Темы:
Акушерство
Исторические и современные аспекты аутодонорства в акушерстве и гинекологии
страницы: 37-48
Untitled
В истории медицины немало интересных страниц посвящено применению крови в качестве лечебного средства. Гемотрансфузия как метод лечения прошла сложный путь развития – от единичных случаев применения гемотерапии до самостоятельной науки трансфузиологии, значение понятия которой очень расширилось к настоящему времени. История аутогемотрансфузии (АГТ) тесно связана с развитием общей трансфузиологии, которая насыщена интересными событиями и очень важными открытиями. Историки медицины выделяют несколько периодов развития трансфузиологии.
I период (от древности до конца XIX в.) – формирование представлений о лечебных свойствах крови, физиологии крови и кровообращении. Было дано экспериментальное обоснование и приобретен первый клинический опыт использования крови для лечения.
II период (первая половина XX в.) – решение главных проблем трансфузиологии: гемолиза (эритроцитов донорской крови) и тромбоза (предупреждения свертывания крови вне организма).
III период (вторая половина XX в.) – основной доктриной трансфузиологии стала компонентная гемотерапия; дальнейшее развитие получили методы аутогемодонорства, экстракорпоральной гемокоррекции.
IV период (конец XX-начало XXI в.) – расцвет преимущественного применения препаратной гемотрансфузиологии (препараты из компонентов донорской крови и препараты крови, полученные методами биотехнологии и генной инженерии).
Начало лечения кровью совпадает с периодом зарождения медицины. Еще древние философы, врачеватели, поэты, воины понимали значение крови в жизнедеятельности организма. Так, Гиппократу принадлежит теория жидкостного управления функциями организма, а Герофилу – работа «О пульсе», в которой описан ритм работы сердца. Эразистрат повествовал о том, что кровь приводится в движение сердцем и переносит пищу в организме. Влиятельный философ периода Раннего Возрождения, астролог Фичино (Marsilio Ficino) призывал вводить старикам кровь молодых здоровых людей. Известный врач эпохи Возрождения, математик, астролог Кардано (Girolamo Cardano) рекомендовал улучшать моральный облик пожилых господ прямым переливанием крови от высокоморальных граждан. В XVI в. были проведены первые попытки переливания крови от животного животному и от животного человеку.
Английский врач Вильям Гарвей (William Harvey) в «Анатомическом трактате о движении сердца и крови у животных» (1628) описал замкнутую систему кровообращения с ее малым и большим кругом.
В 1661 г. Марчелло Мальпиги открыл капилляры, и была создана анатомо-физиологическая база для введения крови и лечебных растворов в кровеносное русло.
Пять лет спустя английский ученый Ричард Лоуэр (Richard Lower) (Оксфорд) провел первые опыты по трансфузии на собаках, а также успешно вводил другие жидкости в вену животным, после чего рекомендовал использование этих методов для лечения людей.
В 1667 г. придворный врач Людовика XIV, математик и философ Жан Дэни (Jean-Baptiste Dennis) и Поль Эммерец (Paul Emmerez) первыми перелили кровь от ягненка человеку. Однако после смерти очередного пациента от осложнений, переливание крови без разрешения медицинского факультета Парижского университета не допускалось. Через восемь лет Ватикан издал запретительный эдикт, и исследования по трансфузиологии были свернуты на два столетия.
Переломным в истории трансфузиологии является XIX в. Несмотря на неудачи, мысли о возможности лечения кровью не покидали врачей. Так, в 90-х годах ХVІІІ в. в Италии, Англии, Дании и Франции возобновляются эксперименты по переливанию крови. В 1848 г. А.М. Филомафитский, профессор физиологии Московского университета, опубликовал труд «Трактат о переливании крови», где дал обоснование гемотрансфузии при кровопотере.
Знаменитый немецкий хирург Эрнст фон Бергман в своем труде «О судьбе переливания крови в последнем десятилетии» обрисовал ряд проблем, актуальных и в настоящее время: определение четких показаний к переливанию, разделение понятий объемного и качественного восполнения кровопотери, осознание донорской крови как чужеродной трансплантированной ткани, решение проблемы стабилизации крови, осознание опасности передачи инфекций с переливаемой кровью.
Многие ученые приписывают честь первой реинфузии своим соотечественникам. Вместе с тем европейские исследователи приводят множество доказательств того, что первые опыты по проведению обратного переливания крови на животных проводил именно выдающийся английский ученый, акушер и физиолог Джеймс Бланделл (James Blundell). Он провел серию удачных экспериментов по реинфузии крови на собаках. Все животные, которым возвращали собственную излившуюся кровь, выживали. В 1818 г. пытливый ученый впервые применил реинфузию крови, излившейся при послеродовых маточных кровотечениях, десяти роженицам, пятерых из которых удалось спасти. Дж. Бланделл описал по фазам клиническую картину кровопотери, вплоть до остановки сердца, и доказал, что адекватная по объему трансфузия помогает избежать гибели пациентов. Кроме того, он выяснил, что нет принципиальной клинической разницы между переливанием артериальной и венозной крови. Также ученый смог доказать, что аутологичная кровь является оптимальной для восполнения кровопотери, и дал рекомендации по подбору крови при осложненных трансфузиях. И, наконец, он пришел к выводу о вредности переливания крови животных человеку и сконструировал специальный помпово-гравитационный аппарат и ряд приспособлений для трансфузий. Таким образом, именно Дж. Бланделл положил начало трансфузиологии как клинической дисциплине.
_11.jpg) |
Совершенно очевидно, что акушерство и гинекология стали той клинической областью, где преимущества гемотрансфузий и аутореинфузий оказались неоспоримыми.
В 1832 г. городской акушер, доктор медицины из Петербурга А.М. Вольф провел первое в России переливание крови женщине, погибавшей после родов от маточного кровотечения. Донором был муж роженицы, трансфузия прошла успешно.
В 1865 г. В.В. Сутугин, доктор медицины, приват-доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, в своей диссертации «О переливании крови» высказал идею переливания больному собственной крови, излившейся в естественные полости и собранной во время операции: «В больших повивальных институтах, на перевязочных пунктах на войне можно иметь кровь в запасе, собирая ее при кровотечениях; такая кровь может быть годна для переливания в течение недели, если только есть возможность сохранить ее при температуре 0 °С».
В 1914 г. Johannes Thies, лейпцигский гинеколог, возродил и успешно применил реинфузию крови из брюшной полости в трех случаях нарушенной внематочной беременности, убедившись при микроскопическом исследовании в том, что кровь была стерильна, отсутствовали сгустки и эритроциты не были разрушены. Он успешно реанимировал погибавших пациенток, реинфузируя им кровь из брюшной полости, демонстрируя широчайшие возможности этого метода.
В XIX в. успехи гемотрансфузий были случайны, а неудачи – необъяснимы. Переливание крови все-таки применяли редко из-за опасности развития осложнений (65% трансфузий заканчивались смертью), гемотрансфузии заменяли переливанием солевых растворов. Основными причинами этого были незнание изосерологии и невозможность предупреждения свертывания крови во время переливания.
Начало XX в. для трансфузиологии отмечено поистине эпохальным событием. В 1901 г. австрийский врач, бактериолог и иммунолог Карл Ландштейнер открыл группы крови 0, А, В, а спустя несколько лет (1907) чешский серолог и психоневролог Ян Янский – группу крови АВ. В 1930 г. это открытие было удостоено Нобелевской премии, больным стали переливать одногруппную кровь. В 1940 г. К. Ландштейнер и А. Виннер открыли в эритроцитах новый антиген – резус-фактор (Rh).
Важной технической проблемой тогдашних гемотрансфузий была коагуляция крови в устройстве для переливания. Средством антикоагуляции в то время служила дефибринизация. Процедура состояла в быстром перемешивании палочкой крови до тех пор, пока палочка не обволакивалась слоем выпавшего фибрина, при этом оставшаяся кровь больше не сворачивалась.
В 1910 г. В.А. Юревич и Н.К. Розенберг впервые предложили использовать цитрат натрия для предупреждения свертывания крови. Консервация и хранение крови в жидком состоянии в течение нескольких недель впервые дали возможность отделить процесс заготовки крови от ее переливания, т.е. перейти к непрямому способу переливания крови. Эти же ученые после длительного перерыва в эксперименте изучили возможность использования АГТ.
В 1925 г. А.Н. Филатов осуществил реинфузию крови пациентке с внутрибрюшным кровотечением при внематочной беременности. Он доказал факт дефибринирования крови, излившейся в серозные полости при остром кровотечении, и ее пригодность для реинфузии в первые часы после кровопотери.
В 1926 г. под руководством А.А. Богданова в Москве был открыт первый в мире научный Институт переливания крови, а в 1930 г. такой же институт – в Харькове. Задачи этих учреждений состояли в организации массового донорства крови; изучении механизмов действия переливаемой крови; в определении показаний и противопоказаний к применению методов трансфузионной терапии, техники консервирования, фракционирования, хранения донорской крови; разработке кровезаменителей, качественных компонентов и новых препаратов, пластикатных контейнеров, центрифуг; в развитии сети станций переливания крови; анализе посттрансфузионных осложнений. Несомненным стимулом для развития гемотрансфузиологии послужили войны, в которых воюющие стороны стали использовать переливание консервированной крови, в т.ч. и аутологичной, для спасения раненых зачастую прямо на поле боя.
В послевоенные годы активно развивается донорское движение и об АГТ надолго забывают.
В настоящее время значительно расширился спектр гемотрансмиссивных инфекций и было заявлено об эпидемии вирусных гепатитов и СПИДа. Поэтому в связи с необходимостью создания безопасных инфузионно-трансфузионных программ интерес практических врачей и ученых, в частности акушеров-гинекологов, к методикам аутологичного донорства резко возрос. Еще в 1968 г. комитет экспертов ВОЗ рекомендовал АГТ как эффективный метод лечения кровопотери в качестве правила, а не исключения при подготовке к плановому оперативному вмешательству. В условиях прогнозируемой кровопотери идеальным донором выступает сам пациент.
На современном этапе развития трансфузионной медицины перед врачом, переливающим компоненты и препараты крови, встает вопрос о соотношении лечебной эффективности гемотрансфузионного средства и потенциальной опасности его применения. В проблеме безопасности трансфузий аллогенных гемокомпонентов целесообразно выделить два ключевых аспекта: иммунологическую и инфекционную безопасность. Виды и частота посттрансфузионных осложнений иммунного генеза представлены в таблице 1.
Вид |
Частота |
|
Острый гемолиз: |
|
|
• всего |
1:500 000-1:800 000 |
|
• с летальным исходом |
1:6000-1:33 000 |
|
Отсроченный гемолиз |
1:4000 |
|
Аллоиммунизация антигенами эритроцитов |
1:200 |
|
Фебрильная негемолитическая реакция |
1:200; индуцирована цитокинами, чаще встречается у реципиентов с множественными трансфузиями в анамнезе |
|
Аллоиммунизация антигенами лейкоцитов и тромбоцитов |
1:100; распространенность у реципиентов с множественными трансфузиями клеточных компонентов в анамнезе достигает 100% |
|
Аллергическая реакция |
1:300; распространенность у реципиентов с множественными трансфузиями в анамнезе плазмы достигает 3% |
|
Острое поражение легких |
1:5000; в основном связано с антилейкоцитарными антителами в плазме донора, часто не регистрируется |
|
Анафилаксия |
1:20 000-1:50 000; в основном связана с продукцией специфических антител у пациентов с дефицитом IgА |
|
Пурпура |
Редко |
|
Болезнь «трансплантат против хозяина» |
Редко |
|
Иммуносупрессия |
– |
Современные технические возможности обследования донорской крови не дают полной гарантии ее вирусной безопасности. Основное место среди современных гемотрансмиссивных микроорганизмов занимают вирусы. Тяжелые инфекции, передающиеся трансфузионным путем, достаточно широко распространены среди населения. При этом невысок уровень тестирования доноров на эти инфекции перед заготовкой компонентов крови. Особенно тяжелая ситуация складывается с диагностикой гепатита С, поскольку в 50% наблюдений данное заболевание протекает бессимптомно и имеет очень низкий титр антител НСV, нередки технические ошибки при тестировании либо донор находится в инкубационном периоде заболевания.
Основные современные гемотрансмиссивные микроорганизмы
Вирусы:
- ВИЧ типов I и II;
- вирусы гепатита В, С, D, А, Е;
- Т-лимфотропные вирусы человека типов I и II;
- вирусы группы герпеса:
- вирусы простого герпеса типов 1 и 2;
- вирус опоясывающего герпеса;
- вирус Эпштейна – Барр;
- цитомегаловирус;
- вирусы герпеса человека типов 6, 7 и 8;
- парвовирус В19;
- вирус гепатита ТТ;
- вирус лихорадки Западного Нила.
Бактерии:
- бледная трепонема;
- возбудители бруцеллеза, сальмонеллеза, иерсиниоза, риккетсиоза, проказы.
Простейшие:
- возбудители малярии, трипаносомоза, лейшманиоза, токсоплазмоза.
Прионы.
Расчетный остаточный риск того, что доза свежезамороженной плазмы может содержать вирусы, составляет для ВИЧ 1,0 на 10 млн; для вируса гепатита С 0,2 на 10 млн; для вируса гепатита В 0,83 на 10 млн. В мире более 5% людей заражаются ВИЧ в результате переливания инфицированной крови, при этом такой путь передачи инфекции почти в 100% приводит к развитию заболевания.
Зарубежные специалисты оценивают риск инфицирования реципиентов от единичного негативного донора примерно в 1:500 000 для ВИЧ, 1:100 000 для гепатита С, 1: 63 000 для гепатита В. В 20-30% случаев доноры-носители вируса гепатита В не выявляются на ранних стадиях заболевания с применением теста на детекцию поверхностного антигена гепатита В. Ложноотрицательные результаты возможны при подпороговом уровне вирусного заражения. Это может происходить в ранней стадии вирусной инфекции, так называемом асимптоматическом периоде «окна», или в позднем периоде хронического носительства, когда виремия или серологический ответ организма хозяина существенно снижается (табл. 2). Один из подходов для «закрытия» этого раннего «окна», заключается в карантинизации свежезамороженной плазмы на достаточное время для повторного тестирования первоначально серонегативных доноров. Совершенствование методов тестирования крови снижает опасность трансмиссии вирусов. Для лабораторного исследования крови все шире применяется ПЦР-генотестирование. В экономически развитых странах идут по пути более эффективных способов борьбы с гемотрансмиссивными инфекциями: применение более информативных методов анализа (NAT-диагностика); удаление лейкоцитов, инактивация и удаление вирусов (облучение видимым светом плазмы, обработанной метиленовым синим; облучение ультрафиолетом плазмы, обработанной псораленом; облучение ультрафиолетом плазмы, обработанной рибофлавином; прогревание плазмы; нанофильтрация, обработка методом «растворитель/детергент»; пастеризация).
Вирусы |
Фаза «окна», дни |
Диапазон колебаний, дни |
|
ВИЧ |
22 |
6-38 |
|
Гепатит С |
82 |
54-193 |
|
Гепатит В (HBsAg) |
59 |
37-81 |
|
Т-клеточная лимфома |
51 |
36-72 |
Риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями напрямую зависит от числа получаемых трансфузий. Увеличение объема гемотрансфузий нередко приводит к ухудшению состояния организма (из-за изоантигенного различия крови). Переливание донорской крови угнетает гемопоэз реципиента и ведет к резкому замедлению восстановления состава крови в послеоперационном периоде. При этом наблюдается угнетение иммунобиологической реактивности организма с нарушением функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы. У женщин, получавших трансфузии донорской крови, в 37% случаев было отмечено развитие анемии в позднем послеродовом периоде, что является следствием феномена секвестрирования донорских эритроцитов.
Несмотря на тщательный подбор и обследование доноров, совершенствование технологии консервирования донорской крови и ее переливания, обязательное определение групповой и Rh-принадлежности, постановку проб на совместимость перед каждой гемотрансфузией, каждое пятое переливание гомологичной крови сопровождается каким-нибудь нежелательным побочным эффектом.
Таким образом, при использовании компонентов донорской крови возникает вопрос о безопасности данной трансфузии для реципиента. При несоблюдении принципов безопасности трансфузионной терапии в акушерстве существует реальная опасность не только для здоровья и жизни пациенток, но и в отношении снижения их репродуктивной функции и увеличения перинатальных потерь. За последние 10 лет при проведении аудита трансфузионной практики в разных странах, при различных видах патологии, методиках и объемах исследований необоснованными признаются до 55,3% использований эритроцитарной массы, 67% – свежезамороженной плазмы и 78% – тромбоцитарной массы.
Следует отметить, что единственным действием компонентов крови является заместительное – они временно замещают («протезируют») дефицит структурно-функциональных компонентов крови пациента (эритроцитов, тромбоцитов, белков плазмы и т.д.) .
Использование донорской крови и ее компонентов можно существенно ограничить и даже исключить при помощи альтернативных методов, направленных на ограничение кровопотери и максимальное сбережение собственной крови пациентов.
К таким методам относится, например, бескровная хирургия – совокупность принципов и методов, направленных на максимальное сбережение собственной крови больного. Они включают целый комплекс мероприятий:
- фармакологических – эритропоэтин, современные плазмозаменители, переносчики кислорода, препараты железа, адиуретин (вазопрессин), транексамовая кислота, рекомбинантный коагуляционный фактор VIIА и др.;
- хирургических – эндоскопическая и лазерная хирургия, электрокоагуляция, совершенствование техники и т.п.;
- анестезиологических – управляемая гипотензия, температурный режим и т.п.;
- немедикаментозных – гипербарическая оксигенация, квантовая гемотерапия, озонирование крови и т.д.;
- аутотрансфузионных.
В акушерской практике теоретические и практические аспекты АГТ стали активно развиваться в 80-е годы прошлого века (Sandler S., 1979; Суслопаров Л.А., 1988; Гулевская В.А., 1989; Фомин М.Д., 1995). Одними из первых этой проблемой в своей специальности начали заниматься ученые и практические врачи нашей университетской клиники (Чайка В.К., Чермных С.В., Могилевкина И.А., 1994, 1998). И сегодня интерес к АГТ в акушерстве не угасает, а приобретает новую остроту, поскольку акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности. В чистом виде они составляют 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78%; неуклонно повышается процент оперативного абдоминального родоразрешения.
В последние годы вопрос о переливании компонентов донорской крови во время кесарева сечения также претерпел значительные изменения. Отмечается неуклонное снижение процента гемотрансфузий при кесаревом сечении. Так, частота восполнения операционной кровопотери цельной кровью и ее компонентами с 66% в 1959 г. снизилась более чем в 20 раз – до 3,02-6,2% случаев абдоминального родоразрешения. При этом переливание компонентов крови производится лишь в экстренном порядке при появлении технических осложнений во время оперативного вмешательства, удлиняющих время операции и, следовательно, увеличивающих кровопотерю, а также при наличии выраженной анемии, гипопротеинемии или геморрагического диатеза.
При сегодняшнем дефиците качественной донорской крови и опасности заражения тяжелыми инфекциями преимущества бескровной хирургии бесспорны, главный же принцип состоит в том, чтобы сберечь как можно больше крови человека, оказавшегося на операционном столе.
Аутогемотрансфузия
АГТ – это переливание аутологичной (собственной) крови больного (ее компонентов), взятой у него заблаговременно (перед операцией), на первом ее этапе (после стабилизации основного наркоза) или теряемой и реинфузируемой во время операции.
Преимущества АГТ
1. Обеспечивается повышенная безопасность пациента за счет исключения:
- тpансмиссивных заболеваний (инфекционных, вирусных, паразитарных);
- посттpансфузионных pеакций и осложнений;
- иммуносупрессивного воздействия, характерного для аллогемотрансфузии;
- возможных пpоблем с наличием кpови pедких гpупп;
- метаболических наpушений, синдрома гомологичной крови;
- религиозных запретов.
2. В наличии имеется кровь (компоненты) малых сроков хранения, годная к немедленному переливанию.
3. Аутоэpитpоциты не подвеpгаются секвестpации и депониpованию и циpкулиpуют в сосудистом pусле значительно дольше доноpских клеток, стимулируют эритропоэз, обладают способностью подавлять интенсивность гемолиза.
4. Одномоментное переливание аутокрови в условиях острой кровопотери способствует активизации системы гемостаза, оказывает более выраженное противошоковое действие.
5. Кислоpодная емкость аутологичных эритроцитов значительно больше доноpских, при этом отмечается более выраженный заместительный эффект.
6. При АГТ наблюдается более быстрое послеоперационное восстановление объема крови вследствие стимуляции гемопоэза предоперационной гемоэксфузией.
7. Отмечаются подъем инфекционной pезистентности оpганизма, активизация фактоpов неспецифического и специфического иммунитета.
8. Экономический эффект: появляется возможность пеpеpабатывать доноpскую кpовь в пpепаpаты кpови, снижается потребность лечебных учреждений в пpиобpетении доноpской кpови и пpепаpатов из нее.
Показания к АГТ
1. Редкая гpуппа кpови больного, невозможность подбоpа доноpской кpови, отсутствие крови и эритроцитной массы необходимой групповой принадлежности.
2. Наличие у больного противопоказаний для трансфузии гомологичной крови (нарушение функции печени, почек и др.)
3. Пpедполагаемая массивная опеpационная кpовопотеpя, когда гемотpансфузия от pазных доноpов существенно повышает pиск посттpансфузионных осложнений.
4. Необходимость пpоведения остpой интраопеpационной гемодилюции пpи повышенной тpомбогенной опасности.
5. Наличие в анамнезе у пациента посттрансфузионных реакций и осложнений.
Методы АГТ целесообразно применять во всех случаях, когда показана трансфузия компонентов крови для возмещения кровопотери и отсутствуют противопоказания к эксфузии крови у данного больного.
Методы АГТ
1. Пеpеливание консеpвиpованных компонентов аутокpови, заготовленных заблаговpеменно и сохpаняющихся вплоть до опеpации (предоперационная заготовка).
2. Возвpащение консеpвиpованной аутокpови, забиpаемой у пациента непосpедственно пеpед опеpацией в целях создания изоволемической гемодилюции или на этапе вводного наркоза (предоперационная или интраоперационная гемодилюция).
3. Реинфузия кpови, котоpую пациент теpяет во вpемя опеpации, или кpови, скопившейся пpи повpеждении внутpенних оpганов в сеpозных полостях тела (интраоперационная аутотрансфузия).
4. Сбоp дpенажной кpови в пеpвые 6 ч после опеpации (послеоперационная аутотрансфузия).
Выбор того или иного метода АГТ необходимо планировать заблаговременно, в зависимости от предполагаемого объема кровопотери, тяжести операции, ее длительности, травматичности, а также от наличия необходимого оборудования.
АГТ является наиболее безопасным и эффективным методом трансфузиологического обеспечения плановых оперативных вмешательств. При массивных кровотечениях, в случае дополнительного использования донорской крови, АГТ позволяет уменьшить объем ее переливания.
Относительные недостатки метода АГТ:
- необходимость специального подбора пациентов-аутодоноров с учетом противопоказаний к кроводаче;
- ограниченный объем однократной дозы эксфузии и тщательный контроль во время нее за состоянием пациента;
- опасность технических погрешностей (воздушная, жировая эмболии, бактериальное загрязнение крови);
- возможные ошибки при документации аутокрови;
- ошибочное переливание заготовленной аутокрови другому пациенту;
- необходимость участия (в некоторых случаях) работников отделений (станций) переливания крови;
- потребность в дорогостоящем оборудовании для выполнении некоторых методов АГТ.
Перечисленные недостатки являются относительными, так как все они в основном присущи и трансфузиям гомологичной крови. Предотвратить их позволяет четко организованная работа медицинского персонала.
Метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови предполагает дозированное одно- или многократное взятие крови с последующим получением, хранением ее компонентов и переливанием их во время операции.
Показания к АГТ в акушерско-гинекологической практике:
- беpеменным, готовящимся к плановому абдоминальному pодоpазpешению, особенно в случаях повторного кесарева сечения, многоплодной беременности, при предлежании плаценты, анатомических особенностях таза, возможном расширении объема операции;
- беременным группы высокого риска по развитию кровотечения в родах;
- пациенткам, готовящимся к опеpации надвлагалищной ампутации или экстиpпации матки.
По законам донорства, перечень пpотивопоказаний к гемоэксфузии достаточно велик: анемия (Hb < 110 г/л; Ht < 33%); лейкоцитопения (число лейкоцитов < 4 х 109/л); тpомбоцитопения (количество тpомбоцитов ниже 150 х 109/л); гипопpотеинемия (общий белок < 60 г/л; альбумины < 35 г/л); гипотония (АД ниже 100/60 мм. pт. ст.); сеpдечно-сосудистая и легочная декомпенсация, поpоки сеpдца; тяжелая бронхиальная астма; гемофилия; эпилепсия; преэклампсия тяжелой степени; сепсис; обострение хронических, остpые воспалительные и вирусные заболевания; выpаженное истощение и слабость пациента; гемолиз любого генеза; выpаженное наpушение функции почек с азотемией; поpажения печени, сопровождающиеся гипеpбилиpубинемией; выpаженный атеpосклеpоз коpонаpных и мозговых сосудов; метастазирующие опухоли; тромбозы, тромбофлебитическая болезнь; антикоагулянтная терапия; выраженные проявления (симптомы) болезни или ее осложнений в день кроводачи; наследственные заболевания крови, изменяющие морфофункциональную полноценность эритроцитов, гемоглобина, ферментов плазмы; болезни эндокринной системы в случае выраженного нарушения функций эндокринных органов и обмена веществ; отсутствие венозного доступа.
Однако, согласно рекомендациям ВОЗ, некоторые критерии отбора аутологичных доноров могут быть более либеральными, чем установленные для гомологичных доноров. При этом, по рекомендациям Американской ассоциации банков крови (2000), для заготовки аутокомпонентов крови необходимо соблюдение двух условий: компенсированные функции органов и исключение острой генерализованной инфекции.
Донорский плазмаферез
В настоящее время широкое распространение получил такой перспективный метод аутодонорства, как аутоплазмотрансфузия – заготовка собственной плазмы методом плазмафереза и переливание ее при операции.
Свежезамороженная плазма является основным источником факторов свертывания, поэтому имеет смысл заготавливать ее тем беременным, у которых планируется проведение абдоминального родоразрешения.
Преимущества аутоплазмодонорства:
- отсутствие риска развития анемии;
- отказ от применения препаратов железа;
- сокращение перерывов между сеансами плазмафереза с целью увеличения необходимого объема плазмы;
- длительный срок хранения свежезамороженной аутоплазмы.
Противопоказания для заготовки аутоплазмы:
- анемия (уровень гемоглобина < 90 г/л, гематокрита < 30%, эритроцитов < 2,5 Т/л);
- гипопротеинемия (уровень общего белка плазмы < 55-60 г/л);
- другие противопоказания к проведению гемоэксфузии.
В акушерстве проводится дробная заготовка аутоплазмы в количестве 500-700 мл за две эксфузии с интервалом не менее 48 ч. Начать заготовку можно за 1-2 мес до предполагаемого срока родоразрешения, а при необходимости (центральное предлежание плаценты) и раньше. Кровь эксфузируется в пластиковые контейнеры объемом в среднем 5-7 мл/кг массы тела, с обязательной инфузией плазмозамещающих растворов (до, во время или после гемоэксфузии) в соотношении 1:1. Контейнер с кровью помещают в центрифугу, режим работы которой таков: скорость вращения ротора 2800 об/мин, время вращения 12 мин. Затем плазма с помощью плазмоэкстрактора отделяется во второй контейнер (который маркируется соответствующим образом), замораживается при температуре от -25 до -30 °С (обычно в течение часа) и в дальнейшем хранится при этой температуре на протяжении 12 мес. Заготовленная аутоплазма используется в полном объеме во время оперативного вмешательства или по показаниям в родильном зале у пациенток в раннем послеродовом периоде.
При проведении донорского плазмафереза не зарегистрировано снижения гемокоагуляционного потенциала, показателей общего белка, красной крови, а также негативного влияния на состояние плода и новорожденного. Применение трансфузии аутоплазмы во время родоразрешения способствует нормализации гемостатического потенциала у родильниц; снижению частоты кровотечения в 2,8 раза, послеоперационных осложнений в 4-5 раз; отсутствию массивной кровопотери, тромботических и посттрансфузионных осложнений; более быстрому становлению лактации.
Процедура аутодонорского плазмафереза безопасна для беременной и плода независимо от типа кровообращения матери. Российские коллеги рекомендуют учитывать то, что у беременных с гипокинетическим типом кровообращения во время аутодонорского плазмафереза могут наблюдаться эпизоды снижения сердечного индекса. При этом индекс доставки кислорода остается в пределах нормативных значений за счет исходно высоких гемоконцентрационных показателей крови. Это свидетельствует об отсутствии условий для развития кислородного дефицита в организме женщины. Во время изучения состояния системы гемостаза у аутодоноров выявлено следующее. Трансфузия аутоплазмы, заготовленной у беременных с нехарактерной для срока гестации изокоагуляцией, при возникновении кровотечения не дает достаточного гемостатического эффекта и требует дополнительного применения донорской свежезамороженной плазмы. Использование аутоплазмы, заготовленной у пациенток с гиперкоагуляцией, способствует повышению коагуляционного потенциала крови и профилактике массивной кровопотери в родах. Однако при физиологической кровопотере во время родоразрешения на фоне выраженной гиперкоагуляции трансфузия аутоплазмы противопоказана, поскольку возрастает риск возникновения тромботических осложнений в послеродовом периоде.
Для выполнения программы аутоплазмодонорства медицинское учреждение должно быть оснащено аппаратом для донорского плазмафереза или центрифугой для получения компонентов крови, морозильной камерой.
В гинекологической практике предпочтительнее заготавливать эритроцитную массу за 2-7 дней до операции в количестве 200-300 мл за 1 или 2 эксфузии. Возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществляется введением коллоидного или кристаллоидного раствора в соотношении 1:1, аутоплазма реинфузируется или замораживается.
Основные этапы заготовки компонентов аутокрови:
- эксфузия крови и ее консервирование;
- разделение крови на компоненты;
- ретрансфузия эритроцитов при плазмаферезе;
- хранение компонентов аутокрови;
- трансфузия компонентов аутокрови.
Влияние эксфузии крови на организм пациента-донора
Каждая эксфузия крови в объеме, не превышающем 10% ОЦК (200-500 мл), вызывает ряд изменений в организме донора. Непосредственно после гемоэксфузии отмечается соответствующая реакция центральной гемодинамики на кровопотерю – снижение артериального и центрального венозного давления, ускорение кровотока, незначительное учащение пульса. Однако эта реакция, как правило, непродолжительна, и компенсация сердечно-сосудистой деятельности наступает через 30-60 мин.
Полное восстановление ОЦК происходит в течение 24-72 ч, а к 4-м суткам после дозированной гемоэксфузии отмечается максимальная активизация гемопоэтической функции костного мозга. Скорость восстановления показателей красной крови определяется как объемом эксфузии, так и исходным их уровнем.
Забор крови способствует активизации свертывающей системы крови, нормализация ее показателей происходит быстро, и через 3-8 дней после гемоэксфузии их значения возвращаются к исходным. Отмечается стимулирующее влияние эксфузии на активность естественного иммунитета, заметно возрастает фагоцитирующая активность лейкоцитов и улучшаются бактерицидные свойства сыворотки крови, а последующая АГТ пролонгирует это действие.
Участие пациенток в программе аутодонорства, метод заготовки аутокрови и/или ее компонентов, дозировка, кратность и интервал между гемоэксфузиями определяются индивидуально в каждом конкретном случае. При этом учитываются характер заболевания и предстоящей операции, объем возможной кровопотери, клиническое состояние больной, ее компенсаторные возможности в соответствии с перспективой необходимости переливания крови и ее компонентов, отсутствие противопоказаний.
В настоящее время существует законодательная база для развития программ аутодонорства. Так, основами законодательства об охране здоровья граждан предусмотрено предварительное информированное добровольное согласие пациентов на любое медицинское вмешательство. Переливание компонентов донорской крови и альтернативные методы, различные варианты АГТ сопряжены с развитием негативных реакций и осложнений и требуют оформления таких документов на их проведение: «Информированное добровольное согласие пациента на взятие и переливание его крови и ее компонентов», «Информированное добровольное согласие пациента на переливание донорской крови и ее компонентов», «Информированное добровольное согласие пациента на использование методов, альтернативных донорской крови и ее компонентам». Как и при аллогенных трансфузиях, проведение трансфузии аутологичной крови без клинических показаний повышает риск развития неблагоприятных реакций и стоимость медицинской помощи.
Согласно нашему практическому опыту, частота побочных реакций у беременных не превышает таковую у здоровых доноров крови: у 1,5-2% пациенток отмечалась кратковременная гипотоническая реакция, не требующая специальной медикаментозной терапии и обусловленная чаще всего «синдромом нижней полой вены».
Установлено, что участие беременной в программе аутодонорства не оказывает отрицательного влияния на плод и течение раннего неонатального периода у новорожденных.
Возмещение ОЦК в каждом конкретном случае определяется дозой извлекаемой крови, состоянием и реакцией организма пациентки на гемоэксфузию.
При проведении предоперационной заготовки компонентов аутокрови следует иметь в виду, что однократно можно забирать не более: 25% объема циркулирующей плазмы, 13% ОЦК и 15% объема циркулирующих эритроцитов; за 3-5 дней до операции конечный гематокрит должен быть не менее 25-30%.
При предполагаемой кровопотере до 700 мл (около 10% ОЦК) целесообразна заготовка аутоплазмы (500-600 мл), при кровопотере 700-1200 мл (15-20% ОЦК) – аутоэритроцитов в количестве 300-400 мл эритроцитарной массы. При кровопотере более 1200 мл применяют комбинированный подход к ведению больной с использованием предоперационной заготовки аутокомпонентов, интраоперационного сбора и реинфузии крови.
Технически гемоэксфузию, донорский плазмаферез и бактериологический контроль осуществляют согласно существующим инструкциям и нормативным документам. При этом особое внимание уделяют мерам асептики, правильной маркировке и условиям хранения, заполнению соответствующей документации.
Упакованные и геpметизиpованные контейнеры с эритроцитарной массой в минимально возможный срок помещают на хранение в отдельный холодильник пpи темпеpатуpе 4-6 °С. Контейнеры с плазмой замораживаются при температуре от -25 до -30 °С, хранятся при температуре от -18 до -25 °С в течение 3 мес, от -25 до -30 °С – 12 мес.
В большинстве случаев аутокровь и ее компоненты переливают пациентке во время операции, родов или в раннем послеоперационном (послеродовом) периоде.
Согласно литературным источникам, 30-50% взятой до операции аутокрови (компонентов) утилизируется в связи с отсутствием предполагавшейся кровопотери или по другим причинам. Мы считаем, что при правильном отборе больных для проведения программы АГТ, плазмотрансфузии этот показатель должен быть намного ниже. Если у пациентки заготовлена ауто- и гомологичная кровь, сначала следует перелить аутокровь и ее компоненты. АГТ проводят по всем правилам переливания гомологичной крови.
Аутокровь нельзя применять для переливания другому больному. Не использованная по каким-либо причинам аутокровь подлежит утилизации (согласно приказам МЗ).
Методы управляемой гемодилюции как альтернатива переливанию донорской крови были внедрены в клиническую практику еще в начале 70-х годов прошлого века. Выделяют следующие виды гемодилюции.
В зависимости от времени проведения:
- предоперационная;
- интраоперационная.
В зависимости от уровня гематокрита:
- гиперволемическая (уровень гематокрита < 40%),
- нормоволемическая (> 40%).
При применении гемодилюции часть ОЦК больного после гемоэксфузии замещается кровезаменителями до оптимального уровня гематокрита – не ниже 30%. Высокие показатели пpедопеpационного гематокpита свидетельствуют о повышении риска возникновения послеопеpационных осложнений, в частности тpомбоэмболических. Умеpенная гемодилюция не только обеспечивает наличие аутокpови для pеинфузии, но и приводит к снижению вязкости крови и к улучшению оpганного кровотока, обеспечивает идеальное соотношение между текучестью крови и ее кислоpодотpанспоpтной функцией. Положительным является то, что последующая кровопотеря происходит с более низким показателем гематокрита.
Управляемая гемодилюция рекомендуется больным с нормальными показателями гемограммы, с достаточным резервом функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, а также в условиях, когда нет времени на заготовку аутокрови до операции.
Противопоказаниями к гемодилюции являются:
- исходная анемия (уровень гемоглобина < 110 г/л, гематокрита < 30%, количество эритроцитов < 3,5 х 1012/л);
- выраженная коронарная патология;
- обстpуктивные заболевания легких;
- тяжелая почечная патология;
- выpаженная гипеpтензия;
- циppоз печени;
- дефекты в системе гемостаза;
- эндогенные интоксикации;
- незначительная предполагаемая операционная кровопотеря.
Многие специалисты рекомендуют использовать методику гипеpволемической гемодилюции при поведении кесарева сечения. Суть ее состоит в пpедваpительном переливании pаствоpов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмоляpностью. Высокая молекулярная масса коллоидов дает им возможность длительно удерживаться в сосудистом русле.
Преимущества метода заключаются в улучшении микpоциpкуляции (в частности в маточно-плацентаpном круге кpовообpащения) и pеологических свойств кpови, в пpофилактике тpомбозов и гнойно-септических осложнений, в усилении лактации. Для гипеpволемической гемодилюции рекомендуется использовать pаствоpы гидроксиэтилированного крахмала, которые хорошо переносятся, улучшают тканевую пеpфузию, длительно циpкулиpуют в сосудистом русле и не представляют pиска для беременной и плода.
Пpотивопоказания к проведению данного метода – выраженная анемия, митpальные пороки сердца, почечная недостаточность, гипокоагуляция, внутpиутpобное страдание плода.
Нормоволемическую гемодилюцию назначают при оперативных вмешательствах в гинекологии. Пациентке после введения наркоза производят эксфузию крови в количестве 500-800 мл с одновременной инфузией плазмозамещающих pаствоpов в pавном объеме. Заготовленная таким образом кровь pеинфузиpуется после достижения хиpуpгического гемостаза.
Ноpмоволемическая гемодилюция также может быть использована и в акушерстве. Показаниями к ее применению в акушерской практике являются плановые оперативные вмешательства с прогнозируемой кровопотерей 15-20% ОЦК, уровень гемоглобина > 100 г/л, гематокрита > 30%, принадлежность женщины к группе риска развития кровотечения или гемотрансфузионных осложнений (беременные с редкими группами крови, отказ пациентки от переливания донорских компонентов крови). К противопоказаниям относится наличие анемии (уровень гемоглобина < 100 г/л, гематокрит 30%), лейкоцитопении (< 4 х 109/л), тромбоцитопении (< 150 х 109/л), гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л, альбумины < 35 г/л), гипотонии (АД < 100/60 мм рт. ст.), сердечно-сосудистой декомпенсации, выраженных нарушений функции почек с азотемией, поражений печени с гипербилирубинемией, гемофилии, эпилепсии, тромбозов, тяжелой формы бронхиальной астмы.
Процедуру выполняют на операционном столе до начала операции кесарева сечения либо после введения наркоза при участии врача-анестезиолога. Предварительно в локтевую вену проводится инфузия 250 мл 6% гидроксиэтилированного крахмала 200/0,5. Затем под постоянным контролем АД, ЧСС, уровня гематокрита, центрального венозного давления из другой локтевой вены выполняют эксфузию крови в количестве 5-7 мл/кг массы тела в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом. Контейнеры с аутокровью обязательно маркируют и хранят в операционной при комнатной температуре. После эксфузии крови вводят еще 250 мл 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала. При необходимости его доза может быть повышена до 20 мл/кг. По достижении хирургического гемостаза выполняют реинфузию заготовленной аутокрови. В ходе проведения острой нормоволемической гемодилюции обязательно осуществляют кардиомониторный контроль за состоянием плода. Основным условием при применении данного метода является поддержание нормоволемии, что обеспечивается использованием современных плазмозамещающих средств.
Таким образом, под влиянием острой нормоволемической гемодилюции происходит снижение вязкости крови, увеличение сердечного выброса, улучшение микроциркуляции и перфузии тканей, предупреждение образования микротромбов, повышение транспорта и экскреции кислорода тканям, уменьшение потери эритроцитов во время операции, обеспечение больной свежезаготовленными компонентами крови. Кроме того, имеется возможность быстрой трансфузии без затраты времени на определение группы крови и индивидуальной совместимости. Нормоволемическая гемодилюция с последующей АГТ является эффективным методом кровесбережения при проведении операции кесарева сечения. Данный метод позволяет сохранить глобулярный компонент крови и тем самым отказаться от применения донорских эритроцитов, а также способствует быстрому восстановлению параметров периферической крови и благоприятному течению послеоперационного периода.
Использование предоперационной гемодилюции снижает потребность в переливании крови на 18-100%.
Интpаопеpационная pеинфузия кpови
Интpаопеpационная pеинфузия – это возврат крови, излившейся во время операции в естественные полости тела. Этот метод может применяться при операциях с предполагаемой кровопотерей более 500 мл.
В гинекологии реинфузия крови показана при внематочной беременности, апоплексии яичника, консервативной миомэктомии, распространенном эндометриозе, гистерэктомии. Также она является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным гемотpансфузионным и аллергологическим анамнезом, особенно в случае риска смерти пациентки из-за отсутствия подходящей для переливания крови или недостаточного количества имеющихся препаратов крови.
В некоторых случаях определяющим к назначению реинфузии является не только объем кровопотери, но и исходно низкие показатели красной крови, нестабильность гемодинамики. Организация интраоперационной аутотрансфузии зависит от наличия аппаратуры, антикоагулянта и обученного персонала.
Преимущества метода:
- отсутствие изменений крови, связанных с консервацией и хранением;
- нет необходимости в проведении индивидуального подбора крови, что дает возможность немедленно приступить к гемотрансфузии;
- большее насыщение кислородом и улучшение кислородотранспортной функции;
- высокая жизнеспособность и полноценность.
Недостатки:
- повреждение форменных элементов крови в момент сбора, что приводит к гемолизу (повышению содержания свободного гемоглобина);
- опасность бактериального загрязнения вне сосудистого русла;
- трудность сбора крови без сгустков;
- сниженное содержание фибриногена и тромбоцитов в собранной крови;
- высокая фибринолитическая и тромбопластическая активность;
- необходимость дорогостоящего оборудования.
Опытные акушеры-гинекологи помнят, как до появления специальной аппаратуры сбор излившейся в полости тела крови производили вручную шприцами, ложкой-чеpпаком или с использованием вакуумного отсасывания. Сразу по вскрытии брюшной полости при прервавшейся внематочной беременности или апоплексии яичника кровь собирали одним из пеpечисленных методов и фильтpовали через 8 слоев марли, смоченной физиологическим pаствоpом или 4% pаствоpом цитpата натpия, в стерильную емкость со стабилизатором. Пpофильтpованную таким образом кровь можно было переливать без проведения сеpологических пpоб на совместимость.
Современная трансфузиология разделяет старое понятие «интраоперационной реинфузии крови» и новое «реинфузии отмытых эритроцитов», поскольку современная аппаратура (Cell Saver II, Dideco Stat, Al – 1000 Electromedics, Haemolyte II и др.) и требования безопасности пациентов предполагают применение именно последнего. Следует отметить, что в нашей стране нет аппаратуры отечественного производства для интраоперационного «спасения» аутокрови.
Требования к аппаратам, используемым в акушерстве, таковы: высокая степень отмывания эритроцитов, компактность, мобильность, простота использования, безопасность, нетравматичность для клеток крови, регуляция производительности, надежность, доступная цена.
Этапы реинфузии: сбор и стабилизация крови → фильтрация → центрифугирование → отмывание → собственно реинфузия.
Пpотивопоказания к pеинфузии:
- абсолютные: загpязнение крови желудочно-тонкокишечным содеpжимым, гнойными массами, бактеpиальной инфекцией; пpисутствие в кpови лекаpств, не pекомендуемых для внутpивенного введения, злокачественных клеток;
- относительные: примесь амниотической жидкости у женщин, смешивание с содержимым толстого кишечника, мочой, желчью, нахождение свыше 6 ч в брюшной полости. Необходимо учитывать относительность этих противопоказаний в случае, когда pеинфузия является единственной возможностью оказания помощи при кровотечении и при наличии условий отмывания эритроцитов.
С появлением в 60-х годах ХХ в. сепаpатоpов крови начался новый этап в pазвитии pеинфузии. Появилась возможность отмывания собpанных эpитpоцитов аппаpатным способом. При этом кровь из опеpационной pаны аспиpиpуется с помощью стеpильного насоса в специальную емкость, смешиваясь с антикоагулянтом. Затем кpовь поступает в сепаpатоp, где во вpемя вpащения пpомывается физиологическим pаствоpом. Пpоисходит гемоконцентpация, и конечным продуктом является эpитpоцитаpная взвесь с уровнем гематокpита около 60%.
Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, что понижает риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. Осмотическая резистентность этих эритроцитов, их выживаемость, функциональная способность не отличаются от характеристик эритроцитов циркулирующей крови. Применение подобных систем существенно повышает безопасность аутотрансфузий, однако при этом резко возрастает цена процедуры.
При проведении операции кесарева сечения использование pеинфузии также возможно, но при наличии соответствующей аппаpатуpы. Необходимо помнить о существовании тpомбопластических субстанций в околоплодных водах и вероятности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, а непосpедственно после извлечения плода следует использовать втоpой насос для аспиpации околоплодных вод, сыpовидной смазки и мекония. Затем можно применить насос для сбоpа кpови и pеинфузии. Кpоме того, в констpукции данного аппаpата должен быть пpедусмотpен особый режим высококачественной отмывки большим количеством pаствоpа, что делает пpоцедуpу безопасной при использовании в акушеpстве.
Показания к реинфузии в акушеpстве:
- повтоpное кесаpево сечение, спаечный процесс в брюшной полости;
- кесаpево сечение и консеpвативная миомэктомия;
- кесаpево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки;
- ваpикозное pасшиpение вен матки, гемангиомы оpганов малого таза;
- многоплодная беременность;
- предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- аномалии развития, разрыв матки.
Далеко не каждая операция кесарева сечения требует применения данного метода. В большинстве случаев достаточно предоперационной заготовки компонентов аутокрови. При профессионально выполненной интраоперационной реинфузии уровень гемоглобина у пациенток в послеоперационном периоде практически не снижается даже при массивных кровопотерях, улучшаются показатели гемостазиограммы; значительно повышаются (в сравнении с аллогемотрансфузией) показатели кислородотранспортной функции крови. Реинфузируемые эритроциты наиболее полноценно включаются в русло циркуляции, обладают более выраженным клиническим эффектом (гемодинамическим, противошоковым), и для достижения адекватного эффекта требуется в несколько раз меньший их объем, чем донорской крови даже малых сроков хранения.
Согласно анализу нашего исследования, применение реинфузии аутокрови при внематочной беременности позволяет полностью отказаться от переливания донорской крови.
Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является высокоэффективным методом кровесбережения при кровопотере любого объема. Сочетание реинфузии с аутоплазмодонорством позволяет не только восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и значительно уменьшить объем донорской плазмы, а в ряде случаев и полностью отказаться от ее использования. Абсолютными показаниями к применению данных методов являются миома матки, требующая консервативной миомэктомии во время проведения операции кесарева сечения, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
С каждым годом во всем мире возрастает интерес к использованию пуповинной крови. Во-первых, на сегодняшний день она признана одним из наиболее перспективных источников кроветворных стволовых клеток. Во-вторых, специалистами доказано, что заготовка и применение компонентов аутопуповинной крови является перспективным и практически единственно возможным методом кровосбережения в неонатологии. Такой интерес обусловлен увеличением в большинстве стран мира числа глубоко недоношенных новорожденных и детей с врожденными пороками развития, подлежащими хирургической коррекции в первые сутки после рождения. Именно эти группы новорожденных наиболее часто нуждаются в трансфузии донорских компонентов крови.
В настоящее время достижения трансфузиологии заметно влияют на конечный результат работы родовспомогательных учреждений. В нашей клинике имеется более чем 15-летний опыт АГТ в акушерстве и гинекологии. За это время донорами сами для себя стали более 3000 пациенток, заготовлено более 700 л компонентов аутологичной крови.
Структура акушерской патологии у наших аутодоноров, послужившая показанием к оперативному родоразрешению, такова: излеченное бесплодие (50%), рубец на матке (25%), преэклампсия (19%), ауто- и изоиммунизация различными факторами (17%), миома матки (15%), многоплодная беременность (11%), тазовое предлежание плода (7%), предлежание плаценты (5%), перинатальные потери в анамнезе (5%).
Сопутствующая экстрагенитальная патология у аутодоноров включает: ожирение (12%), анемию (10,8%), антифосфолипидный синдром (5%), заболевания почек (5%), миопию (4%), сахарный диабет (3%), заболевания щитовидной железы (3%), варикозную болезнь (2,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы (2,3%), артрит (1%), ЛОР-заболевания (1%), патологии нервной системы (1%).
Часть сеансов лечебного плазмафереза становится лечебно-донорской в том случае, если аутоплазма не утилизируется, а используется во время последующих сеансов или во время родоразрешения.
Применение комплексных мероприятий по обеспечению безопасности наших пациенток на всех этапах оказания акушерской помощи позволило в несколько раз уменьшить число гемотрансфузий и объемы переливаемых компонентов донорской крови.
Выводы
В большинстве случаев при возникновении массивной акушерской кровопотери использование отдельно взятого метода АГТ не бывает достаточным для того, чтобы полностью отказаться от переливания донорской крови. Оптимальное применение комбинации методов кровесберегающих технологий позволяет уменьшить объем переливания компонентов донорской крови (в целом на 30-40%) либо вообще отказаться от него, а также значительно снизить материнскую заболеваемость и летальность вследствие массивных кровотечений, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом, иммунологических осложнений, ускорить выздоровление пациентов, сократить их пребывание в стационаре, что способствует сохранению репродуктивного здоровья женщин.
Трансфузионная медицина находится в преддверии больших перемен. В ближайшем будущем специалисты будут иметь в своем распоряжении заменители эритроцитов и тромбоцитов, вирус- и бактериоинактивированные компоненты крови. Новые технологии обследования доноров позволят существенно снизить риск трансфузионной передачи инфекций. На сегодняшний день не существует лучшего метода трансфузии, нежели аутотрансфузия. Аутодонорский плазмаферез уже давно должен стать рутинной процедурой во всех родовспомогательных учреждениях ІІ-ІІІ уровня аккредитации.
Литература
1. Акушерские кровотечения / В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. Абубакирова, И.И. Баранов. – М.: Триада-Х, 1998. – 96 с.
2. Аппалуп М.В. Возможности использования пуповинной крови как альтернатива донорским трансфузиям в неонатологии / Материалы семинара «Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии». – М., 2005. – С. 114-120.
3. Барышев Б.А. Кровезаменители. Компоненты крови: справочник для врачей.– [2-е изд., перераб. и доп.] / Барышев Б.А. – СПб.: Человек, 2005. – 160 с.
4. Безкровна медицина. Успіхи і перспективи: зб. наук. пр. / наук. ред. академік ЛМНУ М.П. Павловський. – Львів: Кварт, 2008. – 236 с.
5. Бескровная хирургия на пороге XXI века: материалы Международной научно-практической конференции / Под ред. проф. Ю.В. Таричко. – М., 2000. – 123 с.
6. Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре / Ветров В.В. – СПб.: СПбМАПО, 2008. – 208 с.
7. Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы / Е.Б.Жибурт. – М.: Медицина, Шико, 2008. – 240 с.
8. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. – Петрозаводск: ПетрГУ, 1999. – 120 с.
9. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы) / В.Н. Кулаков, В.Н.Серов, А.М. Абубакирова и др. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 206 с.
10. Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений: справочник для врачей / Под ред. Э.К. Айламазяна. – СПб.: Издательство Н-Л, 2006. – 60 с.
11. Кочемасов В.В., Саутина В.О., Воробьев А.И. Прогноз развития исследований по проблемам гематологии и трансфузиологии // Гематология и трансфузиология. – 2001. – Т. 46, № 2. – С. 3-9.
12. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии. – М.: Триада-Х, 2001. – 336 с.
13. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии / Под ред. А.И. Воробъева. – М.: Ньюдиамед, 2006. – 632 с.
14. Рогачевский О.В., Федорова Т.А. Современные технологии кровесбережения
/thumbs/widget_MAZG_2011_08_49_650ca607af48a04adce2e149fee139fe.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_09-10_50-51_8faefe9b27591726f3281bbc005628ff.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07-2_48_51a6975be5bbeea3d7f00d76f13dfcc9.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07_47_5fb2c734c2da62dbec133b3d1beb2f5e.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_06_46_0a26823c818d4a452516ddede7d4e3ec.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_05_45_485a6b1e57946045f308be69330749c2.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03-1_43_0de186446ec61c6e1d6db0e415d0f5eb.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_04_44_8038dc39a817ebe7cf55da575ace85da.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03_42_71d0bd7f11d99f6af10feafac934443f.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_02_41_e7bf1048364715100adccfea69e61646.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_01_40_15bf685ee483de9fe45a68b0bdb8d335.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-4_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-3_titul.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-2_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
