Применение иммунохроматографических тестов INEXSCREEN™ для диагностики прогрессирующей трубной беременности

Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая, несмотря на все достижения современной практической гинекологии, представляет непосредственную угрозу не только для здоровья, но и для жизни женщины.
Определить истинную частоту внематочной беременности весьма трудно, поскольку она зависит от влияния многих факторов: наличия гинекологических заболеваний, числа беременностей, количества новорожденных и др. факторов; поэтому данные, касающиеся этой проблемы, достаточно противоречивы. Так, за 2005 г. частота внематочной беременности у пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары Украины, составила 1,7 на 100 беременных, у женщин детородного возраста – 0,92 на 1000 [1, 2].
Внематочная беременность в основном встречается у женщин в возрасте 20-40 лет, максимальная ее частота приходится на 26-35-летний возраст [3, 4, 5, 9]. По данным В.Н. Демидова, Б.И. Зыкина (1990), пик заболеваний наблюдается в 20-30 лет, а средний возраст больных составляет 28,5 года.
В последние два десятилетия наметилась стойкая тенденция к повышению уровня этой заболеваемости [4, 5]. У 7,5-22% пациенток возможно повторное развитие внематочной беременности [6, 7]. С одной стороны, это связано с растущей распространенностью воспалительных процессов внутренних половых органов; повышением частоты хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регулирования деторождения; увеличением количества женщин, пользующихся внутриматочными и гормональными методами контрацепции; широким внедрением в практику лечения бесплодия индукторов овуляции. С другой стороны, за последние годы расширились диагностические возможности, позволяющие выявлять прогрессирующую внематочную беременность. Актуальность проблемы эктопической беременности в гинекологии обусловлена прежде всего ее осложнениями в виде массивных внутренних кровотечений и геморрагического шока. Неблагоприятными являются и отдаленные последствия – спаечные процессы в органах полости малого таза, повторная внематочная беременность, вторичное бесплодие.
Благодаря внедрению в практику высокоинформативных методов диагностики, в Украине, как и в России, значительно снизилась материнская смертность вследствие внематочной беременности.
В подавляющем большинстве случаев (95-98%) отмечается трубная беременность [1, 2, 8].
Имплантация плодного яйца в маточной трубе нередко бывает у лиц с трубным бесплодием. Как известно, лечение трубно-перитонеального бесплодия способствует восстановлению только проходимости маточных труб, но не их перистальтики [7, 9].
До настоящего времени внематочная беременность является серьезным осложнением экстракорпорального оплодотворения в связи с морфофункциональными изменениями маточных труб, которые происходят вследствие воспалительных процессов или микрохирургических операций [8, 9].
Как справедливо указывают H. Fernandes, I. Costa et al. (1991), стрессовые ситуации и психические травмы также могут способствовать перистальтике маточной трубы в противоположном направлении, что приводит к имплантации в ней оплодотворенной яйцеклетки [7, 8].
Рассматривая вопросы механизма прерывания трубной беременности, необходимо отметить, что в трубе нет мощной специфически развитой слизистой и подслизистой оболочки, свойственной матке. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащие ткани, в том числе и кровеносные сосуды. В зависимости от локализации беременности, этот процесс может протекать быстрее или медленнее, сопровождаться большим или меньшим кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом или интерстициальном отделе трубы, где высота складок слизистой невелика, ворсины хориона быстро разрушают слизистый, мышечный и серозный слои трубы, и уже через 4-6 нед это приводит к перфорации стенки с деструкцией сосудов. Происходит прерывание беременности по типу разрыва трубы, что сопровождается массивным кровотечением в брюшную полость и клинически геморрагическим шоком [3, 4].
При ампулярной локализации трубной беременности возможна имплантация плодного яйца в складку эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона может быть направлен в сторону просвета трубы, что через 4-8 нед после имплантации приводит к нарушению внутренней капсулы плодовместилища, сопровождающемуся небольшим или умеренным кровотечением. Антиперистальтические движения могут постепенно изгонять отслоившееся плодное яйцо в брюшную полость, что приводит к трубному аборту [2, 6].
Всех женщин с внематочной беременностью можно разделить на две категории. Одну категорию составляют пациентки, поступившие в клинику с явными и невыраженными признаками внутрибрюшного кровотечения, другую – пациентки с геморрагическим шоком, гипотензией и тахикардией. Проявления симптомов коррелируют с количеством крови в брюшной полости. Интенсивное внутриперитонеальное кровотечение наблюдается менее чем у 12% лиц с эктопической беременностью. После экспресс-определения уровня хориогонадотропина(ХГ), для подтверждения диагноза больным в ургентном порядке должна быть проведена лапаротомия, так как геморрагический шок является главной причиной высокой смертности при внематочной беременности (примерно 80%) [2].
Значительно чаще госпитализируют пациенток с подострым течением заболевания (прерывание беременности по типу трубного аборта). Основными симптомами являются: боль в животе (в 96% случаев), кровянистые выделения из влагалища (81%), задержка менструации (65%). Однако клиническая практика показывает, что сочетание всех трех признаков наблюдается не больше чем у половины больных [5, 9].
Правильный диагноз трубной беременности, к сожалению, ставят довольно редко, что можно объяснить отсутствием убедительной симптоматики. Однако использование современных методов обследования дает возможность распознать внематочную беременность до ее прерывания. Ранняя диагностика, в свою очередь, способствует своевременному адекватному лечению, сохраняющему не только здоровье, но и репродуктивную функцию женщины.
Прогрессирующая трубная беременность продолжается короткий промежуток времени – 4-6 нед, изредка дольше. Явных симптомов, характерных только для прогрессирующей эктопической беременности, практически нет. При задержке или при необычной для женщины периодичности менструаций могут быть обнаружены признаки, свойственные физиологической или осложненной маточной беременности.
В настоящее время существует возможность проведения иммуноферментного исследования концентрации ХГ в крови, что способствует диагностированию беременности в 99% случаев [7, 9]. Как известно, ХГ синтезируется синцитиотрофобластом. Его молекула имеет сложную и неоднородную гликопротеиновую структуру и относительную массу – 37 900. Гормон состоит из двух пептидных цепей: α- и β-субъединиц, одна из которых (α) одинакова для всех гликопротеинов – ХГ, лютропина, фоллитропина, тиреотропина, а другая (β) – определяет его специфичность [8, 10].
При проведении комплексного обследования больных с подозрением на прогрессирующую эктопическую беременность, как правило, определяют β-субъединицы ХГ. Большинство исследователей придерживаются мнения, что «критические» параметры концентрации β-субъединицы в плазме крови при отсутствии ультразвуковых признаков беременности (как в матке, так и вне ее) служат показанием к выполнению диагностической лапароскопии [7, 9].
Как известно, ХГ выделяется с мочой уже на восьмой день после оплодотворения, однако при эктопической беременности, даже при ее прогрессировании, продукция ХГ нарушается, а прерывание беременности приводит к еще большему снижению титра гормона. Частота отрицательных или сомнительных результатов иммунологического тестирования ХГ в моче при эктопической беременности достигает 70-80% [7, 9]. Однако это касается определения β-субъединицы ХГ.
Согласно последним данным, ХГ, кроме β-субъединицы, может существовать и в других структурных формах, а именно в виде интактного и модифицированного (гипергликозилированного, расщепленного ХГ, а также β-сердцевинного фрагмента).
Во время беременности концентрация интактного ХГ в норме составляет 90% от его общего количества модифицированного ХГ 10%. Внематочная беременность характеризуется тем, что почти весь ХГ является интактным, а содержание модифицированного ХГ очень низкое по сравнению с его количеством при нормальной беременности. Другими словами, коэффициент отношения ХГ модифицированного к интактному намного ниже при внематочной беременности, чем при физиологической.
Этот принцип и положен в основу современных тестов иммунохроматографического анализа (ИХА) для определения уровня ХГ в моче для дифференциальной диагностики физиологической и патологической беременности. Данные экспресс-тесты давно и успешно используются во всем мире, поскольку просты и удобны в применении, а также не требуют больших материальных затрат.
Принцип действия теста состоит в том, что при его погружении в физиологическую жидкость, она, являясь в данном случае движущим компонентом, начинает мигрировать вдоль мембраны по принципу тонкослойной хроматографии. Вместе с ней движутся и антитела с красителями. Если в данной жидкости присутствует исследуемый антиген (гормон), то происходит его связывание как с первичным, так и со вторичным типом антител, что является уже иммунологическим методом анализа. При этом происходит накопление антител с красителем вокруг антител, жестко иммобилизированных в тест-зоне ИХА-полоски, что выражается в виде яркой темной полосы. Несвязавшиеся антитела с красителем мигрируют далее вдоль полоски и неизбежно взаимодействуют с антителами в контрольной зоне, где и появляется вторая окрашиваемая полоса. Взаимодействие в контрольной зоне должно проявляться всегда (если анализ проведен правильно), независимо от присутствия исследуемого антигена в физиологической жидкости. Результаты определяют визуально.

Материалы и методы исследования
Испытания проводились на базе Киевского городского роддома № 2 и Центра матери и ребенка г. Винницы.
Группу исследования составили 25 женщин в возрасте 19-35 лет. Все они поступили в гинекологические стационары с подозрением на внематочную беременность. Основными симптомами у них были задержка или наличие необычных для больной менструаций, признаки, свойственные физиологической или осложненной маточной беременности (извращение вкуса, нагрубание молочных желез, незначительные боли внизу живота, иногда мажущие кровянистые выделения). В 6 случаях при проведении вагинального осмотра было выявлено несоответствие размеров матки сроку беременности, а также увеличение трубы. Картина ультразвукового исследования (УЗИ) во всех случаях была сомнительной, так как срок беременности составлял в среднем 5-6 нед, тогда как при проведении трансабдоминального УЗИ видны лишь плодное яйцо и желточный мешок, а наличие эмбриона можно обнаружить только после указанного срока беременности. В 7 случаях, по данным УЗИ, имела место гравидарная гиперплазия, которая проявлялась утолщением эндометрия (передне-заднего размера до 12-20 мм) и требовала дифференциальной диагностики с прогестероновой стимуляцией эндометрия при гиперплазии.
У 7 женщин по данным УЗИ визуализировалось в полости матки ложное плодное яйцо, что требовало его дифференциальной диагностики с истинным. При этом оценивали его контур, локализацию, форму и размеры (табл. 1).
Всем женщинам была выполнена пункция заднего свода, и только у 4 она была положительной (получено небольшое количество прозрачной жидкости).
При диагностике прогрессирующей трубной беременности с применением эхографии наиболее достоверные результаты достигаются, по мнению Pellerritoj (1992), при «…интеллектуальной коррекции данных ультразвуковой диагностики (УЗД) клинической картины болезни». Именно поэтому для более полной диагностики прогрессирующей трубной беременности, помимо УЗИ, мы учитывали и клинические данные.
После выполнения вышеизложенных методов диагностики внематочной беременности всем исследуемым пациенткам мы провели тестирование на определение степени риска патологической беременности с помощью тестов INEXSCREEN^™ от компании «Фармаско». В дальнейшем все женщины были прооперированы с применением лапаротомии.

Результаты исследований и их обсуждение
Тест на беременность оценивали на 25 образцах мочи пациенток с прогрессирующей внематочной беременностью и сравнивали с результатами УЗД и лапаротомического оперативного вмешательства (табл. 2).
Как видно из таблицы 2, данные, полученные с использованием различных методик относительно наличия прогрессирующей трубной беременности, в основном совпадали и были подтверждены во время выполнения оперативного вмешательства. 4 случая сомнительных реакций по данным экспресс-тестов были связаны с оперативно подтвержденными замершими беременностями, что можно объяснить низким содержанием ХГ.
Результаты клинического обследования и УЗД с использованием трансабдоминального датчика при прогрессирующей трубной беременности являются малоинформативными и противоречивыми. Это в первую очередь связано с особенностями причин, которые вызвали внематочную беременность, с разрешающей способностью ультразвукового аппарата, квалификацией врача-специалиста в области УЗД.

Выводы
1. Метод определения прогрессирующей трубной беременности с помощью экспресс-тестов INEXSCREEN^™ на основе ИХА от компании «Фармаско» является достоверным и может быть использован в сочетании с другими методами диагностики прогрессирующей трубной беременности.
2. Несомненным преимуществом применения ИХА тестов по сравнению с другими методами являются удобство, простота, гигиеничность, быстрота.
INEXSCREEN^™ может применяться в ургентных случаях, когда следует быстро принимать решение о необходимости проведения оперативного вмешательства и его виде лапароскопии для уменьшения инвазивности оперативного лечения. Особенно это актуально для ургентных гинекологических стационаров с отсутствием аппарата для проведения УЗИ. Важным также является легкость трактовки результатов теста и его высокая точность.
3. Безусловно, позитивным качеством данного теста является возможность его использования как альтернативы иммунноферментному методу определения концентрации ХГ в крови, так как последний требует больше времени и значительных материальных затрат.

Литература
1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беремененность. – М: Медицина, 1998. – 201 с.
2. Іванюта А.І., Беліс Н.І., Ракша І.І. Ектопічна вагітність: діагностика та лікування // Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України. – 2000. – № 3 (8). – С. 38-42.
3. Чернецкая О.С. Клинико-диагностические аспекты и тактика ведения внематочной беременности // Акушерство и гинекология. – 1998. – № 5. – С. 44-46.
4. Маркін С.Б., Матвієнко О.О., Маркін С.А. Позаматкова вагітність. – Львів, 1999. – 106 с.
5. Valenzano M., Anserini P., Remorgida V. et al. Transabdominal and rtansvaginal ultrasonographic diagnosis of ectopic pregnancy: clinical implications // Gynecol. Obstet. Invest. 1991. – V. 31. – Р. 8-11.
6. Vejtorp M. [Extrauterine pregnancy: diagnosis and treatment]. Ugeskr Laeger. – 1996. – Nov. 4; 158(45): 6424-31. Review.
7. Venezia R., Zangara C., Comparetto G. et al. Conservative treatment of ectopic pregnancies using a single echo-guided injection of Mix into the gestational sac // Ultrasound Obstet. Gunecol. 991. – V. 1. – № 2. – P. 132-135.
8. Zalud I., Conway C., Kurjak A., Schulman H., Ectopic Pregnancy // An atlas of transvaginal color Doppler / Ed. By A.Kirjak. L.; N.Y.: The Pathenon Publ.Gr., 1994. – P. 149-169.
9. Zarcone R. [Extrauterine pregnancy: epidemiology and etiology]. Minerva Ginecol. – 1996. – Jul-Aug; 48 (7-8): 283-6.
10. Zvandasara P. Advanced extrauterine pregnancy. Cent Afr J Med. 1995; Jan; 41(1): 28-34.