Темы:
Урология
Гиперактивный мочевой пузырь: актуальность проблемы, методы диагностики и лечения
страницы: 24-28
В настоящее время особый интерес для специалистов представляет поиск рациональных подходов к диагностике и лечению нейрогенных расстройств мочеиспускания, возникающих в результате заболеваний головного и спинного мозга, периферических нервов, интрамуральных нервных сплетений, нервных рецепторов, участвующих в регуляции функции нижних мочевыводящих путей. Группа этих заболеваний характеризуется разнообразием этиологических факторов, полиморфизмом патогенеза, который зависит от локализации патологического процесса в структурных образованиях, участвующих в иннервации мочевыводящих путей, а также многообразием клинических проявлений (Пирогов В.О., Сеймивский Д.А., 2003) [1, 2].
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – это клинический синдром, подразумевающий ургентные позывы к мочеиспусканию с или без ургентного недержания мочи обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием (более восьми позывов в сутки) и никтурией (два и более ночных пробуждения для мочеиспускания) [3]. В Европе ГАМП диагностируется у 17% взрослого населения старше 40 лет [4, 5]. Причем частота его симптомов возрастает до 30% у лиц старше 65 лет и до 50% – старше 70 лет [6].
Анализ влияния симптомов ГАМП на социальную активность пациентов в Украине показал, что около 28% женщин в возрасте 40-65 лет имеют расстройства мочеиспускания различной степени тяжести, 49% – значительно теряют работоспособность, 26% – постоянно зависят от местонахождения туалета, 26% – жалуются на ухудшение отношений в семье (Пирогов В.О., 2006) [7].
По статистике, симптомы ГАМП выявляют примерно у 100 млн человек в мире [8, 9]. В США ГАМП включен в десятку самых распространенных заболеваний [10, 11]. Наличие данной патологии отмечается у 16,9% женщин и 16% мужчин с тенденцией к повышению частоты с возрастом (Stewart W., 2001).
В России распространенность симптомов ГАМП в период 1995-2000 гг. составила 16-19% случаев всех заболеваний нижних мочевыводящих путей (Пушкарь Д., 2003) [4].
В Украине ведущим центром по изучению ГАМП является ГУ «Институт урологии АМН Украины», в котором исследования в этом направлении проводятся с 1965 г. В результате этого разработаны подходы к лечению данной патологии как у взрослых (Пирогов В.А., Колесников Г.П.), так и у детей (Возианов А.Ф., Сеймивский Д.А., 2006) [12-16].
Процесс накопления мочи в мочевом пузыре (МП) является результатом способности детрузора поддерживать низкое давление в полости пузыря, несмотря на увеличение количества накапливающейся мочи. Эта так называемая адаптационная способность обеспечивается тесным взаимодействием между симпатическим, парасимпатическим и соматическим отделами центральной и периферической нервной системы. Нарушение функции любого из этих отделов может проявиться в неспособности МП поддерживать постоянное низкое давление для накопления физиологического объема мочи. При этом могут возникать непроизвольные спонтанные или спровоцированные сокращения детрузора (детрузорная гиперактивность). Преобладание тонуса детрузора при ГАМП характеризуется значительным повышением внутрипузырного давления при заполнении МП небольшим количеством мочи, что при относительно меньшем повышении тонуса сфинктеров является причиной императивных позывов и учащенного мочеиспускания. Для проявления нейрогенной дисфункции МП гиперактивного типа характерно: уменьшение емкости МП (опорожнение при объеме мочи менее 250 мл), малое количество или отсутствие остаточной мочи, спонтанные сокращения детрузора, высокое внутрипузырное давление во время мочеиспускания, гипертрофия детрузора, нередко возможность провоцирования мочеиспускания поколачиванием в надлобковой области, высокий тонус мышц тазового дна и сфинктера мочеиспускательного канала.
По мнению J.G. Blaivas и соавт. (1998), ургентное недержание мочи при гиперактивности детрузора возникает вследствие нейрогенной дисфункции, идиопатических нарушений, инфекций мочеполовых путей, опухоли МП, обструкции мочевыводящих путей [17].
Пациенты с ГАМП должны пройти урологическое и неврологическое обследование для установления вероятной нейропатии, а также исключения органических заболеваний мочевыводящей системы. Особое внимание при неврологическом осмотре уделяется оценке чувствительности в сакральных сегментах, анального и бульбокавернозного рефлексов, замыкающихся на S2-S4 и L5-S5 уровнях [18, 19]. Женщины должны быть осмотрены гинекологом [20].
Урологическое обследование включает тщательный сбор анамнеза [21, 22], анализ симптомов заболевания с изучением дневников мочеиспускания и специальных опросников [23-27], определение эпизодов ургентности [28], лабораторное обследование [29], ультразвуковое сканирование [30], рентгеноконтрастное исследование [31], цистоскопию для оценки функционально-анатомического состояния мочевыводящих путей. Основным методом функциональной диагностики является комбинированное уродинамическое исследование для объективной оценки состояния нижних мочевых путей [32-34], включающее урофлоуметрию, цистоманометрию, профилометрию, электромиографию (ЭМГ). Данные исследования выполняются опытными специалистами в условиях лаборатории нейроурологии ГУ «Институт урологии АМН Украины» под руководством доктора медицинских наук, профессора В.А. Пирогова.
Целью обследования является установление формы и стадии нейрогенных расстройств, определение степени дезадаптации детрузора, оценка прогноза развития заболевания и эффективности лечения [35].
По результатам урофлоуметрии можно судить о функциональной активности детрузора и проходимости мочеиспускательного канала при мочеиспускании [36, 37]. Показатели этого метода обследования включают: время мочеиспускания (Т), максимальную объемную скорость (Qmax), среднюю скорость мочеиспускания (Qmid), время достижения максимальной скорости (TQmax), суммарный объем мочеиспускания (V), время ожидания начала мочеиспускания (Tw). Показатели урофлоуметрии в пределах нормы колеблются в зависимости от возраста и пола [38].
С помощью цистометрии регистрируют взаимоотношение давления и объема во время наполнения МП [39]. Этот метод позволяет оценить аккомодационную способность МП к увеличению объема, определить его сенсорные свойства, а также выявить нарушения регуляции ЦНС детрузорного рефлекса. Различают жидкостную и газовую цистометрию. К преимуществам жидкостной цистометрии относят: наполнение МП физиологическим раствором, доступность и стерильность жидкостных сред, возможность выполнить урофлоуметрию после цистометрии, возможность заполнения МП контрастным раствором и получение рентгеновского изображения (видеоуродинамика). Если при цистометрии наблюдаются позывы к мочеиспусканию с повышением детрузорного давления, пациента просят подавить эти позывы (оценивается способность к произвольному прекращению позыва и детрузорного сокращения).
К преимуществам газовой цистометрии относят быструю подготовку системы к обследованию, меньшие затраты времени для ее проведения, отсутствие необходимости подогревать вводимую среду. Из недостатков метода можно выделить раздражение слизистой МП газом и снижение достоверности исследования; при показаниях к урофлоуметрии наполнение МП следует проводить жидкостью.
С помощью профилометрии уретры оценивают функциональное состояние замыкательного аппарата МП по профилю давления, определяемого по мере выведения двухпросветного уретрального катетера из МП с постоянным поступлением по нему уроантисептического раствора [38].
ЭМГ – метод графической регистрации биоэлектрической активности мышц, обеспечивающих динамическую активность нижних мочевых путей, с целью качественной и количественной оценки их функции. Для этого в урологической практике используют ЭМГ анального сфинктера, мышц тазового дна, МП и сфинктера уретры.
Для оценки данных ЭМГ выделяют четыре типа электромиограмм (Пытель Ю.А. и соавт.):
- І тип – высокочастотные асинхронные колебания биопотенциалов с изменчивыми амплитудами, отражающие функциональное состояние мышц во время двигательной реакции. В норме они составляют: в покое – 5-10 мкВ, при тонических сокращениях – 20-30 мкВ, при максимальном сокращении – 500-1500 мкВ;
- ІІ тип – низкочастотные осцилляции с четким ритмом колебаний, отражающие степень нарушения функции. В норме они составляют 6-50 Гц;
- ІІІ тип – усиление частых колебаний биопотенциала в покое с искажением нормальной структуры электромиограмм – вспышками частых осцилляций, отражающих неритмичные некоординированные сокращения;
- ІV тип – полное биоэлектрическое «молчание» при любых видах функциональных нагрузок, что отражает резкое снижение сократительной активности мышц.
Количественную оценку функции мышц с помощью ЭМГ осуществляют по среднему значению суммарной биоэлектрической активности и частоте следования импульсов. Величины этих показателей у взрослых здоровых лиц следующие (Пирогов В.А., 1989). Среднее значение суммарной биоэлектрической активности для мужчин: детрузор 40,0 ± 1,2, сфинктер уретры 62,5 ± 0,4; для женщин: детрузор 35,5 ± 0,8, сфинктер уретры 41,6 ± 1,6. Частота следования импульса для мужчин: детрузор 296,0 ± 2,1, сфинктер уретры 356 ± 2,3; для женщин: детрузор 283,0 ± 1,3, сфинктер уретры 345 ± 6,2 [15].
Целью лечения пациентов с ГАМП является восстановление утраченного контроля над накопительной способностью МП, снижение его гиперактивности консервативными и оперативными методами [8].
К оперативным методам относят: денервацию МП, основной задачей которой является снижение детрузорной гиперактивности [8, 40]; кишечную пластику МП – создание резервуара с низким давлением, что позволяет снизить внутрипузырное давление при непроизвольных сокращениях детрузора и предотвратить ургентное мочеиспускание (Goodwin W., Winter C., 1952) [41-55]: миэктомию детрузора – формирование искусственного дивертикула МП – «аутоаугментация» (от англ. augmentation – увеличение) [8, 56, 57]. К оперативному вмешательству следует прибегать лишь после длительного медикаментозного лечения в сочетании с электростимуляцией – только в этом случае комплексная терапия будет эффективной [1].
Основные структуры воздействия медикаментозной терапии – центры мочеиспускания в головном и спинном мозге, а также МП, уретра, периферические нервы и ганглии [58]. Классифицирование лекарственных средств, используемых для лечения ГАМП, с учетом их тропности предполагает выделение следующих 4 групп препаратов [59, 60]:
- снижающие эфферентную стимуляцию (М-холинолитики, 1-адреноблокаторы);
- повышающие ингибирующий контроль (антидепрессанты);
- снижающие чувствительность МП (токсины);
- уменьшающие мочеобразование (вазопрессин).
Основными эффектами назначаемой терапии являются увеличение интервалов между мочеиспусканиями, снижение интенсивности (исчезновение) императивных позывов, купирование недержания мочи, небольшое количество побочных эффектов, максимальная эффективность по сравнению с другими препаратами [61, 62].
Электрофизиологические методы основаны на принципах нейростимуляции и нейромодуляции (Chancellor M., 2000; van Kerrebroeck Ph., 2001). Нейростимуляция заключается в стимуляции электрическим током малой силы эфферентных двигательных корешков S1-S3 и периферических нервов (n. suralis и n. pudendalis) для улучшения двигательной иннервации детрузора (Пирогов В.О. и соавт. 1999; Chancellor М, 2002). Нейромодуляция предполагает изменение эфферентной иннервации за счет влияния на афферентные нервные окончания (Shaker H., 1998; van Kerrebroeck Ph., 2002). В основе электростимуляции или нейромодуляции заложен процесс формирования утраченного механизма мочеиспускания при помощи стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Это обусловливает торможение повышенной сократительной активности МП [63-65].
Электрическое раздражение некоторых рефлексогенных зон может приводить не к сокращению, а торможению функции детрузора, что необходимо при гиперрефлекторном МП. Електростимуляция при ГАМП направлена на снижение чувствительности МП и увеличение его емкости [8, 58].
В настоящее время наибольший интерес урологов во всем мире вызывает метод постоянной сакральной нейромодуляции. Он заключается в прямой стимуляции третьего сакрального сегмента (S3) через электрод, вживленный в его область. Основой для развития метода послужили исследования, проведенные E. Tonagho и R. Schmidt в 70-80-х годах прошлого века, в которых была доказана эффективность сакральной нейромодуляции в коррекции нейрогенной дисфункции МП, изучина оптимальные параметры электростимуляции сакральных сегментов для восстановления координированного акта мочеиспускания. Стимуляция сакрального сегмента слабым электрическим током высокой частоты вызывает сокращение наружного сфинктера уретры, обладает ингибирующим действием на выделение медиаторов в преганглионарных нейронах, подавляет афферентную импульсацию в понтинный (мостовой) центр мочеиспускания. (Thon W. и соавт., 1991; Groat W. и соавт., 1997; Chancellor М., Leng W., 2002). Этот метод применяется при нейрогенной дисфункции МП, проявляющейся нарушением его эвакуаторной и резервуарной функций. Кроме этого, сакральная нейромодуляция показана пациентам с идиопатической гиперактивностью детрузора, интерстициальным циститом и синдромом хронической тазовой боли (Wein E. и соавт., 2000; Chai T., 2002; Everaer K., Peeren F., 2002), а также при неэффективности консервативной терапии [8, 66-70].
Противопоказаниями к проведению сакральной нейромодуляции являются: инфравезикальная обструкция нижних мочевых путей (при доброкачественной гипертрофии простаты, раке простаты или стриктуре уретры); стрессовое недержание мочи; емкость МП менее 100-150 мл.; рак нижних мочевыводящих путей; выраженные анатомические изменения крестца; детский или подростковый возраст (период продолжающегося роста костей скелета); беременность; психические расстройства; рассеянный склероз, диабетическая нейропатия, паркинсонизм; отсутствие эффекта от тестовой стимуляции [71].
Тестовая стимуляция проводится в течение 3-7 дней, иногда эти сроки могут быть увеличены до 14 дней (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003). Она является эффективной в 76-80% случаев (Hohenfellner M. и соавт., 2000; Braun P. и соавт., 2004). Положительный результат считается достигнутым, если удается добиться исчезновения симптомов нейрогенной дисфункции МП или их уменьшения на 50% и более. При этом пациенту рекомендуется имплантация системы. Эффективность применения постоянной сакральной электростимуляции при ГАМП была доказана при проведении многоцентрового исследования в медицинских центрах Европы и США.
Одним из видов нейромодуляции является стимуляция тибиального нерва в лечении симптомов ГАМП [72]. S. Lindstrom и соавт. [73] установили, что эфферентная активность тазового нерва, ответственного за сокращение МП, контролируется афферентными импульсами, которые в свою очередь, с одной стороны, действуют через центральные структуры на подчревный нерв, а с другой – через интернейроны сакрального отдела спинного мозга непосредственно на тазовый нерв. Нарушение центрального механизма подавления эфферентной активности тазового нерва может быть компенсировано стимуляцией А-дельта миелинизированных афферентных волокон посредством раздражения мышц тазового дна, стимуляцией дорсального нерва полового члена или клиторного нерва, а также электрической стимуляцией пудендального или сакральных нервов [74].
Тибиальный нерв удобен для нейромодуляции при дисфункции нижних мочевых путей в связи с тем, что он формируется из I, II и III сакральных нервов и часть его нейронов располагается в непосредственной близости от сакрального центра мочеиспускания, а также вследствие его анатомического расположения [75].
Одним из методов электростимуляции является наружная электростимуляция МП, которая применяется для преимущественного воздействия на детрузор, используется при гиперрефлекторном МП по тормозной методике диадинамическими или синусоидальными модулированными токами [75, 76].
Достаточно хорошо зарекомендовала себя электростимуляция мышц промежности, которая обеспечивает усиление тонуса сфинктера, тренирует мышцы – леваторы шейки МП и периуретральные поперечнополосатые мышцы [77-83]. Активация крестцовых автономных и соматических нервов приводит к ингибированию тазового нерва и обеспечивает увеличение функционального объема МП и существенно снижает проявления ургентности при ГАМП (Tanago Е.А., Nissenkorn i De Jong, Schmidt R., 2003) [84-86].
Среди методов электростимуляции особого интереса заслуживает стимуляция анального сфинктера. Метод достаточно эффективен и прост в техническом исполнении. Противопоказанием для его проведения являются заболевания прямой кишки (трещины, полип, геморрой, инфекционные заболевания и др.) [87]. При электростимуляции анального сфинктера происходит возбуждение соответствующего спинального центра и сопряженное торможение парасимпатического центра МП с восстановлением адаптационной функции детрузора и пузырного рефлекса. По мнению D. Mahoney и соавт., во время фазы накопления сакральный рефлекторный парасимпатический центр подвержен тормозящему влиянию из центральных и периферических источников. В этом механизме важное место принадлежит мышцам тазового дна, включая и анальный сфинктер, так как они являются источниками активации промежностного детрузор-тормозящего рефлекса (N 3), оказывающего на сакральный центр тоническое ингибирующее влияние. При раздражении анального сфинктера электрическим током происходит активация двух рефлексов (N 3 и 12), в результате чего сакральный парасимпатический центр подвергается более интенсивному торможению, которое оказывает также опосредованное (через снижение тонуса детрузора) влияние на рефлексы N 6, 7, 8, связанные с началом акта мочеиспускания. Таким образом, вызванное раздражение анального сфинктера влечет за собой активацию физиологических механизмов детрузорного торможения.
Внутриуретральная электростимуляция известна с конца прошлого столетия [44] и наиболее эффективна при снижении сократительной активности сфинктерного аппарата и повышенной активности детрузора. Поэтому для повышения эффективности внутриуретральной стимуляции большое значение имеет отбор больных по результатам ретроградной цистометрии и профилю уретрального давления [88].
Одним из методов немедикаментозного лечения пациентов с ГАМП является электростимуляция уретеровезикального соустья (место вхождения основных нервов МП). При этом происходит активация детрузор-стабилизирующих рефлексов с уменьшением всех проявлений гиперрефлекторной дисфункции МП. Причем стимуляция соустья эффективна у больных при наличии противопоказаний к воздействию импульсного тока на анальный сфинктер и мышцы тазового дна [88].
У женщин достаточно широко используется интравагинальный метод электростимуляции. С патофизиологической точки зрения, вследствие родов, недостаточности эстрогенов в период постменопаузы [89], тяжелой физической нагрузки отмечаются нарушения иннервации и нейротрофические изменения в пузырно-уретральных и мышечно-фасциальных поддерживающих структурах тазового дна. Это приводит к снижению их биоэлектрической активности, что является следствием слабости сфинктерного аппарата шейки МП и уретры, мышц тазового дна и гиперактивности детрузора [90, 91].
Поведенческая терапия проводится под контролем врача, включая предварительное обучение упражнениям и составление дневника мочеиспусканий с последующей их оценкой [92, 93]. Такая техника способствует уменьшению эпизодов недержания мочи и улучшает качество жизни пациентов. При тренировке МП (Frewen W., 1979) рекомендуют: ведение дневника мочеиспусканий; полное опорожнение МП каждые несколько часов в течение суток, за исключением времени сна; соблюдение режима мочеиспусканий. При появлении позыва необходимо попытаться сдержать его до наступления запланированного для очередного мочеиспускания времени посредством сильного сокращения мышц тазового дна [94].
Для лечения больных с ГАМП также применяется биологическая обратная связь [95, 96]. Во время уродинамических исследований сигнал от датчика в момент сокращений МП преобразуется в визуальный или звуковой сигнал и передается пациенту. В ответ на этот сигнал пациент должен постараться подавить сокращения детрузора. Идея методики состоит в том, чтобы пациент научился сознательно подавлять сокращения детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. Конечной целью терапии является сокращение частоты мочеиспусканий до одного в 3-4 ч.
Следует отметить, что специалисты лаборатории нейроурологии ГУ «Институт урологии АМН Украины» уже много лет занимаются вопросами диагностики и лечения ГАМП и достигли значительных успехов в решении этой проблемы. За время существования этого научно-клинического подразделения разработан целый ряд современных методов лечения нейрогенной патологии в урологии. Среди них наиболее широко применяются: электростимуляция, электропунктура, акупунктура, микроволновая резонансная терапия, целенаправленная фармакотерапия, лазеропунктура в комплексе с традиционными урологическими методами лечения.
Снизить гиперактивность детрузора помогают физические упражнения по укреплению мышц тазового дна [97]. Механизм действия объясняется тем, что укрепление мышц предотвращает проникновение мочи в уретру, рефлекторно вызывающее сокращение детрузора [15, 16, 98]. К тому же упражнения для мышц тазового дна способствуют повышению максимального уретрального давления и тем самым снижают недержание, даже на фоне сокращений детрузора. Слабость мышц тазового дна вызывают врожденные или посттравматические (хирургические вмешательства на тазовых органах, роды), гормональные, неврологические факторы.
В оценке эффективности лечения ГАМП одни авторы больше ориентируются на динамику симптомов, другие – на уродинамические показатели [99, 100]. Так как ГАМП оказывает большое влияние на качество жизни, в определении результатов лечения значительное место должно отводиться субъективной оценке пациентом динамики мочеиспускания [101].
Список литературы
(101 источник) находится в редакции
/thumbs/widget_MAZG_2011_08_49_650ca607af48a04adce2e149fee139fe.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_09-10_50-51_8faefe9b27591726f3281bbc005628ff.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07-2_48_51a6975be5bbeea3d7f00d76f13dfcc9.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07_47_5fb2c734c2da62dbec133b3d1beb2f5e.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_06_46_0a26823c818d4a452516ddede7d4e3ec.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_05_45_485a6b1e57946045f308be69330749c2.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03-1_43_0de186446ec61c6e1d6db0e415d0f5eb.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_04_44_8038dc39a817ebe7cf55da575ace85da.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03_42_71d0bd7f11d99f6af10feafac934443f.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_02_41_e7bf1048364715100adccfea69e61646.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_01_40_15bf685ee483de9fe45a68b0bdb8d335.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-4_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-3_titul.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-2_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
