скрыть меню

Влияние сифилиса на внутриутробное развитие плода и здоровье новорожденных от инфицированных матерей

страницы: 74-76

Г.И. Мавров, д.мед.н., профессор, директор ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины», заведующий кафедрой дерматовенерологии ХМАПО; Т.В. Губенко, к.мед.н.; г. Харьков
Untitled

В современных условиях при резком увеличении числа больных сифилисом отмечается рост количества инфицированных беременных. У многих женщин сифилис впервые выявляется на поздних сроках гестации и даже непосредственно перед родами вследствие несвоевременного обращения в женские консультации, что влечет за собой повышенный риск рождения детей с врожденным сифилисом [1, 3].

Сифилис как типичная материнско-плодовая инфекция, безусловно, отрицательно влияет на течение беременности и ее исход. При отсутствии лечения у женщины внутриутробная гибель плода наблюдается в 25% случаев, смертность новорожденных от врожденного сифилиса составляет 25-30%. У 40% детей возникают те или иные симптомы врожденного сифилиса [4, 6]. При УЗИ у беременных, страдающих сифилисом, определяется утолщение и нарушение анатомической структуры плаценты, а при инфицировании плода – гепатоспленомегалия и обструкция желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым и достоверным признаком сифилиса плода является рентгенологическое обнаружение специфического остеохондрита, локализующегося на концах длинных трубчатых костей в зоне их роста, на 5-6-м месяце внутриутробного развития [2, 7].

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении сифилиса, это заболевание даже в ранних своих формах при своевременно начатой и полноценной терапии не проходит бесследно. При отсутствии явных клинических признаков оно оставляет анатомо-функциональные изменения. Выраженная фетоплацентарная недостаточность, развившаяся у части беременных, болеющих сифилисом, приводит к задержке внутриутробного развития плода с преимущественным поражением его нервной, дыхательной и эндокринной систем. По-видимому, этим обусловлено понижение резистентности к родовому стрессу и как следствие – более частое формирование симптомокомплекса нарушения мозгового кровообращения у таких детей [5].

Материалы и методы исследований

С 1996 по 1999 г. было обследовано и пролечено 155 беременных, больных сифилисом, а также проведено наблюдение до одного года за 70 рожденными ими детьми. Всем пациенткам проводили полное серологическое исследование на сифилис, общие анализы крови, мочи, кала, определение в крови антител к ВИЧ (иммуноферментный анализ), УЗИ плода и плаценты. Все дети были обследованы в родильных домах и впоследствии состояли на клинико-серологическом контроле у дерматовенеролога. Их обследование включало рентгенографию длинных трубчатых костей и запястья, консультации педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога, дерматовенеролога. Кроме того, проводили серологические тесты: комплекс серологических реакций (КСР), реакцию иммобилизации бледных трепонем, реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) в различных модификациях (РИФ-абсорбированную, РИФ-200). Изучали физиологическое состояние детей (массу тела, рост, оценку по шкале Апгар), а также проводили общепринятые исследования: клинический анализ крови, мочи, анализ выделений из конъюнктивы и мочеполовых органов (у девочек), анализ кала на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз.

Результаты и их обсуждение

Большинство случаев сифилиса – у 135 (87,1%) беременных из 155 – было выявлено при их обращении в женские консультации. При этом 20 (12,9%) пациенток вообще не обращались к специалисту. Следует отметить также позднюю постановку этих женщин на диспансерный учет по беременности. Так, из 135 пациенток с сифилисом, выявленным в женских консультациях, 79 (58,5%) впервые обратились туда во ІІ-ІІІ триместре беременности. Данная беременность протекала с патологией у 75 (48,4%) женщин. Основными осложнениями беременности у пациенток с сифилитической инфекцией были: анемия – у 48 (31,0%), угроза прерывания беременности – у 46 (29,8%), токсикозы – у 44 (28,4%) женщин.

При проведении УЗИ признаки внутриутробного инфицирования плода выявили у 24 (28,6%) из 84 обследованных во ІІ-ІІІ триместре гестации. Из признаков внутриутробного инфицирования плода наиболее часто встречались: расширение желудочковой системы головного мозга плода – в трех (12,5%) случаях, гепатомегалия – в четырех (16,7%), гастромегалия – в двух (8,3%), пиелоэктазия – в четырех (16,7%), повышенная эхогенность эндотелия сосудов внутренних органов – в 24 (100%), внутриутробная задержка развития плода – в пяти (20,8%) случаях. Чаще всего наблюдалась комбинация нескольких из перечисленных признаков внутриутробного инфицирования плода. Диагноз «плацентит» с осложнениями был подтвержден при помощи УЗИ у 31 (36,9%) больной из 84. В ходе обследования плаценты выявлены: ее утолщение и характерная облаковидная негомогенность, мелкокистозная дегенерация и преждевременное старение. При УЗИ, проведенном в ІІІ триместре беременности, патологическое количество околоплодных вод (мало- или многоводие) наблюдалось у семи (18,4%) женщин из 38. Внутриутробная гипоксия плода выявлена у 42 (50%) из 84 пациенток. Предположительно это осложнение было обусловлено морфофункциональными изменениями в плаценте вследствие ее воспалительных и дегенеративных изменений.

Лечение беременных, больных сифилисом, проводили в условиях стационара после подтверждения диагноза положительными серологическими реакциями крови и/или обнаружением бледных трепонем. Полноценную специфическую терапию получили все 155 обследованных. Из них у 40 пациенток (первая группа) применяли пенициллин G 2 млн ЕД внутривенно каждые 12 ч и бензатинпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно согласно Инструкции по лечению сифилиса у женщин во второй половине беременности МЗ Украины 1998 г. У 113 беременных использовали бензилпенициллина натриевую соль внутримышечно согласно Инструкции по лечению и профилактике сифилиса и гонореи МЗ Украины 1995 г.: у 72 пациенток 1 млн ЕД каждые 3 ч (вторая группа) и у 41 – по 500 тыс. ЕД каждые 3 ч (третья группа). Две женщины получили лечение бензатинпенициллином (экстенциллином) в дозе 2,4 млн ЕД один раз в неделю. Эти две пациентки на сроках беременности 6 и 11 нед были исключены из исследования по оценке эффективности терапии.

Таким образом, был проведен анализ результатов лечения 153 беременных с сифилисом. В первой группе профилактическое лечение не применяли. Во второй и третьей группах превентивную терапию пациенткам проводили бензилпенициллина натриевой солью по 500 тыс. ЕД каждые 3 ч без ночного перерыва в течение 15 сут. Для оценки эффективности лечения в трех сравниваемых группах проанализировали исходы беременности, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1. Исходы беременности у больных сифилисом в зависимости от метода лечения

Исход беременности

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Всего

К-во

%

К-во

%

К-во

%

Роды

26

65,0*

39

54,2

17

41,5*

82

Аборт

9

22,5

18

25,0

14

34,2

41

Искусственные роды

0

0*

3

4,2*

2

4,9*

5

Внутриутробная гибель плода

2

5,0

8

11,1

3

7,3

13

Мертворождение

0

0*

0

0

2

4,9*

2

Неизвестный

1

2,5

5

6,9

4

9,8

10

Всего

38

72

41

153

* Отличия статистически достоверны (р < 0,005).

Для оценки отдаленных результатов лечения женщин, болевших сифилисом во время беременности, была составлена клинико-серологическая характеристика детей, рожденных ими, в зависимости от применяемого у матерей антибиотика (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-серологическая характеристика детей, матери которых получали лечение по поводу сифилиса различными препаратами

Признак

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

n = 12

%

n = 32

%

n = 26

%

Недоношенность

1

8,3

1

3,1

1

3,9

Положительный КСР на 30-й день

1

8,3

7

21,9

7

26,9

Положительный КСР на 6-м месяце

0

0

0

Положительный КСР на 12-м месяце

0

0

0

Неонатальная патология

4

33,3

7

21,9

5

19,2

Средняя масса тела, г

3075 ± 214

3188 ± 171

3079 ± 253

Оценка по шкале Апгар, балл

9/9

8/8

8/8

Как видно из таблицы 2, оценка новорожденных в первой группе по шкале Апгар была выше в среднем на 1 балл, хотя процент недоношенных детей был несколько выше, чем во второй и третьей группах – 8,3; 3,1; 3,9% соответственно. Положительный КСР наблюдался реже у детей, рожденных от матерей, получавших лечение пенициллином G внутривенно и бензатинпенициллином внутримышечно (первая группа), чем у детей, матери которых лечились бензилпенициллина натриевой солью внутримышечно (вторая и третья группы). На 10-й день положительный КСР отмечен у двоих (16,7%) детей первой группы, у девяти (28,1%) – второй и у десяти (38,5%) – третьей группы. На 30-й день положительные серологические реакции наблюдались у одного (8,3%) ребенка первой группы, у семерых (21,9%) – второй и у семерых (26,9%) – третьей группы. К 6 мес жизни у всех детей наступила негативация КСР. Вес при рождении у детей, матери которых получали противосифилитическую терапию разными антибиотиками, существенно не различался и в среднем составлял 3075 ± 253 г. Неонатальная патология (гипоксически-ишемическое и травматическое поражения ЦНС, синдром ликворно-динамических нарушений, пренатальная гипотрофия І-ІІ ст, синдром задержки внутриутробного развития) наблюдалась у 16 (22,9%) из 70 детей: у четверых (33,3%) – из первой группы, у семерых (21,9%) – второй и у пятерых (19,2%) – третьей группы. Один ребенок из третьей группы умер в 9-месячном возрасте, один ребенок из второй – родился с болезнью Дауна. Все дети получили полноценное профилактическое лечение (согласно Инструкции по лечению и профилактике сифилиса и гонореи МЗ Украины 1995 г. и информационному письму МЗ Украины «Профилактическое, превентивное и специфическое лечение сифилиса у детей», 1998 г.). Профилактическое лечение было различным по длительности (от 14 до 28 сут) в зависимости от времени начала специфической терапии у матерей и результатов серологических исследований у детей. При сроке наблюдения за детьми до одного года ни у одного ребенка не зарегистрировано клинических и серологических проявлений врожденного сифилиса.

Выводы

  • Признаки внутриутробного инфицирования плода имели место у 28,6% беременных с сифилисом.
  • При получении полноценного лечения беременными по поводу сифилиса и проведении их детям профилактической терапии при рождении негативация серологических реакций у детей происходит к 6 мес жизни.
  • Неонатальная патология наблюдалась у 16 (22,9%) из 70 детей, рожденных от матерей, получавших лечение по поводу сифилиса во время беременности.
  • При прохождении беременными, больными сифилисом, полноценного специфического лечения у рожденных ими детей признаков врожденного сифилиса не наблюдалось.

Литература

1. Борисенко К.К., Баратова В.А., Арутюнова Н.О. и др. Особенности современного течения и исход беременности при сифилисе // Вестник дерматологии и венерологии. – 1990. – № 2. – С. 62-66.
2. Жадан И.А. Ультразвуковые критерии пренатальной диагностики материнско-плодовой инфекции // Ділова інформація для медичних працівників. Українська асоціація спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології та гінекології. – Х., 1998. – № 33. – С. 5-8.
3. Калюжная Л.Д., Деревянко Л.А., Дзюбак В.Е. Анализ заболеваемости врожденным сифилисом в Украине // Журнал дерматологии и венерологии. – 1997. – № 2. – С. 27-32. 4. Проценко Т.В. Врожденный сифилис: Лекция для врачей. – Донецк: Мединфо, 1998. – 28 с.
5. Рассказов Н.И., Шварев Е.Г., Бахмутова Л.А. и др. Особенности внутриутробного развития и неонатального периода у детей, рожденных от матерей, болевших сифилисом во время беременности // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 2. – С. 65-68.
6. Dehner L.P., Gersell D.J. Congenital syphilis: a reminder about the return of and old scourge // Missouri Medicine. – 1994. – Vol. 91, N 10. –
P. 630-635.

7. Hill L.H., Maloney J.B. An unusual constellation of sonographic findings associated with congenital syphilis // Obstet Gynecol. – 1991. – Vol. 78. – P. 895-897.

Поделиться с друзьями: