Анемія під час вагітності

У статті представлено основні положення практичного бюлетеня, розробленого Комітетом із ­практичних бюлетенів у галузі акушерства Американського коледжу акушерів та гінекологів (ACOG), що стосуються тактики ведення пацієнток із анемією під час вагітності.

Ключові слова: вагітність, анемія, дефіцит заліза, добавки заліза, глюконат заліза (ІІ).

Анемія – найбільш поширений гематологічний розлад, що полягає у зниженні концентрації еритроцитів або гемоглобіну у крові. Дві найбільш часті причини анемії під час вагітності й у післяпологовому періоді – це дефіцит заліза та гостра крововтрата. Під час вагітності потреба організму жінки в залізі підвищується, тому неможливість підтримувати його достатній рівень може призвести до несприятливих наслідків для матері та плода. Метою цього документа є короткий огляд причин анемії під час вагітності, оцінювання потреби вагітних у залізі та надання рекомендацій щодо скринінгу й лікування анемії під час вагітності.

Класифікація

Визначення анемії, рекомендоване Центрами з контролю та профілактики захворювань США (CDC), – це рівень гемоглобіну або значення гемато­криту, що знаходяться нижче від п’ятого перцентилю розподілу цих показників у здоровій референтній популяції, з урахуванням строку вагітності. Відповідно до класифікації, заснованої на даних населення з достатнім рівнем заліза, для анемії характерні наступні показники: рівень гемо­глобіну (г/дл) і гематокриту (%) нижче 11 г/дл і 33% відповідно у І триместрі; нижче 10,5 г/дл і 32% відповідно у ІІ триместрі; нижче 11 г/дл і 33% відповідно у ІІІ триместрі [1].

Анемії можна класифікувати за ознакою спадковості або набутості, основним механізмом їх виникнення або морфологією еритроцитів (табл. 1-3).

Таблиця 1. Загальна класифікація анемії

Таблиця 2. Класифікація анемій за механізмом їх виникнення

Таблиця 3. Класифікація анемій за середнім корпускулярним об’ємом еритроцитів

Анемія під час вагітності

Вагітність супроводжується фізіологічними змінами, що можуть ускладнити діагностику гематологічних розладів. У вагітної жінки підвищується потреба в залізі, оскільки під час одноплідної вагітності об’єм плазми крові збільшується на 40-50%, а маса еритроцитів зростає на 15-25% [3]. Збільшення об’єму плазми зазвичай проявляється зниженням рівнів гемоглобіну та гематокриту.

Загальну кількість заліза в організмі визначають за показниками його надходження, втрати та запасів [4]. Загальна кількість заліза у жіночому організмі становить приблизно 2,3 г. Додаткові запаси заліза під час вагітності (приблизно 1 г) компенсують супутнє збільшення маси еритроцитів, плода, плаценти та передбачувану крововтрату під час вагінальних пологів. В умовах, коли кількість заліза в організмі відповідає його потребам, понад 70% заліза вважається функціональним вмістом, а решта – резервним. Більша частина функціонального заліза (понад 80%) міститься в еритроцитарній масі у вигляді гемоглобіну, а решта заліза входить до складу міоглобіну та ферментів клітинного дихання.

Залізодефіцитна анемія

Дефіцитом заліза вважаються відхилення від норми за результатами відповідних біохімічних досліджень, підвищення концентрації гемо­глобіну на >1 г/дл після терапії препаратами заліза або відсутність запасів кістковомозкового заліза, встановлених за даними аналізу мазка кісткового мозку [1]. Ступені дефіциту заліза можуть бути різними: від виснаження його запасів, для якого характерний низький рівень накопиченого в організмі заліза, до залізодефіцитного еритропоезу, коли виявляють низький рівень транспортного і резервного заліза, та до залізодефіцитної анемії, що супроводжується зниженими рівнями накопиченого, транспортного та функціонального заліза [1].

Основними скринінговими дослідженнями для діагностики анемії є визначення концентрації гемоглобіну у сироватці крові або підрахунок гематокриту, але вони не є специфічними тестами для виявлення дефіциту заліза. Нормальні показники заліза наведені у табл. 4.

Таблиця 4. Нормальні показники заліза під час вагітності

Для залізодефіцитної анемії характерні такі результати лабораторних досліджень: мікроцитарна гіпохромна анемія з ознаками виснаження запасів заліза, низький рівень заліза у плазмі, висока загальна залізо­зв’язуюча здатність плазми, низький рівень сироваткового феритину та підвищення рівня вільного протопорфірину в еритроцитах.

Найбільш чутливим і специфічним дослідженням для виявлення дефіциту заліза у пацієнток із анемією є визначення рівня сироваткового феритину [5, 6]. Підтвердити діагноз залізодефіцитної анемії можна при діагностуванні рівня феритину <30 мкг/л [6]. Спеціалісти CDC рекомендують вагітним проходити скринінгові дослідження для виявлення залізодефіцитної анемії та приймати універсальні добавки заліза, щоб забезпечити потреби організму в залізі під час вагітності; винятком є наявність у жінки певного генетичного захворювання, наприклад гемо­хроматозу [1, 7]. Обґрунтування цих рекомендацій наступне: терапія препаратами заліза підтримує рівень резервного заліза в організмі матері й може позитивно впливати на запаси заліза в організмі новонародженого. У межах звичайного раціону харчування організм отримує 15 мг елементарного заліза на добу. Рекомендоване щоденне споживання двовалентного заліза під час вагітності становить 27 мг, а протягом періоду лактації – 9 мг, що відповідає вмісту заліза в більшості пренатальних вітамінів [7]. Наявні на ринку добавки заліза наведені в табл. 5.

Таблиця 5. Добавки заліза

Важливість прийому заліза впродовж перинатального періоду зумовлена тим, що типового американського раціону харчування й ендогенних запасів заліза недостатньо для забезпечення підвищених потреб вагітних у залізі. Препарати заліза із пролонгованим вивільненням або засоби, вкриті кишковорозчинною оболонкою, розчиняються повільно, тому можуть бути менш ефективними.

Клінічні рекомендації та показання

Яким категоріям вагітних слід пройти скринінг на наявність анемії?

Усім вагітним жінкам слід обстежитись на наявність анемії, виконавши загальний аналіз крові у І триместрі, а потім повторно – починаючи з повного 24-го тижня і до завершення 28-го тижня вагітності. Пацієнтки, які відповідають критеріям анемії за рівнем гематокриту, що становить <33% у І і ІІІ триместрах та <32% у ІІ триместрі, підлягають більш детальному обстеженню для визначення причини цих змін. Якщо дефіцит заліза виключено, слід провести дослідження для виявлення іншої причини порушень. Особам із залізодефіцитною анемією на додаток до пренатальних вітамінів призначають препарати заліза.

Встановлено, що показники гематокриту й гемо­глобіну відрізняються залежно від расової приналежності. У зв’язку із цим спеціалісти Національної медичної академії США (попередня назва – Інститут медицини) впродовж тривалого часу рекомендували змінити діагностичний поріг для анемії, заснований на расових показниках [18]. Однак етіологія цих відмінностей не відома, а використання іншого стандарту може призвести до проблем у діагностиці та лікуванні осіб із ризиком виникнення під час вагітності несприятливих наслідків, викликаних анемією. Отже, для всіх груп населення слід використовувати однакові критерії. Учені, які спробували встановити диференційний поріг для призначення препаратів заліза, виконали вторинний аналіз даних вагітних із допологовим рівнем гемоглобіну <11, що народжували в одному медичному закладі. Виявлено, що на момент перебування у пологовому стаціонарі у темношкірих жінок були значно вищі статистичні шанси виникнення анемії, ніж у нетемношкірих жінок із таким самим рівнем допологового гемоглобіну. Цей факт може пояснювати різну міжрасову частоту материнських і неонатальних ускладнень [19].

Проживання на значній висоті та вживання тютюну викликають генералізоване підвищення рівня гематокриту й гемоглобіну, тому наведені фактори бажано враховувати під час інтерпретації результатів досліджень на наявність анемії [1].

Які обстеження слід призначати вагітним із безсимптомною легкою та помірною анемією?

До плану первинного обстеження вагітних із легкою та помірною анемією можна включити збір анамнезу, фізикальне обстеження, виконання загального аналізу крові, визначення еритроцитарних індексів, рівня заліза та феритину у сироватці крові. Дослідження мазка периферичної крові доцільно виконувати для діагностики гемолітичних або паразитарних захворювань. З урахуванням даних особистого й сімейного анамнезу та еритроцитарних індексів деяким пацієнткам можуть бути показані дослідження на наявність гемоглобінопатій, включаючи визначення гемо­глобіну та генетичні дослідження.

Якщо орієнтуватись на показники біохімічних досліджень, діагноз залізодефіцитної анемії встановлюють за результатами відхилень від норми рівня сироваткового феритину, насичення трансферину залізом та рівня вільного протопорфірину еритроцитів у поєднанні з низьким рівнем гемоглобіну або низьким гематокритом (табл. 4, 6). На практиці легка та помірна залізодефіцитна анемія є найбільш частими попередніми діагнозами. Пацієнткам без ознак іншої анемії (незалізодефіцитної) доцільно призначити емпіричне лікування препаратами заліза, не очікуючи на результати досліджень рівня заліза. У вагітної жінки із помірною залізодефіцитною анемією, яка отримує належну терапію препаратами заліза, через 7-10 днів лікування зазвичай виявляють ретикулоцитоз, а впродовж наступних тижнів у неї відбувається підвищення рівня гемоглобіну й гематокриту. Неефективність терапії препаратами заліза є показанням до подальших обстежень і може свідчити про неправильно встановлений діагноз, наявність супутнього захворювання, порушення всмоктування (іноді викликане застосуванням таблеток заліза, вкритих кишково­розчинною оболонкою, чи паралельним прийомом антацидів), невиконання вказівок лікаря або крововтрату.

Таблиця 6. Біохімічні дослідження, рекомендовані для діагностики анемії

Чи доцільно призначати добавки заліза пацієнткам, які не мають анемії?

Рекомендоване добове споживання заліза під час вагітності становить 27 мг. Призначення вагітним низьких доз заліза покращує їхні гематологічні показники, знижує ймовірність дефіциту заліза під час пологів і не супроводжується тяжкими побічними ефектами [20]. Відповідно до рекомендацій CDC, застосування низьких доз заліза показане всім вагітним уже після першого пренатального відвідування лікаря [1]. Водночас спеціалісти Робочої групи із профілактичних послуг США підсумували: наразі не достатньо даних, які підтверджують або спростовують користь від рутинного призначення вагітним заліза для профілактики материнських і неонатальних ускладнень, що є суттєвим недоліком доказової бази [8]. Зокрема, не встановлено, чи запобігає прийом заліза перинатальним ускладненням у вагітних, які дотримуються належного раціону харчування й не мають анемії. Під час застосування препаратів заліза рідко виникають побічні ефекти, за винятком шлунково-­кишкових розладів й ускладнень, можливих у деяких категорій пацієнток (із гемохроматозом або деякими іншими генетичними порушеннями). Фахівці рекомендують жінкам прийом низьких доз заліза починаючи з І триместру вагітності, щоб знизити ймовірність виникнення у них пологової анемії [20].

Яким категоріям пацієнток у допологовому або передопераційному періоді показане переливання крові?

Переливання еритроцитів показане рідко; винятками можуть бути спричинена крововтратою гіпо­волемія або потреба у хірургічному розродженні пацієнтки з анемією. Лише у 24% жінок, що мають допологові ускладнення і зрештою потребуватимуть переливання крові, можна спрогнозувати необхідність гемотрансфузії [21]. До найбільш поширених діагнозів, асоційованих із переливанням крові, належать травми, спричинені акушерськими інструментами, атонія матки, передлежання плаценти, затримка у порожнині матки продуктів зачаття, відшарування плаценти та коагулопатія (наприклад, викликана HELLP-синдромом, що проявляється гемолізом, підвищеним рівнем печінкових ферментів і малою кількістю тромбоцитів). Якщо у пацієнтки з анемією встановлено будь-який із зазначених діагнозів, слід негайно розглянути можливість переливання їй крові, особливо за наявності нестабільних показників життє­діяльності [21].

Наявність у матері тяжкої анемії з низьким рівнем гемоглобіну (<6 г/дл) асоційована з розладами фетальної оксигенації, що призводять до порушень серцевого ритму плода, зменшення об’єму навколо­плідних вод, розширення мозкових судин плода та його загибелі [22, 23]. Тому іноді гемотрансфузію виконують за показаннями з боку плода, зумовленими тяжкою анемією матері.

Яким категоріям вагітних слід призначати парентеральні препарати заліза? Чи ефективний еритропоетин?

Для поповнення запасів заліза ефективним є застосування і пероральних, і парентеральних препаратів заліза. Проведено три метааналізи, у яких оцінювали користь і ризики від перорального та парентерального застосування заліза у вагітних і жінок після пологів із залізодефіцитною анемією [24-26]. За даними одного огляду, застосування внутрішньовенної форми заліза для лікування залізодефіцитної анемії вагітних було асоційоване з вищим рівнем гемоглобіну матері на момент пологів (зважена середня різниця – 0,66 г/дл; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,31-1,02 г/дл) і меншою кількістю медикаментозних реакцій (відносний ризик – 0,34; 95% ДІ 0,20-0,57) [26].

За даними іншого огляду, така терапія корелювала з вищою ймовірністю досягнення цільового рівня гемоглобіну (сукупне відношення шансів [ВШ] – 2,66; 95% ДІ 1,71-4,15), підвищенням рівня гемо­глобіну через 4 тиж терапії (сукупна зважена середня різниця – 0,84 г/дл; 95% ДІ 0,59-1,09 г/дл) та меншою кількістю побічних реакцій (сукупне ВШ – 0,35; 95% ДІ 0,18-0,67) [25].

За результатами післяпологових досліджень, у жінок, які отримували внутрішньовенні препарати заліза, виявлено вищі концентрації гемоглобіну через 6 тиж після пологів (середня різниця – 0,9 г/дл; 95% ДІ 0,4-1,3 г/дл) і менше побічних ефектів з боку шлунково-­кишкового тракту [24]. Крім того, були наявні профілі ефективності та безпечності препаратів заліза, встановлені за результатами їх застосування після І триместру вагітності й у післяпологовому періоді. На підставі цих даних парентеральні препарати заліза можна призначати пацієнткам із непереносимістю або неефективністю пероральних препаратів заліза, а також особам із тяжким дефіцитом заліза, що виник на пізніх термінах вагітності.

Ефективність еритропоетину при анемії вагітних вивчали у кількох дослідженнях. У першому рандомізованому контрольованому випробуванні вчені досліджували термін досягнення цільового значення гемоглобіну та зміну показників ефективності лікування, зокрема кількості ретикулоцитів і рівня гематокриту. Доведено, що монотерапія парентеральними препаратами заліза та комбінація їх із еритропоетином однаково ефективно покращували зазначені показники. Однак застосування лише ад’ювантного еритропоетину було асоційоване зі значно швидшим досягненням цільового рівня гемоглобіну та покращенням показників ефективності (кількості ретикулоцитів, рівня гематокриту) менш ніж через 2 тиж від початку лікування. До того ж у досліджуваних групах не виявлено статистично значущих відмінностей за показниками безпечності для матері та плода [27]. На противагу цим даним в іншому рандомізованому випробуванні, у якому брали участь жінки з післяпологовою анемією, встановлено, що засто­сування препаратів заліза у комбінації з еритропоетином не перевищувало за ефективністю моно­терапію препаратами заліза [28].

Чи ефективне аутологічне переливання крові?

За даними окремих клінічних випадків доведено ефективність аутологічного переливання крові у пацієнток із діагнозами, що супроводжуються високим ризиком симптомної крововтрати, наприклад передлежанням плаценти. У відповідності до запропонованих критеріїв призначення аутологічної гемотрансфузії рівень гематокриту має перевищувати 32% на 32-му тижні вагітності [29]. Однак аутологічне переливання крові виконують нечасто. До того ж потенційну потребу вагітних у переливанні крові неможливо точно передбачити, тому проведення цієї процедури є економічно ­недоцільним [30].

Інтраопераційне повторне переливання крові або повторне переливання клітин крові асоційоване зі зниженням потреби у подальшій гемотрансфузії у пацієнтів неакушерських медичних відділень, зокрема травматологічних, ортопедичних, кардіо­логічних та судинної хірургії [31, 32]. За даними досліджень в акушерських відділеннях, доведено, що інтраопераційне повторне переливання клітин крові – простий у реалізації, безпечний і потенційно ефективний метод, який знижує потребу в подальшому переливанні крові, особливо у жінок із підвищеним ризиком тяжкої пологової крово­втрати [33-36]. Застосування цього методу може бути особливо корисним в осіб із передлежанням або прирощенням плаценти, для яких характерна значна крововтрата, оскільки у цьому випадку знижується необхідність у переливанні крові або зменшується об’єм подальшої гемотрансфузії [37]. Крім того, інтраопераційне повторне переливання клітин крові можна пропонувати деяким категоріям пацієнток, наприклад свідкам Єгови, які не погоджуються на переливання крові, виконане іншими методами [38].

Резюме рекомендацій

Наведений нижче висновок ґрунтується на достатніх та узгоджених наукових даних (рівень ­доказовості A).

• Фахівці рекомендують жінкам прийом низьких доз заліза починаючи з І триместру вагітності, щоб знизити ймовірність виникнення у них пологової анемії.

Наступні рекомендації та висновки ґрунтуються на обмежених або суперечливих наукових даних (рівень доказовості B).

• Залізодефіцитна анемія під час вагітності асоційована з підвищеним ризиком народження дитини з малою вагою, передчасних пологів, а також перинатальної смертності, тому пацієнткам із цим типом анемії на додаток до пренатальних вітамінів призначають препарати заліза.
• Наявність у матері тяжкої анемії з низьким рівнем гемоглобіну (<6 г/дл) асоційована з розладами фетальної оксигенації, що призводять до порушень серцевого ритму плода, зменшення об’єму навколоплідних вод, розширення мозкових судин плода та його загибелі. Тому іноді гемотрансфузію виконують за показаннями з боку плода, зумовленими тяжкою анемією матері.
• Наявні профілі ефективності та безпечності препаратів заліза, встановлені за результатами їх застосування після І триместру вагітності й у післяпологовому періоді. На підставі цих даних парентеральні препарати заліза можна призначати пацієнткам із непереносимістю або неефективністю пероральних препаратів заліза, а також особам із тяжким дефіцитом заліза, що виник на пізніх термінах вагітності.

Наведені нижче рекомендації засновані переважно на консенсусах та думці експертів (рівень доказовості C).

• Усім вагітним жінкам слід обстежитись на наявність анемії, виконавши загальний аналіз крові у І триместрі, а потім повторно – починаючи з повного 24-го тижня й до завершення 28-го тижня вагітності. Пацієнтки, які відповідають критеріям анемії за рівнем гематокриту, який становить <33% у І і ІІІ триместрах та <32% у ІІ триместрі, підлягають більш детальному обстеженню для визначення причини цих змін. Якщо дефіцит заліза виключено, слід провести дослідження для виявлення іншої причини порушень.
• Неефективність терапії препаратами заліза є показанням до подальших обстежень і може свідчити про неправильно встановлений ­діаг­­ноз, наявність супутнього захворювання, порушення всмоктування (іноді викликане застосуванням таблеток заліза, вкритих кишковорозчинною оболонкою, або паралельним прийомом антацидів), невиконання вказівок лікаря або крововтрату.

Підготувала Анна Сакалош

За матеріалами: American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins – Obstetrics. Anemia in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 233. Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2): e55-e64.doi: 10.1097/AOG.0000000000004477. PMID: 34293770.