Удаление внутриматочной спирали при прогрессирующей беременности

Иногда в медицинской практике имеют место прецеденты, когда во время хирургических вмешательств (кесарева сечения, гистероскопии) или при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в полости матки обнаруживают инородное тело. К таким «находкам» относят внутриматочную спираль (ВМС) и ее фрагменты, кальцинированные остатки плодного яйца после неудачного выскабливания стенок полости матки, обизвествленный шовный материал, не рассосавшийся после ушивания стенки матки при кесаревом сечении. Наличие инородных тел в полости матки часто приводит к бесплодию (нарушению имплантации эмбриона, прерыванию беременности в малом сроке) и к отягощению течения наступившей беременности: угрозы прерывания, кровотечения (отслойка плодного яйца) [1, 2].
По данным литературы, на фоне ВМС беременность наступает в 2-2,5% случаев, при этом ее течение не всегда осложняется прерыванием. Часто внутриматочные контрацептивы (ВМК) находят после извлечения ребенка во время кесарева сечения, при инструментальной ревизии полости матки; при этом ребенок полностью здоров и не имеет каких-либо нарушений развития. В таких случаях ВМС просто оттесняется плодным пузырем и не препятствует ни развитию беременности, ни росту плода [3, 4].
В отдельных случаях определенное расположение ВМК в полости матки может препятствовать росту плодного яйца. Такому состоянию способствуют воспалительные процессы, которые приводят к образованию спаек, а также фиксированное положение ВМС, когда она не оттесняется плодным пузырем к стенке матки. Плечико ВМС, упираясь в плодное яйцо, сначала деформирует, а затем прорывает его оболочку [5].
Удаление ВМС при наступившей беременности путем извлечения ее за нить не всегда проходит успешно, во многих случаях беременность прерывается. Также очень важным фактором для удачного извлечения ВМС при беременности является вид спирали, а именно ее форма. Сегодня ВМК представляют собой гибкие пластиковые трубочки, чаще Т-образной формы, но встречаются и S-, 7- и О-образные, и в форме бабочки (Multiload). Вне беременности инородное тело из полости матки удаляют при помощи кюретки или во время выполнения гистероскопических вмешательств [6].
В настоящее время в литературе нет описания удаления ВМК на фоне беременности с применением эндоскопических технологий. Опираясь на клинический опыт, предлагаем вниманию коллег случай из нашей практики.

Случай наблюдения прогрессирующей беременности на сроке 10 нед с ВМК в полости матки
Пациентка Л., 33 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, тянущую боль в пояснице.
Во время сбора анамнеза было выяснено, что с целью контрацепции женщина применяет ВМС в течение двух лет; настоящую беременность решила вынашивать. До момента обращения в женской консультации не наблюдалась.
При осмотре в зеркалах элементы ВМС не обнаружены, отмечены обильные кровянистые выделения. При УЗИ в полости матки установлено наличие одного плодного яйца с живым эмбрионом (копчико-теменной размер 35 мм), что соответствует 10 нед беременности. Движения и сердцебиение (+), частота сердечных сокращений 160/мин. Хорион в области дна и по правой стенке – 12 мм. Тонус миометрия повышен по задней стенке. Длина шейки – 42 мм. Внутренний зев открыт за счет гематомы до 20 мм. В области внутреннего зева (между нижним полюсом плодного яйца и гематомой) визуализируется Т-образная спираль. Плечики ВМС располагаются ближе к цервикальному каналу, дистальный конец спирали упирается в плодное яйцо.
Попытка инструментального удаления ВМС под контролем УЗИ не дала положительного результата. Было принято решение произвести гистероскопию с целью удаления ВМС. Операцию выполнили в тот же день, на фоне острого магнезиального токолиза, под внутривенной анестезией (профол 1%). Без расширения цервикального канала в полость матки между плодным яйцом и стенкой ввели гистероскоп с операционным каналом. ВМС обнаружили в сгустке крови, расположенную косо в полости матки (рис. 1). Захватив ее зажимом, извлекли вместе с гистероскопом (рис. 2). Внутриматочное давление вводимой жидкостью во время проведения гистероскопии не повышалось, так как отсутствовала герметичность между стенками цервикального канала и тубусом гистероскопа. Гистероскопию проводили в щадящем режиме, что предотвращало усугубление отслоения плодного яйца.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка получала лечение, направленное на сохранение беременности, в течение 2 нед.
При последнем контрольном УЗИ в сроке 17-18 нед беременности состояние матери и плода было нормальным, патологии не выявлено.
В заключение можно сделать вывод, что при невозможности удаления ВМС инструментальным путем на фоне прогрессирующей беременности, в случае ее расположения вне плодного яйца и при желании пациентки сохранить беременность, методом выбора удаления ВМС является гистероскопия.

Литература
1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазивная хирургия в гинекологии. – М.: Медицина, 2001.
2. Каюкова Т.М. Методики гістероскопічних операцій // Жіночий лікар. – 2006. – Березень.
3. Пшеничникова Т. Я. Бесплодие в браке. – М.: Медицина, 1991.
4. Савельева Г.М. Итоги и перспективы развития отечественной эндоскопии в гинекологии//Акушерство и гинекология – 1996. – № 5.
5. Bassil S. etal.//J. Gynec. Obstet. В/о/. Reprod. – 1991.
6. Журнал акушерства и женских болезней. – 1998. – № 3-4.