Сучасні аспекти безпечного материнства

Науково-технічний прогрес та зміна соціально-економічних умов суттєво вплинули на характер перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду, що в свою чергу зумовило новий підхід до наукового обґрунтування поняття «фізіологічні пологи». Згідно звітних даних, навіть серед практично здорових жінок тільки в 10-15% випадків вагітність протікає без ускладнень, а фізіологічні пологи відмічаються у 25-30% жінок. За визначенням ВООЗ нормальні пологи – це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику з терміном вагітності 37-42 тижні, з головним передлежанням плода потиличного виду, задовільний стан матері та новонародженого. Якщо пологи у вагітних групи високого ризику протікали без ускладнень, то вважаються неускладненими або фізіологічними.

Разом з тим дискутабельним щодо поняття «фізіологічні пологи» є втручання медичного персоналу в перебіг пологів із застосуванням акушерських та медичних процедур і маніпуляцій, що проводять навіть за такими показаннями: 

• медикаментозне визивання або стимулювання пологів; 

• профілактика або лікування гіпоксії плода; 

• застосування знеболювальних засобів; 

• розтин промежини; 

• масаж матки через черевну стінку; 

• вшивання розривів або розтину промежини.

Відповідно є категорія жінок, у яких вагітність та пологи протікають без ускладнень, коли немає необхідності в акушерських прийомах, потрібно тільки спостерігати за процесом пологів. Такі пологи мають природний характер і ілюструють основні закони природи – відтворення та підтримки роду. 

Основа акушерської науки – забезпечення високого відсотку природних пологів. Тому сьогоднішній день диктує пошук резервів із прогнозування, профілактики патологічних пологів та зниження їх частоти. У вирішенні даної проблеми провідна роль належить лікарю жіночої консультації, і полягає, в першу чергу, у своєчасній постановці вагітних на облік, визначенні групи ризику акушерської та перинатальної патології та, відповідно, своєчасного проведення лікувально-профілактичних заходів. 

Слід зазначити, що в нинішніх умовах визначилися нові фактори, що виражено впливають на підхід до тактики ведення пологів. Так, протягом останніх десятиліть зросла кількість жінок, які зважуються на пологи при різних протипоказаннях, котрі, безперечно, впливають на збільшення випадків патологічних пологів. Наприклад, раніше було заборонено народжувати з вадами серця, цукровим діабетом тощо. Зараз показання при вагітності розширилися, зрештою, жінка вправі взяти на себе відповідальність за своє життя та своєї дитини. При цьому лікар повинен забезпечити максимально благоприємний перебіг вагітності й своєчасно втрутитися при ускладненнях під час пологів. В даній ситуації часто спрацьовує принцип: краще щось робити, ніж нічого не робити.

Одна з причин виникнення ускладнень при пологах і, як наслідок, материнських та перинатальних ускладнень – нездатність акушерів спокійно спостерігати за перебігом пологів і не втручатися в природний хід подій, а також безпідставне занепокоєння через низьку кваліфікацію. Тому саме некваліфіковане втручання становить для матері й дитини найбільшу небезпеку. На жаль, у сьогоднішніх умовах жінка поступово перетворилася з активної учасниці процесу пологів у пасивний об’єкт. Більшість сучасних жінок перестали вірити в те, що можуть народити самі, без допомоги лікаря. Більше того, і лікарі переконані, що це так. 

До того ж відмічається упереджене ставлення до пологів, зумовлене страхом відповідальності лікаря за безпечне материнство, що нерідко призводить до гіпердіагностики і невиправданої госпіталізації. Причиною даних випадків, з одного боку, є низька кваліфікація лікаря акушера-гінеколога, з іншого – зміна організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги у зв’язку з перепідпорядкуванням жіночих консультацій районним поліклінікам, що в свою чергу зумовило зниження активності лікарів щодо підвищення професійної кваліфікації.

Важлива роль у зниженні частоти патологічних пологів належить лікарю жіночої консультації завдяки якісному проведенню психоемоційної підготовки до пологів, яку потрібно проводити не формально на заняттях з фізіопсихопрофілактики, а індивідуально під час кожного відвідування вагітною дільничного акушера-гінеколога. Вирішення даного питання потребує відповідної підготовки акушера з психіатрії, або впровадження спеціалізації з перинатальної психології, оскільки далеко не завжди вагітна жінка до пологів залишається спокійною, розслабленою та компетентною. В результаті спостережень було встановлено, що пологи, які асоціюються зі страхом, отже, і з напругою, тією чи іншою мірою негативно впливають на перебіг вагітності та пологів. Занепокоєння та страх шкідливо позначаються на рухливості матки і здатності шийки до розкриття. Якщо вагітна здатна після психоемоційного впливу розслабитися, то вона може сподіватися на легкі пологи.

Разом з тим природні пологи не є абсолютно безболісними для кожної жінки, однак пологовий дискомфорт не повинен перевищувати того рівня, який сама вагітна спроможна перенести і контролювати, дотримуючись основних принципів природних пологів. 

Важливий фактор, що впливає на запобігання болю при переймах, – положення вагітної. Відсутність стресу та м’язове розслаблення не означають, що породілля під час переймів повинна весь час лежати. У разі положення на спині може виникнути аортокавальна компресія і зменшення кровообігу у матці, що впливає як на загальний стан вагітної (запаморочення, нудота тощо), так і плода. Також зменшується інтенсивність маткових скорочень, що негативно впливає на перебіг та тривалість пологів. При вертикальному положенні породіллі та лежачи на боці скорочувальна активність матки підсилюється. Найбільш виправданим у першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що сприяє прискоренню процесу розкриття шийки матки, зменшує болючість переймів, кількість випадків медикаментозного стимулювання пологів та порушень серцевої діяльності плода. 

З метою зменшення болю серед немедикаментозних методів застосовують музико- та ароматерапію ефірними маслами, з неінвазивних – душ, ванну, масаж. Використання цих методів викликає подразнення аферентних периферичних нервових рецепторів, що призводить до підвищення рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболювальними речовинами.

Вимоги до медикаментозного знеболювання:

• виражений знеболювальний ефект;

• відсутність негативного впливу на організм матері та плода;

• простота і доступність у застосуванні.

Для знеболювання пологів застосовують неінгаляційні та інгаляційні анестетики, регіональну анестезію. 

Дискусійною залишається проблема планових пологів, які в більшості випадків є причиною збільшення кількості патологічних. Відповідальність за проведення пологів та за ускладнення, які можуть виникати при планових пологах, повністю несе лікар акушер-гінеколог, який їх проводить. Проте планові пологи повинні бути обов’язковими, і принцип їх проведення – один. По-перше, консиліум лікарів має ухвалити рішення щодо проведення планових пологів, враховуючи та аналізуючи медичні показання; по-друге, лікар зобов’язаний пояснити жінці причини, за яких пологи будуть плановими. Звичайно, це стосується вагітних високої групи ризику розвитку ускладнень. У жодному разі не можна виконувати маніпуляції, не погодивши їх з пацієнтом. У противному випадку це буде порушенням його прав. Жінка вправі одержати повну інформацію про можливі ускладнення, а лікар повинен дістати згоду пацієнтки на будь-яке плановане втручання.

Планові пологи передбачають медичне втручання в природний фізіологічний процес, і тільки в 10% випадків, як свідчать дані літератури, воно є доцільним. Доведено, що визивання пологів негативно впливає на показники перинатальної смертності, сприяє дистресу плода, інфікуванню матері, застосуванню значної кількості знеболювальних препаратів і призводить до значної кількості оперативних втручань. 

Жінка йде народжувати з відділення патології вагітних, де готують до фізіологічних пологів. Спочатку кілька днів проводять допологову підготовку, потім призначають турунди з ензопростом, ранню амніотомію, медикаментозне стимулювання при слабкій пологовій діяльності, профілактику гіпоксії, проте часто все це завершується оперативним методом родорозрішення.

Планові, або програмовані, пологи ще називають «окситоциновим терором», адже застосування окситоцину – крайній вимушений вихід, коли у вагітної відсутня пологова діяльність, а шанси народити самостійно – досить значні. Однак визивання пологів без особливих показань – грубе втручання у пологовий процес. При аналізі результатів таких програмованих планових пологів ми встановили високий відсоток перинатальних ускладнень. Природа дуже розумно передбачила необхідність у тому, щоб з кожними наступними переймами плід переходив на новий рівень функціонування, поступово адаптувався до переходу в навколишнє середовище. Якщо цього переходу не існує, то виникають хвороби адаптації новонароджених. 

Важливим резервом впливу на частоту природних пологів є досвід більшості розвинених країн світу з проведення пологів у домашніх умовах. У Голландії, наприклад, 70% жінок народжують вдома. Це абсолютно законно. Пологи приймає акушер з відповідною підготовкою і ліцензією, а біля будинку чергує бригада лікарів швидкої допомоги. У США популярні пологові пансіонати, де розкладні шафи-тумбочки швидко перетворюються в операційний стіл із необхідним устаткуванням.

Однак, згідно з прогнозами, у найближчі 10 років в усіх європейських жіночих консультаціях приймання пологів у домашніх умовах сприйматиметься цілком нормальним явищем. Позитивними моментами при цьому є те, що вдома жінка почуває себе спокійніше та впевненіше. Їй не доводиться адаптуватися до незвичної обстановки лікарні, і ніхто не втручається в природний хід подій. Породілля може прислухатися до своїх інстинктів, вона вільна у своїх діях та їх послідовності. Але під час перебігу пологів завжди є ймовірність, що в останній момент можуть виникнути ускладнення. Пологи – процес, який неможливо передбачити на 100%, і наскільки він вдалий, можна судити лише постфактум. У пострадянському просторі до пологів у домашніх умовах ставляться з обачністю. Разом з тим розробка і впровадження раціональних моментів даного направлення в акушерстві має право на існування.

Незважаючи на те, що за останні роки ситуація у вітчизняному акушерстві значно змінилася в кращу сторону, варто визнати, що в Україні майже немає клінік, котрі відповідали б рівню закордонних медичних установ класу «люкс». Мова швидше йде про комфорт та ставлення персоналу до пацієнтів, ніж про якість медичного обслуговування. Наші клініки, як правило, засновані на базі пологових будинків ще радянського зразка і, незважаючи на нововведення, досить стандартизовані. Та слід відмітити, що на сьогодні відпрацьовується практика «сімейних» пологових будинків, де, як під час пологів, так і після, можуть перебувати родичі. 

Досвід нашої клініки з проведення «сімейних» пологів показав позитивний вплив останніх на частоту перинатальних та акушерських ускладнень. В першу чергу, це зумовлено психоемоційним настроєм самої жінки на пологи, хоча і принципово важливе значення має поведінка лікаря, який, безумовно, намагається проявити себе з кращого боку. Проте, згідно літературних даних, присутність чоловіка при пологах зовсім не є гарантією того, що він буде гарним батьком або ніколи не розлучиться з дружиною. Є чоловіки, яким просто протипоказана присутність при пологах. Психологи стверджують, що присутність чоловіка при пологах у деяких випадках може відштовхнути його від дружини. 

Суттєвий вплив на збільшення кількості фізіологічних пологів має сучасний розвиток нового направлення в акушерстві – перинатальна охорона плода. За останні роки з даного направлення написано багато наукових праць, але, на жаль, це призвело тільки до зростання частоти кесаревого розтину. Часто такий метод ведення пологів є необґрунтованим. Це свідчить про недосконалість функціональних методів діагностики, особливо їх інтерпретації в кожному окремо взятому випадку.

На сьогоднішній день дуже важливе значення має визначення основних загальновизнаних та патогенетично обґрунтованих положень з перинатальної охорони плода, розробка і впровадження сучасних методів діагностики внутрішньоутробного стану плода, що сприятиме раціональній тактиці ведення пологів.

Таким чином, впровадження комплексу організаційних, медико-психологічних та функціональних методів в акушерську практику дозволить кваліфіковано прогнозувати патологічні пологи, раціонально застосовувати лікувально-профілактичні заходи, в результаті чого частота природних пологів буде зростати.