Анемия беременных: что изменилось?

Пожалуй, нет в акушерстве темы более изученной, чем анемия. В связи с чрезвычайно высокой распространенностью эта патология всегда привлекала очень большое внимание врачей, а распространенность анемии среди беременных действительно впечатляет. По официальным данным МЗ Украины, в 2004 году анемией страдали 36,44% беременных [6]. Даже в наиболее экономически развитых странах частота анемии среди беременных составляет 16-20%, а в развивающихся странах она достигает 80% [14,15]. Следует подчеркнуть, что эти огромные цифры касаются только манифестной анемии, т. е. клинически явной патологии, а скрытый (латентный) железодефицит к концу беременности развивается в зависимости от полноценности питания у 50-100% женщин.

Очевидно, что столь высокая частота патологии не может быть случайностью, беременность не просто создает предпосылки, она, вероятно, является прямой причиной этого.

Давайте разберемся, почему?

Сначала несколько важных фактов. Ежедневная потребность в железе небеременной женщины фертильного возраста составляет 2-2,4 мг. Из пищи в случае полноценного питания всасывается 2-2,5 мг железа в сутки, максимум 3 мг/сут, т. е. ежедневная потребность вполне удовлетворяется при нормальном питании.

В организме здоровой женщины с массой тела 70 кг содержится 2,6-3 г железа, 57-65% которого находится в составе гемоглобина, а 30% составляют депо – ферритин и гемосидерин – в депо содержится около 600-700 мг железа.

Во время беременности потребность в железе возрастает, достигая во ІІ-ІІІ триместрах 5,6-6 мг/сут. В силу неизвестных причин абсорбция железа в тонком кишечнике в І триместре беременности снижается, во ІІ и ІІІ – увеличивается. Однако это повышение абсорбции не достигает необходимых ежедневно 5,6-6 мг, поэтому создается естественный дефицит железа в организме беременной.

На протяжении всей беременности женщина нуждается дополнительно в 900-1000 мг железа, из которых 300 мг поступают к плоду, 200 мг – к плаценте, 300 мг необходимы для увеличения абсолютного числа циркулирующих эритроцитов, около 150 мг теряются во время родов (2-2,5 мл крови содержат 1 мг железа). С учетом ежедневных естественных потерь абсолютный дефицит железа в организме беременной накапливается и сразу после родов составляет минимум 350-500 мг, т. е. 50-85% нормального депо этого микроэлемента. Таким образом, понятно, почему у женщины, вступившей в беременность с полноценными запасами железа в организме, к концу этого физиологического периода неизбежно формируется железодефицит. А если у женщины до беременности депо железа в силу самых разных причин было истощено или если она питается неполноценно и в ее рационе преобладает несодержащая гемового железа растительная и молочная пища? Тогда, очевидно, создаются условия для развития анемии.

Однако присущий беременности железодефицит – не единственная причина снижения концентрации гемоглобина. Во время беременности происходит увеличение объема циркулирующей плазмы на 40%, а объем циркулирующих эритроцитов повышается только на 20-25%. Таким образом, развивается так называемая физиологическая гемодилюция, максимум которой наступает к 32-й неделе беременности. Поэтому, согласно рекомендации ВОЗ, подтвержденной в руководстве 2001 года, нижняя граница нормы концентрации гемоглобина для беременной снижена до 110 г/л (вне беременности – 120 г/л), гематокрита – до 33% (вне беременности – 36%) [14].

Итак, мы разобрались, что железодефицит и железодефицитная анемия – явления очень частые и даже закономерные (чтобы не сказать – естественные) при беременности. Однако важнее другое: каково клиническое значение этих явлений? Чем, собственно, чревато наличие скрытого железодефицита или анемии для беременной и будущего ребенка?

В отечественной и зарубежной литературе, в том числе последих лет, можно найти множество публикаций о негативном влиянии анемии на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного, развитие ребенка первого года жизни [2, 4, 7, 9, 10, 13]. Эти данные настолько известны акушерам-гинекологам и педиатрам, что мы не станем их подробно пересказывать. Очевидно, с учетом этих данных ВОЗ рекомендует профилактическое применение железа в дозе 60 мкг/сут и фолиевой кислоты 400 мг/сут всем беременным, начиная с ранних сроков (не позднее третьего месяца), вплоть до родов, если женщина кормит грудью, в течение трех месяцев после родов [14].

Казалось бы, все понятно, и нужно лишь определиться с тем, какие препараты железа (и фолиевой кислоты) применять с профилактической и лечебной целью. 

Результаты метаанализов хорошо проведенных и контролируемых клинических исследований показали, что умеренное снижение концентрации гемоглобина не только не ухудшает течения и исходов беременности, но, напротив, ассоциировано с лучшими показателями состояния новорожденных в сравнении с нормальным уровнем гемоглобина (≥110 г/л). Причем эти исследования имели самый высокий уровень доказательности – А [11, 12].

Дальше – больше: доказано, что дополнительное назначение железа беременным, хотя и способствует явному закономерному повышению содержания ферритина и сывороточного железа, снижению частоты анемии в поздние сроки беременности, однако не влияет ни на течение беременности и родов, ни на состояние здоровья новорожденных [8, 11, 12]. Так, у беременных, принимавших железо, по сравнению с теми, кто не принимал его дополнительно, оставалась неизменной частота преэклампсии, кровотечений во время беременности и после родов, преждевременных родов и инфекционно-воспалительных осложнений. Точно так же не изменялись частота рождения детей с низкой массой тела, неонатальная заболеваемость и смертность. Появились отдельные наблюдения, в которых у женщин, принимавших железо во время беременности, достоверно повышалась частота преждевременных родов и низкой массы тела новорожденных [5]. Кроме того, в вышеприведенных исследованиях было показано, что анемия легкой и средней степени (гемоглобин от 70 до 109 г/л) обычно не вызывает ухудшения общего состояния беременных, а повышение концентрации гемоглобина в результате приема железа не приводит к субъективному улучшению самочувствия.

Клиническое же значение тяжелой анемии (гемоглобин < 70 г/л) в этих исследованиях пересмотру не подвергалось: было подтверждено, что при таком уровне гемоглобина ухудшается самочувствие больной, нарушаются функции нервной, сердечно-сосудистой, иммунной и других систем организма; растет частота преждевременных родов, послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, задержки роста плода, асфиксии новорожденных и родовой травмы.

Следует отметить, что удельный вес тяжелой анемии среди всех анемий у беременных весьма незначителен (до 3-5%), поэтому сохранение «почтительного» отношения к ней не повлияло на кардинальное изменение общего положения. А оно изменилось действительно кардинально: получилось, что раз при концентрации гемоглобина от 70 до 109 г/л перинатальные исходы беременности лучше, чем при 110 г/л и выше, то назначать препараты железа в этих случаях не только не имеет смысла, но даже вредно. Тем более, не имеет смысла назначать препараты железа профилактически. Именно так и сформулировано это новое положение в доказательном акушерстве: вред рутинного дополнительного приема железа беременными, которые питаются полноценно, не доказан, но отсутствие существенной пользы такого приема не вызывает сомнений (А).

Нельзя пренебрегать данными научно-доказательной медицины. Более того, их нужно уважать и в соответствии с ними действовать, но нас учили по-другому: патология хуже, чем норма; если есть болезнь, то должно быть лечение; диагноз установить очень важно именно потому, что это позволит назначить адекватное лечение. 

Если уровень гемоглобина от 109 до 70 г/л ассоциируется с лучшими исходами беременности, чем 110 г/л и выше, то, возможно, логичнее было бы назвать такой уровень нормой? Но ВОЗ этого не делает: в уже цитированном нами руководстве по железодефицитной анемии (2001) подтверждено, что нижней границей нормы для беременных является 110 г/л [14]. Все, что ниже, – анемия, но лечить ее, получается, не нужно.

Воистину, теория и практика не сошлись в вопросе о железодефиците у беременных, но так бывает довольно часто. В этом же случае не «подружились» даже опыт и рекомендуемая практика. Не это ли имел в виду Гиппократ в своем известном изречении «….опыт обманчив, суждение трудно»?

Следует отметить несколько существенных моментов. В выводах всех доказательных исследований подчеркивается нецелесообразность дополнительного назначения железа при полноценном питании беременных. Питаются ли беременные в нашей стране полноценно – неизвестно. Кто-то, наверняка, питается неполноценно.

В связи с этим хотелось бы напомнить, что источником железа для человека являются продукты животного и растительного происхождения. Всасывается в тонком кишечнике почти исключительно двухвалентное железо
(Fe⁺⁺), которое входит в состав гема и содержится только в животных продуктах, точнее, в мясе. Трехвалентное железо
(Fe⁺⁺⁺), находящееся в животных продуктах в составе ферритина и гемосидерина, а также в растительных продуктах, почти не всасывается, если его не восстановить до двухвалентного. Таким образом, лучше всего усваивается гемовое железо мяса, значительно хуже – железо ферритина и гемосидерина печени, сердца, почек, рыбных продуктов. Незначительное количество железа поступает из яиц, бобовых и фруктов.

В то же время наличие в рационе питания фруктов, ягод, зеленых овощей, соков, морсов и меда (лучше темных сортов) очень важно, поскольку содержащиеся в этих продуктах аскорбиновая, янтарная, лимонная и яблочная кислоты, аминокислоты и микроэлементы способствуют всасыванию железа. Важно также учитывать, что абсорбцию железа угнетают танины (содержатся в значительном количестве в чае), этилендиаминуксусная кислота (используется для консервирования продуктов), соли кальция (молоко и молочные продукты), фитин (зерновые), поэтому потребление их при анемии нужно ограничить или разделить во времени с употреблением продуктов, богатых железом.

Второй момент заключается в следующем: приведенные выше доказательные исследования касаются общей популяции беременных в основном здоровых лиц. Доказательств того, что анемия легкой и средней степени тяжести не имеет клинического значения для течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с сахарным диабетом, сердечной и легочной недостаточностью, хроническими заболеваниями почек или другой тяжелой экстрагенитальной патологией – нет. Именно отсутствие таких доказательств позволяет автору высказать личное мнение о том, что при всех перечисленных выше состояниях, при которых имеется гипоксия материнского организма различного генеза той или иной степени выраженности, которым присуща хроническая железодефицитная анемия, или, напротив, характерно повышение концентрации гемоглобина, как важный механизм компенсации, проведение лечения анемии во время беременности целесообразно и оправдано.

Еще один существенный момент: снижение у беременной концентрации гемоглобина само по себе еще не доказывает наличия железодефицита, поэтому назначению препаратов железа должно предшествовать дополнительное обследование. Наиболее простой и доступный способ подтверждения железодефицита – обнаружение в мазке периферической крови микроцитов, специфичных для этого вида анемии форм эритроцитов. Цветной показатель должен обязательно быть ниже 0,86. Не являются на сегодняшний день недоступными такие методы, как определение сывороточного железа, концентрации ферритина, железосвязывающей способности сыворотки.

Итак, пусть в меньшем числе случаев, чем раньше, но необходимость лечить железодефицитную анемию во время беременности возникает. А раз так, то хотелось бы напомнить практическому врачу основные современные принципы этого лечения.

1. Независимо от степени тяжести анемии препараты железа следует назначать per os. Исключение составляют лишь те немногочисленные случаи, когда внутреннее употребление железосодержащих средств противопоказано (индивидуальная непереносимость из-за тяжелых побочных явлений, состояние после резекции тонкого кишечника, энтерит, синдром мальабсорбции, обострение язвенной болезни, неспецифического язвенного колита или болезни Крона).

2. Внутрь можно использовать ионные и неионные препараты железа. Среди наиболее распространенных ионных препаратов (входящее в их состав железо высвобождается в кишечнике и всасывается в виде свободного катиона) предпочтение следует отдавать содержащим
Fe⁺⁺, биодоступность которого выше, чем у
Fe⁺⁺⁺. Среди соединений Fe⁺⁺ наилучшей всасываемостью обладают (в порядке убывания): сульфат, глюконат, хлорид, фумарат.

Могут быть использованы неионные препараты (железо всасывается в составе сложного полимальтозногидроксидного комплекса без предварительной диссоциации в кишечнике), преимуществом которых являются отсутствие прооксидантного действия и меньшее число случаев ирритативного влияния на слизистую тонкого кишечника.

3. Лечебная суточная доза Fe⁺⁺ (т. е. не всего железосодержащего соединения, а железа – элемента) должна составлять 2 мг/кг массы тела (в среднем 

100-200 мг/сут).

4. Лучше использовать препараты с высоким содержанием
Fe⁺⁺ и медленным его высвобождением (ретардные формы, slow release), что позволяет стабильнее поддерживать концентрацию железа сыворотки и уменьшить число гастроинтестинальных побочных эффектов.

5. Целесообразно использовать не монокомпонентные препараты, а комбинированные лекарственные средства, дополнительные компоненты которых: 

•предотвращают окисление Fe⁺⁺ в Fe⁺⁺⁺ (аскорбиновая, янтарная кислоты);

•способствуют всасыванию Fe⁺⁺ в кишечнике (аминокислоты, полипептиды, фруктоза);

•поддерживают щеточную кайму тонкого кишечника в активном состоянии (фолиевая кислота);

•уменьшают прооксидантное действие Fe⁺⁺ в организме (аскорбиновая кислота, другие антиоксиданты).

6. При наличии противопоказаний к приему препаратов железа per os назначают парентеральные средства, содержащие
Fe⁺⁺⁺. В этом случае доза железа не должна превышать 100 мг/сут.

7. В случаях железодефицитной анемии, резистентной к монотерапии железом, дополнительно назначают человеческий рекомбинантный эритропоэтин.

Так что же изменилось в вопросе об анемии беременных? Самое главное – отношение к ней, как к патологии, подлежащей предупреждению и, тем более, лечению во всех случаях. Это необходимо знать сегодня каждому врачу женской консультации и акушерского стационара. Но когда все-таки нужно лечить, то делать это следует правильно, выбирая оптимальные средства. Чтобы помочь врачу самому сделать такой выбор, мы привели таблицу железосодержащих препаратов.

Литература

1. Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Колесник І.В. Залізодефіцитна анемія. – К., Науковий світ, 2001. – 131 с.

2. Медведь В.І. Еще раз про анемию беременных // Лікування та діагностика. – 2002. – № 2. – С. 53-54.

3. Перехрестенко П.М., Ісакова Л.М., Третяк Н.М. та ін. Лекції з гематології. – К., Норапрінт, 2005. – 128 с.

4. Резніченко Ю.Г., Резніченко Г.І., Павлюченко Н.П. Аліментарна анемія у вагітних і дітей. – К., 2004. – 136 с.

5. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М. Энкин, М. Кейрс, Дж. Нейлсон и др. Перевод с англ. – С-Пб., Петрополис, 2003. – 480 с.

6. Стан здоров’я жіночого населення в Україні за 2004 рік. – К., МОЗ України, 2005. – 232 с.

7. Aleen L. Anemia and Iron Deficiency, Effects of Pregnancy Outcomes // Am J Clin Nutr. – 2000. – V. 71. – P. 1280S-1284S.

8. Cuervo L.G., Mahomed K. Treatments for iron deficiency anemia in pregnancy (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.

9. Hercberg S. et al. Conseguences of Iron Deficiency in Pregnant Women // Clin Drug Invest. – 2000. – V. 19 (Suppl. 1). – P. 1-7.

10. Lozoff B., Jimenez E., Wolf A. Long – term development outcome of infants with iron deficiency // N Engl J Med. – 1991. – V. 325. – P. 678-680.

11. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.

12. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.

13. Schorr T.O., Hediher M.H. Anemia and iron – deficiency anemia: complication of data pregnancy outcome // Am J Clin Nutr. – 1994. – V. 59 (Suppl.). – P. 492-501.

14. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers. – 2001. – 114 p.

15. WHO/UNICEF. Guidelines for iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. – Report of International Nutritional Anaemia Consultative Group, 1998.

16. Viteri F.E. Conseguences of Iron Deficiency and Anaemia 

in Pregnancy on Maternal Health and Fetus and the Infant // SCN News. – 1997. – V. 11. – P. 14-18.