Особливості терапії запальних захворювань у гінекології дитячого та підліткового віку

Untitled

Серед запальних захворювань статевих органів у дівчаток переважають запальні процеси вульви та стінок вагіни – вульвовагініти. У структурі гінекологічної захворюваності дівчаток вульвовагініти становлять 60-70%, а сальпінгіти та сальпінгоофорити – 15-18% (Богданова Е.А., 2003). Це спричинено анатомо-гістологічними особливостями дитячої піхви та вульви – плоский епітелій складається з невеликої кількості (5-8) шарів, не містить глікогену; не відбувається ороговіння його клітин. Усе це зумовлює відсутність умов для існування палички молочно-кислого бродіння, що створює кисле середовище у дорослої жінки. Вагіна заселена умовно-патогенними мікроорганізмами, зазвичай епідермальним стафілококом, і має лужну реакцію. Тому виявлення умовно-патогенної флори в піхві дівчинки не є ознакою запального процесу вульви та вагіни за відсутності запальної реакції цих органів.

Основні фізіологічні захисні механізми слизової оболонки піхви в дитячому віці змінені таким чином:

• десквамація та цитоліз поверхневих клітин епітелію вагіни незначно виражені через його тонкий шар;
• фагоцитоз у вагіні здійснюється в основному макрофагами та поліморфно-ядерними лейкоцитами за участю:
• лізоциму – пептиду, якому властива антимікробна активність;
• трансферину – білка плазми крові;
• імунні механізми захисту (Т-лімфоцити та імуноглобуліни, система комплементу) значно знижені, оскільки для цього віку характерним є утворення імуноглобулінів у невеликій кількості.

Мікрофлора вагіни має певні особливості:

• фізіологічний процес колонізації піхви полягає у прикріпленні та розмноженні мікроорганізмів на слизових оболонках урогеніталій;
• нормальна флора піхви містить 108-1010 бактеріальних тіл на 1 г рідини, включає аеробні та анаеробні види бактерій;
• під час менструального циклу відбувається флуктуація мікрофлори вагіни: у першій фазі домінує лактобацилярна флора, а в другій – Bacteroides spp. і Gardnerella vaginalis.

У таблиці наведена видова та кількісна характеристика вагінального біоптату у дівчаток у пре-пубертатному та підлітковому віці.

Будь-яке зниження реактивності дитячого організму, що виникає після перенесеного захворювання або при хронічному запальному процесі, призводить до зміни біоценозу піхви: умовно-патогенна флора набуває властивостей патогенної; полегшується розповсюдження патогенних мікроорганізмів (частіше з ротоносоглотки, кишечника та шкіри).

Класифікація запальних захворювань статевих органів у дівчаток і підлітків:

• запальні захворювання вульви і піхви;
• ендометрит;
• сальпінгоофорит;
• тубооваріальний абсцес;
• пельвіоперитоніт;
• апендикулярно-генітальний синдром.

Запальні захворювання вульви і вагіни:

• бактеріальний вульвовагініт;
• вульвовагініт на фоні ентеробіозу;
• вульвовагініт на фоні чужорідного тіла піхви;
• мікотичний та кандидозний вульвовагініт;
• хламідійний, мікоплазмовий та уреаплазмовий вульвовагініт;
• бактеріальний вагіноз;
• вірусний вульвовагініт (генітальний герпес, герпес зостер).

Запальні захворювання вульви і піхви характеризуються такими клінічними проявами:

• гіперемією вульви;
• висипаннями не лише на шкірі, але і на слизовій оболонці вульви та піхви;
• потовщенням анальних складок;
• печінням і свербежем у ділянці промежини;
• піодермією;
• виділеннями сіруватого або жовтуватого кольору, сироподібними, кров’янисто-гнійними або гнійними.

При цьому можлива наявність як цілого комплексу симптомів, так і одного з них.

Ендометрит

Ендометрит у дитячій гінекології зустрічається в основному в підлітковій групі при появі менструальної функції. У більш ранньому віці випадки розвитку ендометриту є рідкісними і можуть бути зумовлені несвоєчасним, неадекватним лікуванням вульвовагінітів різного походження.

Поняття ендометриту в дитячій гінекології багатьма дослідниками трактується як запальне захворювання матки без розмежування запального процесу в ендометрію та міометрію (Боданова О.О.). Це пояснюється тим, що запальний процес матки у цій віковій групі найчастіше розвивається внаслідок гематогенного або лімфогенного поширення екстрагенітальної інфекції (тонзиліту, пієлонефриту).

Клінічно ендометрит проявляється порушеннями менструального циклу у вигляді дисфункціональних маткових кровотеч, гіпоменструального синдрому. При хронічному ендометриті найчастіше має місце аменорея.

Можливий ще інший варіант розвитку ендометриту, а саме при ювенільних кровотечах, що виникли внаслідок нестійкої системи нейрогуморальної регуляції менструальної функції.

Сальпінгіти і сальпінгоофорити

Запальний процес придатків матки у дівчаток найчастіше є вторинним. Більшою мірою уражаються маткові труби, рідше – яєчники. Сальпінгіт може бути наслідком переходу запального процесу з органів черевної порожнини на маткову трубу. Можливий розвиток сальпінгітів після гострого гнійного апендициту, дизентерії або інших запальних захворювань органів черевної порожнини. Крім того, за наявності гострих і хронічних вогнищ інфекції (паротиту, тонзиліту та ін.) також імовірний розвиток сальпінгітів і сальпінгоофоритів. Сальпінгіт може бути наслідком порушення кровообігу в трубі, викликаного перекрутом гідатиди труби, самої труби або кісти яєчника. Клінічні прояви сальпінгіту: біль внизу живота, порушення менструального циклу, характеру виділень.

Усі запальні захворювання репродуктивних органів за клінічним перебігом поділяються на гострі та хронічні. Причиною розвитку хронічних запальних процесів є наявність бактеріальної інвазії на фоні порушень тканинного імунітету. Внаслідок цього розвивається імунне запалення з характерним нерівномірним перебігом та чергуванням періодів ремісії та загострення. Імунна недостатність в пубертатному періоді зумовлена певною мірою нестабільністю рівнів гонадотропних і статевих гормонів. Хронізація запальних процесів супроводжується утворенням спайок в результаті зниження функції фібринолітичної системи, аутосенсибілізації. Підвищена активність фібробластів сприяє надмірному утворенню колагену і сполучнотканинних спайок, що призводить до морфологічних змін структури яєчника, шарів і відділів маткової труби.

Існує ряд факторів, що зумовлюють розвиток запальних захворювань статевих органів у дитячому та юнацькому віці:

• підвищення патогенності мікрофлори;
• зниження колонізаційної резистентності;
• розвиток імунодепресії;
• часті респіраторні захворювання;
• порушення гормонального балансу (зниження рівня естрогенів → зниження глікогену → зменшення кількості лактобацил → зміна рН → розвиток патогенної флори).

Діагностика гострих і хронічних запальних процесів грунтується на наступних даних:

• погіршання загального стану;
• скарги на біль внизу живота (інтенсивність та час появи);
• наявність або відсутність виділень з піхви;
• наявність або відсутність симптомів подразнення очеревини;
• порушення менструальної функції;
• болючість у ділянці придатків матки при бімануальному дослідженні.

Для уточнення етіології запального захворювання необхідно провести клінічне обстеження, що включає:

• розгорнутий аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• термометрію в динаміці;
• імунограму;
• гормонограму (гонадотропіни, тиреотропний гормон, естрогени);
• мікроскопічне дослідження урогенітальних виділень;
• бактеріальний посів;
• полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР);
• зішкреб із перианальних складок на яйця гостриків;
• вагіноскопію за необхідності та за підозри на стороннє тіло у піхві;
• УЗД органів малого таза;
• гістероскопію;
• лапароскопію.

Обсяг клінічного обстеження визначається станом хворої, характером перебігу запального процесу та порушень, що виникли в результаті захворювання.

Лікування

Сьогодні в терапії запальних захворювань органів малого таза існують два ключові напрямки – консервативний та оперативний.

Консервативне лікування включає:

• раціональну антибактеріальну терапію;
• протизапальну терапію;
• інфузійно-трансфузійну терапію;
• терапію, спрямовану на усунення порушень мікроциркуляції та на профілактику синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові;
• екстракорпоральні методи лікування;
• гормональну терапію;
• системну ензимотерапію;
• імунокорегуючу терапію;
• вакцинопрофілактику;
• преформовані методи лікування;
• санаторно-курортне лікування.

Оперативне лікування застосовується з метою:

• усунення джерела інфекції;
• елімінації з організму хворої інфекційного субстрату (ексудату та ін.).

Лікувальні заходи слід узгоджувати з основною загальноприйнятою спрямованістю протизапальної терапії, яка включає:

• дезінтоксикацію (інфузійно-трансфузійну терапію);
• десенсибілізацію;
• антибактеріальну терапію;
• дегідратацію;
• симптоматичне лікування;
• місцеву терапію.

Для проведення протизапальної терапії можуть бути використані наступні групи лікарських засобів:

• антигістамінні та інші десенсибілізуючі засоби;
• антибактеріальні препарати;
• засоби, що сприяють поліпшенню метаболічних процесів;
• системна ензимотерапія;
• протеолітичні ферменти;
• нестероїдні протизапальні засоби;
• антимікотичні препарати;
• еубіотики;
• імуномодулятори;
• седативні засоби, а також фізіотерапевтичне лікування.

Для запобігання розвитку ускладнень одним із важливих принципів лікування запальних захворювань статевих органів є використання обгрунтованої та раціональної антибактеріальної терапії.

Проведення антибактеріальної терапії показано у таких клінічних ситуаціях:

• гострий перебіг запального процесу;
• стерті та малосимптомні форми захворювання;
• загострення запального процесу, що супроводжується об'єктивними ознаками (ексудація, болючість під час проведення бімануального гінекологічного дослідження, лихоманка, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули вліво, поява С-реактивного білка);
• хронічний запальний процес, у попередньому лікуванні якого препарати цієї групи не призначалися або використовувалися неадекватно.

Вибір антибактеріальних препаратів необхідно здійснювати у відповідності з чутливістю до них інфекційних агентів, проте виконання цього постулату обмежене такими факторами:

• результати чутливості мікрофлори до того чи іншого збудника інфекційного процесу лікарі зазвичай отримують дещо пізніше, ніж виникає необхідність починати антибактеріальне лікування;
• отримані результати бактеріального посіву з вагіни у дівчаток не завжди відповідають мікрофлорі, що вегетує у верхніх відділах статевого тракту (матка, труба).

Саме тому доцільним є емпіричне призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії.

У даний час існують такі варіанти антибактеріальної терапії:

• циклічний прийом антибактеріальних препаратів (від одного до трьох курсів) з тривалістю одного курсу від 7 до 10 діб і більше;
• використання декількох шляхів введення (per os, парентерально, а у сексуально активних підлітків – субендометріально та парацервікально) одного і того ж антибактеріального препарату на один курс лікування;
• застосування комбінацій антибактеріальних препаратів різних груп, що впливають вибірково на один і той же вид збудника;
• поєднання двох-трьох груп антибактеріальних препаратів різної дії, що використовуються за наявності мікст-інфекції.

Усі антибактеріальні препарати, незважаючи на відмінності в хімічній структурі та механізмі дії, об'єднує ряд специфічних властивостей. По-перше, своєрідність антибактеріальних препаратів визначається тим, що на відміну від інших лікарських засобів мішень їхньої дії знаходиться не в тканинах людини, а в клітинах мікроорганізмів. По-друге, активність таких препаратів не є сталою і знижується з часом, що зумовлено формуванням у мікроорганізмів медикаментозної стійкості (резистентності). Резистентність – закономірне біологічне явище, і уникнути її практично неможливо.

За характером впливу на бактеріальну клітину антибіотики можна розділити на три групи:

• бактерицидної дії (бактерії гинуть, але фізично продовжують бути присутніми у середовищі);
• бактеріостатичної дії (бактерії живі, але не здатні до розмноження);
• бактеріолітичної дії (бактерії гинуть, і бактеріальні клітинні стінки руйнуються).

Групи антибіотиків, що використовуються в дитячій гінекології:

• пеніциліни;
• цефалоспорини;
• хінолони;
• макроліди;
• тетрацикліни (для більш старшої групи ювенільного віку 16-18 років).

З урахуванням високої клінічної ефективності та низької токсичності β-лактамні антибіотики становлять основу антибактеріальної хіміотерапії на сучасному етапі та посідають провідне місце при лікуванні більшості інфекцій.

Із групи пеніцилінів в основному застосовують інгібіторозахищені пеніциліни, до яких належать амоксицилін + клавуланова кислота, ампіцилін + сульбактам, тікарцилін + клавуланова кислота.

Показання – проведення курсу лікування бактеріальних інфекцій, викликаних чутливими до препарату мікроорганізмами. Застосування цих антибіотиків доцільно в тому разі, якщо раніше антибактеріальні засоби в житті дівчинки не використовувалися.

Із групи цефалоспоринових антибіотиків в основному застосовують препарати 2-го та 3-го покоління: парентерально цефуроксим, цефтріаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон + сульбактам (сульперазон); перорально цефіксим, цефтибутен. Цю групу препаратів краще використовувати в тому випадку, коли захворювання було спровоковане тонзилогенною інфекцією або загостренням гаймориту та іншими респіраторними захворюваннями.

Препарати класу хінолонів за механізмом дії принципово відрізняються від інших антибактеріальних лікарських засобів, що забезпечує їх активність стосовно стійких, у т.ч. полірезистентних, штамів мікроорганізмів. Клас хінолонів включає дві основні групи препаратів: нефторовані хінолони та фторхінолони.

Із фторхінолонів найчастіше застосовують препарати:

• 2-го покоління – ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин;
• 3-го покоління – спарфлоксацин, левофлоксацин.

Враховуючи дію хінолонів на ЦНС, їх бажано використовувати у підлітків старшої вікової групи (15-16 років) і тільки у тому разі, коли виявлено мікроорганізми, що призвели до запального процесу, нечутливі до інших груп антибіотиків.

Макроліди є класом антибактеріальних препаратів, основу хімічної структури яких становить макроциклічне лактонне кільце.

Класифікація макролідів: природні (еритроміцин, олеандоміцин, роваміцин, мідекаміцин) та напівсинтетичні (рокситроміцин, кларитроміцин, азитроміцин, мідекаміцин).

Загальна характеристика макролідів:

• проявляють переважно бактеріостатичну дію;
• активні у відношенні до грампозитивних коків і внутрішньоклітинних збудників (мікоплазми, хламідії, легіонели);
• належать до тканинних антибіотиків, оскільки їх концентрація в сироватці крові значно нижча за тканинні (в 5; 10; 100 разів);
• вважаються одними з найменш токсичних антибіотиків;
• не мають перехресної алергії з β-лактамами.

Найбільше клінічне значення у лікуванні хламідійних інфекцій, рикетсіозів, деяких зоонозів, тяжкого вугрового висипу мають тетрацикліни (природний тетрациклін та напівсинтетичний доксициклін). З урахуванням численних негативних реакцій на цю групу препаратів їх використання бажано обмежити, особливо в дитячому віці.

При призначенні антибіотикотерапії слід дотримуватися наступних принципів:

• «не нашкодь!»;
• враховувати навіть найменший негативний ефект на організм, що розвивається;
• проводити облік пошкоджуючого впливу препарату на органи (печінку, нирки, ЦНС та ін.);
• розробити алгоритм дій при використанні антибактеріальної терапії;
• своєчасно застосовувати антибактеріальну терапію;
• намагатися досягти швидкого і стійкого ефекту;
• проводити профілактику дисбіозу.

При виборі конкретного антибактеріального препарату необхідно враховувати наявність у нього таких властивостей, як:

• найменший пошкоджуючий ефект;
• можливість одноразового застосування на добу;
• висока чутливість госпітальної мікрофлори до препарату;
• можливість проведення емпіричної або цілеспрямованої терапії;
• широкий спектр дії;
• зниження ризику формування резистентності.

У тих випадках, коли за клінічним перебігом захворювання за даними мікроскопічного обстеження бактеріального посіву є необхідність у застосуванні двох антибіотиків, слід обов'язково враховувати їх синергізм.

Найбільш ефективним є використання антибактеріальної терапії в період загострення захворювання. Однак у дитячому та підлітковому віці запальні захворювання репродуктивних органів часто мають стертий клінічний перебіг або ж можуть маскуватися під респіраторні захворювання. У зв'язку з цим у разі виявлення запального процесу матки та її придатків антибактеріальну терапію доцільно починати з першого дня менструального циклу, тому що менструація є природним чинником, що сприяє їх загостренню. А при хронічному перебігу запальних захворювань з нестійкою ремісією антибіотикотерапію можливо виконувати пульс-методом: антибактеріальні препарати широкого спектру дії застосовувати в період менструації протягом 7-10 днів упродовж 2-3 менструальних циклів, враховуючи дані чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

З метою профілактики ускладнень антибіотикотерапії в дитячій гінекології показані:

• призначення антибіотиків дозами відповідно до віку, маси тіла дитини, дотримуючись достатньої курсової дози;
• застосування імуномодуляторів (усунення імунодепресії);
• профілактика дисбактеріозу:
• вітамінотерапія (вітаміни групи В);
• використання еубіотиків та антимікотичних препаратів;
• антигістамінні засоби;
• гепатопротектори.

Наслідками запальних захворювань статевих органів у дитячому та юнацькому віці можуть бути: патологічне менархе, порушення менструального циклу, розвиток гідросальпінксу, спайкового процесу, наявність хронічного тазового болю, ановуляція, безпліддя.

Отже, такі ускладнення можуть бути зумовлені несвоєчасним і нераціональним протизапальним лікуванням і насамперед антибіотикотерапією.

Література

1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. – М.: Медицинское информационное агентство, 2000. – 332 с., ил.
2. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практ. руководство для врачей / Под ред. Э.К. Айламазяна. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 448 с.
3. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 448 с.
4. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Рук. для практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. – М.: Литера, 2005. – 1152 с.
5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. – М: ООО МИА, 2005. – 632 с.
6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. – М.: Боргес, 2002. – 436 с.
7. Уварова Е.В., Тарусин Д.И. Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков (для врачей педиатров, акушеров-гинекологов и урологов-андрологов). М., Триада-Х, 2009. – 232 с.