Обновленные рекомендации по проведению периодических консультаций здоровой женщины

Изменение парадигмы медицинской помощи здоровым женщинам
В связи с научными достижениями рекомендации по охране репродуктивного здоровья женщин, в первую очередь касающиеся цитологического скрининга для определения заболеваний шейки матки, для выявления заражения вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатита С, обнаружения сахарного диабета, с 2000 г. претерпели значительные изменения [1-5]. Это отразилось и на терминологии: «ежегодное обследование» сменилось на «периодическое посещение (ПП) здоровой женщины». Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) в 2003 г. издала обновленное руководство по оказанию медицинской помощи женщинам. В соответствии с ним ПП (ежегодное или по мере надобности) должно содержать в себе скрининг, обследование и консультацию, назначаемые исходя из возраста пациентки и наличия у нее факторов риска [3]. Стандартное ПП включает сбор анамнеза (в том числе сексуальных и поведенческих аспектов), полное физикальное обследование, диагностические тесты и оценку психологического состояния. Основные рекомендации представлены ниже.

Основные компоненты ПП здоровой женщины без симптомов заболевания
• 19 лет и старше. Анамнез: личный, семейный, сексуальный, медицинский; курение; жестокое обращение, дискомфортные семейные отношения. Физикальное обследование: рост, вес, артериальное давление, осмотр шеи, молочных желез, живота, таза, кожных покровов¹.
• 19-39 лет. Определение уровня тиреотропного гормона в порядке скрининга¹, в возрасте 50 лет и старше – каждые 5 лет.
• 40 лет и старше. Дополнительный осмотр полости рта, подмышечных впадин; лабораторные тесты, при необходимости – цитологическое исследование мазков и отпечатков с шейки матки, скрининг для выявления заболеваний, передающихся половым путем; дополнительно – маммография.
• 45 лет и старше. Дополнительная оценка липидного профиля (каждые 5 лет), скрининг для выявления рака толстой кишки, концентрация глюкозы в крови натощак (каждые 3 года).
• 65 лет и старше. Дополнительное определение минеральной плотности костной ткани в порядке скрининга (каждые 2 года при отсутствии факторов риска).
• Консультация женщин репродуктивного возраста. Обсуждение вопросов контрацепции, в том числе экстренной, обучение самообследованию молочных желез (СМЖ)².

Примечания: адаптировано из [3]; ¹ для лиц с повышенным риском заболевания; ² не рекомендуется Канадской рабочей группой по профилактике заболеваний; выполнять по запросу – заключение ACS [6-8].

Изменения в руководствах, касающихся ПП здоровых женщин
Тазовый осмотр 
• Рекомендован женщинам в возрасте 19 лет и старше и подросткам 13-18 лет, при условии показаний в анамнезе.
• Не является необходимым условием для начала гормональной контрацепции. Однако скрининг для выявления заболеваний, передающихся половым путем, следует проводить среди сексуально активных подростков.
Ежегодное цитологическое исследование 
• Первоначально скрининг проводится через 3 года после первого сексуального контакта или по достижении 21 года, в дальнейшем – ежегодно до 30-летнего возраста.
• Не всем женщинам необходим ежегодный скрининг после 30 лет. Пациентки, у которых три последних теста по Папаниколау были отрицательными, могут проходить обследование 1 раз в 2-3 года. 
• Женщины, у которых отрицательным было комбинированное исследование (тест по Папаниколау и DNA), могут проходить повторно комбинированное тестирование не чаще чем 1 раз в 3 года.
• Лицам, подвергшимся гистерэктомии с удалением шейки матки, у которых никогда не выявляли злокачественного клеточного роста, можно не проводить тест по Папаниколау. 
• Пациентки с эпизодами злокачественного роста в анамнезе (cancer in situ 2 или 3) должны ежегодно проходить цитологическое обследование, пока результаты анализа не будут отрицательными три раза подряд, после чего рутинный скрининг можно прекратить.
СМЖ
• Проведение СМЖ отныне не считается необходимым, однако осведомленность о состоянии молочных желез приветствуется и поощряется. 

Примечание: адаптировано из [10]. 

Тазовое обследование
Тазовое обследование (ТО) включает влагалищный осмотр в зеркалах (с расширителями), бимануальное исследование таза и пальцевое ректальное исследование [3, 10, 15-17]. Эксперты ВОЗ и ряд других ученых уже не считают ТО обязательным перед началом использования гормональной контрацепции у женщин без симптомов заболеваний. ACOG также придерживается мнения, что ТО может быть отложено у подростков перед началом применения гормональной контрацепции [11-13], однако рекомендует проводить скрининг среди подростков, живущих половой жизнью, для выявления заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) [11]. Хотя ACOG рекомендует широкое использование бимануальной пальпации таза у женщин старше 19 лет, в 1996 г. Американская рабочая группа по профилактике заболеваний (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) пришла к выводу, что данных для того, чтобы рекомендовать или отвергать бимануальную пальпацию в качестве скрининга для выявления рака яичников у бессимптомных женщин группы высокого риска, недостаточно [3, 15]. Вместе с тем в обновленном издании рекомендаций (2004) USPSTF выступает против скрининга для выявления рака яичников, основываясь на отсутствии данных о том, что скрининг, включающий оценку уровня опухолевых маркеров в плазме (СА-125), ультразвуковое или обычное гинекологическое обследование, уменьшает связанную с этим заболеванием смертность [16].

Рекомендуемые компоненты тазового обследования женщин без симптомов заболеваний¹
• Влагалищный осмотр в зеркалах
Проводить всем сексуально активным женщинам в возрасте до 25 лет и лицам старшего возраста, подвергаемым скринингу для выявления рака гениталий, в том числе in situ [10]. 
• Бимануальное обследование ACOG рекомендует проводить женщинам, начиная с 19-летнего возраста и старше, а также подросткам 13-18 лет, если в анамнезе есть показания к этому. USPSTF утверждает, что недостаточно данных, чтобы рекомендовать или отвергать бимануальное исследование пациенток без симптомов, но с повышенным риском развития рака яичников [15, 16]. 
• Пальцевое ректальное исследование USPSTF, AAFP и ACS рекомендуют проводить скрининг для выявления колоректального рака (КР) среди лиц в возрасте 50 лет и старше со средним риском развития заболевания, а также более молодых пациенток из группы высокого риска [17, 19].
Эксперты ARHP рекомендуют включать пальцевое исследование в ТО женщин в возрасте 50 лет и старше [10]. 

Примечания: адаптировано из [10];
¹ не является необходимым требованием для начала или возобновления гормональной контрацепции.

Ректальное исследование
ACOG предлагает проводить скрининг женщинам в возрасте 40 лет и старше для выявления КР, однако прямой рекомендации по использованию данного исследования не дает [3]. USPSTF, Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians, AAFP) и Американское общество по борьбе с раком (American Cancer Society, ACS) рекомендуют скрининг для выявления КР у лиц старше 50 лет с обычным уровнем риска и у более молодых пациенток группы высокого риска (т. е. тех, у кого с высокой вероятностью КР будет диагностирован до достижения ими 60-летнего возраста) [17-19]. Доказано, что применение теста на скрытую кровь в кале уменьшает смертность от КР [17]. Именно поэтому клиницисты считают необходимым включать пальцевое ректальное исследование в гинекологический осмотр женщин этой возрастной группы вместе с тестом на скрытую кровь в кале (гуаяковая тест-полоска, самостоятельно применяемая пациентками дома; анализируются три последовательных порции кала) [17].

Цитологический скрининг для выявления заболеваний шейки матки
По мнению ACOG, USPSTF и ACS, частота цитологического исследования образцов из шейки матки должна определяться индивидуально для женщин в возрасте 30 лет и старше, а также для тех, кто подвергался гистерэктомии с удалением шейки матки [1, 2, 19].
Пересмотр точки зрения в пользу цитологического исследования связан с накоплением данных, демонстрирующих, что нечастое проведение скрининга (каждые 2 или 3 года) среди пациенток, у которых до этого 3 раза или более тест Папаниколау был отрицательным, не повышает риска развития рака шейки матки (РШМ) [20-22]. Риск возникновения РШМ у больных, проходивших обследование ежегодно на протяжении 3 лет, составил на 100 000 человек в возрасте 30-44 лет 2 случая, 45-59 лет – 1 и 60-64 лет – 1. Если проводить скрининг каждые 3 года после последнего негативного анализа, риск соответственно составит 5; 2 и 1 случай на 100 000 обследованных [22].
У женщин 30-64 лет при 3 и более последовательных отрицательных результатах теста по Папаниколау проведение скрининга каждые 3 года связано с повышением риска РШМ на 3 случая на 100 000 человек по сравнению с проходящими скрининг ежегодно. При скрининге один раз в 3 года для пациенток 30 лет и старше дополнительный риск РШМ невысок и примерно равен риску рака молочной железы у мужчин 45-64-летнего возраста [22].
Согласно новому руководству ACOG, если проводится только цитологический скрининг, женщины с негативным результатом трех последовательных ежегодных тестов проходят повторный скрининг через 2-3 года. Больные с негативным результатом цитологического исследования и теста для выявления высококанцерогенных типов вируса папилломы человека, одобренного Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (Food and Drug Administration, FDА), должны проходить повторное комбинированное исследование каждые 3 года, а при негативном результате одного из тестов – чаще. Некоторые больные могут проходить скрининг для выявления РШМ реже, но ACOG подчеркивает важность ежегодного гинекологического осмотра [1].
ACOG и ACS рекомендуют проводить скрининг среди более молодых женщин через 3 года после первого сексуального контакта или при достижении 21 года вне зависимости от такового [1, 19]. ACS полагает, что пациентки моложе 30 лет должны проходить скрининг каждые 2 года при жидкостном цитологическом исследовании или ежегодно, если используется тест по Папаниколау; ACOG рекомендует ежегодный скрининг по достижению женщиной 30-летнего возраста [1, 19].

Рекомендации по скринингу для выявления РШМ¹
• Первоначальное исследование – через 3 года после первого сексуального контакта или при достижении 21 года вне зависимости от первого сексуального контакта.
• Лица младше 30 лет – ежегодное цитологическое исследование.
• Женщины в возрасте 30 лет и старше: два приемлемых варианта скрининга для выявления рака шейки матки: 1) цитологическое исследование мазков и отпечатков из шейки матки. При негативных результатах трех последовательных ежегодных тестов можно продолжать проводить скрининг раз в 2-3 года; 2) цитологическое исследование мазков и отпечатков из шейки матки и одобренный FDA тест для выявления высококанцерогенных типов вируса папилломатоза. При негативном результате обоих тестов повторное комбинированное исследование проводится каждые три года, при негативном результате только одного из тестов необходимо более частое проведение скрининга. Исключения Более частое проведение скрининга может быть необходимо в группах женщин с высоким риском развития рака, например ВИЧ-инфицированных, получающих иммуносупрессивную терапию, подвергавшихся внутриутробно действию диэтилстильбэстрола, а также среди пациенток, у которых ранее был положительный тест Папаниколау или обнаружен РШМ. 
• Гистерэктомия с удалением шейки матки в анамнезе. Если причиной операции не было злокачественное заболевание, а в анамнезе нет указаний на ненормальный или злокачественный рост клеток, можно прекратить проведение скрининга.
• Если в анамнезе есть указания на злокачественные процессы (рак in situ 2 или 3), необходимо ежегодно проводить цитологическое обследование, пока результаты анализа не будут отрицательными три раза подряд, после чего рутинный скрининг можно прекратить.
• Когда прекращать скрининг? По мнению ACS: у женщин в возрасте 70 лет и старше с тремя или более последовательными нормальными результатами теста по Папаниколау за последние 10 лет; USPSTF: по достижении 65 лет; ACOG: ограниченность данных исследований, проводимых с участием пожилых женщин, затрудняет установление единого верхнего возрастного предела проведения скрининга для выявления РШМ. 

Примечания: адаптировано из [10];
¹ независимо от частоты проведения скрининга для выявления РШМ по-прежнему рекомендуется ежегодно проводить гинекологическое обследование, включающее ТО. 

Скрининг для выявления заболеваний, передающихся половым путем
Рекомендации Центров контроля и предупреждения заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), ACOG, USPSTF и AAFP представлены ниже [3-5, 18, 23, 24].

Скрининг для выявления заболеваний, передающихся половым путем
Хламидийная инфекция
Настоятельно рекомендуется обследование всех сексуально активных женщин до 25-летнего возраста и пациенток группы высокого риска даже при отсутствии симптомов заболевания [3-5, 18].
Проводить скрининг всех беременных в возрасте до 25 лет и женщин группы высокого риска [4, 5].
Гонорея 
Рекомендуется проводить скрининг среди всех сексуально активных подростков и в других группах женщин без симптомов заболевания, в том числе среди беременных и женщин группы высокого риска [3, 4, 18, 23]. К последним относят:
• пациенток, имеющих в анамнезе большое количество половых партнеров или партнера со множественными сексуальными контактами, нерегулярно использующего презервативы;
• работников секс-индустрии;
• лиц, употребляющих наркотики;
• женщин, имевших половые контакты с лицами, у которых бактериологически подтвержден диагноз ЗППП или в анамнезе обнаружены повторные ЗППП, или обратившимися в клинику по поводу ЗППП [23]. 
ВИЧ-инфекция
Рекомендуется обследовать:
• всех подростков группы высокого риска;
• взрослых, обращающихся в клинику для тестирования на ВИЧ или для лечения ЗППП;
• лиц,употребляющих инъекционные наркотики;
• работников секс-индустрии;
• пациентов, чей сексуальный партнер в настоящий момент или в прошлом имел положительный тест на ВИЧ, был бисексуалом или употреблял инъекционные наркотики;
• лиц, находившихся длительное время или родившихся в регионе с высокой распространенностью ВИЧ;
• больных, которым применяли трансфузию крови или препараты из нее в 1978-1985 гг.;
• женщин с инвазивным РШМ [3, 24]. Рекомендуется обследовать всех беременных при первом дородовом визите [4], а также женщин, пожелавших провести тест на ВИЧ во время предыдущих визитов. 

Примечание: адаптировано из [10]. 

Необходимо проводить обследование сексуально активных женщин в возрасте 25 лет и младше вне зависимости от их супружеского статуса, а также бессимптомных пациенток групп высокого риска. Для выявления хламидиоза CDC и USPSTF рекомендуют обследовать всех беременных, независимо от возраста, потому что это положительно влияет на исход беременности [4, 5]. USPSTF отмечает, что польза скрининга среди женщин в возрасте 26 лет и старше без симптомов заболевания невелика [5]. ACOG рекомендует проводить обследование сексуально активных подростков для выявления гонореи; AAFP и USPSTF поддерживают рекомендацию обследовать женщин группы высокого риска без симптомов заболевания [3, 18, 23], с целью выявления ВИЧ-инфицированных широко применять обследование таких пациенток [3, 24]. Кроме того, CDC рекомендует проводить обследование для выявления ВИЧ-инфицированных при первом визите беременных, и клиницисты считают, что всем женщинам, планирующим беременность, необходимо предлагать пройти такое обследование.

Обучение самообследованию молочных желез
Обучать СМЖ здоровых женщин в ходе ПП рекомендует ACOG [3]. Канадская рабочая группа по профилактике заболеваний (Canadian Task Force on Preventive Health Care), Международный медицинский совет (International Medical Advisory Panel) и ACS не рекомендуют проводить обучение СМЖ [7, 9, 25].
Необходимо поощрять женщин уделять внимание симптомам и изменениям в молочных железах и рассказывать, что следует предпринять, если таковые обнаружены [25, 26]. Хотя идея отмены обучения СМЖ некоторым клиницистам может показаться противоречащей здравому смыслу, эти изменения основаны на большом количестве эпидемиологических данных, из которых следует, что СМЖ не уменьшает смертность от рака молочной железы [9, 27-29]. Метаанализ 20 обсервационных исследований и 3 клинических испытаний не выявил разницы в смертности между пациентками, проводившими и не проводившими СЖМ [28].

Консультирование
Консультирование — важная часть ПП. Изменения графика проведения ПП, в частности более редкое проведение теста по Папаниколау, необходимо обсудить с пациенткой. Серьезной проблемой для клиницистов может оказаться беспокойство женщин по поводу того, что менее частое исследование мазка по Папаниколау повысит для них риск заболевания РШМ. Женщины расценивают мазок по Папаниколау как составную часть заботы об их здоровье, поскольку уверены, что ежегодное обследование уменьшает смертность от РШМ [30]. Участвовавшие в опросе лица отказывались обсуждать идею скрининга в зависимости от уровня риска и замены ежегодного обследования визитом раз в три года, поскольку не обладали знаниями о факторах риска РШМ и развитии заболевания. Некоторые полагали, что изменение рекомендаций не основано на научных данных, а связано с давлением организаторов здравоохранения и страховых компаний. Пока женщины привыкают к изменениям, клиницисты могут продолжать проводить цитологическое исследование ежегодно (во время ПП) до тех пор, пока страховые компании не откажутся оплачивать это.
Помимо изменений в подходах к охране здоровья женщин, к числу проблем, которые необходимо рассматривать в ходе консультации, ACOG относит вопросы контрацепции. Со всеми подростками и женщинами репродуктивного возраста следует обсуждать методы контрацепции (в том числе и экстренной) при каждом ПП [3]. С 2000 г. появилось множество новых методов контрацепции: три новых поколения контрацептивов, содержащих низкие дозы эстрогенов (V30 Ag), контрацептив для применения в режиме продленного цикла и три неоральных формы контрацептивов (кожный пластырь, вагинальное кольцо и внутриматочная система введения левоноргестрела). Привлечение медицинских сестер к помощи во время консультации может сберечь время врача [10]. Многие врачи доверяют больным самостоятельно заполнить карту пациента в комнате ожидания, затем получают сделанные сотрудниками записи: данные физикального осмотра и иную информацию. Можно использовать доступные в настоящее время опросники, помогающие выявить признаки домашнего насилия, депрессии, факторы риска остеопороза, характеристики тазовой боли и другие гинекологические или урологические симптомы, а также признаки возможного злоупотребления психоактивными веществами. Изучив эту информацию, врач вместе с пациенткой определяет приоритеты и наиболее важные вопросы для обсуждения в отведенное на посещение время в ходе текущего ПП. Заранее подготовленные тексты, графики, диаграммы можно использовать для разъяснения новых подходов относительно проведения цитологического исследования по Папаниколау; медицинская сестра по просьбе пациентки может обучить ее СМЖ. Информация и инструкции, с которыми женщина может ознакомиться до встречи с врачом, дают возможность во время общения с ним больше времени уделить обсуждению вопросов контрацепции и измененных подходов к ПП.
Взаимопонимание между врачом и пациенткой — необходимое условие эффективности консультации. Женщины испытывают большее удовлетворение от консультации по вопросам репродукции, лучше усваивают информацию и легче воспринимают ее, чаще успешно используют выбранный метод контрацепции, если в ходе консультации удается наладить двусторонний диалог с врачом [31, 32]. Неэффективное общение врача с пациенткой наиболее часто выражается в неадекватном освещении вопросов контрацепции [33].
Подходы к контрацепции могут изменяться на разных стадиях репродуктивной жизни женщины. Для оказания пациентке высококачественной помощи врач должен обсуждать актуальные для нее требования к контрацепции во время каждого ПП, даже если она успешно применяет выбранное средство, поскольку иной метод может лучше отвечать ее потребностям.
Условия ПП не позволяют обсудить весь спектр методов контрацепции. Именно поэтому врач должен ограничивать круг обсуждаемых методов только такими, которые подходят для конкретной женщины, с учетом ее возраста, состояния здоровья, желаемой степени эффективности контрацепции, стиля жизни, вопросов равноправного партнерства, культурных и религиозных предпочтений.

Советы по организации ПП здоровых женщин в возрасте 19-лет и старше
История болезни 
• Бланки для самостоятельного заполнения находятся в комнате ожидания. Врач читает заполненную историю болезни, делая письменные и устные комментарии по каждому положительному ответу и уточнения по поводу каждого неполного ответа. 
Физикальное обследование
• Медсестра делает записи о весе пациентки, артериальном давлении, принимаемых лекарственных средствах и аллергических реакциях, о причине визита.
Тазовое обследование не следует проводить перед началом гормональной контрацепции.
• Врач предлагает пациентке определиться, какие вопросы для нее наиболее важны, и в ходе визита они вместе принимают решение, какие из них можно будет решить за отведенное на визит время. 
Лабораторные тесты 
• Желательно заранее подготовить тексты, разъясняющие новые подходы к проведению скрининга с использованием мазка по Папаниколау.
Консультация 
• Следует заранее размножить тексты, графики, диаграммы, описывающие методы контрацепции. 
• Обучение СМЖ медсестра проводит только по просьбе пациентки. 
Если не удалось завершить обсуждение всех вопросов в ходе визита, необходимо: 
– запланировать повторный визит;
– назначить консультацию по телефону;
– направить пациентку на веб-сайт или «горячую» телефонную линию;
– посоветовать женщине взять на дом печатную продукцию; 
– адресовать к другим источникам медицинской помощи (клиника, консультант по здоровому образу жизни).

Примечание: адаптировано из [10].

* L.P. Shulman. New recommendations for the periodic well-woman visit: impact on counseling. Contraception 2006; 73: 319-324.

Литература
1. ACOG. Cervical cytology screening. ACOG Pract Bull 2003; 1-11.
2. U.S. Preventive Services Task Force. Cervical cancer-screening. January 2003. URL: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspscerv.htm.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 292. Primary and preventive care: periodic assessments. Obstet Gynecol 2003; 102: 1117-24.
4. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 32.
5. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for chlamydial infection. URL: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspschlm.htm.
6. Baxter N. Preventive health care, 2001 update: should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer? CMAJ 2001; 164: 1837-46.
7. American Cancer Society. Role of breast self-examination: changes in guidelines. Focus on awareness rather than detection. URL: http://www.cancer.org.
8. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer. Accessed August 23, 2005. URL: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsbrca.htm.
9. International Medical Advisory Panel. IMAP update on breast and cervical cancer screening. IPPF Med Bull 2004; 38: 3.
10. Association of Reproductive Health Professionals. Periodic well-woman visit: individualized contraceptive care. ARHP Clinical Proceedings; 2004.
11. ACOG Committee on Adolescent Health Care. Health care for adolescents. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists 2003.
12. World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/spr.
13. Stewart F.H., Harper C.C., Ellertson C.E. et al. Clinical breast and pelvic examination requirements for hormonal contraception: current practice vs evidence. JAMA 2001; 285: 2232-9.
14. Kravitz R.L., Leigh J.P., Samuels S.J. et al. Tracking career satisfaction and perceptions of quality among US obstetricians and gynecologists. Obstet Gynecol 2003; 102: 463-70.
15. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for ovarian cancer. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore (Md): Williams & Wilkins 1996; 159.
16. U.S. Preventive Services Task Force. Recommendation statement. Screening for ovarian cancer 2004. URL: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsovar.htm.
17. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer 2002. URL: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspscolo.htm.
18. American Academy of Family Physicians. Summary of recommendations for periodic health examinations. Rev. 5.7, April 2005.
19. American Cancer Society. Cancer facts and figures. Atlanta (GA): ACS 2005.
20. IARC screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. IARC Working Group on evaluation of cervical cancer screening programmes. BMJ 1986; 293: 659-64.
21. Sawaya G.F., Kerlikowske K., Lee N.C. et al. Frequency of cervical smear abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000; 96: 219-23.
22. Sawaya G.F., McConnell K.J., Kulasingam S.L. et al. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 2003; 349: 1501-9.
23. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for gonorrhea 2005. URL: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsgono.htm.
24. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for human immunodeficiency virus infection 2005. URL: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspshivi.htm.
25. Green B.B., Taplin S.H. Breast cancer screening controversies. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 233-41.
26. Tyrer L. Member feedback with Dr. Tyrer. ARHP Update 2004; 2.
27. Kosters J.P., Gotzsche P.C. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer (Cochrane Review). The Cochrane library, Issue 4. Chichester (UK): John Wiley & Sons Ltd 2003.
28. Hackshaw A.K., Paul E.A. Breast self-examination and death from breast cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2003; 88: 1047-53.
29. Nekhlyudov L., Fletcher S.W. Is it time to stop teaching breast selfexamination? CMAJ 2001; 164: 1851-2.
30. Smith M., French L., Barry H.C. Periodic abstinence from Pap (PAP) smear study: women’s perceptions of Pap smear screening. Ann Fam Med 2003; 1: 203-8.
31. DiMatteo M.R. The physician–patient relationship: effects on the quality of health care. Clin Obstet Gynecol 1994; 37: 149-61.
32. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA 1988; 260: 1743-8.
33. Isaacs N., Creinin M. Miscommunication between healthcare providers and patients may result in unplanned pregnancies. Contraception 2003; 68: 373-6.

Адрес для корреспонденции: lshulman@nmh.org.
Division of Reproductive Genetics, Department of Obstetrics and Gynecology, Northwestern Memorial Hospital, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL 60611, USA.


Статья подготовлена при поддержке компании Ortho-McNeil Pharmaceutical, опубликована в «Международном журнале медицинской практики», 2006, № 3.