Деякі особливості перебігу та лікування артеріальної гіпертензії в жінок
страницы: 59-64
Untitled
Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним із основних факторів ризику серцево-судинних подій. За даними А.И. Мартынова и соавт. [5], смертність від кардіоваскулярної патології зростає пропорційно підвищенню рівня артеріального тиску (АТ). Існують дані, що 2007 р. у світі зареєстровано понад 11 млн (29,9%) чоловік дорослого населення, хворих на АГ. Згідно з іншими джерелами, таких пацієнтів нараховується близько 36%. Стандартизований за віком показник поширеності АГ серед жінок у містах становить 25,3%, у селах – 35,1% (http://hypertension.mif-ua.com).
Середні рівень АТ і поширеність АГ у жінок молодого та середнього віку дещо нижчі, ніж у чоловіків, проте з роками ця залежність змінюється в бік підвищення частоти цієї хвороби у жінок. Вживання від однієї до п’яти чашок кави протягом доби призводить до підвищення вірогідності розвитку АГ в три рази. У клінічному дослідженні вивчали вплив алкоголю на рівень АТ у 8062 жінок і 6012 чоловіків [61]. Так, в осіб жіночої статі виявлено J-залежність між вживанням алкоголю та підвищенням АТ [61]. Автори іншого дослідження за участю 1579 жінок відмічають високий ризик виникнення атрезії/стенозу стравоходу у новонароджених від матерів з тяжкою хронічною АГ [13].
В.М. Коваленко і В.М. Корнацький (Український кардіологічний журнал, 2010) наводять таку статистику: за останні п’ять років кількість пацієнтів із хворобами системи кровообігу серед дорослого населення зросла на 1,9 млн (5,1%) осіб. Найбільше підвищився показник поширеності гіпертонічної хвороби – на 9,4%. За даними багатьох епідеміологічних досліджень, частота АГ у жінок репродуктивного віку становить 8,2%, в період менопаузи – 52,2% [2, 50]. Дослідження Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (MONICA) показало, що в європейських країнах частота АГ в жінок віком від 35 до 64 років зросла з 13,1 до 36,2%.
Аналіз результатів Фремінгемського дослідження за участю 1148 жінок і 894 чоловіків свідчить, що підвищення систолічного АТ на 20 мм рт. ст. та пульсового тиску на 16 мм рт. ст. – предиктор розвитку застійної серцевої недостатності [34]. Багато дослідників вказують на певні клінічні особливості перебігу серцевої патології в жінок, які пов’язані з дією статевих гормонів [47, 59]. Пригнічення функції яєчників індукує атерогенний ліпідний профіль у жінок в постменопаузі, а також негативно впливає на метаболізм глюкози [47]. Цукровий діабет (ЦД), зростання частки інфарктів, інсультів та переміжної кульгавості більш характерні для жінок [47]. Несприятливим є вплив менопаузи на фібринолітичні фактори [47].
За даними ВООЗ, профілактика, яка спрямована на зміну способу життя, є універсальною «вакциною» проти АГ. Нефармакологічні заходи (зменшення ваги і кількості вживання солі та алкоголю, фізичні навантаження) є досить важливими в лікуванні та контролі за АГ.
Більшість даних щодо тактики ведення пацієнтів з АГ базується на вивченні цієї проблеми у чоловіків. Так, D.B. Matchar et al. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21348044) зазначають, що на сьогодні проведено лише 30 досліджень, присвячених лікуванню гіпертонії, за участю однакової кількості жінок і чоловіків [45]. T. Rosenthal et al. [59] вказують на те, що АГ у жінок менш вивчена, ніж у чоловіків. Переважна більшість великих контрольованих досліджень, присвячених антигіпертензивній терапії, теж стосується чоловіків.
Деякі особливості перебігу АГ у жінок
У жінок старшого віку частіше виявляють підвищення АТ (зокрема систолічного) та пульсового тиску, що пов’язано з настанням менопаузи. У результаті цього підвищується ризик серцевих нападів, розвитку серцевої недостатності та інсультів у жінок середнього та старшого віку. Для жінок з АГ у постменопаузальному періоді характерні високий тонус судин, чутливість до вживання солі, вища частота метаболічного синдрому в поєднанні з серцево-судинною патологією та раннє ураження органів-мішеней. Клінічними особливостями АГ у таких пацієнток є нестабільність підвищення АТ протягом доби, істотне його зниження вночі та швидке підвищення зранку, кризовий перебіг хвороби з вираженою вегетативною симптоматикою кризів, поліморфізм скарг та ін. [3]. Фібром’язова дисплазія та первинний гіперальдостеронізм – найбільш часті причини вторинної АГ у жінок. R. Cifkova et al. обстежили 908 жінок віком 45-54 років у менопаузальному періоді. Підвищений рівень систолічного та діастолічного АТ, зумовлений віком та підвищеним індексом маси тіла, суттєво не відрізнявся в жінок у різні періоди менопаузи [25].
Патогенез підвищення АТ в постменопаузі недостатньо вивчено [56]. Деякі дослідники асоціюють розвиток АГ з порушеннями гуморального обміну (зміни співвідношення естрогенів та андрогенів, посилення оксидативного стресу в ендотеліоцитах, активація ренін-альдостеронової системи). Крім того, важливими чинниками хвороби є збільшена маса тіла, ЦД 2-го типу, активація симпатичної нервової системи у жінок у постменопаузальному періоді [56].
M. Thoenes et al. називають АГ частою причиною кардіоваскулярної смерті серед жіночого населення [62]. У проведеному дослідженні за участю 8357 жінок і 9526 чоловіків виявлено, що середній систолічний АТ був на 2,1 мм рт. ст. вищим у жінок, ніж у чоловіків – 150,6 ± 0,35 та 148,5 ± 0,35 мм рт. ст. відповідно. Величина діастолічного АТ у жінок і чоловіків суттєво не відрізнялася. Третина обстежених (як жінок, так і чоловіків) приймала один антигіпертензивний препарат, 40% – два і 30% пацієнтів – понад три лікарських засоби. Жінки частіше застосовували тіазидні діуретики та β-адреноблокатори, рідше – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) як монотерапію.
Установлено, що частота інсультів зростає після менопаузи. За даними деяких дослідників [41, 44], жінки мають більш тяжкі наслідки інсультів, ніж чоловіки. Результати трайлів з вивчення дії ацетилсаліцилової кислоти свідчать про її неоднаковий вплив на виникнення інсульту у чоловіків та жінок. Імовірно, меншою є частка ішемічного інсульту серед жінок у порівнянні з чоловіками [41]. Японські вчені вивчали взаємозв’язок високого пульсового тиску та розвитку інсульту (4315 чоловіків та 6782 жінки). Доведено, що вищий пульсовий тиск асоціюється з підвищеним ризиком інсульту [12].
В іншому дослідженні взяли участь 39 322 жінки, які були розподілені за рівнем АТ на чотири групи [26]. Спостереження в середньому тривало 10,2 року. У 982 (2,5%) хворих розвинулися великі кардіоваскулярні події, а у 8686 (30,1%) нормотензивних жінок – АГ. Пацієнтки з високим нормальним АТ мають вищий ризик великих кардіоваскулярних подій, ніж з нормальним рівнем АТ.
Для жінок в менопаузальному періоді характерні вищі показники вихідного АТ, індексу маси тіла, глюкози, інсуліну натще та після їди, ліпідів, креатиніну крові, мікроальбумінурії, маси лівого шлуночка, а також вищий рівень кардіоваскулярної захворюваності і смертності порівняно з жінками дітородного віку [22].
Несприятливий вплив АГ пов’язаний з розвитком гіпертрофії лівого шлуночка, що є не тільки найбільш специфічним ураженням серця при цьому захворюванні, але й незалежним фактором ризику інфаркту міокарда, порушень ритму серця та серцевої недостатності [7, 9]. При цьому жінки, в яких діагностують гіпертрофію лівого шлуночка, мають вищий ризик смерті, ніж чоловіки [54]. За результатами Фремінгемського дослідження, серед жінок з АГ відмічається більш частий розвиток концентричної гіпертрофії лівого шлуночка, а у чоловіків – ексцентричної. За даними M. Zabalgoіtia et al. [70], концентричний тип гіпертрофії лівого шлуночка призводить до виникнення хронічної серцевої недостатності та серцево-судинної смертності. Фремiнгемське дослідження показало, що збільшення маси міокарда на 50 г супроводжується зростанням відносного 4-річного ризику серцево-судинних ускладнень у 2,21 разу в жінок і в 1,73 разу в чоловіків [35]. Діастолічна функція лівого шлуночка незалежно асоційована з менопаузою в більшості нормо- чи гіпертензивних пацієнток [49]. Спостереження в амбулаторних умовах за жінками з АГ в постменопаузальному періоді показало, що підвищення рівня нейтрофілів та пульсового АТ – несприятливий прогностичний маркер розвитку кардіоваскулярних подій [11].
Епідеміологічними дослідженнями виявлено захисний вплив естрогенів на гемостаз і судинну реактивність, однак проспективний аналіз показав, що поєднання ефектів естрогенів та прогестерону підвищує ризик тромботичних подій у жінок [60]. В організмі жінки експериментально доведено протективні властивості естрогенів щодо розвитку серцево-судинної патології, виявлені естрогенні рецептори на поверхні кардіоміоцитів та гладком’язових клітин судин, через які гормони пригнічують секрецію колагену та впливають на проліферацію цих клітин [6]. Естрогени сприяють синтезу ендотелійзалежного релаксуючого фактора та простацикліну (вазодилататори), знижують рівень ендотеліну (вазоконстриктор), пригнічують проходження кальцію через кальцієві канали гладком’язових клітин судинної стінки та знижують її чутливість до пресорних агентів. Прогестерон впливає на тонус артеріол, інгібує вхід іонів кальцію в гладком’язові клітини, знижує реабсорбцію натрію через протиальдостеронову дію на рівні ниркових канальців [59].
Естрогени впливають на ренін-ангіотензинову систему: пригнічують перетворення ангіотензину І в ангіотензин ІІ, знижують чутливість рецепторів до останнього. Активність реніну в плазмі крові нижча у жінок, ніж у чоловіків, але вона підвищується в період настання менопаузи [56, 32]. При цьому активується симпатична нервова система, що призводить до різноманітних нейровегетативних порушень. Підвищення тонусу симпатичної нервової системи веде до зростання агрегації тромбоцитів, підвищення частоти серцевих скорочень, розвитку гіпертрофії лівого шлуночка.
У жінок в період постменопаузи змінюється ліпідний склад крові: внаслідок дефіциту естрогенів підвищується рівень ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) і знижується – ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ). Тригліцеридемія пов’язана з інтенсифікацією тромбоутворення та зниженням фібринолітичної активності. За умов гіпоестрогенії вказані зміни призводять до зниження секреції простацикліну та підвищення утворення тромбоксану А2. У період менопаузи підвищується концентрація факторів V, VII, фібриногену (прокоагулянти), агрегація тромбоцитів; розвивається гомоцистеїнемія, знижується антизгортальний потенціал та фібринолітична активність крові [33]. У постменопаузі спостерігаються виражені патологічні зміни внутрішньосудинної активації тромбоцитів з різким підвищенням кількості їх активованих форм, збільшенням числа малих і великих тромбоцитарних агрегатів, причому ці розлади корелюють з тривалістю періоду постменопаузи та тяжкістю порушень ліпідного спектра [8]. У 27 937 жінок віком старше 45 років протягом 11 років спостереження виявлено 282 випадки ішемічних інсультів. Установлено, що рівень ліпідів асоційований з підвищеним ризиком ішемічного інсульту у всіх вікових групах [38].
Замісна гормональна терапія (ЗГТ) та АГ
У дослідженні Women Health Initiative (WHI) розглядався вплив застосування ЗГТ на виникнення інсультів. Так, абсолютна частота інсультів, переважно ішемічних, була невисокою – 1,8 і 1,3% в групах ЗГТ і плацебо відповідно. Попри це частота інсультів виявилася вищою в рандомізованих до ЗГТ вікових групах; у всіх категоріях початкового ризику; за наявності чи відсутності гіпертонії; у тих, хто приймав чи не приймав статини та ацетилсаліцилову кислоту. Інші чинники ризику інсульту (паління, високий АТ, ЦД, підвищений рівень маркерів запалення, гематокриту) не змінювали характер зв'язку ЗГТ з виникненням цієї патології. Автори дослідження дійшли висновку, що застосування комбінованих естроген-прогестинових препаратів у практично здорових жінок у постменопаузі підвищує ризик ішемічного інсульту. Результати обстеження 13 122 пацієнток у періоді менопаузи свідчать, що у хворих на АГ при використанні ЗГТ достовірно підвищується ризик інсульту, а в осіб із нормальним рівнем АТ такий ризик відсутній [42]. У великих міжнародних дослідженнях (HERS, WHI) визначено, що ЗГТ з використанням комбінації естрогенів з прогестином не тільки не сприяє зниженню серцево-судинного ризику в жінок у постменопаузі, а й може призводити до його підвищення [1, 14, 30]. Причини такого ефекту ЗГТ залишаються нез'ясованими. Одним із пояснень підвищеного серцево-судинного ризику на фоні застосування ЗГТ вважають протромботичний ефект екзогенних естрогенів. Тому в жінок у постменопаузі не рекомендовано застосовувати комбінацію естрогенів з прогестином чи інших варіантів ЗГТ з метою зниження серцево-судинного ризику до отримання результатів досліджень, які ще тривають.
Застосування оральних контрацептивів (ОК) може призводити до підвищення АТ
Ризик розвитку АГ підвищується зі збільшенням тривалості використання ОК. Жінкам, які приймають ці препарати, необхідно регулярно контролювати АТ. У разі виникнення АГ показані альтернативні методи контрацепції. Тактика лікування захворювання в такому випадку визначається стандартними підходами.
В одному з досліджень описані клінічні випадки трьох жінок різного віку з АГ, зумовленою застосуванням ОК [39]. Всі обстежені приймали антигіпертензивні засоби. Рівень АТ знизився до нормальних цифр через три тижні після закінчення прийому контрацептивів [39].
Метою роботи J.N. Lubianca et al. [43] було вивчення асоціації між систолічним і діастолічним АТ та прийомом ОК у жінок з АГ. У дослідження було включено 171 учасницю, 66 з яких використовували ОК, 26 – інші засоби контрацепції і 79 пацієнток не застосовували контрацепції. Рівень діастолічного АТ був вищим у жінок, які вживали контрацептиви, порівняно з тими, хто застосовував інші методи контрацепції. Жінки, які приймали ОК понад вісім років, мали вищий рівень АТ, ніж ті, хто застосовував їх протягом короткого періоду часу. Крім того, у них АТ гірше піддавався контролю і була більшою частка помірної та тяжкої АГ. Ці результати не залежали від вживання антигіпертензивних препаратів.
АГ та вагітність
C.L. Robbins et al. [58] вважають АГ в період вагітності одним із суттєвих факторів ризику кардіоваскулярних подій у жінок.
В одному з досліджень вивчали вплив обмеження сну при вагітності на розвиток потомства у мишей. Так, обмеження в сні самок призводило до підвищення АТ у народжених ними мишенят [63]. Коротка чи довга тривалість сну у жінок на ранніх строках вагітності асоціюється з підвищенням у ІІІ триместрі систолічного та діастолічного АТ [68].
I.G. Fabry et al. [31] описали особливості діагностики та лікування АГ у вагітних. Вони рекомендують до застосування у жінок під час гестації альфа-метилдопу та дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів. Серед препаратів, які використовують для терапії АГ у вагітних, менш вивченими є метилдопа, лабеталол та ніфедипін.
Ізраїльські вчені, визначаючи тератогенний вплив блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА ІІ) та інгібіторів АПФ, дійшли висновку, що препарати вказаних груп є менш тератогенними, коли використовуються в І триместрі вагітності [28]. T. Podymow і P. August [52] не рекомендують призначати пацієнткам БРА ІІ, інгібітори АПФ, атенолол через їхній негативний вплив на ембріон [40, 51]. Проте результати дослідження C. Hunseler et al. [71] свідчать, що лікарські засоби групи сартанів можуть викликати фатальні ушкодження плода.
У своїй праці «Артериальная гипертензия и беременность» А.Н. Беловол (2006) розкриває тактику лікування АГ у вагітних. Перед призначенням антигіпертензивної терапії необхідно визначитися з немедикаментозними методами зниження АТ у вагітних, що передбачають помірне обмеження фізичної активності, відмову від шкідливих звичок, обмеження аеробних вправ, оскільки внаслідок цього зменшується плацентарний кровоток і зростає ризик прееклампсії. Тривалість антигіпертензивного лікування у вагітних з хронічною АГ дотепер остаточно не з’ясована (внаслідок зниження АТ погіршується матково-плацентарний кровоток). У перші 3-8 тиж вагітності не слід призначати будь-які лікарські засоби (за винятком загрози життю жінки), особливо препарати з відомою побічною дією на плід. Згідно із сучасними рекомендаціями, дозволяється прийом антигіпертензивних препаратів жінкам з хронічною АГ, діагностованою ще до вагітності.
До препаратів першої лінії у вагітних відносять метилдопу – агоніст α2-адренорецепторів центральної дії, ефективність якого підтверджена в рандомізованих плацебо-контрольованих трайлах. При спостереженні за дітьми, народженими від матерів, які приймали протягом вагітності метилдопу, не виявлено порушень їхнього розвитку (Беловол А.Н., 2006). Як препарати другої лінії розглядаються антагоністи кальцію та β-адреноблокатори. Ніфедипін не слід призначати сублінгвально через можливе виникнення гіпотонії та погіршання стану плода внаслідок плацентарної гіпоперфузії. При його використанні можливий розвиток набряків на ногах (Беловол А.Н., 2006).
Щодо використання β-адреноблокаторів при терапії АГ у вагітних, то, на думку А.Н. Беловола (2006), слід звернути увагу на наступні дані. У 2002 р. клінічним дослідженням доведено, що призначення атенололу в І триместрі вагітності призвело до сповільнення росту плода та зменшення маси тіла новонароджених. Якщо ж таке лікування призначали з ІІ триместра, то побічної дії препарату не виявляли.
Препаратом третьої лінії для лікування АГ у вагітних є клонідин, який призначають при непереносимості вказаних вище лікарських засобів (Беловол А.Н., 2006). Клонідин має виражену побічну дію, що проявляється в «рикошетному» підвищенні АТ після різкого припинення його прийому. На ранніх строках вагітності його призначення не рекомендоване через виявлену ембріотоксичність препарату. Тіазидні діуретики не використовуються, оскільки перешкоджають фізіологічному збільшенню об’єму плазми при вагітності, в результаті чого зменшується матково-плацентраний кровоток і підвищується рівень сечової кислоти в сироватці крові.
Згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ (http://hypertension.mif-ua.com/archive/issue-7878/article-7903,2009), у вагітних з цією патологією протипоказано використовувати:
- інгібітори АПФ – при їх прийомі матір'ю в I триместрі вагітності у дітей втричі частіше спостерігаються вроджені вади розвитку, при застосуванні в II і III триместрах – виявляються порушення функції нирок плода, виражене маловоддя, деформація лицьового черепа, контрактури, загибель плода чи новонародженого;
- БРА ІІ – вірогідні ті ж негативні ефекти на плід і новонародженого, як і в інгібіторів АПФ;
- діуретики – зменшують об'єм циркулюючої крові, що призводить до погіршання матково-плацентарно-плодового кровопостачання;
- категорично протипоказані (за умов приєднання прееклампсії) препарати резерпіну через їхню тератогенну дію; призводять до виникнення у новонародженого сірого кольору шкіри, загальмованості, закладеності носа при прийомі їх матір'ю на пізніх строках вагітності.
Єдине рандомізоване дослідження, в якому була показана різниця в ефектах антигіпертензивних препаратів у чоловіків і жінок, – ABNP-2. У ході його проведення виявлено, що в чоловіків застосування інгібіторів АПФ було більш ефективним, ніж діуретиків. У жінок ефективність інгібіторів АПФ і діуретиків була еквівалентною.
За даними M. Weir [67], 50% пацієнтів з АГ приймають призначені ліки неправильно. Лікарі змушені робити додаткові обстеження для виявлення причини неефективності терапії. У хворих із низькою схильністю до лікування (дотримання рекомендацій спеціаліста) спостерігається вища частота виникнення побічних дій [10]. За даними британських дослідників, прийом інгібіторів АПФ та БРА ІІ забезпечує тривалу схильність до терапії у 50-74% осіб, антагоністів кальцію – 50-79%, β-адреноблокаторів – 43-76,7%, діуретиків – 38-70,9% [15, 24]. Жіноча стать та есенціальна АГ асоціюються з кращою схильністю до лікування (http://www.rql.com.ua/cardio_j/2010/1/sirenko.html).
У дослідженні Р. van der Niepen et al. обстежено 11 562 пацієнта, 49% з яких становили жінки. Останні мали менш виражені фактори ризику кардіоваскулярних подій, більш правильно приймали ліки, частіше використовували діуретики, блокатори кальцієвих каналів та інгібітори АПФ [64].
Швейцарськими дослідниками обстежено 1376 осіб (середній вік 65 ± 12 років), серед яких було 46,1% жінок. Вони зазначають, що АТ добре контролюється у пацієнтів із неускладненим перебігом АГ [18]. Як монотерапію найбільш часто використовують БРА ІІ, інгібітори АПФ, β-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів. Найбільш частими комбінаціями препаратів є БРА ІІ та діуретики чи інгібітори АПФ і діуретики [18].
Деякі аспекти медикаментозної терапії АГ у жінок
Б.Я. Барт і співавт. [1] вказують на те, що жінкам у менопаузальному періоді можна призначати будь-який гіпотензивний засіб у вигляді моно- чи комбінованої терапії за відсутності прямих протипоказань. Для підcилення гіпотензивного ефекту викориcтовують гідрохлортіазид (гіпотіазид). Автори наголошують, що згідно з літературними даними, для лікування гіпертонії в жінок у менопаузі найчастіше рекомендують сульфонамідний діуретик арифон (ретардну форму); кардіоселективні β-адреноблокатори (атенолол, бетаксолол [локрен], рідше бісопролол); інгібітори АПФ (моексиприл, фозиноприл [моноприл]); антагоністи кальцію (норваск, пленділ, кордафлекс-ретард), але слід пам’ятати, що у частини хворих препарати цієї групи можуть викликати набряки чи призвести до їх посилення; БРА ІІ (валсартан, лосартан) [1].
А.Е. Багрій (http://novosti.mif-ua.com/archive/issue-15016/article-15054/print.html) зазначає, що в лікуванні жінок у постменопаузі можуть використовуватися всі основні класи антигіпертензивних препаратів, однак перевагу варто надавати лікарським засобам зі сприятливим впливом на ліпідний та глікемічний профіль або тим, які є метаболічно нейтральними. До таких препаратів відносяться інгібітори АПФ, БРА ІІ, блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду 3-го покоління, β-адреноблокатори з найбільшою кардіоселективністю чи наявністю α1-адреноблокуючих властивостей, діуретики (індапамід). Слід звернути увагу на препарат центральної дії нового покоління – агоніст I1-імідазолінових рецепторів моксонідин, який має виражений симпатолітичний ефект, знижує інсулінорезистентність та гіперінсулінемію, сприятливо діє на ліпідний профіль.
V. Regitz-Zagrosek et al. [57] та S.M. McBride et al. [46] вказують на те, що жінки і чоловіки мають різні механізми метаболізму ліків. Первинні ензими (цитохром P450), що метаболізують препарати, відрізняються у представників двох статей. Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, верапаміл), β-адреноблокатори, циклоспорин та інші проходять різні шляхи перетворення в організмі чоловіків та жінок [57]. У жінок β-адреноблокатори виявляються в крові у вищих концентраціях і частіше спостерігаються побічні ефекти від прийому інгібіторів АПФ у порівнянні з чоловіками [57]. За даними B. Xhyheri et al. [69], у результаті прийому β-адреноблокаторів підвищується виживання жінок із кардіоваскулярною патологією з вищим ефектом, ніж у чоловіків.
Застосування ацетилсаліцилової кислоти є ефективним для первинної профілактики інсульту, але не інфаркту міокарда у жінок. Крім того, використання антикоагулянтів і тромболітичних агентів призводить до більш частих кровотеч у жінок [57].
У роботі N. Desai et al. [27] описана неочікувана побічна дія дилтіазему (антагоніста кальцію) – виникнення реакцій фоточутливості шкіри у жінки з АГ.
Аналіз, проведений M.J. Bolland et al. [16], B.M. Psaty et al. [53], показав, що вживання кальцію, особливо в поєднанні з вітаміном D, асоціюється з підвищеним ризиком інфаркту міокарда. Автори говорять про необхідність переоцінки ролі прийому кальцію з метою профілактики остеопорозу. Результати дослідження за участю 1471 жінки у постменопаузальному періоді (середній вік 74 роки) свідчать, що інфаркт міокарда, інсульт та раптова смерть виникали частіше у жінок, які приймали препарати кальцію [17, 65].
За даними S. Bulur et al. [19], при використанні представника класу БРА ІІ олмесартану знижується рівень плазмових активаторів фібринолізу та розчинного тромбомодуліну (обстежено 25 жінок та 17 чоловіків з нелікованою АГ, середній вік 48 ± 8 років).
Достатній гіпотензивний ефект, відсутність негативного впливу на ліпідний та карбогідратний метаболізм, зменшення проявів менопаузи показав препарат бетаксолол (високоселективний β-адреноблокатор) [20].
Жінки, які проходили монотерапію блокаторами кальцієвих каналів, мали вищий ризик розвитку інфаркту міокарда – 2,36 (1,43-3,91) порівняно з тими, хто вживав тіазидні діуретики [48]. У дослідженні за участю 93 676 жінок віком 50-79 років було встановлено, що у пацієнток з монотерапією блокаторами кальцієвих каналів чи діуретиками спостерігався вищий ризик кардіоваскулярної смерті [66]. Пацієнтки, які приймали комбінацію діуретиків і блокаторів кальцієвих каналів, мали на 85% вищий ризик кардіоваскулярної смерті порівняно з тими, хто застосовував поєднання діуретиків і β-адреноблокаторів [66]. M. Chaudhry et al. [23] описують випадок гепатиту, індукованого нікардіпіном (блокатор кальцієвих каналів 4-го покоління).
В одному з трайлів досліджувалися гемодинамічні ефекти ЗГТ, β-адреноблокатора бетаксололу та їх комбінації в жінок у пери- та постменопаузі з АГ [21]. Пацієнтки, яким призначали гормонотерапію, достовірно не відрізнялися за частотою серцевих скорочень та рівнем АТ. У групах жінок, які вживали бетаксолол та його комбінацію з гормонами, АТ був нижчим, особливо систолічний. Терапія протягом року сприяла зниженню показника індексованої маси лівого шлуночка в групі пацієнток з поєднаною терапією [21].
У літературі описано випадок розвитку анафілаксії та набряку, індукованих прийомом БРА ІІ лозартану, у 37-річної жінки за відсутності у неї задокументованих даних щодо попередніх алергічних реакцій [37].
На завершення коротко підсумуємо дію основних груп препаратів для лікування АГ та їхні побічні ефекти (таблиця).
|
Група препаратів
|
Дія на організм
|
| Діуретики |
• Тіазидні діуретики запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень при АГ. Їх рекомендовано комбінувати з калійзберігаючиими сечогінними засобами (амілорид, тріамтерен) або з антагоністами альдостерону (спіронолактон), окрім випадків, коли діуретики призначаються низькими дозами або разом з інгібітором АПФ • Фуросемід чи торасемід за наявності ниркової недостатності з підвищенням рівня креатиніну > 220 мкмоль/л у пацієнтів із серцевою недостатністю за умов неефективності тіазидних діуретиків • Основні негативні ефекти діуретиків: гіпокаліємія та несприятлива дія на обмін глюкози, ліпідів, пуринів. Найменший вплив на вуглеводний та ліпідний метаболізм має індапамід |
| Антагоністи кальцію: амлодипін, лацидипін, лерканідипін, ніфедипін, фелодипін, дилтіазем | Для лікування АГ показані лише антагоністи кальцію тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропіридинові похідні можуть мати негативний вплив на перебіг захворювання (підвищення ризику інфаркту міокарда та смертності в осіб похилого віку при застосуванні ніфедипіну короткої дії). Якщо препарати тривалої дії є недоступними, протягом короткого терміну можна застосовувати дигідропіридинові похідні короткої дії в комбінації з β-адреноблокаторами. Останні частково нівелюють побічні ефекти дигідропіридинів, зокрема активацію симпатоадреналової системи. Усі антагоністи кальцію, крім амлодипіну та фелодипіну, протипоказані при серцевій недостатності із систолічною дисфункцією, оскільки мають виразну негативну інотропну дію. У хворих із серцевою недостатністю та діастолічною дисфункцією антагоністи кальцію не протипоказані. Ці лікарські засоби метаболічно нейтральні, не впливають на толерантність до глюкози та рівень ліпідів у крові |
|
Інгібітори АПФ: каптоприл, еналаприл, квінаприл, лізиноприл, моексиприл, периндоприл, раміприл, спіраприл, фозиноприл |
• Рекомендовані для лікування м’якої та тяжкої АГ, особливо ефективні при високій активності реніну та у тих, хто приймає діуретики. Мають ангіопротекторну дію; знижують внутрішньоклубочковий тиск, сповільнюють проліферацію та гіпертрофію мезангіальних та епітеліальних клітин ниркових канальців і фібробластів; покращують метаболізм глюкози, підвищують чутливість периферичних тканин до інсуліну; покращують метаболізм міокарда, перешкоджають ремоделюванню серця у хворих на АГ, зменшують гіпертрофію лівого шлуночка • Показано починати з невисоких доз, щоб запобігти розвитку гіпотензії, яка інколи виникає при прийомі першої дози препарату (за винятком периндоприлу, який не викликає такого ефекту). Знижують смертність хворих із серцевою недостатністю та після гострого інфаркту міокарда; протеїнурію у хворих на АГ та ЦД. Метаболічно нейтральні |
| БРА ІІ: епросартан, кандесартан, лозартан, олмесартан, емісартан, валсартан, ірбесартан | Антигіпертензивна дія посилюється в комбінації з діуретиками; відсутні істотні побічні ефекти. Ефективні при одноразовому прийомі |
| β-адреноблокатори: бісопролол, атенолол, бетаксолол, метопролол, карведілол, лабеталол |
Побічні ефекти: погіршання насосної функції серця з проявами серцевої недостатності; брадикардія та порушення провідності серця; виражена гіпотензія; психоемоційні розлади, гастроінтестинальні порушення, бронхоспазм; периферична вазоконстрикція; пригнічення глікогенолізу, гіпоглікемія у хворих, які приймають інсулін; синдром відміни; порушення ліпідного обміну; імпотенція Не мають несприятливих метаболічних ефектів β-адреноблокатори з вазодилатуючими властивостями (карведилол, небіволол) |
В.І. Денисюк і співавт. [4] вказують на помилки та необгрунтоване призначення препаратів при невиконанні рекомендацій доказової медицини. До нераціональних комбінацій лікарських засобів відносять поєднання: β-адреноблокатора і діуретика (підвищують ризик розвитку ЦД); антагоніста кальцію і α-адреноблокатора (викликають тахікардію); β-адреноблокатора та препарату центральної дії (викликають брадикардію і навіть асистолію); β-адреноблокатора та інгібітора АПФ (при їх поєднанні адекватний гіпотензивний ефект не виражений) – така схема показана тільки за наявності симптомів застійної серцевої недостатності. Використання клонідину чи метилдопи як альтернативних препаратів не рекомендоване через високий ризик розвитку побічних реакцій. Гідралазин чи міноксидил можуть викликати прогресування гіпертрофії лівого шлуночка. Ніфедипін короткої дії не слід призначати сублінгвально (окрім випадку гіпертонічного кризу), оскільки різке зниження АТ може викликати в деяких хворих ішемію міокарда та головного мозку, виражену гіпотензію, втрату свідомості. За умов гіпертонічної енцефалопатії не рекомендовано використовувати клофелін та аміназин, оскільки утруднюється оцінка зміни симптоматики.
Різке зниження АТ до нормальних величин протипоказане, оскільки це може призвести до гіпоперфузії та ішемії серцевого м’яза, а іноді до некрозу міокарда та головного мозку.
Отже, певні клінічні особливості АГ у жінок зумовлюють розробку дещо інших підходів до лікування цієї патології. Ми ознайомили лише з невеликою часткою інформації щодо перебігу та лікування гіпертонії в осіб жіночої статі. Кожен лікар перед призначенням антигіпертензивної терапії повинен провести за можливості повне клінічне обстеження пацієнтки, проаналізувати анамнез хвороби та підібрати схему лікування, що була б найбільш сприятливою для кожної конкретної пацієнтки.
Література
Література
- Барт Б.Я., Бороненков Г.М., Беневская В.Ф. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности медикаментозной терапии в поликлинических условиях // http://medi.ru/doc/6610516.htm.
- Вихляева Е.М. Постменопаузальный синдром и стратегия заместительной гормональной терапии //Акушерство и гинекология. – 1997. – Т. 5. – С. 51-56.
- Габиева Н.Н., Бахшалиев А.Б. Морфофункциональное состояние сердца и особенности патогенеза развития артериальной гипертензии у женщин в период постменопаузы // Український медичний часопис. – 2010. – № 4(78). http://www.ukrcardio.org/journal.php/article/539
- Денисюк В.І., Денисюк О.В., Валуєва С.В. Гіпертонічні кризи: стандарти діагностики, надання невідкладної допомоги та профілактика //Артериальная гипертензия. – 2010. – № 2(10).
- Мартынов А.И., Аветян Н.Г., Акатова Е.В. и др. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью // Кардіологія. – 2005. – Т. 45(10). – С. 101-104.
- Овчинников А.Г. Заместительная терапия в постменопаузе: защита сердца или неоправданный риск? // Сердце. – 2004. – Т. 3 (6). – С. 302-305.
- Остроумова О.Д., Головина О.В., Ролик Н.Л. Органопротективный эффект антигипертензивных препаратов: имеет ли это значение для клинической практики? Consilium medicum. – 2004. – Т. 6. – С. 344-349.
- Репина М.Л. Значение сосудисто-тромбоцитарных нарушений в развитии постменопаузального метаболического синдрома. Климактерий. – 2001. – № 3. – С. 22-25.
- Тимофеева Т.Н., Шальнова А., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов, влияющих на прогноз больных артериальной гипертонией и оценка общего сердечно-сосудистого риска // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – № 4(6). – С. 15-24.
- 2007 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2007. – V. 25. – P. 1105-1187.
- Angeli F., Angeli E., Ambrosio G. et al. Neutrophil Count and Ambulatory Pulse Pressure as Predictors of Cardiovascular Adverse Events in Postmenopausal Women with Hypertension //Am. J. Hypertens. – 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21331053.
- Baba Y., Ishikawa S., Kayaba K., et al. High pulse pressure is associated with increased risk of stroke in Japanese: the JMS Cohort Study // Blood. Press. – 2010. – V. 20. – P. 10-14.
- Bаnhidy F., Acs N., Puhо E.H. et al. Chronic hypertension with related drug treatment of pregnant women and congenital abnormalities in their offspring: a population-based study //Hypertens. Res. – 2010 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21107325.
- Beaufils M. Hypertension in women after menopause //Presse. Med. – 2006. – V.35. – P. 1055-1060.
- Bloom B. Daily regimen and compliance with treatment // Brit. Med. J. – 2001. – Vol. 323. – P. 647.
- Bolland M.J., Avenell A., Baron J.A. et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis // BMJ. – 2010. – V.341. – C. 3691.
- Bolland M.J., Barber P.A., Doughty R.N. et al. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomized controlled trial // BMJ. – 2008. – V. 336. – V. 262-266.
-
Brenner R., Waeber B., Allemann Y. Medical treatment of hypertension in Switzerland. The 2009 Swiss Hypertension Survey (SWISSHYPE) // Swiss. Med. Wkly. – 2011. – V. 141. –
w. 13169. - Bulur S., Ozhan H., Erden I. et al. Efficacy of olmesartan therapy on fibrinolytic capacity in patients with hypertension //Blood. Coagul. Fibrinolysis. – 2010 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975532.
- Bystrova M.M., Britov A.N., Gorbunov V.M. et al. Betaxolol treatment of hypertension in postmenopausal women] //Ter. Arkh. – 1999. – V.71. – P.67-69.
- Bystrova M.M., Britov A.N., Gorbunov V.M. et al. Hormone replacement therapy in women with arterial hypertension in peri- and postmenopause: hemodynamic effects // Ter. Arkh. – 2001. – V. 73. – P. 33-38.
- Casiglia E., Tikhonoff V., Caffi S. et al. Menopause does not affect blood pressure and risk profile, and menopausal women do not become similar to men // J. Hypertens. – 2008. – V. 26. – P. 1983-1992.
- Chaudhry M., Maqsood A., Diab-Agha S. et al. Nicardipine-Induced Acute Hepatitis in an Intensive Care Unit Patient //Am. J. Ther. – 2008.
- Chen K., Glass D., Chiou C. et al. Adverse Effects and Reason for switch reported by patients on antihypertensive therapy // Amer. J. Hypertens. – 2004. – Vol. 17. – P. 102
- Cifkova R., Pitha J., Lejskova M. et al. Blood pressure around the menopause: a population study // J. Hypertens. – 2008. – V. 26. – P. 1976-1982.
- Conen D., Ridker P.M., Buring J.E. et al. Risk of cardiovascular events among women with high normal blood pressure or blood pressure progression: prospective cohort study // BMJ. – 2007. – V. 335. – P.432.
- Desai N., Alexis A.F., DeLeo V.A. Facial hyperpigmentation caused by diltiazem hydrochloride //Cutis. – 2010. – V .86. – P. 82-84.
- Diav-Citrin O., Shechtman S., Halberstadt Y. et al. Pregnancy outcome after in utero exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers //Reprod. Toxicol. – 2011. – Feb 18.
- Duggirala M.K., Cuddihy R.M., Cuddihy M.T. et al. Women with diabetes have poorer control of blood pressure than men // J. Women’s Health. (Larchmont). – 2005. – V. 14. – P. 418-423.
- ESHRE Capri Workshop Group. Hormones and cardiovascular health in women // Hum. Reprod. Update. – 2006. – V. 12. – P. 483-497.
- Fabry I.G., Richart T., Chengz X. et al. Diagnosis and treatment of hypertensive disorders during pregnancy //Acta. Clin. Belg. – 2010. – V. 65. – P. 229-236.
- Fisman E.Z., Tenenbaum A., Pines A. Systemic hypertension in postmenopausal women: a clinical approach // Curr. Hypertens. Rep. – 2002. – V. 4. – P. 464-470.
- Giardina E.G., Chen H.J., Sciacca R.R., Rabbani L.E. Dynamic variability of hemostatic and fibrinolytic factors in young women // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – V. 89. – P. 6179-6184.
- Haider A.W., Larson M.G., Franklin S.S. et al. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure as predictors of risk for congestive heart failure in the Framingham Heart Study //Ann. Intern. Med. – 2003. – V. 138. – P. 10-16.
- Kalina A., Alwazir F., Volf P. et al. Relationship between diastolic function by TDI and angiotensin converting enzyme I/D, angiotensin II type 1 receptor A1166C and endothelial nitric oxide synthase G894T gene polymorphisms in hypertension // J. Hypertension. – 2007. – Vol. 25 (Suppl. 2). – P. 17-77.
-
Kawecka-Jaszcz K., Czarnecka D., Olszanecka A. et al. The effect of hormone replacement therapy on arterial blood pressure and vascular compliance in postmenopausal women with arterial hypertension // J. Hum. Hypertens. – 2002. – V. 16. –
P. 509-516. -
Kazim S.F., Shahid M. Losartan associated anaphylaxis and angioneurotic oedema // J. Pak. Med. Assoc. – 2010. – V. 60. –
P. 685-686. -
Kurth T., Everett B.M., Buring J.E. et al. Lipid levels and the risk of ischemic stroke in women //Neurology. – 2007. –
V. 68. – P. 556-562. - Labots M., Kooter A.J., Serne E.H. et al. Hypertension in young women: remember oral contraceptives // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2010. – V. 154. – A. 1789.
- Leeman M. Arterial hypertension in pregnancy // Rev. Med. Brux. – 2008. – V. 29. – P. 340-345.
- Lobo R.A. Menopause and stroke and the effects of hormonal therapy // Climacteric. – 2007. – V. 10, Suppl. 2. – P. 27-31.
- Lokkegaard E., Jovanovic Z., Heitmann B.L. et al. Increased risk of stroke in hypertensive women using hormone therapy: analyses based on the Danish Nurse study // Arch. Neurol. – 2003. – V. 60. – P. 1379-1384.
- Lubianca J.N., Faccin C.S., Fuchs F.D. Oral contraceptives: a risk factor for uncontrolled blood pressure among hypertensive women // Contraception. – 2003. – V. 67. – P. 19-24.
- Martinez-Sanchez P., Fuentes B., Fernandez-Dominguez J. et al. Young Women Have Poorer Outcomes than Men after Stroke // Cerebrovasc. Dis. – 2011. – V. 31. – P. 455-463.
- Matchar D.B., McCrory D.C., Orlando L.A. et al. Comparative Effectiveness of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs) and Angiotensin II Receptor Antagonists (ARBs) for Treating Essential Hypertension [Internet] // http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21348044.
- McBride S.M., Flynn F.W., Ren J. Cardiovascular alteration and treatment of hypertension: do men and women differ? // Endocrine. – 2005. – V. 28. – P. 199-207.
- Mercuro G., Zoncu S., Dragoni F. Gender differences in cardiovascular risk factors // Ital. Heart. J. – 2003. – V. 4. – P. 363-366.
- Michels K.B., Rosner B.A., Manson J.E., et al. Prospective study of calcium channel blocker use, cardiovascular disease, and total mortality among hypertensive women: the Nurses’ Health Study // Circulation. – 1998. – V. 97. – P. 1540-1548.
- Olszanecka A., Posnik-Urbanska A., Kawecka-Jaszcz K. et al. Subclinical organ damage in perimenopausal women with essential hypertension // Pol. Arch. Med. Wewn. – 2010. – V. 120. – P. 390-398.
- Pines A. Hormone therapy and the cardiovascular system // Maturitas. – 2002. – V. 43 (suppl.). – S. 3-10.
- Podymow T., August P.. Hypertension in pregnancy //Adv. Chronic. Kidney. Dis. – 2007. – V. 14. – P. 178-190.
- Podymow T., August P. Antihypertensive drugs in pregnancy //Semin. Nephrol. – 2011. – V .31. – P. 70-85.
- Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D. et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies // JAMA. – 1995. – V. 274. – P. 620-625.
- Rangarajan U., Kochar M.S. Hypertension in women //WMJ. – 2000. – V.99. – P. 65-70.
- Reckelhoff J.F. Gender differences in the regulation of blood pressure // Hypertension. – 2001. – V. 37. – P. 1199-1208.
- Reckelhoff J.F., Fortepiani L.A. Novel mechanisms responsible for postmenopausal hypertension // Hypertension. – 2004. – V. 43. – P. 918-23.
- Regitz-Zagrosek V., Schubert C., Kruger S. Sex differences in cardiovascular drug targeting //Internist. (Berl). – 2008. – V. 49. – P. 1383-1386, 1388-1390.
- Robbins C.L., Dietz P.M., Bombard J. et al. Gestational hypertension: a neglected cardiovascular disease risk marker // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010.
- Rosenthal T., Oparil S. Hypertension in women //J. Hum. Hypertens. – 2000. – V.14. – P.691-704.
- Schwertz D.W., Penckofer S. Sex differences and the effects of sex hormones on hemostasis and vascular reactivity //Heart. Lung. – 2001. – V. 30. – P. 401-426.
- Sesso H.D., Cook N.R., Buring J.E. et al. Alcohol consumption and the risk of hypertension in women and men //Hypertension. – 2008. – V. 51. – P. 1080-1087.
- Thoenes M., Neuberger H.R., Volpe M. et al. Antihypertensive drug therapy and blood pressure control in men and women: an international perspective // J. Hum. Hypertens. – 2010. – V. 24. – P. 336-344.
- Thomal J.T., Palma B.D., Ponzio B.F. et al. Sleep restriction during pregnancy: hypertension and renal abnormalities in young offspring rats // Sleep. – 2010. – V .33. – P. 1357-1362.
- Van der Niepen P., Verbeelen D. Gender and hypertension management: A sub-analysis of the I-inSYST survey // Blood. Press. – 2010 http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21105758.
- Vestergaard P., Rejnmark L., Mosekilde L. Hypertension is a risk factor for fractures // Calcif. Tissue. Int. – 2009. – V. 84. – P. 103-111.
- Wassertheil-Smoller S., Psaty B., Greenland P. et al. Association between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women // JAMA. – 2004. – V. 292. – P. 2849-2859.
- Weir M., Maibach E., Bakris G. et al. Implications of the health and lifestyle and medication analysis for improving hypertension control // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 481-490.
- Williams M.A., Miller R.S., Qiu C. et al. Associations of early pregnancy sleep duration with trimester-specific blood pressures and hypertensive disorders in pregnancy // Sleep. – 2010. – V. 33. – P. 1363-1371.
- Xhyheri B., Bugiardini R. Diagnosis and treatment of heart disease: are women different from men? //Prog. Cardiovasc. Dis. – 2010. – V. 53. – P. 227-236.
- Zabalgoitia M., Rahman S.N., Haley W.E. et al. Comparison of left ventricular mass and geometric remodeling in treated and untreated men and women > 50 years of age with systemic hypertension // Am. J. Cardiol. – 1997. – V. 80. – P. 648-654.
- Hunseler C., Paneitz A., Friedrich D. et al. Angiotensin II Receptor Blocker Induced Fetopathy: 7 Cases / /Klin. Padiatr. – 2011. – V. 223. – P. 10-14.
/thumbs/widget_MAZG_2011_08_49_650ca607af48a04adce2e149fee139fe.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_09-10_50-51_8faefe9b27591726f3281bbc005628ff.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07-2_48_51a6975be5bbeea3d7f00d76f13dfcc9.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07_47_5fb2c734c2da62dbec133b3d1beb2f5e.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_06_46_0a26823c818d4a452516ddede7d4e3ec.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_05_45_485a6b1e57946045f308be69330749c2.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03-1_43_0de186446ec61c6e1d6db0e415d0f5eb.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_04_44_8038dc39a817ebe7cf55da575ace85da.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03_42_71d0bd7f11d99f6af10feafac934443f.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_02_41_e7bf1048364715100adccfea69e61646.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_01_40_15bf685ee483de9fe45a68b0bdb8d335.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-4_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-3_titul.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-2_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
