Менопауза та больовий синдром у спині

В огляді з використанням даних літератури та матеріалів власних досліджень відображені сучасні уявлення щодо розповсюдженості, механізмів виникнення, діагностики больового синдрому в спині в жінок у перехідному та постменопаузальному періоді. Визначення причин больового синдрому, встановлення точного нозологічного діагнозу є необхідними для проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів у даного контингенту.

13 січня 2000 р. у штаб-квартирі Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) у Женеві (Швейцарія) було офіційно оголошено про початок Всесвітньої декади, присвяченої кістково-суглобовій патології (The Bone and Joint Decade 2000-2010). Генеральний директор ВООЗ Гру Xарлем Брундтланд зазначила, що, незважаючи на те, що захворювання кістково-м’язової системи включають понад 150 хвороб та синдромів, і медико-соціальне та економічне навантаження на суспільство пов’язане, насамперед, з остеопорозом, остеоартрозом, болем у нижній частині спини, ревматоїдним артритом та травмами кістково-м’язової системи. 

За прогнозами ВООЗ, до 2015 року на планеті налічуватиметься 46% жінок віком понад 45 років. Серед 26,3 млн українських жінок майже половина нині знаходиться у перехідному та постменопаузальному періодах, з них 9,5 млн досягли 50-річного віку та старше [3]. Сучасна жінка третину свого життя проводить у постменопаузі – періоді, який супроводжується значним зниженням якості життя за рахунок розвитку широкого спектру вегетосудинних, психоневротичних, урогенітальних порушень, серцево-судинної патології та захворювань кістково-м’язової системи (остеопорозу, остеоартрозу та ін.).

На сьогодні встановлено, що клітини-мішені до естрогенних гормонів в опорно-руховому апараті наявні не тільки в кістковій тканині, але й у тканинах суглобів та міжхребцевих дисків. Дефіцит естрогенів призводить до розвитку остеопорозу, остеохондрозу та остеоартрозу великих суглобів [3]. 



Термінологія

Термін «менопауза» було вперше вжито в книзі Gardanne в 1812 р. Проте E. Tilt першим пов’язав менопаузу та її ознаки з інволютивними змінами в яєчниках. У 1923 р. Doisey виділив з яєчникової фолікулярної рідини естрогени, а в 1936 – естрадіол. Постменопаузальний остеопороз вперше описав у 1941 р. F. Albright. 

Для визначення фаз перехідного періоду експерти ВООЗ з дослідження проблем менопаузи запропонували наступну термінологію.

Менопауза – остання спонтанна менструація, дату якої встановлюють ретроспективно після 12 місяців аменореї, непов’язаної з будь-якими віковими причинами фізіологічного (вагітність, лактація) або патологічного характеру.

Пременопауза – період від появи перших «менопаузальних» симптомів до останньої менструації. 

Постменопауза – період, який починається з часу настання останньої менструації й продовжується до кінця життя жінки.

Періменопауза – період, який безпосередньо передує менопаузі (протягом даного періоду можуть виявлятися клінічні ознаки менопаузи, що наближається) та триває рік після настання менопаузи. 

Деякі автори виділяють ще один період у житті жінки – перехідний, який розпочинається за 10 років до останньої менструації й характеризується прогресуючим виснаженням фолікулярного апарату яєчників та значною варіабельністю концентрації гормонів у сироватці крові.

В іноземній літературі часто використовується термін «back pain» –
біль у спині (БС), причому одні дослідники пов’язують його з остеопорозом, інші – з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями хребта, треті – з гормональними змінами в жінок у пері- та постменопаузальному періоді.
Біль у шийному відділі хребта переважно позначається як «neck pain», у
попереково-грудному відділі – «back pain», у
нижньому відділі спини (БНС) – «low back pain». Під синдромом БНС розуміють біль, локалізований між ХII парою ребер та сідничними складками [4]. 

Також виділяють скелетно-м’язові симптоми – «сurrent musculoskeletal symptoms», які відображають наявність больового синдрому в будь-якому відділі кістково-м’язової системи, включаючи й біль уздовж хребта, непов’язаний з іншими захворюваннями. 



Біль у спині та вік

Після вивчення даних літератури щодо больового синдрому в різних відділах хребта в жінок різного віку ми встановили, що найбільш виражений біль у спині був характерним для вікової групи 50-64 роки, причому частіше виявлявся в жінок, ніж у чоловіків [2, 6, 47, 55, 72; 41, 46, 47, 54, 55, 62, 73]. За даними різних авторів, його поширеність досягала 19-67% від усієї популяції [47, 73]. A.W. Sedgwick та співавт. вважають, що больовий синдром у спині пов’язаний з віком та статтю [62]. Головний біль частіше турбує молодих жінок, біль у шиї та плечових суглобах – жінок середнього віку, у ділянці стегон та колінних суглобів – жінок літнього віку [46]. Вперше біль у спині з’являється як у чоловіків, так і в жінок переважно у віці 20-30 років та найчастіше турбує в шийному та поперековому відділах хребта [47, 62]. У жінок біль переважно локалізується в ділянці шиї та плечових суглобів [6, 56]. G. Bovim та співавт. відмічають, що хронічний біль у шийному відділі хребта є найхарактернішим симптомом у 24,9% жіночої популяції й корелює з віком, тоді як частота скарг на головний біль не залежить від віку та тривалості постменопаузального періоду [11, 10]. T. Hasvold виявив спадкову схильність щодо виникнення головного болю та болю в плечовому поясі [26].



Вплив гормонального статусу на формування больового синдрому в спині

Існує зв’язок між виникненням больового синдрому та гормональним статусом жінок. Як відмічає J.O. Brynhildsen, у багатьох жінок больовий синдром у спині значно посилювався під час менструацій, вперше з’являвся під час вагітності та був предиктором больових відчуттів у постменопаузальному періоді [14]. Більшу кількість спонтанних абортів було виявлено в жінок з больовим синдромом у репродуктивному періоді, також відмічали збільшення частоти менопаузальних проявів. Виявлено незначну залежність між наявністю больового синдрому та прийомом замісної гормональної терапії (ЗГТ) у постменопаузальному періоді [14]. Деякі дослідники вказують на тісний зв’язок між виникненням больового синдрому та настанням менопаузи, інші – на його відсутність [5, 16; 10, 55]. Серед жінок з БНС у пері- та постменопаузальному періоді БС за останні 12 місяців від 1 до 14 днів відмічався у 45,6% пацієнток, принаймні 14 днів – у 54,4% [74]. 

Одні автори вважають, що біль у поперековому відділі хребта більш інтенсивний у жінок з ранньою менопаузою, і зі збільшенням тривалості постменопаузального періоду виразність больового синдрому в поперековому відділі хребта зростає, а G.T. Bungay стверджує, що зменшується [5; 15].

Однак такі фактори, як час настання менархе й менопаузи, кількість пологів не впливають на інтенсивність больового синдрому [9].

Результати аналізу клінічних скарг у жінок залежно від періоду менопаузи свідчать, що основними є головний біль, біль у спині, скутість у суглобах, втомлюваність та порушення сну. Дані скарги частіше відмічались у жінок у періменопаузальному періоді в порівнянні з пре- та постменопаузальним періодом [9]. 



Фактори ризику больового синдрому в спині

На виразність больового синдрому впливають фізичні навантаження та тютюнопаління, тому одночасна дія цих факторів значно підвищує вірогідність появи болю в період постменопаузи [39]. Скарги на больовий синдром пропорційно зростають зі збільшенням індексу маси тіла (ІМТ) у жінок (> 25 кг/м²), проте, за даними H. Bergenudd, маса тіла та зріст не впливають на виникнення больового синдрому [12, 43, 54, 72; 9]. Відомо, що больовий синдром має зв’язок із професійними фізичними навантаженнями, причому найбільшу кількість скарг на біль у спині було виявлено в осіб різних професій, для яких характерне незначне фізичне навантаження [47, 49, 71]. У сільських жителів скарги з боку кістково-м’язової системи відмічаються частіше і мають дифузний характер [54].

При проведенні дослідження WHI (Жіноча ініціатива здоров’я) в європеоїдних жінок у постменопаузальному періоді вивчали розповсюдженість БНС і БНС, асоційованого з болем або порушеннями чутливості в нижній кінцівці (БНК), та їх вплив на функціональний стан та показники здоров’я [68]. Майже половина жінок (49%) мали БНС протягом місяця: 8% – тільки БНС та 41% – БНС у комбінації з БНК. У 9% хворих біль зменшувався у положенні сидячи. У пацієнток з БНС у комбінації з БНК ймовірність функціональних порушень була 

в 5 разів вищою та в 2-4 рази – ймовірність звертань за допомогою до лікаря. За опитувальником SF-36 жінки з БНС та БНК мали нижчі показники за шкалою фізичної активності та загального болю порівняно з обстежуваними без БНС та тільки з БНС [68]. Автори роблять висновок, що БНС з іррадіацією в нижню кінцівку доволі часто відмічається у жінок у постменопаузальному періоді та призводить до обмеження фізичної активності й погіршення якості життя.

Під час проведення дослідження щодо вивчення факторів ризику виникнення БНС в китайських жінок у пері- та постменопаузальному періоді відмічено, що БНС був характерним для наступних груп: А – жінок, які мали стресові ситуації за останні 12 місяців; В – жінок, які мали велике психоемоційне навантаження під час професійної діяльності та роботи по домогосподарству; С – жінки, які мали значні фізичні навантаження протягом останнього року; D – жінки, які мали низьке співвідношення обхвату талії до обхвату стегна [75]. У пацієнток, у яких відмічалися постійні переживання, ризик БНС збільшувався на 67%; у жінок, які перебували в поганих сімейних стосунках, – на 70%; у жінок, які мали фізичні навантаження, ризик БНС був у 1,5-2 рази вищим [74]. Автори вважають, що запобігання психоемоційним та фізичним навантаженням, формування правильної постави відіграють значну роль у профілактиці БНС. 

У жінок віком 45-60 років БНС був спричинений: дегенеративними процесами у міжхребцевих дисках (20% випадків), спондилоартритами (19%), сколіозом, зумовленим різною довжиною кінцівок (15%), ідіопатичним сколіозом (14%), спондилолістезом (7%) [32]. Остеопороз, як причина больового синдрому в хребті, відмічався в 6% хворих, з такою ж частотою виявлялися деформації тіл хребців. Рідко – серонегативна спондилоартропатія та фіброзит [32]. 



Постменопаузальний остеопороз та біль у спині

Постменопаузальний остеопороз характеризується, насамперед, появою больового синдрому в ділянці хребта [3, 4, 12, 30, 31]. Близько 25-44% жінок у постменопаузі становлять групу ризику щодо розвитку остеопорозу [18, 36]. Важливим є те, що ризик розвитку остеопорозу є вірогідно вищим у жінок, в анамнезі яких відмічені передменструальні симптоми, порушення оваріо-менструального циклу, тяжкі вазомоторні симптоми в період періменопаузи [12, 40]. Фактори, які впливають на виникнення остеопорозу в жінок у постменопаузі: 

• вік [7, 8, 38, 51, 42, 59]; 

• менопаузальний статус [38, 51]; 

• короткий репродуктивний період [37]; 

• рання менопауза [37, 43, 51, 57, 64]; 

• тривалість постменопаузи [7, 8, 48, 51];

• ІМТ, зріст [67, 3, 51]; 

• зниження вмісту кальцію в раціоні [3, 25];

• сила м’язів [23, 50];

• тривала іммобілізація [43]; 

• вживання алкоголю та тютюнопаління [38, 43]; 

• застосування ЗГТ [58, 61]; 

• вагітність [21];

• наявність трьох і більше хронічних захворювань [60];

• переломи в анамнезі [57]; 

• наявність у сімейному анамнезі вертебрального остеопорозу або перелому шийки cтегна [57, 8]. 

За даними інших авторів, тютюнопаління, вживання алкоголю, фізична активність, вміст кальцію в дієті, підвищена маса тіла не впливають на виникнення остеопорозу [32, 57, 7, 3, 67]. 

Незначна втрата кісткової тканини розпочинається ще до настання менопаузи, вона особливо виражена в шийці стегнової кістки й посилюється в період пері- та постменопаузи [14, 63]. Найінтенсивніша втрата кісткової тканини відбувається в поперековому відділі хребта. Остеопороз виникає в перші 3 роки, через 4-5 років, до 10 років тривалості постменопаузи, або починається в менопаузі [36, 64, 48, 52].

Інші автори вважають, що клінічна картина остеопорозу розвивається через 15 і більше років постменопаузи [70]. Відмічено зниження висоти тіл хребців, особливо по їх передньому краю, що зростає з віком і більш виражене у жінок у постменопаузі у порівнянні з жінками в пременопаузальному періоді [19, 30]. Проте G. Bono вважає, що ні кісткова маса, ні тривалість постменопаузи не впливають на виникнення кістково-м’язових симптомів [10].

Японські вчені вивчали зв’язок між структурно-функціональним станом кісткової тканини та больовим синдромом у спині. Мінеральна щільність кісткової тканини в ділянці променевої кістки в жінок з БНС у спокої та в русі була значно вищою в порівнянні з пацієнтками без БНС [33]. Показник відсутності болю в спині разом з показниками старіння, наявністю переломів в анамнезі, низьким ІМТ, менопаузою та відсутністю дотримання будь-якої дієти мали позитивну вірогідну кореляцію з мінеральною щільністю кісткової тканини при множинному регресійному аналізі.

Хірургічні втручання з приводу патології міжхребцевих дисків призводили до втрати кісткової тканини в жінок у репродуктивному віці та в постменопаузальному періоді: в 7 з 11 пацієнток, які мали до оперативного втручання нормальну кісткову масу, після операції відмічалася остеопенія; у 9 з 30 хворих, що мали остеопенію до оперативного лікування, через 3 місяці після втручання діагностували остеопороз (за результатами двохенергетичної рентгенівської денситометрії) [22]. В результаті дослідники дійшли висновку щодо необхідності доопераційного дослідження кісткової тканини та відповідних лікувально-профілактичних заходів. 

Однак не виявлено кумулятивного впливу метилпреднізолону на мінеральну щільність кісткової тканини у практично здорових жінок у постменопаузальному періоді з БНС [20]. Навпаки, фізичні вправи, вірогідно, знижували виразність больового синдрому в спині, втрату кісткової тканини, рівень загального холестерину та тригліцеридів, призводили до збільшення сили м’язів (згиначів та розгиначів тулуба) [34, 35]. 

Розповсюдженість деформацій хребта практично є однаковою як у чоловіків, так і в жінок, проте більш різко ця патологія виражена у жінок [1, 23, 50].

Періодичний біль у грудному та поперековому відділах хребта характеризується однаковою частотою. Біль у грудному відділі хребта корелює зі ступенем кіфозу, кількістю деформованих хребців та сумарним рівнем змін у грудному відділі хребта, тоді як кореляція між болем у поперековому відділі хребта та його остеопоротичними змінами не відмічається, що може свідчити про різну етіологію болю в хребті [60]. 

Переломи кінцівок є незалежними предикторами майбутніх вертебральних переломів [69]. Середній вік виникнення вертебральних переломів становить 67 ± 7 років, що відповідає, приблизно, 20 рокам постменопаузального періоду [57]. За даними P.D. Ross та співавт., біль уздовж хребта, збільшення його інтенсивності при наявності переломів у тілах хребців свідчить про можливі переломи в майбутньому, а не є наслідком попередніх переломів [59].

В результаті дослідження зв’язку між сколіозом та остеопоротичними змінами в хребті (компресійні переломи тіл хребців) виявлено, що переломи виникали в зоні сколіозу, але не були причиною сколіотичних змін [28]. На основі цих досліджень зроблено висновок, що сколіоз у жінок літнього віку є клінічним маркером і може бути фактором ризику остеопорозу та компресійних переломів.



Інші причини больового синдрому в спині

Можливо, більшість скарг на больовий синдром у спині у жінок у перехідному періоді зумовлені генералізованою тендоміопатією. Генералізована тендоміопатія або фіброміалгія – захворювання, яке характеризується дифузним болем у кістково-м’язовому апараті й виникає переважно локально (наприклад, біль у ділянці попереку, шиї), а потім протягом місяців чи років стає генералізованим [44]. Характеризується збільшенням інтенсивності болю в характерних точках, хоча больовий поріг загалом зменшується. Ці симптоми (біль у кістково-м’язовому апараті та у певних больових точках) супроводжуються психопатологічними станами (депресія та нервозність). При цьому зміни лабораторних параметрів та патогномонічні, гістологічні ознаки не відмічаються. Тендоміопатією страждають переважно жінки. Хвороба виникає у віці 35 років та сягає піку в постменопаузальному періоді.



Висновки

Таким чином, скарги на біль у різних відділах хребта, які часто відмічаються у жінок у пері- та постменопаузальному періоді, можуть бути спричинені різними хворобами (частіше дегенеративними захворюваннями хребта, рідше – остеопорозом та деформаціями тіл хребців), які призводять до обмеження фізичної активності й погіршення якості життя, що необхідно враховувати при виборі заходів профілактики та тактики лікування.

Література

1. Поворознюк В.В. Остеопороз позвоночника: механизмы развития, факторы риска, клиника, диагностика, профилактика и лечение // Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Под ред. Н.Е. Полищука, Н.А. Коржа, В.Я. Фищенко. – К.: Книга плюс, 2001. – С. 272-304.

2. Поворознюк В.В., Бондаренко О.В. Синдром болю в спині у жінок різного віку // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. – 1999. – № 3. – С. 4-9. 

3. Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В. Менопауза та остеопороз. – К.: Українська асоціація остеопорозу. – 2002. – 356 с.

4. Поворознюк В.В., Литвин В.О., Орлик Т.В. Боль в нижней части спины // Доктор. – 2003. – № 1. – С. 31-37.

5. Adera T., Deyo R.A., Donatelle R.J. Premature menopause and low back pain. A population-based study // Ann Epidemiol. – 1994. – 4 (5). – P. 416-422.

6. Andersson H.I. The epidemiology of chronic pain in a Swedish rural area // Qual Life Res. – 1994. (Suppl 1.) S19-26. 

7. Arteaga E., Campusano C., Rodriguez J.A. et al. Frequency of lumbar spine osteopenia in an asymptomatic postmenopausal Chilean population // Rev Med Chil. – 1994. – 122 (4). – P. 372-377. 

8. Barilar-Antoljak N., Korsic M., Dekanic D. et al. The effect of menopause and age on bone mineral density in women living in an urban environment in northern Croatia // Lijec Vjesn. – 1994. – 

116 (1-2). – P. 10-14. 

9. Bergenudd H., Nilsson B., Uden A., Willner S. Bone mineral content, gender, body posture, and build in relation to back pain in middle age // Spine. – 1989. – 14 (6). – P. 577-579.

10. Bono G., Neri I., Granella F. et al. Factors associated with pain complaints in a clinical sample of postmenopausal women // J Psychosom Obstet Gynaecol. – 1995. – 16 (3) – P. 117-121.

11. Bovim G., Schrader H., Sand T. Neck pain in the general population // Spine. – 1994. – 19 (12). – P. 1307-1309.

12. Brown W.J., Dobson A.J., Mishra G. What is healthy weight for middle aged women? // Int J Obes Relat Metab Disord. – 1998. – 

22 (6). – P. 520-528.

13. Brown W.J., Mishra G.D., Dobson A. Changes in physical symptoms during the menopause transition // Int J Behav Med. – 2002. – 9 (1). – P. 53-67.

14. Brynhildsen J.O., Bjors E., Skarsgard C., Hammar M.L. Is hormone replacement therapy a risk factor for low back pain among postmenopausal women? // Spine. – 1998. – 23 (7). – 

P. 809-813.

15. Bungay G.T., Vessey M.P. , McPherson C.K. Study of symptoms in middle life with specialfererence to the menopause // Br Med J. – 1980. – 281 (6234). – P. 181-183.

16. Chan Y.N., Kim K.J., Jang H.S. et al. A study on menopausal symptoms and health needs among middle aged women // Taehan Kanho. – 1995. – 34 (4). – P. 70-82.

17. Deyo R.A., Weinstein J.N. Low back pain // N Engl J Med. – 2001. – 344. – P. 363-370.

18. Di Renzo G.C., Coata G., Cosmi E.V. et al. Management of postmenopausal osteoporosis // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 1994. – 56 (1). – P. 47-53. 

19. Diacinti D., Acca M., D’Erasmo E. et al. Aging changes in vertebral morphometry // Calcif Tissue Int. – 1995. – 57 (6). – 

P. 426-429.

20. Dubois E.F., Wagemans M.F., Verdouw B.C., Zwinderman A.H., van Boxtel C.J., Dekhuijzen P. N., Schweitzer D.H. Lack of relationships between cumulative methylprednisolone dose and bone mineral density in healthy men and postmenopausal women with chronic low back pain // Clin Rheumatol. – 2003. – 22 (1). – P. 12-17. 

21. Dunne F., Walters B., Marshall T., Heath D.A. Pregnancy associated osteoporosis // Clin Endocrinol (Oxf). – 1993. – 39 (4). – 

P. 487-490. 

22. Erdogan B., Bagis T., Sen O., Erkanli S., Altinors N., Aslan E., Aydin M.V., Atalay B. Effects of lumbar disc surgery on bone mineral density in women with lumbar disc disease // Adv Ther. – 2003. – 

20 (2). – P. 114-120.

23. Felsenberg D., Wieland E., Hammermeister C. et al. Prevalence of vertebral spinal deformities in women and men in Germany. EVOS group in Germany // Med Klin. – 1998. – 93 (Suppl 2). – P. 31-34.

24. Haig A.J., Wallbom A., Hill P. G. et al. Low Back Pain // N Engl J Med. – 344. – P. 1644-1645.

25. Haines C.J., Chung T.K., Leung P. C. et al. Dietary calcium intake in postmenopausal Chinese women // Eur J Clin Nutr. – 1994. – 48 (8). – P. 591-594.

26. Hasvold T., Johnsen R. Headache and neck or shoulder pain – family learnt illnesses behaviour? The Bardu Muscoloskeletal Study, 1989-1990 // Fam Pract. – 1996. – 13 (3). – P. 242-246. 

27. Hasvold T., Johnsen R. Headache and neck or shoulder pain – frequent and disabling complaints in the general population // Scand J Prim Health Care. – 1993. – 11 (3) – P. 219-224.

28. Healey J.H., Lane J.M. Structural scoliosis in osteoporotic women // Clin OrthoP. – 1985. – 195. – P. 216-223.

29. Israel O., Lubushitzky R., Frenkel A. et al. Bone turnover in cortical and trabecular bone in normal women and in women with osteoporosis // J Nucl Med. – 1994. – 35 (7) – P. 1155-1158. 

30. Kajita E., Iki M., Tobita Y. et al. Bone mineral density of the lumbar spine and its relation to biological and lifestyle factors in middle-aged and aged Japanese women. Relationships of physical fitness and lifestyle factors to bone mineral density in premenopausal and postmenopausal women // Nippon Eiseigaku Zasshi. – 1995. – 

50 (4). – P. 893-900.

31. Kaneda K., Kokaji M. Involutional osteoporosis // Nippon Rinsho. – 1994. – 52 (9). – P. 2378-2381.

32. Kann P., Schulz G., Schehler B., Beyer J. Backache and osteoporosis in perimenopausal women // Med Klin. – 1993. – 88 (1). – P. 9-15. 

33. Kawada T., Ikagawa T., Ikeda E. Factors affecting bone mineral density in the general adult female population in Japan // Percept Mot Skills. – 2003. – 97. – P. 723-30.

34. Kemmler W., Engelke K., Lauber D., Weineck J., Hensen J., Kalender W.A. Exercise effects on fitness and bone mineral density in early postmenopausal women: 1-year EFOPS results // Med Sci Sports Exerc. – 2002. – 34 (12). – P. 2115-2123. 

35. Kemmler W., Lauber D., Weineck J., Hensen J., Kalender W., Engelke K. Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness, and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women: results of the Erlangen Fitness Osteoporosis Prevention Study (EFOPS) // Arch Intern Med. – 2004. – 164 (10). – P. 1084-1091

36. Krasomski G. Contemporary views on use of estrogen replacement therapy in postmenopausal women. I. Hormone therapy in women with menopausal osteoporosis // Ginekol Pol. – 1995. – 

66 (1). – P. 28-31. 

37. Kritz-Silverstein D., Barrett-Connor E. Early menopause, number of reproductive years, and bone mineral density in postmenopausal women // Am J Public Health. – 1993. – 83 (7). – P. 983-988. 

38. Kroger H., Tuppurainen M., Honkanen R. et al. Bone mineral density and risk factors for osteoporosis – a population-based study of 1600 perimenopausal women // Calcif Tissue Int. – 1994. – 55 (1). – P. 1-7. 

39. Kyllonen E.S., Hrikkinen J.E., Vaananen H.K. et al. Influence of estrogen-progestin replacement therapy and exercise on lumbar spine mobility and low back symptoms in a healthy early postmenopausal female population: a 2-year randomized controlled treal // Eur Spine J. – 1998. – 7 (5). – P. 381-386.

40. Lee S.J., Kanis J.A. An association between osteoporosis and premenstrual symptoms and postmenopausal symptoms // Bone Miner. – 1994. – 24 (2). – P. 127-34.

41. Leino P.I., Berg M.A., Puska P. Is back pain increasing? Results from national surveys in Finland during 1978/9-1992 // Scand J Rheumatol. – 1994 – 23 (5). – P. 269-276. 

42. Makela M., Heliovaara M., Sievers K. et al. Musculoskeletal disorders as determinants of disability in Finns aged 30 years or more // J Clin Epidemiol. – 1993. – 46 (6). – P. 549-459. 

43. Miazgowski T., Napierala K., Czekalski S. et al. Prevalence and risk factors of osteoporosis in a population sample of Szczecin residents over 50 years of age // Pol Tyg Lek. – 1993. – 48 (Suppl 3). – P. 13-15. 

44. Muller W., Lautenschlager J. Generalized tendomyopathy. I: Clinical aspects, follow-up and differential diagnosis // J Rheumatol. – 1990. – 49 (1). – P. 11-21.

45. Nakamura M., Aoki N., Nasu K., Kondo I. et al. An epidemiological study on osteoporosis using ultrasound bone densitometry // Nippon Eiseigaku Zasshi. – 1994. – 41 (12). – P. 1152-1161.

46. Natvig B., Nessioy I., Bruusgaard D., Rutle O. Musculoskeletal complaints in a population. Occurrence and localization // Tidsskr Nor Laegeforen – 1994. – 114 (3). – P. 323-327.

47. Nohejl J., Dostal C., Faberova R. et al. Preliminary results of an epidemiological study of back pain in a Prague population // Czech Med. – 1987. – 10 (2). – P. 117-124. 

48. Nuti R., Martini G. Effects of age and menopause on bone density of entire skeleton in healthy and osteoporotic women // Osteoporos Int. – 1993. – 3 (2). – P. 59-65.

49. Oberg T., Oberg U. Musculoskeletal complaints in dental hygiene: a survey study from a Swedish county // J Dent Hyg. – 1993. – 67 (5). – P. 257-61.

50. O’Neill T.W., Felsenberg D., Varlow J. et al. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study // J Bone Miner Res. – 1996. – 11 (7). – P. 1010-1018. 

51. Pouilles J.M., Tremollieres F., Bonneu M., Ribot C. Influence of early age at menopause on vertebral bone mass // J Bone Miner Res. – 1994. – 9 (3). – P. 311-315. 

52. Pouilles J.M., Tremollieres F., Ribot C. The effects of menopause on longitudinal bone loss from the spine // Calcif Tissue Int. – 1993. – 52 (5). – P. 340-343.

53. Pouilles J.M., Tremollieres F., Saint-Martin F., Ribot C. Postmenopausal bone loss: results of a topographic study by X-ray absorptiometry // Rev Rhum. – 1993. – 60 (12). – P. 891-896. 

54. Pountain G. Musculoskeletal pain in Omanis, and the relationship to joint mobility and body mass index // Br J Rheumatol. – 1992. – 31 (2). – P. 81-85.

55. Raspe A., Matthis C., von Domarus U. et al. Current musculoskeletal symptoms in peri and postmenopausal women: results of a multicenter population epidemiological study. The EVOS Study Group // Soz Praventivmed. – 1994. – 39 (6). – P. 379-386.

56. Rekola K.E., Keinanen-Kiukaanniemi S., Takala J. Use of primary health services in sparsely populated country districts by patients with musculoskeletal symptoms: consultations with a physician // J Epidemiol Community Health. – 1993. – 47 (2). – P. 153-157.

57. Ribot C., Pouilles J.M. Postmenopausal osteoporosis: clinical characteristics in patients first vertebral crush fracture. Results of the GRIO National Multicenter Survey. Groupe de Recherche et d’Information sur les Osteoporoses // Rev Rhum. – 1993. – 60 (6). – P. 427-434.

58. Ringa V., Ledesert B., Breart G. Determinants of hormone replacement therapy among postmenopausal women enrolled in the French GAZEL cohort // Osteoporos Int. – 1994. – 4 (1). – P. 16-20. 

59. Ross P.D., Davis J.W., Epstain R.S., Wasnich R.D. Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions // J Clin Epidemiol. – 1994. – 47 (3). – P. 231-239.

60. Ryan P.J., Blake G., Herd R., Fogelman I. A clinical profile of back pain and disability in patients with spinal osteoporosis // Bone. – 1994. – 15 (1). – P. 27-30. 

61. Sagraves R. Estrogen therapy for postmenopausal symptoms and preventi on of osteoporosis // J Clin Pharmacol. – 1995. – 35 (Suppl). – 2S-10S. 

62. Sedgwick A.W., Davies M.J., Smith D.S. Changes over four years in musculoskeletal impairment in men and women // Med J Aust. – 1994. – 161 (8). – P. 482-486. 

63. Slemenda C., Longcope C., Peacock M. et al. Sex steroids, bone mass, and bone loss. A prospective study of pre-, peri- and postmenopausal women // J Clin Invest. – 1996. – 97 (1). – P. 14-21. 

64. Soda M.Y., Mizunuma H., Honjo S. et al. Pre- and postmenopausal bone mineral density of the spine and proximal femur in Japanese women assessed by dual-energy x-ray absorptiometry: a cross-sectional study // J Bone Miner Res. – 1993. – 8 (2). – P. 183-189.

65. Speed C. Low back pain // BMJ. – 2004. – 328. – P. 1119-1121. 

66. Svensson H.O., Andersson G.B., Hagstad A., Jansson P.O. The relationship of low-back pain to pregnancy and gynecologic factors // Spine. – 1990. – 15 (5). – P. 371-375.

67. Tremollieres F.A., Pouilles J.M., Ribot C. Vertebral postmenopausal bone loss is reduced in overweight women: a longitudinal study in 155 early postmenopausal women // J Clin Endocrinol Metab. – 1993. – 77 (3). – P. 683-686. 

68. Vogt M.T., Lauerman W.C., Chirumbole M., Kuller L.H. A community-based study of postmenopausal white women with back and leg pain: health status and limitations in physical activity // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. – 2002. – 57 (8) – P. 544-550.

69. Wasnich R.D. Vertebral fracture epidemiology // Bone. – 1996. – 18 (Suppl 3). – 179S-183S.

70. Wenderlein J.M., Eissfeldt K., Heber F., Dannert E. Gerontologic aspects of postmenopausal measurement of bone density and prevention of osteoporosis // Geburtshilfe Frauenheilkd. – 1995. – 55 (11). – P. 647-652. 

71. Westgaard R.H., Jensen C., Hansen K. Individual and work-related risk factors associated with symptoms of musculoskeletal complaints // Int Arch Occup Environ Health. – 1993. – 64 (6). – 

P. 405-13. 

72. Wigley R.D., Prior I.A., Salmond C. et al. Rheumatic complaints in Tokelau. I. Migrants resident in New Zealand. The Tokelau Island migrant study // Rheumatol Int. – 1987. – 7 (2). – P. 53-59.

73. Woo J., Ho S.C., Lau J., Leung P. C. Musculoskeletal complaints and associated consequences in elderly Chinese aged 70 years and over // J Rheumatol. – 1994. – 21 (10). – P. 1927-1931. 

74. Yip Y.B., Ho S.C., Chan S.G. Socio-psychological stressors as risk factors for low back pain in Chinese middle-aged women // J Adv Nurs. – 2001. – 36 (3). – P. 409-416.

75. Yip Y.B., Ho S.C., Chan S.G. Identifying risk factors for low back pain (LBP) in Chinese middle-aged women: a case-control study // Health Care Women Int. – 2004. – 25 (4). – P. 358-69.