервову систему) та адсорбуючими властивостями. На фоні прийому імбиру:

  • зменшується стимуляція хеморецепторної зони довгастого мозку, який надсилає імпульси до центру блювоти стовбура мозку, та блокується відповідь шлунково-кишкового тракту на стимуляцію. Це проявляється протиблювотним ефектом і зменшенням проявів нудоти будь-якого походження;
  • покращується кровопостачання і, як наслідок, прискорюється обмін речовин, підвищується апетит;
  • нормалізується функціонування кишечника та процесів травлення.

На третьому етапі для лікування нудоти і блювоти у вагітних пропонується використання антигістамінних препаратів:

  • доксиламіну – початковою дозою 12,5 мг, підвищуючи її до 25 мг/доб;
  • прометазину – дозою 10-25 мг/доб;
  • дименгідринату – дозою 50 мг/доб.

Четвертий етап терапії представлено двома препаратами:

  • метоклопрамідом (антагоніст дофамінових рецепторів) – дозою 10 мг 3-4 рази на добу;
  • прохлорперазином (нейролептик, аналог аміназину) – 5-10 мг 2-3 рази на добу.

На п’ятому етапі терапії раннього гестозу рекомендовано призначення ондансетрону – блокатора 5-НТ3 (серотонінових) рецепторів тригерної зони головного мозку, яка формує блювотний рефлекс. На фоні прийому препарату знижується активність блукаючого нерва, що також пригнічує блювотний рефлекс. Ондансетрон (норм) приймають по 4 мг кожні 8-12 год.

Останнім етапом у медикаментозній терапії вираженої нудоти та блювоти представлені кортикостероїди, а саме преднізолон. Його призначають дозою 50 мг щодня протягом 3 днів, потім по 25 мг упродовж наступних 3 днів, поступово знижуючи дозу до 5 мг/доб. Преднізолон не рекомендують застосовувати до 9-го тижня вагітності через тератогенний вплив на плід.

Наталя Іванівна зауважила, що нудота і блювання непокоять до 90 % вагітних, і близько 35 % з них мають клінічно значущі симптоми. Ускладнення з боку плода, які розвиваються у жінок з тяжким ступенем блювання, представлені народженням немовлят з низькою масою тіла, підвищенням вірогідності народження недоношеної дитини.

У матері тяжкий гестоз призводить до зневоднення, електролітних порушень, може спричинити виникнення гострої ниркової недостатності, синдрому Маллорі – Вейсса (розрив стравоходу), підвищує ризик розвитку венозної тромбоемболії.

Із прогресуванням вираженої блювоти може розвинутись кетоацетонемічний синдром – патологічний метаболічний процес, який характеризується розвитком гіперкетонемії та кетонурії (табл. 2). Кетоз виявляється у 60 % вагітних на ранніх строках гестації.

Симптоматика

Ступінь тяжкості

Легкий

Середньої тяжкості

Тяжкий

Апетит

Помірно знижений

Значно знижений

Відсутній

Нудота

Помірна

Значна

Постійна, виснажлива

Салівація

Помірна

Значна

Значна (густа, в’язка слина)

Частота блювоти на добу

3-5 разів

6-10 разів

11-15 разів і до безперервної

Частота серцевих скорочень за хвилину

80-90

90-100

> 100

Систолічний АТ

120-110 мм рт. ст.

110-100 мм рт. ст.

< 100 мм рт. ст.

Утримання їжі

Утримує

Частково

Не утримує

Зменшення маси тіла

1-3 кг(до 5 % від вихідної маси)

3-5 кг (1 кг в тиждень,6-10 % від вихідної маси)

> 5 кг (2-3 кг в тиждень,> 10 % від вихідної маси)

Запаморочення

Рідко

У 30-40 % жінок помірно виражене

У 50-60 % жінок значно виражене

Субфібрилітет

Відсутній

Рідко

У 35-60 % вагітних

Жовтушність склер і шкіри

Немає

У 5-7 % хворих

У 20-30 % хворих

Гіпербілірубінемія

Немає

21-40 мкмоль/л

21-60 мкмоль/л

Сухість шкіри

+

++

+++

Діурез

800-900 мл

800-700 мл

< 700 мл

Ацетонурія

Немає

Періодично у 20-50 %

У 70-100 %

 

На завершення доповідач відмітила, що препаратом вибору для лікування вагітних при тяжкому ранньому гестозі, які потребують госпіталізації, є ксилат. Це поліфункціональний інфузійний розчин, що містить ксилітол, натрію ацетат і комплекс електролітів. Застосування ксилату супроводжується потужним антикетогенним ефектом, припиненням блювоти через 2 год, нормалізацією біохімічних показників крові через 12 год після початку інфузії, швидким усуненням дегідратації та забезпечує раннє повернення до ентерального харчування.

Огляд підготували Марія Ареф’єва
Марина Малєй

Поділитися з друзями: