Роль ферментотерапії в лікуванні гінекологічної патології з різним патогенетичним перебігом

Одним із найпоширеніших ускладнень гінекологічних захворювань є больовий синдром та утворення спайок у малому тазі й черевній порожнині з наступними порушеннями функції органів. У статті представлено результати дослідження, мета якого полягала в оптимізації лікування гінекологічних патологій різної патогенетичної природи, зокрема спайкового процесу та хронічного тазового болю, за допомогою стрептокінази-­стрептодорнази та гіалуронідази (Дефібра). Спостереження проводилося щодо пацієнток із запальними захворюваннями та ендометріозом органів малого таза (по 60 жінок із зазначеними нозологіями), при цьому половина з них склали дві основні групи по 30 осіб, які отримували патогенетичну терапію з курсом стрептокінази-­стрептодорнази та препарату Дефібра. Решта жінок увійшли до двох контрольних груп по 30 осіб, і їм призначалася лише терапія основного захворювання. Результатом лікування в основних групах стало значне зниження/усунення больового синдрому, а також відсутність рецидивів захворювання протягом наступних 3 місяців. Пацієнткам, які після першого курсу терапії ще мали прояви больового синдрому, було рекомендовано повторний курс лікування до трьох циклів.

Ключові слова: спайковий процес, синдром хронічного тазового болю, запальні захворювання органів малого таза, ендометріоз органів малого таза, ферментотерапія, стрептокіназа-­стрептодорназа, гіалуронідаза, Дефібра.

Одним із найбільш частих ускладнень гінекологічних захворювань є больовий синдром та утворення зрощень (спайок) у малому тазі або черевній порожнині, з наступними порушеннями моторики кишечника й анатомічного положення внутрішніх статевих органів. Морфологічні зміни завжди призводять до дисфункції органів, больового синдрому, безпліддя.

Інфекції, що спричиняють запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ), часто призводять до фібринозного або гнійного запального ушкодження тканин органів малого таза, що, у свою чергу, веде до утворення рубців, спайок, можливої оклюзії маткових труб. Патогенетичним механізмом є порушення мікроциркуляції внаслідок органічних змін тканинних елементів [1].

Етіологія ЗЗОМТ на сьогодні не викликає сумнівів – це, як правило, мікст-­інфекція. Різноманітні патогенні та умовно-­патогенні мікроорганізми можуть бути етіологічними чинниками спайкового процесу, а хламідійна інфекція – як самостійно, так і в поєднанні з міко- та уреаплазмовою інфекцією – визнана в теперішній час абсолютним причинним фактором ініціації зазначеної патології [2, 3]. Рідкісним її ускладненням є синдром Фітца – Х’ю – Куртіса, який виникає в результаті трансабдомінального розповсюдження хламідійної інфекції, гонореї, туберкульозу. Верифікацію цього стану ускладнює неспецифічна клінічна картина, що схожа з багатьма іншими захворюваннями органів малого таза, черевної порожнини, нирок і навіть плеври. Основним симптомом спайкового процесу є синдром хронічного тазового болю (СХТБ) як результат органічних змін, порушення розташування та функцій органів малого таза і черевної порожнини [4].

Спайковий процес є типовим наслідком запальних захворювань. Спайкоутворення можна вважати захисним механізмом та способом відновлення цілісності тканин. Його причиною вважають ушкодження тканин при оперативному втручанні, у тому числі очеревини малого таза, запальному процесі, у результаті протеолітичної дії бактеріальних ферментів і відкладення фібрину в ушкоджених ділянках. Далі відбувається васкуляризація тканинних елементів з утворенням спайок, які вже беруть на себе роль із відновлення функції та кровотоку ушкодженого органа. Однак при цьому спостерігається зворотна картина: внаслідок злипання тканин, порушення рухливості кишечника та органів малого таза розвивається больовий синдром. Це призводить до хронізації болю, зниження якості життя, порушення репродуктивного потенціалу. Окрім того, виникає ризик розвитку ускладнень спайкової хвороби, таких як ектопічна вагітність, серозо­­целе, непрохідність кишечника [4-6].

Встановлено, що запалення очеревини та слизових оболонок пов’язане з виділенням фібрину. Ушкодження мезотелію призводить до розвитку запального процесу й активації шляху тканинного фактора та інгібування шляху антитромбіну III. Після цього відбувається спонтанне розщеплення фібриногену та зшивання фібринових волокон. Окрім запалення травма викликає руйнування кровоносних судин черевної стінки з подальшою екстравазацією крові, що призводить до активації традиційного каскаду згортання і додатково посилює відкладення фібрину. In vivo відкладення фібрину на серозних поверхнях обмежується активованим плазміном, який постійно його руйнує [7].

Навіть за відсутності патогенів так зване стерильне ушкодження тканин призводить до створення щільних тканинних елементів. Імуностимулюючі молекулярні структури, які індукують запалення у разі стерильного ушкодження, тобто за відсутності патогенів та їх продуктів, почали називати молекулярними фрагментами, пов’язаними з ушкодженням (damage associated molecular patterns – DAMP). Саме вони запускають каскад патогенетичних подій, провідними з яких є відкладення фібрину і порушення механізму дії протеолітичних ферментів [8].

Ендометріоз органів малого таза (ЕОМТ) – це ще один стан, що супроводжується значним спайковим процесом. Етіологія захворювання, крім гіперестрогенії, пов’язана також із порушенням імунологічних механізмів. Визнаною є й інфекційна гіпотеза виникнення та прогресування ендометріозу. Тобто механізм утворення спайок є аналогічним ЗЗОМТ. За наявності безсимптомного перебігу проведення хірургічного адгезіолізису вважають нераціональним, і пошук шляхів профілактики та лікування спайкового процесу при ЕОМТ залишається предметом наукових досліджень [9, 10].

Оскільки відкладення фібрину та його подальше формування у стійкий згорток є основним механізмом утворення патологічних зрощень, логічним є використання препаратів фібринолітичної дії для повернення процесу в зворотному напрямку з метою впливу на конкретні етапи патогенезу. Тому в медичній практиці знайшли застосування препарати фібринолітичної дії – особлива група антитромботичних засобів, які активують процеси розчинення фібрину. Як наслідок, при їх використанні покращується кровопостачання й зменшується гіпоксія. Традиційно застосовують мікробні ферменти, отримані з гемолітичного стрепто­­кока (стрептокіназа [СК], стрепто­дорназа [СД]) та з форм клостридій, які мають здатність розплавляти тканини (колагеназа, гіалуронідаза).

Дані активні ферменти входять до складу лікарського засобу – стрептокінази-­стрептодорнази (СК-СД) у формі супозиторіїв: СК у дозуванні 15 000 МО, СД – 1250 МО. СК у складі зазначеного препарату діє як фібринолітик і розчиняє фібриновий та інші згустки. СД розчиняє дезоксирибонуклеопротеїди та дезоксирибонуклеокислоти, внаслідок чого знижується в’язкість гнійних ексудатів та розчиняються мертві клітини. СК та СД діють місцево на кров’яні згустки, гнійні й некротичні частини клітин та тканин. Лікарський засіб застосовується ректально й не всмоктується у кров’яне русло. Стрептокіназо-­плазміногенний комплекс поступово перетворюється на поліпептиди. Продукти розпаду разом з іншими фрагментами субстратів видаляються механічно. СД після полімеризації ДНК перетворюється на нуклеотидну суміш і механічно видаляється з частинками мертвих клітин (Інструкція для медичного застосування СК-СД https://compendium.com.ua/info/352255/545261-545263/).

Гіалуронідаза входить до складу супозиторіїв для вагінальніого/ректального застосування Дефібра: 1 супозиторій містить гіалуронідазу в дозуванні 3000 MO. Дефібра проявляє ферментативну (гіалуронідазну) активність, чинить антиоксидантну, протизапальну та імуномоделюючу дію. Поєднання курсів застосування супозиторіїв СК-СД і Дефібри може впливати на декілька механізмів спайкового процесу та СХТБ.

На базі кафедри акушерства, гінекології, онко­гінекології та ендоскопії Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна було проведено дослідження ефективності лікування супозиторіями СК-СД із наступним курсом застосування супозиторіїв Дефібра у випадках ЗЗОМТ та ЕОМТ, що проявляються хронічним тазовим болем і мають схожі патогенетичні механізми виникнення спайкового процесу.

Мета дослідження – оптимізація терапії гінекологічних захворювань, які супроводжуються спайковим процесом та СХТБ, за допомогою ферментотерапії СК-СД та гіалуронідазою (Дефібра).

Матеріали та методи

У дослідження було включено 120 жінок віком 21-36 років із СХТБ як результатом гінекологічної патології різної патогенетичної природи, а саме ЗЗОМТ (n=60) та ЕОМТ (n=60), підтвердженими клінічними даними та результатами ультразвукових досліджень (УЗД). Пацієнток із ЗЗОМТ та ЕОМТ було розподілено у дві рівноцінні основні групи та дві рівноцінні групи контролю по 30 осіб відповідно до патогенетичної терапії, яку вони отримували:

• I група (ЗЗОМТ) – антибактеріальна терапія з курсом препаратів СК-СД та Дефібра;
• II група (ЗЗОМТ) – антибактеріальна терапія, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), без використання додаткових методів ферменто- або фізіотерапії;
• III група (ЕОМТ) – терапія гестагенами, протизапальними лікарськими засобами, доповнена курсом препаратів СК-СД та Дефібра;
• IV група (ЕОМТ) – консервативна терапія гестагенами, НПЗП, без використання додаткових методів ферменто- або фізіотерапії.

Критеріями включення в дослідження був репродуктивний вік пацієнток та наявність у них ЗЗОМТ або ЕОМТ. Усі учасниці підписали інформовану згоду на обстеження і лікування, а також використання даних медичної документації для оформлення результатів дослідження.

Пацієнткам I та II груп із ЗЗОМТ була призначена патогенетична терапія антибіотиками широкого спектра дії, протимікотичними препарати, пробіотиками, НПЗП. У III групі 17 (56,6%) жінок з ЕОМТ отримували терапію синтетичними гестагенами з 5-го по 25-й день менструального циклу (МЦ) і 13 (43,3%) – у безперервному режимі. У IV групі 14 (46,6%) жінок приймали гестагени в аналогічних дозуваннях з 5-го по 25-й день циклу і 16 (53,3%) пацієнток використовували схему безперервного лікування (р<0,05).

Препарат СК-СД застосовували за наступною схемою: 1 супозиторій 3 рази на день протягом 3 днів, 1 супозиторій 2 рази на день протягом наступних 3 днів, 1 супозиторій 1 раз на день протягом наступних 3 днів. Далі курс продовжували супозиторіями Дефібра – 1 супозиторій на добу протягом 10 днів. Супозиторії вводили ректально, згідно з інструкцією для застосування. Таким чином, загальний курс ферментотерапії становив 19 днів. Лікування починали з першої фази МЦ; якщо лікування припадало на період менструації або вона мала у пацієнтки нерегулярний характер на початку терапії, під час менструації робили перерву в лікуванні.

У ході дослідження враховували анамнестичні дані пацієнток, історію та давність захворювання, наявність супутньої та фонової патології. Пацієнткам проводили гінекологічне обстеження із ПАП-тестом, інфектологічними дослідженнями. Як додатковий метод, за показаннями, виконували кольпоскопію.

Інтенсивність больового синдрому визначали за допомогою модифікованої шкали: поєднання класичної візуально-­аналогової шкали (ВАШ) та кольорової шкали оцінки болю з використанням принципів Манчестерського кольорового кола, розробленого для визначення вибору кольорів та його валідації у здорових, тривожних і депресивних пацієнтів (Carruthers H.R. et al., 2010) [11]. Оскільки хронічний больовий синдром безпосередньо позначається на неврологічній складовій і навіть може бути фоном депресивних розладів, автори вважали за доцільне додатково оцінювати суб’єктивну складову больового синдрому та його вплив на загальний неврологічний статус.

Для кольорової шкали оцінки болю обрали кольори від білого до чорного, відповідно до негативного та позитивного сприйняття кольору. До уваги бралися як ступінь інтенсивності болю за ВАШ, так і відповідні кольорові значення. Частина пацієнток вказували також на перехід між кольорами. При оформленні результатів оцінювався переважаючий відтінок кольорової шкали, на яку вказували жінки. Для відсутності болю (0 балів за ВАШ) це був білий колір; для слабкого болю (1-2 бали за ВАШ) – світло-­жовтий колір; для помірного болю (3-5 балів за ВАШ) – волошковий колір; для сильного болю (7-9 балів за ВАШ) – темно-­сірий колір; для нестерпного болю (10 балів за ВАШ) – чорний колір (рис. 1).

Рис. 1. Визначення інтенсивності больового синдрому учасниць дослідження за допомогою ВАШ та кольорової шкали оцінки болю

Усім пацієнткам проводили УЗД органів малого таза до та після курсу терапії – вагінальним датчиком 3,5 МГц за допомогою апарата Toshiba Aplio Pro, також з оцінкою кровотоку в режимі кольорового доплерівського картування (КДК). Для обробки результатів дослідження використовували стандартну програму Statistica 6.0, із достовірністю відмінностей р>0,05.

Результати дослідження

Дані анамнезу пацієнток досліджуваних груп не мали статистичних відмінностей з урахуванням частоти наявної акушерсько-­гінекологічної патології. Цікавим є той факт, що і серед жінок III та IV груп з ЕОМТ в анамнезі частими були запальні захворювання нижніх відділів статевої системи, а у 3 (10,0%) і 5 (16,6%) учасниць III та IV групи відповідно реєстрували епізоди гострих ЗЗОМТ. Ці факти підтверджують інфекційну гіпотезу розвитку ендометріозу. Крім того, спайковий процес за наявності ендометріозу може бути результатом запалення в малому тазі.

Неспецифічні вагініти мали місце в анамнезі у 19 (63,3%) жінок I групи, у 16 (53,3%) – II групи, у 9 (30,0%) – III групи та у 8 (26,6%) осіб IV групи. Специфічні вагініти, у тому числі трихомонадні, відмічалися в анамнезі 7 (23,3%) жінок I групи, 9 (30,0%) – II групи, 3 (10,0%) – III групи та 4 (13,3%) осіб IV групи. Цервіцити діагностували на момент початку дослідження у 10 (33,3%) пацієнток I групи, у 12 (40,0%) – II групи, у 3 (10,0%) – III групи та у 2 (6,7%) осіб IV групи. Запальні процеси геніталій та органів малого таза, як правило, були результатом мікст-­інфекції. Хламідійна інфекція, спричинена Chlamydia trachomatis, була діагностована у 16 (53,3%) пацієнток I групи, у 14 (46,6%) – II групи, у 4 (13,3%) – III групи та у 5 (16,6%) осіб IV групи. Mycoplasma hominis виявлено у 17 (56,6%) пацієнток I групи, Ureaplasma urealyticum – у 19 (63,3%) II групи, при цьому у 12 (40,0%) жінок I групи та 14 (46,6%) II групи відповідно мало місце поєднання міко- та уреаплазмової інфекції. У 5 (16,6%) та 7 (23,3%) пацієнток III та IV групи відповідно діагностували мікоплазмову інфекцію (у попередніх дослідженнях). Вірус простого герпесу (ВПГ) 1-го/2-го типу було виявлено у 21 (70,0%) та 23 (76,6%) пацієнток I і II групи відповідно, причому переважно ідентифікували ВПГ 2-го типу – у 13 (43,3%) та 16 (53,3%) жінок I та II групи відповідно. У III та IV групі відповідно 17 (56,6%) та 16 (53,3%) пацієнток мали в анамнезі інфікування ВПГ 1-го/2-го типу. Вірус папіломи людини було виявлено за допомогою ПЛР у 10 (33,3%) пацієнток I групи, у 9 (30,0%) – II групи, у 8 (26,6%) – III групи та у 11 (36,6%) жінок IV групи.

Дисплазію епітелію шийки матки низького (LSIL) та високого (HSIL) ступеня діагностували відповідно у 7 (23,3%) та 2 (6,7%) жінок I групи, у 4 (13,3%) та 1 (3,3%) – II групи; у 9 (30,0%) та 2 (6,7%) – III групи; у 12 (40,0%) та 3 (10%) пацієнток IV групи. Тактику лікування дисплазії шийки матки визначали після закінчення основного курсу терапії та контрольної кольпоскопії.

Функціональні кісти були в анамнезі у 12 (40,0%) пацієнток I групи, у 10 (33,3%) – II групи, у 10 (33,3%) – III групи та у 11 (36,6%) осіб IV групи.

Порушення МЦ також часто зустрічалися у пацієнток досліджуваних груп. Характер МЦ, представлений у табл. 1, вказує на те, що альгодисменорея була більш властивою пацієнткам із ЕОМТ, як і аномальні маткові кровотечі, у тому числі рясні менструації. Нерегулярні менструації частіше відзначалися серед хворих на ЗЗОМТ. Нормальний МЦ, тобто менструальні кровотечі з інтервалом не менш ніж 21 день та не більш ніж 35 днів, тривалістю до 7 днів та помірною крововтратою, зустрічались у невеликого числа досліджуваних і незначно переважали у I та II групі із частотою відповідно 26,6 і 23,3%.

Таблиця 1. Характер МЦ серед пацієнток досліджуваних груп

Показники частоти соматичних захворювань статистично не відрізнялися в досліджуваних групах, при цьому здебільшого діагностувалися хронічний холецистит, панкреатит, гастрит. У жінок із ЗЗОМТ частіше зустрічалися запальні захворювання нирок і сечового міхура. Частота ендокринної патології, а саме гіперплазії та вузлових утворень в щитоподібній залозі (ЩЗ), мала тенденцію до підвищення серед пацієнток з ендометріозом. Індекс маси тіла досліджуваних не виходив за межі 22-30 кг/м2. Надмірна вага (індекс маси тіла 29-30 кг/м2) реєструвалась тільки в 1 (3,3%) пацієнтки I групи, у 2 (6,7%) – II групи, у 2 (6,7%) – III групи та у 3 (10,0%) осіб IV групи. Показники частоти екстрагенітальної патології серед пацієнток груп дослідження представлено в табл. 2.

Таблиця 2. Частота екстрагенітальної патології серед пацієнток досліджуваних груп (р<0,05)

Примітно, що в однієї пацієнтки могли поєднуватися декілька різних нозологічних одиниць екстрагенітальної патології. Захворювання ЩЗ були більш частими серед хворих на ЕОМТ, як і розлади гепатобіліарної системи, що вказувало на недостатність метаболічних процесів, які забезпечують гормональний баланс.

Больовий синдром, як ключовий критерій відбору пацієнток для даного дослідження, також мав певні особливості. СХТБ був основною скаргою досліджуваних. Крім того, на фоні СХТБ жінки скаржилися на диспареунію та підвищену нервозність, передменструальні дисфоричні розлади. До проведення курсу терапії СК-СД та Дефіброю у частини пацієнток біль характеризувався навіть як «нестерпний». Під час курсу застосування СК-СД, уже на першому тижні терапії, спостерігалось зменшення болю, суб’єктивно — покращення самопочуття пацієнток. Позитивна динаміка змін інтенсивності болю в I та III групах пацієнток, які отримували курс терапії СК-СД та Дефіброю, представлена в табл. 3.

Таблиця 3. Динаміка зміни інтенсивності больового синдрому серед пацієнток груп дослідження

Звичайно, на фоні патогенетичної терапії також спостерігалася позитивна динаміка зміни інтенсивності больового синдрому серед пацієнток II та IV груп, але менш виражена порівняно з пацієнтками I та III груп, які отримували СК-СД та Дефібру, зі статистично значущою різницею (р>0,05). Відповідно до кольорової шкали оцінки болю, серед пацієнток I групи більшість обрали білий та світло-­жовтий кольори, одна жінка – волошковий відтінок, тобто відзначала біль помірної інтенсивності. Сильного і нестерпного болю (темно-­сірий і чорний кольори за Манчестерським кольоровим колом) у пацієнток I групи на фоні терапії СК-СД та Дефіброю не зафіксовано. Жінкам, у яких ще зберігався помірний і слабкий біль, було рекомендовано проведення повторних курсів застосування СК-СД та Дефібри, загалом два або три курси терапії. Крім того, позитивна динаміка спостерігалась у пацієнток III групи з ЕОМТ.

Відомо, що ендометріоз характеризується вираженим больовим синдромом, і часто цей стан зумовлений також спайковим процесом. За наявності ЗЗОМТ та ЕОМТ також порушений кровообіг у малому тазі. Препарати ферментотерапії СК-СД та Дефібра (гіалуронідаза) сприяли покращенню кровообігу в малому тазі та полегшували проникність лікарських засобів до місця ураження. У результаті зменшення проявів спайкового процесу досягалося значне зниження інтенсивності болю, усувалися явища диспареунії та спостерігалася позитивна динаміка неврологічного статусу досліджуваних. Пацієнтки II та IV груп відмічали відповідність болю темно-­сірому кольору в 7 (23,3%) та 5 (16,6%) випадках відповідно, і згодом волошковий відтінок обрали 11 (36,6%) та 12 (40,0%) жінок порівняно з 13 (43,3%) та 14 (46,6%) жінками (відповідно II та IV групи) до початку терапії. Слід відзначити, що результати оцінювання больового синдрому за ВАШ практично збігалися з даними кольорової шкали оцінки болю, що свідчило про достатню інформативність останньої. Лише одна пацієнтка IV групи після курсу патогенетичної терапії продовжувала відзначати біль як «нестерпний» і обрала чорний колір болю. Білий колір, тобто відсутність болю, обрали 5 (16,6%) пацієнток II групи та 6 (20,0%) – IV групи, світло-­жовтий, або слабкий біль, – по 7 (23,3%) пацієнток в обох групах, волошковий колір, або помірний біль, – 11 (36,6%) та 12 (40,0%) жінок II і IV групи відповідно (рис. 2). Цим пацієнткам у подальшому також були рекомендовані курси терапії СК-СД та Дефіброю.

Рис. 2. Динаміка показників болю, диспареунії та неврологічних розладів серед пацієнток досліджуваних груп до та після терапії

УЗД органів малого таза до та після лікування пацієнток I та III груп демонструвало покращення показників кровотоку в малому тазі, зниження патологічної васкуляризації в режимі КДК. У жінок II та IV груп, які отримували тільки патогенетичну терапію, патологічна васкуляризація матки, придатків із патологічними включеннями (ЗЗОМТ, ЕОМТ) мала тенденцію до зниження, але загалом залишалася досить активною. Зменшилась інтенсивність насиченості ехопозитивних компонентів навколо матки та яєчників, яку ідентифікували як тканинні елементи (спайки, набряк тканин). Спостерігалась тенденція до зменшення розмірів ехонегативних включень у яєчниках і позаматковому просторі, що розцінювались як ендометріоїдні утворення (рис. 3, 4).

Рис. 3. Сонограма пацієнтки (I група) із сальпінгоофоритом і спайковим процесом у малому тазі: А – до терапії; Б – після патогенетичної терапії ЗЗОМТ із використанням СК-СД та Дефібри. Візуалізується нормалізація розмірів придатків, зменшення набряку, зниження інтенсивності ехопозитивної тіні в ділянці матки та придатків (Б)

Рис. 4. Сонограма пацієнтки (III група) з аденоміозом та спайковим процесом у малому тазі: А – до терапії; Б – після патогенетичної терапії ЕОМТ із використанням СК-СД та Дефібри. Візуалізується нормалізація васкуляризації в режимі КДК, зменшення набряку та інтенсивності ехонегативних включень у міометрії (Б)

Таким чином, можна з упевненістю констатувати значну клінічну ефективність препаратів СК-СД і Дефібра в комплексній патогенетичній терапії ЗЗОМТ та ЕОМТ.

Висновки

1. Препарати СК-СД та Дефібра мають високу клінічну ефективність при спайковій хворобі та СХТБ, які є наслідками різних за патогенетичною природою захворювань – ЗЗОМТ та ендо­метріозу.
2. Інтенсивність больового синдрому під час застосування СК-СД та Дефібри знизилася більш ніж у 3 рази в пацієнток як із ЗЗОМТ, так і з ЕОМТ, покращився неврологічний стан, зменшилися прояви диспареунії.
3. СК-СД та Дефібра значно покращують кровотік органів малого таза та доступ лікарських засобів до тканин-­мішеней. Препарати чинять ефекти, зіставні з потужним впливом фізіо­терапії на патологічно змінені тканини.
4. Враховуючи отримані результати дослідження, можна говорити про доцільність включення препаратів СК-СД та Дефібра до схеми терапії ЗЗОМТ та ЕОМТ у жінок як із больовим синдромом, так і за відсутності СХТБ, а також із спайковим процесом у малому тазі. У випадку недостатньої ефективності одного курсу терапії рекомендовано повторити курс до трьох циклів.

Література

1. Ситнiк П.О. Сучасні підходи до етіопатогенезу, діагностики та лікування гнійно-­запальних захворювань органів малого таза (огляд літератури). Український медичний часопис. Акушерство та гінекологія. Хірургія.2020.5(139):1-6.doi: 10.32471/umj.1680-3051.139.188411

2. Ромащенко О.В., Руденко А.В., Яковенко Л.Ф. Переоцінка підходів до діагностики та лікування запальних захворювань органів малого таза, зумовлених хламідійною інфекцією. 2019. 6(127):17-23

3. Basit H., Pop A., Malik A., Sharma S. Fitz-­Hugh-­Curtis Syndrome. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499950/

4. Пиптюк О.В., Телемуха С.Б. Сучасний підхід до профілактики і лікування хвороби зрощень очеревини. Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина», 2016. 2 (54): 119-123.

5. Романенко Т.Г., Шаганов П.Ф. Сучасний погляд на етіологію, діагностику, лікування та профілактику спайкового процесу органів малого таза у жінок репродуктивного віку HEALTH OF WOMAN. 2020.9-10(155-156): 91-99.

6. Щербінська О.С. Ведення пацієнток із запальними захворюваннями органів малого таза. Здоров’я України 21 сторіччя. – 2023. – № 11 (547). – С. 36-37.

7. Мельниченко М.Г., Квашніна А.А. Регенерація очеревини та патогенез формування післяопераційних перитонеальних спайок. Хірургія України. – 2019.– № 3. – С. 88-93. http://doi.org/10.30978/SU2019-3-88

8. Wang J., Kubes P. A Reservoir of Mature Cavity Macrophages That Can Rapidly Invade Visceral Organs to Affect Tissue Repair. Cell. 2016 Apr 21;165(3):668-78. doi: 10.1016/j.cell.2016.03.009.

9. Saunders P.T.K., Horne A.W. Endometriosis: Etiology, pathobiology, and therapeutic prospects. Cell. 2021 May 27;184(11):2807-2824. doi: 10.1016/j.cell.2021.04.041. PMID: 34048704.

10. Donnez J. The heterogeneity of endometriotic lesions could be explained by their progesterone resistance. Hum Reprod. 2021 Aug 18;36(9):2624-2625. doi: 10.1093/humrep/deab151. PMID: 34160579.

11. Carruthers H.R., Morris J., Tarrier N. et al. The Manchester Color Wheel: development of a novel way of identifying color choice and its validation in healthy, anxious and depressed individuals. BMC Med Res Methodol 10, 12 (2010).doi.org/10.1186/1471-2288-10-12.