Гендерные особенности в доказательной медицине

страницы: 21-23

Д.Д. Иванов, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии НМАПО им. П.Л. Шупика Е.Д. Осипенко, к.мед.н., ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины»
Разделы гендерной медицины продолжают наполняться доказательной базой. В 2010 г. организация Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ, США) представила четырехлетний анализ исследований, подтверждающих существенные отличия развития и течения заболеваний у мужчин и женщин [1]. В настоящей публикации мы приводим данные AHRQ (2010) и некоторый собственный опыт, полученный в этом разделе медицины.
Недавняя статистика показывает существенные гендерные отличия в показателях выживаемости после сердечных приступов. Так, среди пациентов, перенесших сердечный приступ, в дальнейшем умирают в течение одного года 42% женщин и 24% мужчин. Причины этих отличий не до конца изучены. Известно, что у женщин кардиоваскулярные события развиваются примерно на десять лет позже, чем у мужчин. При этом частота сопутствующих хронических заболеваний у них выше. Результаты исследований показывают, что женщины не проходят полное обследование и не лечатся так активно, как мужчины, а симптомы сердечно-сосудистой патологии у них, возможно, очень отличаются от таковых у мужчин.
Взаимосвязь между заболеваниями сердца и предшествующим использованием определенного вида препаратов для лечения рака молочной железы.
Согласно анализу 16-летнего исследования, проведенного среди более чем 20 тыс. женщин с раком молочной железы, было установлено следующее. Те, кто получал химиотерапию с использованием антрациклина (anthracycline), имели более высокую частоту развития сердечной недостаточности, кардиомиопатии и нарушения ритма сердца в сравнении с пациентками, которым применяли другие виды химиотерапии или не назначали ее вовсе. Так, вероятность развития сердечной недостаточности в течение последующих 10 лет составила 32% у женщин, которые получали антрациклин, 26% – у больных, которым применяли другие виды химиотерапии, и 27% – у пациенток, которым ее не назначали [2].
Женщины чаще, чем мужчины, получают неотложную медицинскую помощь в более поздние сроки при развитии сердечных симптомов.
Было проанализировано время до оказания медицинской помощи почти у 6 тыс. больных с кардиальными жалобами, звонивших по телефону неотложной помощи. Установлено, что в среднем женщины прибывали в больницу на 2,3 мин позже, чем мужчины. Факторами, повышающими вероятность задержки, были названы: вечернее время часа пик, удаленность от больницы и проживание в густонаселенной местности. Даже после того, как была проведена корректировка этих факторов, женщины позже, чем мужчины, добирались до пункта оказания медицинской помощи [3].
Женщины с метаболическим синдромом в постменопаузе относятся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистого события.
У 372 женщин в постменопаузе проанализировали влияние метаболического синдрома на вероятность развития инфаркта миокарда и инсульта. Метаболический синдром был идентифицирован как комбинация артериальной гипертензии, повышенной гликемии, дислипидемии и увеличения размеров окружности живота. У всех пациенток, имевших хотя бы один из признаков метаболического синдрома, была значительно выше вероятность развития сердечно-сосудистого события, чем при их отсутствии, а прогностическая значимость любого из двух признаков была абсолютно идентичной [4].
Нами проведены самостоятельные исследования по выявлению взаимосвязи между метаболическим синдромом, артериальной гипертензией и наличием гиперпластических процессов эндометрия у 138 пациенток в возрасте 46-54 лет. В результате адекватного лечения артериальной гипертензии, уменьшения массы тела и терапии прогестинами в течение 6 мес относительный риск развития гиперплазии эндометрия составил 78%, абсолютный риск – 45%, а эффект от назначенного лечения проявился у 45% пациенток. Таким образом, модифицируемым фактором у женщин с метаболическим синдромом является риск развития не только сердечно-сосудистого события, но и гиперплазии эндометрия. Остается нерешенным вопрос о необходимой длительности лечения сердечно-сосудистой патологии для удержания рисков ее возникновения в нижних диапазонах значений ввиду возможного повышения риска развития других заболеваний, в частности онкологических.
Кардиоваскулярная профилактика ацетилсалициловой кислотой, возможно, имеет различные эффективность и побочные действия у мужчин и женщин.
Применение ацетилсалициловой кислоты понижает вероятность возникновения сердечных событий у мужчин и первого инсульта у женщин. Практической рекомендацией для женщин в возрасте 55-70 лет является необходимость использования препарата для снижения риска ишемического инсульта в случаях, когда преимущества от его применения превышают риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения [5].
Женщин чаще, чем мужчин, госпитализируют по причине необъяснимой боли в груди.
В результате анализа численности госпитализаций по причине необъяснимой боли в груди (чувство сдавления, оцепенения, жжения) выявлено, что среди пациентов было 477 тыс. женщин и 379 тыс. мужчин. До сих пор не выяснено, почему женщины предъявляют эту жалобу чаще, чем мужчины. Однако имеются определенные свидетельства, указывающие на гендерные различия в симптоматике кардиальной патологии [6].
Женщины и чернокожие пациенты обоих полов с инсультом имеют более низкую вероятность получения необходимой помощи по предотвращению последующих инсультов, чем другие лица.
Каждый третий больной, выживший после инсульта, переносит его повторно на протяжении ближайших 5 лет. Существует определенная терапия, направленная на профилактику последующих инсультов. Согласно исследованию больных (501 участник), госпитализированных по причине инсульта, 66% женщин и 77% чернокожих пациентов обоих полов прошли неполное стационарное обследование в сравнении с 54% мужчин и 54% представителей белой расы. Также женщины чаще, чем мужчины, получали неполные рекомендации при выписке по применению антикоагулянтов и других лекарственных средств для снижения риска развития повторного инсульта [7].
Различиями в организации оказания медицинской помощи, возможно, объясняется некоторое несовпадение кардиоваскулярных исходов у женщин и мужчин.
Исследователи проанализировали семь индикаторов качества медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях и выявили неадекватный контроль уровня липидов у пациентов обоих полов (более низкий у женщин). Контроль уровня холестерина липопротеинов низкой плотности более слабо осуществлялся у женщин с сахарным диабетом (на 19%) и кардиоваскулярными заболеваниями (на 28%). Напротив, уровень АД лучше контролировали женщины, нежели мужчины, хотя и с небольшой разницей (2%) [8].
Коммерческие медицинские проекты свидетельствуют о гендерном несоответствии показателей сохранения здоровья при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Анализ выполнения рекомендаций по контролю уровня холестерина при сахарном диабете после кардиоваскулярного вмешательства или ишемического эпизода показал несоответствие более 5% в пользу мужчин. Самая большая диспропорция (9,3%) по сравнению с мужчинами была у тех женщин, которые перенесли острое коронарное событие [9].
Среди пациентов с заболеваниями сердца женщины реже, чем мужчины, используют низкодозовую терапию ацетилсалициловой кислотой.
Использование низкодозового режима терапии ацетилсалициловой кислотой снижает риск кардиоваскулярных событий и инсульта. Данные клинических случаев почти 2 тыс. пациентов с ранее перенесенным кардиоваскулярным событием в возрасте старше 40 лет свидетельствуют, что из них регулярно принимали препарат 62% женщин и 76% мужчин [10].
Показатель выживаемости после перенесенного инфаркта миокарда или при застойной сердечной недостаточности ниже у женщин.
Женщины в возрасте старше 65 лет после перенесенного инфаркта миокарда или на фоне застойной сердечной недостаточности не получают медицинской помощи в таком объеме, как мужчины. В то же время представители обоих полов, имеющие такую сопутствующую патологию, как сахарный диабет, артериальную гипертензию или почечную недостаточность, не получают такого объема помощи, как те же пациенты без коморбидных состояний [11].
Иммуносупрессия, обусловленная гемотрансфузиями, может быть причиной повышения риска смерти у женщин, перенесших операцию шунтирования коронарных артерий.
Анализ результатов более 9 тыс. пациентов после операции коронарного шунтирования показал, что женщинам в 3,4 раза чаще осуществляют последующие гемотрансфузии. У пациентов, которые получили более трех переливаний крови, была в 5,6 раза выше вероятность умереть в течение последующих 100 дней. Причиной этого, очевидно, является присутствие чужеродных лейкоцитов в донорской крови, что вызывает угнетение иммунной системы и приводит к повышению риска постоперационной инфекции и летальности [12].
Ведение пациентов с болью в груди отличается в зависимости от пола и расы.
Было проанализировано оказание медицинской помощи врачами общей практики 72,5 тыс. пациентов с повышенным АД и болью в груди. Окончательный диагноз «стенокардия» устанавливали чаще мужчинам, чем женщинам, у которых, наоборот, чаще не была определена причина боли в груди. Также женщинам и лицам чернокожей расы обоих полов было назначено меньше сердечно-сосудистых лекарственных средств в сравнении с мужчинами и представителями белой расы [13].
Почти 90% всех госпитализаций женщин по поводу переломов связано с остеопорозом.
Женщины в четыре раза чаще, чем мужчины, страдают остеопорозом. В 2006 г. частота госпитализаций в связи с переломами костей на фоне остеопороза среди женщин была более чем в шесть раз выше, чем у мужчин. Объем страхового покрытия по оказанию медицинской помощи женщинам зависит от результатов планового исследования минеральной плотности костной ткани с помощью метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) [14].
Наиболее частые причины хронических заболеваний отличаются у мужчин и женщин.
В США женщины старше 65 лет наиболее часто проходят лечение по поводу артериальной гипертензии, гиперлипидемии, остеоартрита, ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Пациентки в возрасте 45-65 лет чаще получают терапию от депрессии, хронических заболеваний легких, бронхиальной астмы, гиперлипидемии, остеоартрита; в возрасте 30-44 лет – от депрессивных расстройств, обструктивных заболеваний легких, бронхиальной астмы, бронхита, болезней женских половых органов [15]. Лечение системной красной волчанки приводит к наиболее высоким затратам здравоохранения (на человека) и к частой потере производительных сил. Ее встречаемость среди женского населения превышает 90% [16]. Основными социально-экономическими причинами прогрессирующего течения системной красной волчанки у женщин являются низкий образовательный уровень и бедность населения [17]. Заболевания легких и кожи, вызываемые микобактериями, также чаще (56% случаев) наблюдаются у женщин [18].
Женщины с сахарным диабетом и ВИЧ получают меньший объем медицинской помощи в сравнении с мужчинами.
Анализ клинических случаев 9 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов свидетельствует, что вероятность получения антиретровирусной терапии составляет 78% у женщин против 82% у мужчин; профилактическое лечение пневмонии – 65 и 75% соответственно; гепатита С – 87 и 88% соответственно [19-21].
Ведение пациентов с подагрой отличается у женщин и мужчин.
Среди более 6 тыс. взрослых больных подагрой превалировали женщины в среднем в возрасте 70 лет по сравнению с мужчинами (в среднем 58 лет), которые имели более высокую частоту коморбидных состояний и чаще получали мочегонные средства (77 против 40%) [22].
Существует взаимосвязь между курением или бронхиальной астмой у женщин и развитием бронхиолита у новорожденных.
Анализ случаев госпитализаций и возникновения бронхиолита у новорожденных среди 100 тыс. женщин показал, что у младенцев, рожденных от курящих матерей или имеющих бронхиальную астму, вероятность госпитализации в отделение интенсивной терапии с этим диагнозом была в два раза выше в сравнении с новорожденными от здоровых некурящих матерей [23].
Возможно, из-за психологических проблем женщины не могут получать регулярную медицинскую помощь.
Для некоторых женщин напряженная работа и семейная жизнь являются причиной, определяющей несвоевременность получения медицинской помощи, а именно прохождения регулярных осмотров и исследований, а также маммографии. В результате наблюдений более 9 тыс. женщин в возрасте 18-49 лет выявлено, что у 13% из них имеются признаки психологических проблем. Это на 5% снижает их обращаемость за необходимой медицинской помощью в сравнении с женщинами, у которых отсутствуют такие проблемы [24]. При этом примерно две трети пациенток с депрессией не получают необходимого лечения [25]. Для тех, кто проходил терапию, характерными были: возраст старше 35 лет, образованность и материальная обеспеченность. Почти половина бездомных женщин нуждается в психосоциальной помощи [26]. Для лечения депрессий более предпочтительны специалисты женского пола, а для лечения алкоголизма и наркомании, а также предоставления психосоциальной помощи – врачи-мужчины [27].
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к лечению лиц женского и мужского пола и акцентирования большего внимания на пациентках-женщинах.

Литература

  1. AHRQ Publication No. 11-P003 (Replaces AHRQ Publication No. 09-PB005), Current as of December 2010.
  2. Du, Siz, Liu et al. Cancer 115(22): 5296-5308, 2009 (AHRQ grant HS16743).
  3. Concannon, Griffith, Kent et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2: 9-15, 2009 (AHRQ grants HS10282, T32 HS00060).
  4. Brown, Vaidya, Rogers et al. J Women’s Health 17(5):841-847, 2008 (AHRQ grant HS13852).
  5. U.S. Preventive Services Task Force, Ann Intern Med 150(6): 396-404, 2009 (AHRQ supports the Task Force). See also Optowsky, McWilliams, and Cannon, J Gen Intern Med 22: 55-61, 2007 (AHRQ grant T32 HS00020).
  6. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/factsandfigures.jsp
  7. Tuhrim, Cooperman, Rojas, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 17(4): 226-234, 2008 (AHRQ grant HS10859).
  8. Chou, Scholle, Weisman, et al. Women's Health Issues 17:120-130, 2007 (AHRQ contract 290-04-0018).
  9. Chou, Wong, Weisman, et al. Women's Health Issues 17: 139-149, 2007 (AHRQ contract 290-04-0018). See also Bird, Fremont, Bierman et al. Women's Health Issues 17: 131-138, 2007 (AHRQ contract 290-00-0012).
  10. Opotowsky, McWilliams, and Cannon, J Gen Intern Med 22: 55-61, 2007 (AHRQ grant T32 HS00020).
  11. Correa-de-Araujo, Stevens, Moy et al. Women's Health Issues 16(2):44-55, 2006 (AHRQ Publication No. 06-R042)* (Intramural).
  12. Rogers, Blumberg, Saint et al. Am Heart J 152: 1028-1034, 2006.
  13. Hendrix, Mayhan, Lackland, and Egan, Am J Hypertens 18(8): 1026-1032, 2005 (AHRQ grant HS10871).
  14. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb76.jsp
  15. Curtis, Laster, Becker et al. J Clin Densitom 11(4): 568-574, 2008 (AHRQ grant HS16956).
  16. http://www.meps.ahrq.gov/mepsweb/data_stats/MEPS_topics.jsp?topicid=18Z-1
  17. Panopalis, Yazdany, Gillis, et al. Arthritis Rheum 59(12): 1788-1795, 2008 (AHRQ grant HS13893).
  18. Trupin, Tonner, Yazdany et al. J Rheumatol 35(9): 1782-1788, 2008 (AHRQ grant HS13893).
  19. Cassidy, Hedberg, Saulson et al., Clin Infect Dis 49:e124-e129, 2009 (AHRQ grant HS17552).
  20. Women with Diabetes: Quality of Health Care, 2004-2005 (AHRQ Publication No. 08-0099).
  21. Hirschhorn, McInnes, Landon, et al. Women's Health Issues 16: 104-112, 2006 (AHRQ grants HS10227, HS10408).
  22. Carroll, Gebretsadik, and Griffin, Pediatrics 119(6): 1104-1112, 2007.
  23. Harrold, Yood, Mikuls et al. Ann Rheum Dis 65: 1368-1372, 2006.
  24. Carroll, Gebretsadik, and Griffin, Pediatrics 119(6): 1104-1112, 2007.
  25. Bonomi, Anderson, Reid, et al. Arch Intern Med 169(18): 1692-1697, 2009 (AHRQ grant HS10909).
  26. http://jbhsr.fmhi.usf.edu/toc/36.html
  27. Austin, Andersen and Gelberg. Women's Health Issues 18: 26-34, 2008.
  28. 28. Chan, Bird, Weiss, et al. Women's Health Issues 16: 122-132, 2006.

Поделиться с друзьями: