Рекомендації щодо покращення стану кісткової системи жінки у різні вікові періоди

Остеопороз є поширеним патологічним станом, для якого характерне руйнування кісткової тканини, що призводить до підвищеного ризику переломів навіть внаслідок незначної травми. Зважаючи на значення естрогенів у формуванні й підтриманні мінеральної щільності кісток, у жінок встановлено інші закономірності нарощування та втрати кісткової тканини, ніж у чоловіків, що виявляються у нижчих показниках пікової кісткової маси та вищому ризику переломів упродовж життя. Крім того, ризик переломів суттєво зростає у жінок постменопаузального віку, у яких вичерпано естрогенні ресурси організму. Остеопоротичні переломи призводять до серйозних наслідків різного ступеня тяжкості – від неможливості виконувати прості повсякденні завдання та підвищеного ризику повторного перелому до потреби в постійній сторонній допомозі протягом життя та навіть до смерті. Крім того, висока вартість медичних послуг, що надають пацієнткам із переломами, супроводжується значними економічними витратами.До вашої уваги огляд ключових положень Звіту Товариства з досліджень у сфері жіночого здоров’я стосовно профілактики, скринінгу та діагностики остеопорозу, розробленого експертами Робочої групи з питань здоров’я кісток К. МакФі, І.О. Аніньє та Л. Хоран (США).

Ключові слова: здоров’я кісток, остеопоротичний перелом, остеопороз, пікова кісткова маса, мінеральна щільність кісткової тканини, менопауза, профілактичний скринінг, кальцій, вітамін D.

У 2022 році експерти Товариства з досліджень у сфері жіночого здоров’я США (SWHR) скликали міждисциплінарну Робочу групу з питань здоров’я кісток із метою перегляду наявних наукових та практичних рекомендацій щодо підтримання належного стану кіст­кової системи у жінок і терапії остеопорозу, а також для визначення стратегії усунення прогалин у скринінгу, діагностиці та лікуванні цієї патології.

Було зазначено, що слід змінити сучасну терапевтичну парадигму, яка передбачає лікування остеопорозу у постменопаузальному періоді та за наявних остеопоротичних переломів, на профілактичну модель, що полягає у контрольних оглядах упродовж усього життя. Для цього спеціалісти Робочої групи рекомендують насамперед здійснити заходи з підвищення обізнаності суспільства щодо профілактики захворювань кісток у жінок та відповідного навчання медичних фахівців, підвищення доступності різних методів скринінгу, покращення зв’язку між пацієнткою і надавачем медичних послуг та застосування ширшої стратифікації ризиків остеопорозу.

Остеопороз – це системне захворювання скелета, для якого характерне зниження кісткової маси та порушення структури кісткової тканини, що призводить до підвищеної ламкості кісток і зростання ризику переломів [1]. У близько 54 млн американців виявляють остеопенію (низьку щільність кісткової тканини) або остеопороз, а більш ніж половина дорослих віком >50 років мають незадовільний стан кісток [2, 3].

З-поміж 10 млн американців із остеопорозом жінки складають 80% [2]. Вони мають вищий, ніж чоловіки, ризик переломів протягом життя, оскільки жіночі кістки зазвичай менші й тонші, ніж чоловічі, досягають нижчої пікової кіст­кової маси (ПКМ) і схильні до втрати кісткової тканини в молодшому віці й із вищою швидкістю [4].

Остеопоротичні переломи суттєво впливають на показники захворюваності та смертності. Зокрема, переломи в ділянці стегна можуть значно порушити життєву активність, при цьому близько 80% пацієнток після перелому не здатні виконувати прості повсякденні завдання, а 64% – потребують догляду в умовах геріатричного пансіонату [3].

Якість життя осіб із остеопорозом можна значно покращити, проводячи їм відповідний скринінг та належну профілактику, що допоможе запобігти пере­ломам.

!Незважаючи на наявність доказово-­обґрунтованих консенсусних настанов, лікарі рідко призначають відповідні методи скринінгу остеопорозу. Практично 91% жінок віком >65 років із раніше перенесеними переломами внаслідок незначної травми не проходять скринінг на остеопороз [7].

Під час дискусій у рамках круглого столу Робочою групою з питань здоров’я кісток під егідою SWHR було сформовано кілька консенсусних рекомендацій, які можна звести до чотирьох пріоритетних сфер:

1) сприяння інформуванню стосовно профілактики остеопорозу та дотримання правильного способу життя задля підтримки здоров’я кісток;

2) підвищення доступності скринінгу за допомогою двохенергетичної рентгенівської абсорбціо­метрії (DXA) та охоплення цим методом якомога більшої кількості пацієнтів;

3) підвищення частоти та якості спілкування між пацієнткою й надавачем медичних послуг;

4) розширення підходу до стратифікації ризиків під час терапії остеопорозу.

Рекомендації

Сприяння інформуванню стосовно профілактики остеопорозу та дотримання правильного способу життя задля підтримки здоров’я кісток

Медичні втручання із приводу остеопорозу зазвичай мають місце вже у пізньому періоді дорослого життя, оскільки з віком закономірно знижується мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) і значно підвищується ризик переломів [4]. Однак просвітницькі бесіди та заохочення окремих осіб до профілактичних заходів, що сприяють зміцненню кісток і зниженню ризику переломів, слід починати набагато раніше, особливо у період розвитку кісткової системи.

! Підлітковий вік є критичним періодом для нарощування мінеральної складової кісткової тканини, адже 40-60% ПКМ дорослої людини формується у підлітковому віці [8]. Відповідно до розрахунків, підвищення ПКМ у дітей і підлітків на 10% може знизити ризик остеопоротичних переломів у дорослому віці аж до 50% [9].

У жінок швидкість нарощування кісткової тканини досягає максимуму в ранньому підлітковому віці (11-14 років), хоча кістки продовжують повільно формуватися і впродовж наступних років, до досягнення ПКМ (25-35 років) [10]. Користь від профілактичних заходів, розпочатих у дитинстві та підлітковому віці, коли триває нарощення кісткової маси, має над­важливе значення для всього подальшого життя.

Дієта та фізичні вправи – два загальноприйнятих засоби для підвищення, підтримки ПКМ і запобігання її втраті протягом усього життя, а також для зниження ризику падінь та переломів.

Дуже велике значення для формування та збереження здорової ­кісткової тканини має кальцій, тоді як вітамін D сприяє належному всмоктуванню кальцію [11]. Хоча обидва нутрієнти представлені у формі добавки, бажано вживати їх із їжею, забезпечуючи норми добового споживання. Особливо багато кальцію містять молочні продукти, які є незамінними компонентами кальцієвої дієти. Проте харчування рідко забезпечує достатній рівень циркулюючого вітаміну D.

! Зважаючи на вищенаведене, відповідно до рекомендацій Національної академії медицини і за підтримки клінічних товариств, які займаються здоров’ям кісток, спеціалісти рекомендують приймати добавки вітаміну D усім дітям, підліткам та особам молодого віку [12].

Фізична активність з обтяженнями стимулює ремоделювання кісткової тканини, тому це втручання із регульованою інтенсивністю є найбільш ефективним для формування у підлітків здорових кісток [13]. Вправи з обтяженнями і вправи на опір потрібно поєднувати зі збалансованою дієтою (і навпаки), що сприяє збереженню кісткової маси у пізніших періодах життя [14].

Регулярні менструальні цикли у молодих дівчат підліткового віку, а також відповідний індекс маси тіла (співвідношення маси тіла і зросту до віку) означають, що фізичні навантаження і харчування знаходяться в балансі, що є оптимальним станом для формування здорової кісткової тканини. Тривала відсутність або нерегулярність менструацій (аменорея та олігоменорея відповідно) мають довгостроковий вплив на формування МЩКТ. Він зумовлений супутнім дефіцитом естрогенів, який можуть не виявляти протягом багатьох років після завершення періоду нарощування ПКМ [15, 16]. Підлітки із розладами харчової поведінки (наприклад, із нервовою анорексією) належать до групи високого ризику виникнення тяжкого дефіциту калорій і/або поживних речовин та відповідних порушень менструального циклу [17].

Профілактичні втручання передбачають зміну харчової поведінки та фізичної активності, однак ще одним важливим превентивним заходом є підвищення обізнаності у сфері охорони здоров’я і відповідне навчання підлітків, їхніх батьків та тренерів, яке задовольняє одночасно їхні спортивні та оздоровчі інтереси. Крім того, слід пам’ятати, що вживання тютюновмісних продуктів та алкоголю негативно позначається на здоров’ї кісток; водночас завдяки пропагуванню здорових звичок, тобто уникненню прийому психоактивних речовин і різних типів зловживань у молодому віці, можна покращити стан здоров’я, що зберігатиметься протягом усього подальшого життя [19].

Підвищення доступності скринінгу за допомогою DXA і охоплення цим методом якомога більшої кількості пацієнтів

Сучасна система охорони здоров’я не забезпечує достатню діагностику стану кісткової системи, а наявні рекомендації щодо скринінгу не відповідають вимогам вторинної профілактики.

Спеціалісти Оперативної групи із профілактичних заходів США (USPSTF) і Фонду з питань здоров’я кісток та остеопорозу (BHOF) рекомендують проводити скринінг на остеопороз, визначаючи щільність ­кісткової тканини у жінок, які досягли 65 років або старших, а також у жінок молодше 65 років, які належать до групи підвищеного клінічного ризику [14, 21].

Однак у деяких жінок стрімку втрату кісткової маси реєструють уже в перші роки постменопаузи, що призводить до підвищеного ризику виникнення у них остеопорозу [22]. Тому фахівці Робочої групи наголосили, що період переходу до менопаузи (перименопаузи) є недооціненим «вікном можливостей», під час якого можна привернути увагу жінок до теми ПКМ і здоров’я кісток.

Зазвичай обізнаність жінок щодо проблеми зниження кісткової маси збільшується у період постменопаузи і часто – лише після провокуючої події (наприклад, перелому кістки) або у віці близько 65 років, адже протягом цього відрізку життя навіть жінкам без особливих факторів ризику показаний загальний скринінг на остеопороз [14, 23].

Середній вік настання менопаузи у жінок у США становить 51 рік; якщо лікар обирає вичікувальну тактику щодо пацієнток, які перебувають у пост­менопаузі >10 років, він втрачає можливість запровадити профілактичні заходи, які полягають у зміні способу життя, та потенційні варіанти терапії, за допомогою яких можна зберегти щільність кісток та знизити ризик падінь і переломів, оскільки у жінок середнього і старшого віку знижується рівень естрогенів, що негативно впливає на стан кісткової системи [24].

! Зважаючи на ці факти, спеціалісти Робочої групи вирішили змінити консенсусні настанови, знизивши віковий поріг, за якого показаний скринінг на остео­пороз, до початку перимено­паузального періоду. Це буде корисним і для жінок, і для надавачів медичних послуг, які зможуть провести первинну діагностику стану кісток перед постменопаузою, коли відбудеться стрімка втрата більшої частини кісткової маси.

За допомогою цього профілактичного підходу можна контролювати МЩКТ та інші показники стану кісткового апарату (­наприклад, методом візуалізації хребців і визначення їх висоти) під час переходу до менопаузи та після неї, оцінюючи ризик виникнення переломів або остеопорозу.

Вертебральну візуалізацію, яку зазвичай виконують у формі бічних рентгенограм хребта або за допомогою апаратів DXA із програмним забезпеченням, що дозволяє діагностувати переломи хребців, також надзвичайно рідко використовують для скринінгу. Більшість компресійних переломів хребців є клінічно безсимптомними, тому їх можуть не діагностувати протягом багатьох місяців або років; водночас ці переломи є ознакою прогресуючого остеопорозу й асоційовані з дуже високим ризиком виникнення подальших переломів – хребта та інших ділянок скелета [27]. Цільовий скринінг, спрямований на виявлення цих переломів, має вирішальне значення для загального оцінювання ризику остеопорозу, а також визначає стратегію лікування.

Підвищення частоти та якості спілкуванняміж пацієнткою й надавачем медичних послуг

Пацієнтки з діагностованим остеопорозом за­зви­чай є особами похилого віку, які мають в анам­незі переломи і проходять лікування у різних спеціалістів, таких як ендокринологи, ревматологи, хірурги-ортопеди, геріатри. Однак, якщо зазначені фахівці перейдуть від лікування остеопорозу після переломів до його профілактики протягом усього життя жінки, інші надавачі медичних послуг зможуть проводити відповідне навчання пацієнток, що вимагатиме від них спеціальної підготовки.

! Фахівці первинної медичної ланки, педіатри та акушери-гінекологи регулярно залучені до ліку­вання жінок, завдяки чому можуть заохочувати їх дотримуватися відповідного способу життя задля підтримки здоров’я кісток та проводити ранній скринінг остеопорозу.

Спеціалісти Робочої групи рекомендують лікарям первинної ланки, які проводять рутинні профілактичні огляди, зокрема щорічні обстеження стану здоров’я жінок, інформувати пацієнток про стан кісток.

Розширення підходу до стратифікації ризиківпід час терапії остеопорозу

Упродовж останніх років вітчизняні та міжнародні організації, зокрема Американська асоціація клінічної ендокринології, Американський коледж ендокринології, Міжнародний фонд із питань остео­порозу та Європейське товариство клінічних та економічних аспектів остеопорозу рекомендували розширити підхід до стратифікації ризиків остеопорозу, запровадивши додаткові категорії високого й дуже високого ризику, що покращить вибір стратегії лікування [34, 35].

Спеціалісти Робочої групи рекомендують збільшити частоту рутинного скринінгу остеопорозу, що передбачає визначення МЩКТ та оцінювання ризику переломів, і знизити пороговий вік пацієнток, які йому підлягають, змінивши у такий спосіб чинні настанови з остеопорозу.

Вони також радять запровадити обстеження жінок на остеопороз під час менопаузи, використовувати парадигму стратифікації, засновану на ризиках, що дозволить належно усувати порушення МЩКТ, враховуючи виявлену категорію ризику.

За результатами такої діагностики можна сформувати наступні рекомендації щодо лікування: жінкам із групи середнього ризику призначають естрогенний пластир, ралоксифен або, за деяких обставин, короткотривалий курс пер­оральних бісфосфонатів. Пацієнткам із групи високого ризику можна призначати бісфосфонати (перорально або внутрішньовенно), ін’єкції анти­­­­тіл до ліганду RANK або, за деяких обставин, анаболічні препарати. Жінкам із групи дуже високого ризику слід запропонувати початкову терапію у формі анаболічних препаратів, а потім – антирезорбтивні засоби.

Висновки

Враховуючи тенденцію до старіння населення, вчені прогнозують зростання соціального й клініч­­ного тягаря остеопорозу та частоти переломів кісток. Станом на сьогодні існують ефективні методи скринінгу та варіанти терапії остеопорозу, однак вони використовуються недостатньо. Тому спеціалісти Робочої групи з питань здоров’я кісток SWHR запропонували підвищити частоту скринінгу остеопорозу впродовж усього життя жінок, щоб покращити обізнаність щодо стану кісткової системи та спонукати їх до відповідних дій.

Реферативний огляд підготувала Анна Сакалош

За матеріалами: McPhee C., Aninye I.O., Horan L.Recommendations for Improving Women’s Bone Health Throughout the Lifespan. J Womens Health (Larchmt). 2022 Dec; 31(12):1671-1676.doi: 10.1089/jwh.2022.0361. Epub 2022 Nov 7.PMID: 36346282; PMCID: PMC9805882.

Довідка від редакції

Азвестів (виробництва АТ «Київський вітамінний завод») − комбінований лікарський засіб, що містить у своєму складі кальцій 600 мг (у вигляді кальцію карбонату – 1500 мг) та холекальциферол 10 мкг (вітамін D3 – 400 МО). Препарат регулює обмін кальцію в організмі, знижує резорбцію і збільшує щільність кісткової тканини, поповнюючи нестачу кальцію і вітаміну D3. Іони кальцію беруть участь в утворенні та збереженні цілісності кісткової тканини (міжклітинна кісткова речовина містить велику кількість солей кальцію, що забезпечують разом з колагеновим білком осеїном міцність та еластичність). Вітамін D3 посилює всмоктування кальцію у кишечнику та реабсорбцію фосфору у ниркових канальцях, сприяє збереженню структури кісток; підвищує проникність клітинних та мітохондріальних мембран кишкового епітелію, полегшуючи транспортування іонів кальцію та інших двовалентних іонів через мембрани, активує вторинне всмоктування фосфатів, збільшує захоплення цих іонів кістковою тканиною, посилює процес осифікації.

Показаннями до застосування препарату Азвестів є: профілактика та лікування дефіциту кальцію та/або вітаміну D у дорослих пацієнтів з виявленим ризиком; доповнення до специфічної терапії остеопорозу у пацієнтів з ризиком розвитку дефіциту кальцію та вітаміну D.

Азвестів призначений для перорального застосування. Таблетку рекомендується приймати протягом півтори години після прийому їжі, не розжовуючи та запиваючи склянкою води чи соку. Дорослим і пацієнтам літнього віку слід приймати 1 таблетку 2 рази на добу (по 1 таблетці вранці та ввечері).