Анализ причин недостаточной эффективности лечения сальпингитов хламидийной этиологии

В этиологическом спектре воспалительных заболеваний органов малого таза преобладают хламидии, моликуты, вирусы, все чаще встречающиеся во множественных и разнообразных ассоциациях [1]. Особенности течения воспалительного процесса и его последствия при этом обусловлены не только видом возбудителя и его вирулентностью, но и реакцией макроорганизма на его воздействие [2]. Научные исследования последних лет сосредоточены на изучении патогенетических механизмов развития воспалительных заболеваний гениталий. При этом понимание особенностей иммунологического ответа организма человека на инфекцию, в частности обусловленную C. trachomatis, несовершенно. Иммунологически, гистологически и экспериментально подтверждено, что ведущая роль в поддержании персистирующего воспалительного процесса хламидийной этиологии принадлежит аутоагрессии [3]. Наши знания в этой области базируются, в основном, на результатах, полученных in vitro и in vivo в экспериментах на животных. Данные клинических исследований немногочисленны и противоречивы [4].
За последние годы увеличилось число работ, посвященных изучению роли цитокинов в патогенетических механизмах развития воспалительного процесса органов малого таза хламидийной этиологии. Системе интерферона (ИФН), отражением функциональной активности которой являются показатели интерферонового статуса, принадлежит важная роль в сохранении гомеостаза в организме человека и участии в реализации иммуномодулирующих, противовирусных, антимикробных, антипролиферативных и других характерных эффектов [5].
Большой интерес к представленной проблеме обусловлен пониманием значимой роли в патогенезе хламидийной инфекции системы ИФН, в частности γ-интерферона: в условиях достаточного и/или повышенного количества этого лимфокина наблюдается полное угнетение репликации хламидий, тогда как при дефиците γ-ИФН развивается персистирующая хламидийная инфекция [6]. Установлено, что влияние γ-ИФН на эпителиальные клетки способствует активации синтеза индомалин-2-3-диоксигеназы-фермента, запускающего кислород и NADPH+H+ зависимый фенил-кинурениновый цикл деградации триптофана на внешней мембране митохондрий в цитоплазме. Уменьшение внутриклеточного пула триптофана обусловливает развитие хламидийной стрессовой реакции, что лежит в основе формирования патологических форм C. trachomatis [7].
Современные механизмы развития воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии требуют углубленного изучения и должны быть учтены при разработке адаптированных подходов и критериев оценки эффективности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза данной этиологии.
Несомненно, ввиду широкой распространенности хламидиозов различной локализации и их негативных медико-социальных последствий, существует необходимость как в совершенствовании традиционных методов диагностики, так и в интерпретации полученных результатов, что является аргументом для успешного лечения больных с данной инфекцией [8].
Преобладание латентного течения воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии («молчаливые сальпингиты»), их несвоевременная диагностика приводят к увеличению частоты случаев этиологически нерасшифрованного воспалительного процесса и выбора необоснованной тактики лечения [9]. Возникновение антибиотикоустойчивых форм возбудителей, их трансформация в L-формы способствуют увеличению частоты рецидивов, осложнений и распространению воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии [10].
Цель настоящего исследования – установить и проанализировать причины недостаточной эффективности традиционных методов лечения воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы исследования
Проведено обследование 170 женщин в возрасте от 18 до 45 лет с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (с длительностью воспалительного процесса от 2 до 19 лет), ставшими причиной бесплодия у 68 (40%) больных.
Микробиологическое обследование включало выявление в пробах патологического материала бактерий различных таксономических групп, грибов [11]. Для детекции хламидий использовали реакцию иммунофлюоресценции хламидий (ПИФ или РНИФ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и цистоскопию мазка. Определение уровней специфических иммуноглобулинов к хламидийному антигену в сыворотке крови осуществляли методом иммуноферментного анализа (ИФА) [12-14]. Диагностическое выделение хламидий из патологического материала проводили в культуре клеток McCoy и L-929 [15].
Активность ИФН изучали на диплоидной культуре фибробластов человека М-19 против вируса везикулярного стоматита. За единицу активности ИФН принимали обратно пропорциональную разведению пробы, при которой наблюдалось 50% защиты моношара клеток от цитопатического действия тест-вируса. Биологическую активность фактора некроза опухоли (ФНО) определяли с помощью цитотоксического теста.
Гистологическое исследование биоптатов тканей маточных труб, полученных во время хирургического лечения 37 женщин с трубным бесплодием, проводили после окраски препаратов гематоксилин-эозином по Ван-Гизону и Хочкис-Мак-Манусу с использованием шифф-йодной кислоты.
С целью определения концентраций антибиотика в крови, моче, эпителиальных клетках фрагментов маточных труб в динамике лечения использовали микробиологический метод исследования [16].

Результаты исследований и их обсуждение
Проведение комплексного клинико-микробиологического и иммунологического обследований 170 женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий показало наличие тех или иных возбудителей в содержимом цервикального канала у 119 (70%) пациенток, в том числе E. coli была выявлена у 46 (27,1%), Proteus spр. – у 43 (25,3%), Pseudomonas spр. – у 9 (5,3%), Citrobacter freundii – у 9 (5,3%), Enterobacter sp. – у 5 (2,9%), Klebsiella pneumoniae – у 5 (2,9%), Acinetobacter spр. – у 2 (1,2%) с критическим (до 9x104 КОЕ/мл) и высоким (не ниже 1x105 КОЕ/мл) микробным числом. Кроме классических бактерий у 29 (17,1%) пациенток были выявлены микоплазмы, у 15 (8,8%) – уреаплазмы и у 87 (51,2%) – хламидии.
При проведении сравнительной оценки информативности различных методов этиологической диагностики воспалительных заболеваний гениталий мы убедились в необходимости проведения комплексного обследования с использованием культуральных, серологических, генетических, иммунофлюоресцентных методов. Так, при выявлении хламидий наиболее достоверные результаты получены при проведении культуральной диагностики на культуре клеток McCoy, L-929, поскольку только этот метод дает возможность оценить жизнеспособность возбудителя.
Высокочувствительным является метод ПЦР, позволяющий провести детекцию возбудителя даже при незначительном его количестве, однако с большой осторожностью следует подходить к трактовке результатов после проведения этиотропной терапии. Одновременное проведение иммунофлюоресцентного исследования позволяет не только судить о наличии антител хламидий, но и дать количественную оценку инфицированных клеток.
Выявление уровня и класса иммуноглобулинов ИФА позволяет оценить активность процесса и его распространенность. Рутинное цитологическое исследование соскобов дает возможность оценить общее состояние слизистой оболочки, в 30-40% случаев выявить включения, характерные для хламидий, и убедиться в наличии других возбудителей.
Одновременное использование перечисленных методов позволяет не только провести этиологическую верификацию диагноза, но и охарактеризовать динамику развития воспалительного процесса хламидийной этиологии.
Обследованным пациенткам с генитальным хламидиозом проводилось лечение в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Этиологическое обоснование антибактериальной терапии осуществлялось с учетом микробного числа и возможного синергизма или антагонизма микроорганизмов при микст-инфекции; с параллельным выявлением и лечением соматической патологии, проведением коррекции иммунологических нарушений в организме с учетом индивидуальных особенностей; с восстановлением нормобиоценоза слизистой влагалища; с профилактикой возникновения рецидивов заболевания; с обследованием и лечением (при необходимости) всех членов семьи; с одновременным обследованием и лечением полового партнера (партнеров); с клиническим, микробиологическим, иммунологическим контролем эффективности проведенного лечения через 1; 3 мес после его окончания.
Определяя тактику лечения, учитывали общее состояние пациентов, локализацию патологического процесса, характер патологических изменений со стороны органов малого таза, других органов и систем, их взаимосвязь, наличие осложнений вследствие перенесенного воспалительного процесса хламидийной этиологии.
В отдельную группу были включены 87 пациенток с хроническим сальпингоофоритом хламидийной этиологии с длительностью заболевания от 2 до 19 лет. У всех обследованных установлены выраженные анатомические изменения со стороны органов малого таза с преобладанием спаечного процесса, у 34 (39,1%) из них обнаружены эндоцервициты и эрозии шейки матки. Среди обследованных пациенток данной группы у 11 (12,6%) хламидии были выявлены в монокультуре, у 14 (16,1%) – в ассоциации с уреаплазмами, у 26 (29,9%) – с микоплазмами, у 36 (41,4%) – с классическими бактериями. Следует отметить, что при проведении серологического обследования этих женщин были установлены высокие титры антихламидийных антител (уровни IgG от 1:80 до 1:320).
Согласно данным литературы, у здоровых женщин (доноров крови) титры сывороточного ИФН в 90% случаев не превышали фоновых значений (≤ 4 MЕ/мл), то есть находились в пределах физиологических концентраций. При иммунологическом обследовании 87 женщин с сальпингитами хламидийной этиологии у 47 (54,1%) пациенток данный показатель находился в пределах нормы (2,7±1,0 MЕ/мл, р>0,05), однако у остальных 40 (45,9%) женщин титры ИФН в сыворотке крови были повышенными и составили в среднем 9,7±3,1 MЕ/мл, р< 0,05.
Полученные результаты позволили предположить, что повышение содержания ИФН в сыворотке крови у некоторых женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийной этиологии обусловлено повышением его синтеза и секрецией активированными клетками в зоне воспаления. По мнению некоторых авторов, повышение титров сывороточного ИФН коррелирует с тяжестью течения заболевания и является неблагоприятным диагностическим признаком.
Проведенные исследования позволили установить, что воспалительные заболевания гениталий, обусловленные хламидийной инфекцией, сопровождаются изменением спонтанной продукции клетками периферической крови фактора некроза опухоли (ФНО) – цитокина, которому принадлежит существенная роль в реализации воспалительного процесса. Установлено, что у клинически здоровых женщин ФНО-активность (индекс цитотоксичности) супернатантов клеток периферической крови составляет 15,0±4,2%. Настоящий показатель находился в пределах нормы у 27 (31,1%) пациенток с сальпингитами хламидийной этиологии. У остальных 60 (68,9%) женщин индекс цитотоксичности был повышенным: у 38 (43,6%) – в 1,7 раза (р>0,05), у 22 (25,3%) – в 3 раза (p<0,05).
Анализ индивидуальных иммунограмм с учетом клинических характеристик развития воспалительного процесса хламидийной этиологии у обследованных женщин позволил установить, что повышение уровня сывороточного ИНФ и продукции ФНО отмечалось непосредственно у тех женщин, у которых течение воспалительного процесса сопровождалось частыми рецидивами, выраженными анатомо-функциональными изменениями со стороны органов малого таза, у пациенток с системным хламидиозом (наблюдались экстрагенитальные изменения-перигепатиты, артриты, конъюнктивиты).
Обследованным пациенткам с хроническим сальпингоофоритом хламидийной этиологии проводили комплексную противовоспалительную терапию препаратом тетрациклинового ряда – доксициклином гидрохлоридом и препаратом группы хинолонов – таривидом, которые назначали с учетом рекомендаций ВОЗ [17]. Обследованные пациентки в соответствии с комплексом назначенного лечения были распределены на три группы.
В первую группу вошли 20 женщин, которые на первом этапе проводимой терапии получали доксициклина гидрохлорид по 0,2 г в 1-й день лечения и по 0,1 г в последующие 9 сут одновременно с препаратами противокандидозного, десенсибилизирующего действия и гепатопротекторами.
Во вторую группу были включены 30 пациенток с сальпингитами хламидийной этиологиии, которые получали аналогичное лечение с таривидом (последний назначали по 200 мг 2 раза в сутки в течение 10 сут).
В третью группу вошли 37 женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийной этиологии и трубным бесплодием, подготовленные к хирургическому лечению.
Оценку эффективности терапии проводили через 1; 3 мес с учетом:
• отсутствия возбудителя воспалительного процесса (хламидий) при их выявлении методами ПИФ, ПЦР, культуральной диагностики;
• исчезновения клинических признаков (боли, выделений из половых путей, гиперемии слизистых оболочек влагалища и шейки матки, отечности и пастозности со стороны придатков, болезненности при их смещении).
Анализ результатов клинико-лабораторного обследования пациенток обеих групп показал, что положительная клиническая динамика после первого курса лечения воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологиии, при включении в комплекс противовоспалительной терапии доксициклина гидрохлорида, наблюдалась в 20% случаев, а таривида – в 46,7%.
С целью определения причин недостаточной эффективности лечения воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии проведено определение концентрации доксициклина гидрохлорида непосредственно в очаге поражения – в тканях маточных труб, полученных во время хирургического лечения больных третьей группы. Обследованные женщины получали накануне операции доксициклина гидрохлорид в соответствии с общепринятой схемой лечения, и в зависимости от длительности проводимой терапии были распределены на три подгруппы. В первую подгруппу были включены 10 женщин, прооперированных на третьи сутки от момента начала терапии, во вторую – 12 пациенток, прооперированных на 6-е сутки, в третью – 15 больных, которым хирургическое лечение проводилось на 9-е сутки от момента назначения антибактериальной терапии. Определение концентрации антибиотика выполняли в тканях фрагментов маточных труб, полученных во время хирургического лечения на 3-й, 6-й и 9-й день терапии.
Проведенные исследования показали, что концентрация доксициклина гидрохлорида в сыворотке крови соответствовала необходимому терапевтическому уровню в пределах (в зависимости от длительности приема препарата) от 0,98±0,3 мкг/мл (на 3-и сутки) до 1,8±0,4 мкг/мл (на 9-е сутки) (рис. 1).
Концентрация доксициклина гидрохлорида в моче находилась на уровне терапевтических доз (в пределах от 15,54±1,2 мкг/мл до 37,4±3,1 мкг/мл). При пероральном приеме доксициклина гидрохлорида его концентрация в эпителиальных клетках тканей маточных труб была крайне низкой и соответствовала, в зависимости от длительности приема препарата, от следов (на 3-и сутки) до 0,018 мкг/мг (на 9-е сутки), что значительно ниже минимальных ингибирующих концентраций (МИК) для хламидий (от 0,5 до 1,4 мкг на 1 мл среды).
Из 37 женщин, госпитализированных на хирургическое лечение по причине хронического сальпингоофорита, осложнившегося трубным бесплодием, у 19 были выявлены тубоовариальные воспалительные образования с окклюзией дистального отдела маточных труб.
В ходе проведения микробиологических исследований непосредственно в очаге поражения (в тканях маточных труб) во время хирургического лечения у 19 из 37 прооперированных женщин были выявлены хламидии в монокультуре. Определение хламидий одновременно в эпителиальных клетках цервикального канала у женщин перед операцией и непосредственно в тканях маточных труб во время хирургического вмешательства подтверждает трансканаликулярный механизм распространения данного возбудителя в верхние отделы генитального тракта. Выявление повышенных титров антител (от 1:80 до 1:320) к хламидийному антигену в реакции ИФА в сыворотке крови больных позволило подтвердить причинную роль C. trachomatis в развитии генерализованного воспалительного процесса данной этиологии.
Окончательное заключение о степени патогноманической активности хламидий при развитии сальпингита было сделано с учетом изучения морфологического субстрата удаленных фрагментов маточных труб у обследованных женщин.
При визуальном наблюдении во время операции маточных труб, пораженных хламидиями, последние были расширены в диаметре от 2,5 до 3 см, изогнуты за счет перитубарных спаек с выраженным сосудистым рисунком. Плоскостные спайки в виде «муфт» охватывали яичники, распространялись на стенки таза. В Дугласовом пространстве отмечалась в незначительном количестве студенистая мутная жидкость. У некоторых пациенток на париетальной брюшине визуализировались единичные псевдобуллезные высыпания. Во всех случаях значительные анатомические изменения со стороны органов малого таза сочетались с типичной «триадой признаков» по J. Henry-Sachet, характерных для хламидийного поражения [18]:
• множественные спайки с выраженным сосудистым рисунком, которые в виде «муфт» могут окутывать маточные трубы, яичники;
• псевдобуллезные высыпания на париетальной брюшине;
• скопление студенистой жидкости в Дугласовом пространстве.
Микроскопически был отмечен отек стенки маточной трубы, преимущественно за счет утолщения подслизистого слоя. Наблюдалось также нарушение гистархитектоники волокнистых структур с зонами скопления коллагеновых волокон, что считается одним из признаков склеротических изменений. При этом была отмечена также атрофия ворсинчатого эпителия. В строме ворсин и подслизистом слое имели место мелкие, преимущественно периваскулярные инфильтраты. Стенки артериол и артерий мелкого калибра были значительно утолщены за счет гипертрофии мышечной оболочки вследствие сужения просвета сосудов. Кроме того, в подслизистом слое установлено выраженное нарушение внутриорганного кровообращения, которое проявлялось возникновением очагов интерстициальных кровоизлияний. Воспалительная инфильтрация характеризовалась, в основном, повышенным содержанием лимфоидноклеточных элементов.
Представленные данные свидетельствуют о том, что женщины с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий хламидийной этиологии в связи с латентным развитием сальпингоофоритов обращались за гинекологической помощью несвоевременно, когда анатомо-функциональные изменения со стороны органов малого таза достигали своего апогея и были уже необратимыми. При морфологическом исследовании тканей маточных труб, пораженных хламидийной инфекцией, на первый план выступали явления склероза подслизистого и слизистого слоев трубы, фиброзной деформации ворсин. Создавалось впечатление, что воспалительный процесс протекал медленно, с постепенным развитием склеротических изменений в пораженном органе [19]. Фиброзная деформация стромы ворсин сопровождалась их разглаживанием и ригидностью, что в результате приводило к формированию феномена «лысой трубы» (рис. 2).
Вышеописанные изменения формировались на фоне резкого повышения продукции сывороточного ИФН и ФНО. Полученные результаты, а также данные литературы позволили предположить, что в реализации воспалительных изменений со стороны органов малого таза, и как следствие, анатомо-функциональных нарушений со стороны маточных труб задействованы ИФН и ФНО. Установлено, что ФНО синергично с α-ИФН при хроническом воспалительном процессе индуцирует высокую экспрессию молекул межклеточной адгезии (IСАМ-1, ELAM-1) на эндотелии сосудов, способствуя аккумуляции большого количества активированных клеток в зоне воспалительного процесса. При этом активированные макрофаги обусловливают множественные поражения окружающих тканей. Также доказано, что ФНО-α может стимулировать образование фагоцитирующими клетками супероксидных форм кислорода, оксида азота и гипохлорида, которые осуществляют разрушающее влияние на окружающие ткани.
Отек тканей, наблюдаемый при развитии воспалительного процесса, может развиваться под действием ФНО-α и интерлейкина-1, которые предопределяют расширение сосудов и нарушают их проницаемость. К тому же ФНО-α стимулирует продукцию эндотелиоцитами факторов, влияющих на увеличение проницаемости капилляров. ФНО существенно влияет на процессы тромбообразования, индуцируя факторы с прокоагулянтной активностью.
Доказано, что ФНО активизирует пролиферацию фибробластов, синтез коллагена, тем самым участвуя в развитии склеротического процесса. Можно предположить, что обострение воспалительного процесса при хронических сальпингитах хламидийной этиологии сопровождается повышением содержания ИФН в сыворотке крови и увеличением синтеза и секреции ФНО. Очередные рецидивы способствуют повреждению целостности маточных труб, развитию склеротических изменений и формированию нарушений функциональной активности органа.
Таким образом, воспалительные заболевания гениталий хламидийной этиологии сопровождались значительными изменениями гистархитектоники маточных труб и развитием их анатомо-функциональной неполноценности, восстановление функциональной активности которых связано со значительными трудностями, особенно при использовании традиционных консервативных методов лечения.

Выводы
Одной из причин недостаточной эффективности консервативных методов лечения воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии является его несвоевременное проведение, когда анатомо-функциональные изменения со стороны органов малого таза становятся необратимыми.
Морфологические изменения в тканях маточных труб при хламидийном инфицировании характеризуются развитием склеротической деструкции органа на фоне нарушения внутриорганного кровообращения, что также объясняет недостаточную эффективность традиционных схем противовоспалительного лечения хронических сальпингитов антибиотиками тетрациклинового ряда при их назначении per os.
Кроме того, низкая эффективность лечения воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии при использовании традиционных методологических подходов у женщин, на примере использования доксициклина гидрохлорида, объясняется тем, что не создаются необходимые терапевтические концентрации антибиотика в очаге поражения, а именно в эпителиальных клетках маточных труб. Эти концентрации в десятки раз ниже МИК для хламидий.
С учетом того, что хламидии поддаются терапевтическому воздействию антибиотиков, находясь в стадии ретикулярных телец, а при пероральном назначении препаратов создаются их низкие концентрации в очаге поражения, становится объяснимой недостаточная эффективность лечения урогенитальных хламидиозов при использовании традиционных методов терапии.
Из представленных данных логически следует необходимость в создании системы организационных действий по раннему выявлению и учету инфицирования гениталий возбудителями, передающимися половым путем, в том числе хламидий, и своевременного проведения в таких случаях адекватного лечения.
Этиологически обоснованную терапию при выраженных анатомо-функциональных изменениях со стороны органов малого таза целесообразно проводить путем внутривенного введения антибактериальных препаратов противохламидийного действия на фоне иммунокорригирующей терапии (в том числе с учетом показателей интерферонового статуса, ФНО), препаратов, улучшающих реологические свойства крови, а также при проведении местного лечения.
Усовершенствование методов терапии воспалительных заболеваний органов малого таза хламидийной этиологии у женщин с учетом биологических особенностей возбудителя и патогенетических (в том числе иммунопатогенетических) механизмов развития заболевания – одна из актуальных задач современной гинекологии.

Список литературы находится в редакции