сховати меню

Гіперактивний сечовий міхур у жінок

сторінки: 27-42

В.І. Горовий, к.мед.н. Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Розлади сечовипускання не вбивають,вони просто крадуть ваше життя.
Дж. Браун

Представлено сучасні відомості про етіологію, патогенез, клініку та діагностику гіперактивного сечового міхура у жінок. Описано сучасні препарати та методи лікування цього захворювання з позицій доказової медицини.

Ключові слова: гіперактивний сечовий міхур, детрузор, нетримання сечі, мускаринові рецептори, ацетилхолін, антимускариники, електростимуляція.

Рис. 1. Клінічні ознаки (складові) синдрому ГСМ

Гіперактивний сечовий міхур (ГСМ) – захворювання (клінічний синдром), що характеризується симптомокомплексом ургентності з/без нетримання сечі (НС), полакіурії, ноктурії за відсутності анатомічних порушень та доведеної інфекції нижніх сечовивідних шляхів [34]. Згідно з рекомендаціями комітету зі стандартизації термінології Міжнародного товариства з вивчення утримання сечі (International Continence Society, ICS, 2002) [29], ургентність визначається як раптовий вимушений позив до сечовипускання, який важко стримати чи відкласти; полакіурія – ­часте сечовипускання протягом дня (понад 8 разів з 7:00 до 23:00 год); ноктурія – часте нічне сечовипускання (більше 1 разу з 23:00 до 7:00 год); НС – скарги на будь-яке мимовільне виділення сечі (рис. 1); імперативне (ургентне) НС – при ургентному позиві до сечовипускання.

Термін «гіперактивний сечовий міхур» вперше був запропонований P. Abrams та A. J. Wein 1997 р. Сьогодні вважається, що це захворювання, зумовлене порушенням накопичувальної (резервуарної) функції сечового міхура, найбільш часто зустрічається серед розладів сечовипускання у жінок [24, 27]. Симптоми ГСМ мають місце при гінекологічних захворюваннях (пухлинна та запальна патологія внутрішніх статевих органів, пролапс тазових органів), пухлинах та каменях сечового міхура, лейкоплакії та псевдополіпозі шийки сечового міхура, інтерстиціальному циститі, нейрогенних розладах сечовипускання. Тому при діагностиці ГСМ вищевказані захворювання необхідно виключити в першу чергу.

Синдром ГСМ зумовлений детрузорною гіпер­активністю – уродинамічно підтвердженим станом, що характеризується наявністю мимовільних скорочень детрузора (спонтанних чи провокованих) у фазу наповнення сечового міхура з підвищенням внутрішньоміхурового тиску на більш ніж 5 см вод. ст. (у нормі внутрішньоміхуровий тиск при наповненні сечового міхура залишається сталим і не перевищує 10-12 см вод. ст.) [3, 10, 11, 16, 25, 26, 28, 30]. Виділяють нейрогенну та ідіо­патичну гіперактивність детрузора. При його нейро­генній гіперактивності (раніше застосовували термін «детрузорна гіперрефлексія») причиною ГСМ є неврологічні розлади – пухлини головного чи спинного мозку, хвороби Паркінсона та Альцгеймера, гострі чи хронічні порушення мозкового кровообігу, розсіяний склероз, травми та грижі спинного мозку, а також хірургічні втручання на органах таза та ін. Якщо причину гіперактивності детрузора не встановлено, це свідчить про ідіопатичну її форму (раніше вживали термін «детрузорна нестабільність»). У даній статті мова йтиме саме про ідіопатичну гіперактивність детрузора. Серед усіх хворих із ГСМ у двох третинах випадків він зумовлений ідіопатичною гіперактивністю детрузора, в третині – нейрогенною [4]. Гіперактивність детрузора та ГСМ не є взаємозамінними поняттями, оскільки при уродинамічному дослідженні гіперактивність детрузора виявляють лише у 50-70 % пацієнток із симптомами ГСМ та близько у 10-15 % здорових жінок [21, 31, 39].

Приблизно 50-100 млн людей у світі відмічають симптоми ГСМ [13, 22, 37]. Згідно з результатами досліджень National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) та Epidemiology of Lower Urinary Tract Symptoms (EpiLUTS), це захворювання зустрічається у 10-22 % населення США та Європи; переважає розповсюдженість діабету (6 %), астми (7 %), має зіставну поширеність з депресією (20 %) [9, 19, 23]. У США ГСМ входить до десятка найбільш частих хронічних патологій. В Україні цей синдром діагностують майже у 3,5 млн пацієнтів. У третини жінок із ГСМ спостерігається імперативне НС (так званий мокрий сечовий міхур). У 64,3 % пацієнтів із симптомами нижніх сечовивідних шляхів зустрічається як мінімум один із симптомів ГСМ. Ургентність та полакіурія спостерігаються у 80 % жінок з уродинамічно виявленим ГСМ, ноктурія – у 70 %. Єдиним обов’язковим клінічним симптомом ГСМ є ургентність. Захворювання однаково часто зустрічається як у жінок, так і в чоловіків, його поширеність зростає з віком, при цьому імперативне НС більш властиве особам жіночої статі. ГСМ негативно впливає на якість життя жінок, знижує їх соціальну активність та продуктивність професійної діяльності, порушує статеве життя та сімейні відносини, викликає психологічний дискомфорт [15, 32].

Регуляцію функції сечового міхура та фізіологію акту сечовипускання проілюстровано на рисунках 2-6. Нижні сечові шляхи (сечовий міхур і сечівник) виконують дві основні функції – накопичення та періодичне (до 8 разів на добу) виділення сечі, яка надходить у сечовий міхур із нирок. При поступовому заповненні сечового міхура сечею внутрішньоміхуровий тиск залишається низьким і становить 5-12 см вод. ст. у горизонтальному положенні жінки. Збереження постійно низького внутрішньоміхурового тиску у фазу накопичення сечі забезпечується за рахунок еластичності та розтяжності стінок міхура, а також одночасної активації невральних механізмів, що стримують скорочення детрузора. Еластичність та розтяжність міхура пов’язані з наявністю в його стінках постійного рівня колагену, еластину та ретикулярних волокон, що дає можливість збільшувати об’єм міхура в 2-3 рази без підвищення внутрішньоміхурового тиску. Сечовий міхур та уретра являють собою функціональну одиницю, яка регулюється складними механізмами взаємодій між центральною (ЦНС) та периферичною нервовою системою. Розлади сечовипускання стосуються двох процесів – накопичення та спорожнення. Утримання сечі забезпечується завдяки тому, що тиск у сечівнику перевищує внутрішньоміхуровий. При ГСМ спостерігається зростання внутрішньоміхурового тиску за рахунок гіперактивності детрузора, що може проявлятись імперативним НС.

Акт сечовипускання здійснюється таким чином. Перший позив до сечовипускання виникає при заповненні сечового міхура 150-250 мл сечі за рахунок надходження імпульсів від баро- та механорецепторів у спінальні центри сечовипускання (розташовані в спинному мозку), а потім послідовно у інші відділи ЦНС. По мірі заповнення сечового міхура частота імпульсів підвищується, що спричиняє позив та рефлекс сечовипускання. Рефлекс може бути пригнічений імпульсами з кори головного мозку. Якщо цього не відбувається, то імпульси зі спінальних центрів до детрузора викликають його скорочення. Нормальний акт сечовипускання починається раптовим та повним розслабленням ­поперечно-смугастого сфінктера уретри. Після цього майже одразу підвищується внутрішньоміхуровий тиск та знижується внутрішньоуретральний. Тиск у сечовому міхурі та в проксимальному відділі уретри стає однаковим. Відкривається та опускається шийка сечового міхура, а також проксимальний відділ уретри – здійснюється акт сечовипускання.

Початок сечовипускання залежить як від подачі сенсорних сигналів, так і від зворотного зв’язку, що включає механізми зниження внутрішньо­уретрального тиску та активності мускулатури тазового дна, надання шийці сечового міхура лійкоподібної форми. Виникає значна парасимпатична стимуляція скорочення детрузора та вольове здійснення акту сечовипускання. Потрапляння сечі в проксимальний відділ уретри веде до скорочення детрузора. Внутрішньоміхуровий тиск у фазу скорочення сечового міхура в жінок у нормі становить від 30 до 50 см вод. ст. Вольове переривання акту сечовипускання пов’язане з раптовим скороченням поперечно-смугастого сфінктера уретри та мускулатури тазового дна, що через рефлекторний механізм перериває скорочення детрузора та виділення сечі. Після закінчення сечовипускання за рахунок скорочення мускулатури тазового дна, сфінктерів сечового міхура та уретри підвищується внутрішньоуретральний тиск і знижується внутрішньоміхуровий, фаза наповнення сечового міхура починається знову.

Етіологія ГСМ

вверх

Розрізняють такі етіологічні чинники ГСМ [35].

1. Нейрогенна гіперактивність. У пацієнтів наявні ознаки неврологічних розладів: інсульт в анамнезі, травма спинного мозку, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, деменція, пухлини головного та спинного мозку.

2. Іритативна гіперактивність. Зумовлена захворюваннями нижніх сечовивідних шляхів у жінок (цистит, камені, пухлини та сторонні тіла [сечовідні стенти] сечового міхура). Іритативна гіперактивність також має місце при вагітності та деяких урогінекологічних захворюваннях, а саме: пролапсі тазових органів, дивертикулі уретри, пухлинах матки та яєчників, урогенітальній атрофії.

3. Обструктивна гіперактивність. Виникає у жінок після підвішуючих піхву та слінгових операцій з приводу стресового НС (так звана гіперактивність de novo), а також при пролапсі передньої стінки піхви (цистоцеле) зі стисненням уретри.

4. Ідіопатична гіперактивність. Не вдається встановити причину ГСМ.

Відомі також психогенні чинники гіпер­активності детрузора при відчутті страху, психічній травмі, а також під час оргазму.

Ще в 70-х роках минулого століття була висунута концепція нестабільності уретри, за якою у жінок спостерігається релаксація уретри у фазу наповнення сечового міхура, що проявляється мимовільним скороченням детрузора та НС. Згідно із запропонованою гіпотезою, сеча потрапляє в уретру при стресовому НС та подразнює чутливі нерви проксимального відділу уретри, що призводить до скорочення детрузора. Детрузорну гіперактивність виявляють у 30 % пацієнток зі стресовим НС [1, 2, 5]. Необхідно пам’ятати, що симптоми ГСМ (ургентність, полакіурія, нокт­урія) зустрічаються у хворих на цукровий та нецукровий діабет, при прийомі діуретиків, вживанні великої кількості рідини.

О. С. Переверзєв та В. А. Козлюк (2009) [21] виділяють локальні, обструктивні, неврологічні, психогенні та ідіопатичні причини ГСМ. До локальних факторів автори відносять: неспецифічний, специфічний (туберкульозний), інтерстиціальний та променевий цистит, пухлини сечового міхура, гормональний дисбаланс (дефіцит), інфравезикальну обструкцію (механічна, функціональна), сторонні тіла сечового міхура. У поняття ідіопатичної гіперактивності детрузора вчені включають всі випадки ГСМ, при яких неможливо чітко встановити причину захворювання. Воно може бути викликане структурними змінами «старіючого» сечового міхура (повільна та затяжна денервація, зміни в сполучній тканині, деградація рецепторів, послаблення міжклітинних фізико-хімічних зв’язків, місцевий гормональний дефіцит чи переміжна ішемія детрузора).

Нейрофізіологія нижніх сечовивідних шляхів

вверх

Автономна іннервація. Симпатичні нерви виходять зі спинного мозку на рівні T1-L2 і вступають у синапси з паравертебральними гангліями, далі у складі гіпогастрального нерва іннервують сечовий міхур та трикутник Льєто (рис. 2-4). Під час фази накопичення сечі активуються симпатичні нерви, що зумовлює підвищення тонусу гладеньком’язових елементів уретри та трикутника Льєто за рахунок α-адренорецепторів та розслаблення детрузора внаслідок стимуляції β-адренорецепторів (рис. 4). Нейротрансмітером симпатичних нервів є норадреналін. Він зв’язується з β-адренорецепторами сечового міхура, що активує аденілатциклазу, яка підвищує рівень циклічного аденозинмонофосфату (АМФ). Це приводить до розслаблення гладенької мускулатури сечового міхура (рис. 5). Парасимпатичні нерви починаються зі спинного мозку на рівні S2-4, вступають у синапси з тазовим нервовим сплетенням і у складі тазового нерва іннервують сечовий міхур. Нейротрансмітером парасимпатичної системи є ацетилхолін. Парасимпатична система забезпечує акт сечовипускання за рахунок стимуляції мускаринових рецепторів. Відомо п’ять підтипів мускаринових рецепторів. У сечовому міхурі переважають М2- та М3-підтипи (М1-рецептори розташовані в головному мозку, гіпоталамусі, слинних залозах, симпатичних гангліях). М2-рецептори становлять близько 80 % мускаринових рецепторів сечового міхура, їх активація веде до інактивації аденілатциклази, зниження рівня циклічного АМФ та скорочення гладенької мускулатури сечового міхура. М3-рецептори (становлять близько 20 % мускаринових рецепторів сечового міхура) активують фосфоліпазу С, підвищують рівень інозитолтрифосфату та спричиняють скорочення детрузора.

Рис. 2. Центральна та периферична іннервація функції сечового міхура [35]

Рис. 3. Іннервація та нейрофізіологія сечового міхура: вплив симпатичної та парасимпатичної систем на функцію сечового міхура [35]

Рис. 4. Периферична іннервація та нейрофізіологія сечового міхура: вплив симпатичної та парасимпатичної систем на функцію сечового міхура [32]

Рис. 5. Схематичне зображення симпатичних та парасимпатичних постсинаптичних рецепторів сечового міхура [39]

Соматична іннервація. Поперечно-смугастий сфінктер уретри отримує іннервацію від мотонейронів ядра Онуфа сакрального відділу спинного мозку у складі соромітного нерва (n. рudendus). Медіатором соматичної нервової системи є ацетилхолін, який діє на нікотинові рецептори (рис. 2).

Рис. 6. Схематичне зображення іннервації сечового міхура [39]

Центральна регуляція. Цикл сечовипускання та утримання сечі регулюється двома зонами стовбурової частини головного мозку у дорсолатеральній ділянці моста. Понтинний центр сечовипускання (ядро Баррінгтона, або М-регіон) зв’язаний із мотонейронами сечового міхура (прегангліонарними та парасимпатичними), які знаходяться в columna intermediolateralis сакрального відділу хребта, а також уретральними мотонейронами сакрального відділу хребта (ядро Онуфа). Із стимуляцією понтинного центру сечовипускання знижується внутрішньоуретральний тиск (за рахунок пригнічення уретральних мотонейронів) та підвищується внутрішньоміхуровий тиск (внаслідок стимуляції мотонейронів сечового міхура). Понтинний центр «континенції», або L-регіон зв’язаний із мотонейронами уретрального сфінктера, при стимуляції цього центру (фаза наповнен­ня сечового міхура) спостерігається підвищення тонусу уретрального сфінктера та утримання сечі. Нейротрансмітерами центральної регуляції акту сечовипускання є ацетилхолін, гамма-аміномасляна кислота, гліцин, серотонін, допамін та нор­адреналін.

Аферентна інформація. Інформація із сечового міхура надходить через тазові нерви до сакральних гангліїв спинного мозку через А-дельта мієлінізовані та немієлінізовані С-волокна. А-дельта волокна чутливі до розтягнення та скорочення, С-волокна – до хімічного подразнення та болю (рис. 6). Ідентифіковано декілька рецепторів на С-сенсорних волокнах, таких як ванілоїдні, тахікінінові, пуринергічні та простаноїдні.

Патофізіологія

вверх

В основі патогенезу ГСМ лежить розвиток у детрузорі підвищеної чутливості до медіатора парасимпатичної нервової системи – ацетилхоліну. Останній відповідає за стимуляцію асинхронного скорочення детрузора, що веде до підвищення внутрішньоміхурового тиску та сприяє сечовипусканню. Якщо тривалість симптомів перевищує 6 міс, це свідчить про наявність ГСМ. Активація мускаринових рецепторів за рахунок ацетилхоліну призводить до внутрішньоклітинного переміщення іонів кальцію через кальцієві канали у клітинній мембрані та початку скорочення детрузора. Однією з ланок патогенезу ГСМ є гіпоксія детрузора в результаті порушення мікроциркуляції в стінці сечового міхура з ішемією інтрамуральних гангліїв, що викликає денервацію детрузора. Денерваційний синдром проявляється постсинаптичною гіперчутливістю до ацетилхоліну та детрузорною гіперактивністю [21].

Теорії розвитку ГСМ

Виділяють наступні теорії ГСМ [20].

  • Уротеліальна. Згідно з цією теорією, уротелій (слизова) сечового міхура створює сітку зв’язків з інтерстицієм сечового міхура та детрузором. Під дією механічних (розтягнення сечового міхура) та хімічних подразників уротелій продукує хімічні медіатори (епідермальний фактор росту, нейротрансмітери тощо), які подразнюють аферентні нервові закінчення, що проявляється неконтрольованими скороченнями детрузора.
  • Міогенна. У гладенькій мускулатурі сечового міхура виникають структурні порушення, змінюється збудливість та зв’язок міоцитів між собою та інтерстиціальними клітинами, що зумовлює спочатку локальне скорочення детрузора, а згодом і скорочення всього сечового міхура.
  • Нейрогенна. Зниження інгібуючої активності ЦНС чи периферичної нервової системи веде до активації рефлексу сечовипускання та скорочення сечового міхура (рис. 7). Такий стан зустрічається при інсульті, деменції, розсіяному склерозі, травмах хребта тощо. Значніша схильність жінок до розвитку ГСМ, ніж чоловіків, зумовлена більш низьким рівнем серотоніну в ЦНС та порушенням серотонінової передачі, особливо в період менопаузи [21].

Рис. 7. Причини розвитку ГСМ: а) зниження інгібуючої активності та контролю ЦНС за накопичувальною функцією сечового міхура (зменшення можливості утримувати аферентні сигнали); б) збільшення аферентних сигналів із сечового міхура та/чи уретри [35]

Діагностика ГСМ

вверх

Діагностика ГСМ ґрунтується на:

  • вищевказаних симптомах;
  • даних спеціальних опитувальників та щоденника сечовипускання (заповнюється пацієнтами протягом щонайменше 3 діб);
  • висновках об’єктивного обстеження (живіт, таз, сакральна іннервація, естрогенний статус у жінок);
  • результатах лабораторних аналізів крові та сечі з метою виключення запальних процесів у сечовивідних шляхах (загальний аналіз та посів сечі);
  • даних інструментальних (цистоскопія) та апаратних (ультразвукове, уродинамічне дослідження) методів (за необхідності).

При зборі анамнезу з’ясовують наявність операцій на внутрішніх статевих органах жінки та проведеної променевої терапії. Обов’язковою є консультація невропатолога для виключення неврологічних причин ГСМ. При імперативному НС необхідно виключити сечостатеву норицю (частіше міхурово-піхвову та сечовідно-піхвову) після операцій на внутрішніх статевих органах. Також слід оцінити вплив симптомів ГСМ на якість життя жінки та її бажання отримувати лікування. З цією метою застосовують 5-ступеневу шкалу чутливості сечового міхура (urgency rating scale, URS), розроблену Європейським агентством з оцінки лікарських засобів (Комітетом з патентованих лікарських препаратів) (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, Committee for Proprietary Medicinal Products) [27, 32]. Ця шкала дає змогу статистично оцінити ефективність нових препаратів для лікування ГСМ. Разом із щоденником сечовипускань вона представлена в таблиці 1. Для диференціальної діагностики імперативного, стресового та змішаного НС ми застосовуємо розроблений нами опитувальник (табл. 2).

Таблиця 1. Щоденник сечовипускання та шкала чутливості сечового міхура для хворих із ГСМ [32]

Запитання

Нетримання сечі

стресове

імперативне

змішане

1

Чи буває у вас прискорене сечовипускання (> 8 разів за день та 1 разу за ніч)?

Ні

Так

Так

2

Чи втрачаєте ви сечу при фізичній активності та напруженні (біг, швидка хода, підняття важких предметів, кашель, чхання, сміх)?

Так

Ні

Так

3.

Чи бувають у вас випадки виникнення імперативного (раптового, сильного та наказового) позиву до сечовипускання?

Ні

Так

Так

4.

Чи бувають у вас випадки мимовільного нетримання сечі при імперативному позиві до сечовипускання?

Ні

Так

Так

5.

Чи втрачаєте ви сечу в лежачому положенні?

Рідко, лише при вираженому ступені нетримання сечі

Часто, у випадках імперативного позиву до сечовипускання

Ні, так

6.

Чи мочились ви в дитинстві в ліжко під час сну?

Ні

Частіше так

Ні, так

7.

Чи можете ви стримати сильний позив до сечовипускання?

Так

Ні

Так, ні

8.

Чи можете ви вольовим зусиллям перервати акт сечовипускання?

Так

Ні

Так, ні

9.

Якою є кількість сечі, яку ви втрачаєте при мимовільному сечовиділенні?

Незначна

Значна

Незначна,значна

10.

Чи вважаєте ви, що сечовий міхур повністю спорожнився після сечовипускання?

Так

Ні

Так, ні

11.

Чи виникає позив до сечовипускання та нетримання сечі при шумі води, що тече з крана, або при контакті з водою?

Ні

Так

Ні, так

 

На жаль, ГСМ діагностується лікарями різних спеціальностей (у т.ч. і гінекологами) лише в 20 % випадків, що пов’язано з недостатніми знаннями цієї патології. Жінки із симптомами ГСМ та нормальними результатами аналізу сечі протягом тривалого часу необґрунтовано приймають антибактеріальні препарати як призначені лікарями, так і самостійно, вважаючи, що вони хворіють на гострий чи хронічний цистит. Усі пацієнтки із симптомами ГСМ повинні оглядатись гінекологом для виключення запальних та пухлинних процесів внутрішніх статевих органів, а також невропатологом на предмет неврологічної патології. Ультразвукове дослідження сечового міхура (з визначенням залишкової сечі), внутрішніх статевих органів жінки, а також цистоскопія дають можливість виключити або ж виявити захворювання, які супроводжуються симптомами ГСМ. Усім пацієнткам із тривалими симптомами ГСМ та хронічними запальними процесами сечовивідних шляхів показана цистоскопія [17, 18]. Вона дозволяє виключити такі захворювання, як лейкоплакія та псевдополіпоз шийки сечового міхура, інтерстиціальний цистит, пухлини та сторонні тіла сечового міхура, а також виконати біопсію підозрілих ділянок слизової сечового міхура (рис. 8-11). Алгоритм початкового обстеження та лікування жінок з різними видами НС та ГСМ представлено на схемі 1.

Рис. 8. Лейкоплакія шийки сечового міхура та трикутника Льєто (вимагає трансуретральної біопсії, коагуляції, резекції або ж вапоризації змінених ділянок слизової сечового міхура)

Рис. 9. Псевдополіпоз шийки сечового міхура (вимагає трансуретральної біопсії, резекції, коагуляції або ж вапоризації змінених ділянок сечового міхура)

Рис. 10. Цистоскопічна картина інтерстиціального циститу (виразка Hunner в центрі у вигляді білого рубця)

Рис. 11. Біопсія підозрілих ділянок сечового міхура

Схема 1. Початкове обстеження та лікування жінок із ГСМ та різними видами НС [38]

Лікування ГСМ

вверх

Лише після повного обстеження особам з ГСМ призначають початкове лікування, яке включає зміну способу життя та раціону харчування, тренування м’язів тазового дна та сечового міхура, призначення блокаторів холінових рецепторів сечового міхура (антимускариники, або М-холінолітики) [36, 38].

Зміна способу життя та раціону харчування:

  • необхідно виключити продукти, які сприяють сечовиділенню, підвищенню тонусу детрузора та посиленню симптомів ГСМ (кава, шоколад, спиртні напої, гострі страви);
  • у хворих із зайвою вагою слід її нормалізувати для зниження внутрішньочеревного тиску, який призводить до НС при напруженні та гіперактивності детрузора;
  • лікування хронічних бронхітів, відмова від паління, купірування запорів також сприятимуть зниженню внутрішньочеревного тиску, зменшенню симптомів ГСМ та кількості випадків НС.

У жінок з ГСМ формується специфічний стереотип сечовипускання – вони намагаються спорожнити сечовий міхур при виникненні навіть незначного позиву до сечовипускання через страх можливого імперативного НС. Змінити цей стереотип можливо за допомогою тренінгу сечового міхура: хвора повинна мочитись через визначені інтервали часу протягом дня, поступово їх збільшуючи. У нормі акт сечовипускання відбувається 6-8 разів на день, а вночі (з 23:00 до 7:00 год) – не більше 1 разу. При ГСМ, імперативному та змішаному видах НС жінки спорожнюють сечовий міхур значно частіше. Необхідно відновити нормальний режим сечовипускання шляхом покращення контролю ЦНС над сечовим міхуром. З цією метою лікар на основі даних щоденника сечовипускань хворої складає для неї індивідуальний графік спорожнення сечового міхура. Наприклад, якщо пацієнтка спорожнює сечовий міхур щогодини, то згідно з графіком інтервал між сечовипусканнями збільшують щотижня на 15 хв до досягнення необхідного проміжку між сечовипусканнями.

Рис. 12. Тренування для зміцнення м’язів тазового дна за допомогою вагінальних конусів при лікуванні різних видів НС та ГСМ у жінок

Тренінг сечового міхура слід обов’язково поєднувати з вправами для зміцнення м’язів тазового дна для рефлекторного гальмування детрузорних скорочень. Жінка починає самостійно регулювати функцію сечового міхура, стримувати імперативні (наказові) позиви до сечовипускання (згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів [EAU], рівень доказовості [РД] 2, ступінь рекомендацій [СР] А). Тренування сечового міхура повинно тривати кілька місяців, протягом яких пацієнтка регулярно відвідує лікаря.

Користь вправ для зміцнення м’язів тазового дна при лікуванні ГСМ та різних видів НС пов’язана з наявністю анально-детрузорного та уретрально-детрузорного рефлексів. Скорочуючи м’язи тазового дна, хворі рефлекторно гальмують скорочення сечового міхура та збільшують проміжки часу між сечовипусканнями. Навчити виконувати вправи для зміцнення м’язів тазового дна можуть як уролог, так і гінеколог. Сьогодні в Україні стали доступними вагінальні конуси Corelax* (за кордоном їх давно та успішно застосовують) для зміцнення м’язів тазового дна, а також для лікування різних видів НС та ГСМ (рис. 12). Згідно з рекомендаціями EAU, при застосуванні вагінальних конусів у жінок зі стресовим та змішаним НС протягом 3 міс СР є високим (А) [36].

* ЗАО «Медицинское предприятие “Симург”», Республіка Бєларусь; постачальник – ТОВ «Синтез», Україна.

Рис. 13. Механізм дії антимускариників (М-холінолітиків) – блокада мускаринових рецепторів детрузора та запобігання зв’язуванню ацетилхоліну з рецепторами

Найбільш ефективним методом лікування симптомів ГСМ є медикаментозна терапія, мета якої полягає в зниженні скорочувальної активності детрузора та збільшенні функціональної ємності сечового міхура. Основним нейромодулятором, який забезпечує скоротливу здатність детрузора, є ацетилхолін. Він має стимулюючу дію на постгангліонарні парасимпатичні мускаринові холінергічні рецептори, що розташовані в м’язовому шарі сечового міхура. Препарати, які пригнічують вивільнення ацетилхоліну, гальмують його активацію та блокують мускаринові рецептори детрузора, сприяють розслабленню та зниженню тонусу детрузора, а також зменшують вірогідність виникнення його мимовільних скорочень (рис. 13).

В Україні серед антимускариників найбільш часто використовують оксибутинін, що має антихолінергічну та антиспастичну дію. У зв’язку з блокадою холінорецепторів в інших частинах тіла у хворих під час прийому цього препарату виникають сухість у роті, запори, тахікардія. Інші антагоністи М-холінергічних рецепторів, зокрема детрузитол (толтеродин), соліфенацин, даріфенацин та троспію хлорид, мають більшу уроселективність, володіють направленою дією на сечовий міхур і значно меншою – на слинні залози. Також наявні антимускариники з повільним вивільненням діючої речовини (форма ER – extended-release) та їх трансдермальні форми. Переваги та недоліки сучасних антимускариників представлено в таблиці 3; РД і СР для їх застосування згідно з рекомендаціями ICS (2013) – у таблиці 4.

Препарат

Переваги

Недоліки

Коментарі

Оксибутинін

  • Низька вартість
  • Вивчена дія
  • Безпечність для дітей та вагітних
  • Гнучкість у дозуванні

Побічні ефекти

Препарат призначають найбільш часто, проте не постійно, через незіставність ефектив­ності та побічних ефектів

Оксибутинін ER

Ефек­тивна дія на М3-рецептори сечового міхура

Менша к-сть побічних ефектів, але обмежений у використанні

Застосування одноразової дози ввечері ефективно купірує ноктурію, однак вимагає підвищення дози

Трансдермальна клаптьова аплікація оксибутиніну

Менша к-сть побічних ефектів

  • Подразнення шкіри у 15 % хворих
  • Однодозовість
  • Нова форма відомого препарату
  • Багато пацієнтів віддають перевагу перед таблетованою формою

Толтеродин

  • Вибір дворазової дози чи з повільним вивільненням (ER)
  • Має міхурову специфічність
  • Менша к-сть побічних ефектів у порівнянні з оксибутиніном, проте недостатня ефективність
  • Не рекомендований дозою > 8 мг

Менш популярний у застосуванні препарат, ніж на початку 90-х років минулого століття

Троспію хлорид

  • Не проникає через гематоенцефалічний бар’єр – відсутність побічних ефектів з боку ЦНС
  • Інертний препарат щодо взає­модії з іншими лікарськими засобами

Побічні ефекти подібні іншим антимускариникам

  • Найбільш часто використовують у Німеччині, Польщі та Іспанії
  • Профіль безпечності дозволяє призначати у комбінації з іншими препаратами

Соліфенацин

  • Специфічний до М3-рецепторів (дослідженням STAR виявлено переваги над детрузитолом)
  • Варіабельність у дозовому режимі
  • Має такий побічний ефект, як закреп, тому корисний у пацієнтів із діареєю
  • Більш висока вартість

Раніше застосовувався як пре­парат другої лінії терапії ГСМ, натепер – пер­шої

Даріфенацин

Найбільш селективний до М3-рецепторів сечового міхура

Не описані

Проводяться дослідження та вивчаються переваги

 

Таблиця 4. РД і СР сучасних препаратівдля лікування ГСМ (ICS, 2013) [38]

Препарати

РД

СР

Антимускариники

Атропін, гіосциамін

3

C

Дарiфенацин

1

А

Фезотеродин

1

А

Імідафенацин

1

B

Пропантелін

2

B

Соліфенацин

1

А

Толтеродин

1

А

Троспіум

1

А

Препарати зі змішаним механізмом дії

Оксибутинін

1

А

Пропіверин

1

А

Флавоксат

2

D

Препарати, що діють на канали мембран

Антагоністи кальцію

2

D

Активатори калієвих каналів

2

D

Антидепресанти

Іміпрамін

3

С

Дулоксетин

2

С

Антагоністи α-адренорецепторів

Альфузозин

3

С

Доксазозин

3

С

Празозин

3

С

Теразозин

3

С

Тамсулозин

3

С

Силодозин

3

С

Нафтопідил

3

С

Антагоністи β-адренорецепторів

Тербуталін (β2)

3

С

Сальбутамол (β2)

3

С

Мірабегрон (β3)

1

B

Інгібітори фосфодіестерази 5-го типу*

Силденафіл, тадалафіл, варденафіл

1

B

Інгібітори циклооксигенази

Індометацин

2

С

Флурбіпрофен

2

С

Токсини

Ботулінічний токсин (нейрогенний ГСМ)**

1

А

Ботулінічний токсин (ідіопатичний ГСМ)**

1

В

Капсаїцин (нейрогенний ГСМ)***

2

С

Резиніфератоксин (нейрогенний ГСМ)***

2

С

Інші препарати

Баклофен

3

С

Гормони

Естрогени

2

С

Десмопресин#

1

А

*У чоловіків симптоми нижніх сечових шляхів/ГСМ; **введення в стінку сечового міхура; ***інтравезикально; інтратекально; #ніктурія (нічна поліурія), слід остерігатися гіпонатріємії, особливо у літніх людей!

 

До кінця 90-х років ХХ ст. золотим стандартом лікування ГСМ та імперативного НС вважався оксибутинін. Незважаючи на деякі побічні ефекти (сухість у роті, закрепи, нудоту тощо), цей препарат і сьогодні широко застосовується з огляду на його переваги перед іншими холінолітиками – прийнятна вартість, додаткова спазмолітична дія на детрузор, можливість призначати дітям [12]. Оксибутинін є препаратом першої лінії терапії ГСМ, імперативного та змішаного НС. З цією метою ми широко використовуємо новий вітчизняний препарат оксибутинін під торговою назвою Сибутін виробництва ПАТ «Київський вітамінний завод» [6-8]. Сибутін характеризується високою якістю та доступною ціною.

При його неефективності чи появі побічних ефектів ми призначаємо соліфенацин 1 раз на добу. Він має гнучку схему дозування (за необхідності разова доза може бути підвищена до 10 мг), більш високу уроселективність, викликає менше побічних ефектів та відмов від застосування хворими. Крім того, його використання не пов’язане з прийомом їжі. Вибір антимускаринових препаратів першої та другої лінії, режиму та тривалості лікування здійснюється кваліфікованим лікарем, який має належний досвід ведення цієї категорії пацієнтів. Лікування призначають курсом не менше 1-2 міс. При недостатній ефективності початкової терапії ГСМ застосовують спазмолітики, α-адреноблокатори, тетрациклічні антидепресанти. Останні сприяють збільшенню ємності сечового міхура та гальмують його скорочення за рахунок центральної та периферичної антихолінергічної дії, седативного ефекту, підвищення опору в шийці сечового міхура.

Рис. 14. Пристрій (Courtesy of Laborie Corporation, Williston, VT) для проведення інтравагінальної електростимуляції сфінктерного апарату уретри та м’язів тазового дна за принципом зворотного зв’язку при лікуванні жінок із ГСМ та різними видами НС [31]

Рис. 15. Пристрій (Courtesy of Utah Medical Products, Midvale, UT) для виконання інтравагінальної та трансректальної електростимуляції сфінктерного апарату уретри та м’язів тазового дна в домашніх умовах при лікуванні жінок із ГСМ та різними видами НС [31]

У разі неефективності медикаментозної терапії ГСМ, імперативного та змішаного НС застосовують інтравагінальну чи трансректальну електростимуляцію сфінктерного апарату уретри та м’язів тазового дна (у т.ч. за принципом зворотного зв’язку) (рис. 14, 15). Ми рекомендуємо поєднувати прийом антимускариників із вправами для зміцнення м’язів тазового дна та інтравагінальною електростимуляцією сфінктерного апарату уретри і м’язів тазового дна в стаціонарних чи амбулаторних умовах (рис. 16-18) [6-8]. З погляду фізіології ефект електростимуляції при ГСМ та НС є двояким: по-перше, виникає підвищення тонусу і сили скорочення м’язів тазового дна та сфінктерного апарату уретри; по друге, відбувається рефлекторне гальмування активності детрузора.

Рис. 16. Пристрій «Інтратон-1» (електростимулятор урологічний ЕСУР-30-1) для проведення стаціонарної електростимуляції м’язів тазового дна та сфінктерного апарату уретри у жінок із різними видами НС та ГСМ

Рис. 17. Біполярний електрод (виготовлений вінницькими інженерами) для стаціонарної інтравагінальної електростимуляції м’язів тазового дна та сфінктерного апaрату уретри за допомогою пристрою «Інтратон-1» у жінок із різними видами НС та ГСМ (патент на корисну модель № 32954 від 10.06.2008 р.)

Рис. 18. Портативний інтравагінальний електростимулятор «Елвін» (Вінниця) для лікування стресового, імперативного, змішаного НС та ГСМ у жінок (патент на корисну модель № 43698 від 25.08.2008 р.)

При неефективності початкового лікування ГСМ, а також для диференціальної діагностики різних видів НС (стресове, імперативне, змішане) хворим необхідно провести уродинамічне дослідження функції нижніх сечових шляхів (схема 2). Воно дозволяє встановити сфінктерну недостатність уретри (характерно для стресового НС) чи/та гіперактивність детрузора під час цистометрії наповнення (характерно для ГСМ, імперативного та змішаного НС) (рис. 19) [5].

Схема 2. Спеціалізоване обстеження та лікування жінок із ГСМ та різними видами НС [38]

Рис. 19. Цистометрія наповнення у жінки з ГСМ: відмічаються фазові підвищення внутрішньоміхурового тиску (Рves) за рахунок зростання детрузорного тиску (Рdet) (вказано стрілками) [30]

У разі відсутності ефекту від вищевказаних лікувальних заходів призначають внутрішньоміхурові ін’єкції ботулінічного токсину, крижову та тибіальну нейромодуляцію і вкрай рідко хірургічне лікування (гідростатичне розтягнення сечового міхура; розсічення м’язового шару детрузора до слизової оболонки; аугментація, або збільшення ємності сечового міхура сегментом кишечника). Ці методи ще не знайшли свого застосування в Україні (рис. 20-22).

Рис. 20. Введення ботулотоксину в стінку сечового міхура: а) схематичне зображення; б) цистоскопічна картина)

Рис. 21. Тибіальна нейромодуляція сечового міхура у жінок із ГСМ

Рис. 22. Етапи (а, б) виконання постійної сакральної нейромодуляції сечового міхура у хворої з ГСМ [33]

Введення ботулотоксину

Рис. 23. Аугментація сечового міхура (збільшення його ємності стінкою кишечника) [33]

Ботулотоксин – один із сильнодіючих біологічних токсинів, який продукується Clostridium botulinum. Механізм дії ботулотоксину ґрунтується на пресинаптичній блокаді вивільнення ацетилхоліну в стінці сечового міхура, що призводить до хімічної денервації гладеньких м’язових волокон детрузора. Клінічним наслідком такого механізму дії є розслаблення детрузора, зменшення імперативних позивів та імперативного НС. Для цього пацієнтці під спинномозковою анестезією чи місцевим знеболенням вводять ботулотоксин у вигляді розчину в стінку міхура (за виключенням зони трикутника Льєто) на глибину 0,2-0,3 см із 20 уколів за допомогою ендоінжектора (рис. 20). Ефективність процедури становить близько 70 % та зберігається протягом 6 міс (СР А, РД 2) [14, 36].

Нейромодуляція

Останніми роками для лікування пацієнтів із ГСМ за кордоном використовують нейромодуляцію, під якою розуміють процес формування втраченого механізму утримання сечі за допомогою прямої чи непрямої (через шкіру, м’язи) стимуляції нервових волокон слабким електричним струмом. Стимуляція слабким електричним струмом аферентних волокон соматичного відділу периферичної нервової системи у складі різних нервових стовбурів (переважно із третього сакрального нерва) супроводжується гальмуванням парасимпатичної активності тазового нерва та підвищенням соматичної активності підчеревного нерва. Це веде до гальмування підвищеної скоротливої активності детрузора. Серед різних видів електростимуляції найбільш часто застосовують тибіальну та сакральну аферентну нервову електростимуляцію. При тибіальній електростимуляції використовують голку (активний електрод), яку вводять в місце, розташоване на 3-4 см краніальніше по відношенню до медіальної поверхні щиколотки (рис. 21). Кінець голки-електрода слід розмістити поряд із тибіальним нервом. Електростимуляція передбачає проведення повторних сеансів тривалістю 30 хв 1 раз на тиждень курсом до 12 процедур. Ефективність даного методу в осіб із ГСМ становить 60-70 %.

Сакральна нейромодуляція – малоінвазивне хірургічне втручання, яке полягає в імплантації системи для електростимуляції. При цьому електрод розташовують біля третього сакрального нерва та під’єднують до батареї-генератора, яку розміщують під шкірою сідничної ділянки (рис. 22). Цей вид лікування застосовують у пацієнток з найбільш складними випадками ГСМ, коли інші методи лікування є неефективними. На першому етапі перед імплантацією електрода для тимчасової електростимуляції виконують тест гострої стимуляції. Для цього після місцевої анестезії 0,5 % розчином новокаїну по задній поверхні куприка виконують пошукову пункцію третього сакрального отвору. Пошукову голку підключають до пристрою зовнішньої електростимуляції та виконують тест гострої стимуляції з метою визначення кінчика голки. Подразнення струмом нервових волокон на рівні S3 приводить до скорочення м’язів промежини та згинання великого пальця стопи на боці стимуляції, що розцінюють як позитивний тест. Після цього за голкою в третій сакральний отвір вводять електрод. Місце розташування електрода контролюють рентгенологічно в передньо-задній та бічній проекціях. Після імплантації електрод фіксують до шкіри та з’єднують з портативним пристроєм для електростимуляції. Тимчасову електростимуляцію виконують протягом 3-5 діб. Тест тимчасової електростимуляції вважають позитивним при зменшенні симптомів у хворої із ГСМ на понад 50 % від початкового рівня та при їх повторній появі після припинення електростимуляції. Позитивні результати тесту тимчасової електростимуляції є показанням для підшкірної імплантації постійного стимулятора сакральної нейромодуляції. Ускладнення сакральної нейромодуляції включають інфекційно-­запальні процеси та міграцію електрода.

Аугментація сечового міхура

W. Goodwin та C. Winter у 1952 р. вперше запропонували ентероцистопластику в осіб з імперативним НС. Мета ентероцистопластики/аугментації (англ. augmentation – збільшення) полягає у створенні резервуара з низьким тиском, що дає змогу зменшити кількість мимовільних скорочень детрузора та усунути імперативне НС. Найбільш часто таку пластику сечового міхура (його збільшення) виконують ділянкою тонкого кишечника, у той же час можуть бути використані сегменти шлунка, сліпої та сигмоподібної кишок (рис. 23). Ефективність операції – близько 50 % [39]. Остання може ускладнитися кишковою непрохідністю, виникненням норицевих ходів, уролітіазу та ранової інфекції.

Список використаної літератури*

вверх1. Айламазян Э. К., Горелов А. И., Ниаури Д. А. и соавт. Алгоритм обследования и лечения женщин со смешанным недержанием мочи // Урология. – 2007. – С. 27-33.

2. Аль-Шукри С. Х., Кузмин И. В., Плужникова С. Л., Борискин А. Г. Немедикаментозное лечение гиперактивности мочевого пузыря при смешанном недержании мочи у женщин // Нефрология. – 2007. – Т. 2, № 1. – C. 100-102.

3. Аполихина И. А., Муслимова С. З., Махмеджанова Ф. H. Современные представления о патогенезе гиперактивного мочевого пузыря // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 5. – C. 37-41.

4. Горовий В. І. Гіперактивний сечовий міхур: актуальність та сучасний стан проблеми // Актуальні питання медицини. – Вінниця: Консоль, 2007. – С. 296-299.

5. Горовий В. І., Головенко В. П., Сміюха О. А. Досвід застосування портативної та малоінвазивної уродинамічної системи Gynecare Monitorr для діагностики нетримання сечі у жінок // Урологія. – 2010. – № 2 (53). – С. 63-69.

6. Горовий В. І.Застосування сибутіну в комплексному лікуванні жінок зi змішаним та імперативним нетриманням сечі / Матеріали з’їзду асоціації урологів України, м. Одеса, 16-18 вересня 2010 р. // Урологія. – 2010. – Т. 14, додаток (54). – С. 224-225.

7. Горовий В.І. Застосування сибутіну в комплексному лікуванні жінок зi змішаним та імперативним нетриманням сечі // Сімейна медицина. – 2010. – № 3(33). – С. 55-57.

*Продовження списку літератури (пп. 8-39)див. на сайті журналу.

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин

вверх

В. И. Горовой

Представлены современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике гиперактивного мочевого пузыря у женщин. Описаны современные препараты и методы лечения этого заболевания с позиций доказательной медицины.

Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, детрузор, недержание мочи, мускариновые рецепторы, ацетилхолин, антимускариники, электростимуляция.

Overactive urinary bladder in women

вверх

V. I. Gorovyy

Modern information about etiology, pathogenesis, symptoms and diagnostic of overactive bladder in women was given. Modern medicines and treatment methods of this disease were noted from the standpoint of evidence-based medicine.

Keywords: overactive bladder, detrusor, urinary incontinence, muscarinic receptors, acetylcholine, antimuscarinics, electrical stimulation.

Поділитися з друзями: