Підводні камені загальної анестезії при кесаревому розтині

Наприкінці минулого року відбувся V міждисциплінарний науковий конгрес із міжнародною участю «Актуальні питання інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гінекології та перинатології». У доповіді представлені особливості проведення загального знеболення при кесаревому розтині на ­прикладі досвіду лікарів-­анестезіологів Ізраїлю.

Ключові слова: кесарів розтин, попередня оксигенація, швидка послідовна індукція, опіоїди, післяопераційне знеболення.

А. Іоскович

Анестезія при кесаревому розтині (КР) посідає шосте місце серед причин материнської смертності у США поряд із емболією, кровотечею, екламп­­сією, сепсисом і кардіо­міопатією. Кількість материнських смертей, зумовлена загальною анестезією, залишається майже незмінною, натомість як смертність, асоційована з регіонарною анестезією, значно скоротилася (Серов В.Н., 2007). В останні три десятиліття спостерігається широке впровадження нейроаксіальних методів анестезії в акушерстві. У рамках V міждисциплінарного науко­­вого міжнародного конгресу «Актуальні питання інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гіне­кології та перинатології», який відбувся 11-12 листопада 2021 року, особливості знеболення при проведенні КР докладно висвітлив завідувач відділення акушерської та амбулаторної анестезіології Shaare Zedek Medical Center (м. Єрусалим, Ізраїль), ­президент Асоціації акушерських анестезіологів Ізраїлю, секретар Товариства анестезіологів Ізраїлю, ­професор Алекс Іоскович.

Спікер зауважив, що в останні роки відзначається значне збільшення відсотка проведення операцій КР порівняно з минулими. Анестезіологічне забезпечення оперативного втручання досі є актуальною темою, оскільки має вирішувати питання анестезії й безпеки відносно плода та матері. На сьогодні нейроаксіальна анестезія є золотим стандартом при проведенні КР. До основних ускладнень загального знеболення, що обмежу­ють його використання в акушерстві, відносять (RingL. et al., 2021):

• високий ризик аспірації;
• затруднення проведення інтубації або виникнення стану «складні дихальні шляхи» (підвищення ризику у 8 разів);
• неможливість проведення інтубації та наступної вентиляції (2,3 випадку на 100 тис. операцій КР);
• інфекційні ускладнення;
• підвищення ризику венозної тромбоемболії;
• крововтрату.

Клінічні дослідження засвідчили, що зниження випадків материнської смертності при проведенні загального знеболення асоційоване з чітким виконанням алгоритмів верифікованих гайдлайнів та клінічних рекомендацій (Joy L., 2011).

Із метою вивчення ключових питань анестезії в акушерстві було проведено широкомасштабний клінічний огляд досвіду та практики знеболення КР серед лікарів-­анестезіологів Ізраїлю. З усіх акушерських центрів Ізраїлю було обрано по 5 провідних спеціалістів, які мали безперервну практику проведення загальної анестезії в акушерстві. Клінічна оцінка полягала в опитуванні лікарів-­анестезіологів за допомогою спеціальної анкети, яка включала 50 питань, що були складені, вивчені й погоджені організаційним комітетом Асоціації акушерських анестезіологів Ізраїлю. Дослідження тривало із жовтня 2020 року по березень 2021 року. Загалом у ньому взяли участь 125 лікарів із 25 клінічних центрів, 12 із яких мали статистику проведення КР <5000, 13 центрів – 5000-17000 оперативних втручань.

У 2016 році Американська асоціація анестезіологів (ASA), Робоча група з акушерської анестезіології й Товариство акушерської анестезіології та перинатології (SOAP) опублікували спільне керівництво з акушерської анестезіології, згідно з яким перед застосуванням загальної або нейроаксіальної анестезії при проведенні планового КР пацієнтки мають обмежити вживання їжі за 6-8 год та рідини – за 2 год до операції. Рекомендовано також призначення антацидів, антагоністів Н2-рецепторів і/або метоклопраміду з метою профілактики аспірації. Доповідач наголосив, що, за результатами опитування спеціалістів, лише 87% із них дотримуються настанов щодо прийому їжі та рідини перед проведенням знеболення, а 88% проводять медикаментозну профілактику аспіраційних ускладнень. Натомість рекомендації SOAP (2021) щодо прискореного одужання після КР також підтверджують положення про дотримання голоду за 6-8 год до анестезії та відмову від вживання рідини за 2 год. Додатковим пунктом група авторів відмічають необхідність проведення інфузій із вмістом карбо­гідратів із метою запобігання розвитку гіпоглікемії та кетоацидозу.

Наступним питанням, що підлягало вивченню серед лікарів-­анестезіологів, було положення щодо скорочення часу від індукції до вилучення плода. Спікер зазначив, що збільшення часу від індукції при загальній анестезії до вилучення дитини безпосередньо пов’язане з підвищенням ризику розвитку ацидозу в новонароджених та низькою оцінкою за шкалою Апгар (Datta S. et al., 1981). Тому всі необхідні маніпуляції (встановлення сечового катетера, стерильна обробка черевної стінки, підготовка операційного поля) мають бути проведенні до індукції, з метою скорочення часу на вилучення плода. За результатами опитування, лише 70% ізраїльських спеціалістів дотримуються даних положень, натомість 30% лікарів проводять маніпуляції із приводу встановлення катетера та обробки передньої черевної стінки після проведення інтубації, керуючись власними переконаннями з приводу комфорту пацієнтки під час медичних маніпуляцій, якщо вона перебуває у свідомості.

Щодо виконання швидкої послідовної індукції (Rapid Sequence Induction, RSI), яка була описана у 1959 році й запропонована з метою скорочення часу інтубації та запобігання аспірації, існують певні нюанси безпосередньо у вагітних жінок. У 1970 році її методику було доповнено положенням про заборону проведення вентиляції протягом 30 сек із метою максимального розслаблення м’язів та безпечної інтубації. У вагітних жінок основною проблемою є те, що затримка проведення оксиге­нації навіть протягом 30 сек може суттєво вплинути на рівень сатурації. Даний стан пов’язаний із високим основним обміном та швидкістю накопичення кислих продуктів обміну в організмі вагітної, а також із низьким функціональним резервом легень, що зумовлено тиском матки на органи грудної та черевної порожнин. У зв’язку із цим у 2015 році спільні рекомендації Асоціації акушерських анестезіологів (ОАА) та Товариства складних дихальних шляхів (DAS) представили положення про необхідність проведення попередньої вентиляції чистим киснем із туго вдягненою маскою протягом 3 хв. Вагітна жінка має перебувати у положенні з припіднятою головою з метою збільшення функціональної залишкової ємності легень. Після початку індукції дозволено проведення вентиляції маскою з максимальним тиском 20 см вод. ст., що запобігає відкриттю езофагеального сфінктера та потраплянню кисню у шлунок.

Дані опитування свідчать, що оксигенацію у положенні з припіднятою головою проводять менше 10% анестезіологів, а самої процедури попередньої оксигенації протягом 3 хв дотримуються лише 60-80% спеціалістів. Вентиляцію безпосередньо протягом швидкої послідовної індукції використовують менш ніж 30% акушерських анестезіологів.

Професор А. Іоскович зазначив особливості застосування опіоїдів при індукції загального знеболення. Зокрема, що використання протягом декількох годин фентанілу, введеного епідуральним шляхом, не спричиняє респіраторних розладів у ново­народжених (Desparts R. et al., 1991). Останні настанови рекомендують застосовувати опіоїди короткої дії (реміфентаніл, суфентаніл, фентаніл) як компонент знеболення при індукції в акушерській практиці з метою запобігання гемодинамічним змінам, які можуть бути спричинені ­інтубацією трахеї (Chattopadhyay S. et аl., 2014).

Дані метааналізу свідчать, що застосування опіо­­їдів короткої дії під час індукції в подальшому не впливає на необхідність проведення втручань на дихальних шляхах дитини й не пов’язане зі зниженням оцінки за шкалою Апгар (White L.D et al., 2020). Ізраїльські спеціалісти при проведенні опитування засвідчили лише 10% випадків застосування комбінації опіоїдів при проведенні індукції перед КР.

Відкритим залишається питання використання сукцинілхоліну та рокуронію. Спікер зауважив, що з точки зору умов інтубації ані рокуроній, ані сукцинілхолін не є кращими препаратами, оскільки безпосередньо рокуроній спричиняє 56% анафілактичних реакцій, пов’язаних із дією міорелаксантів, на відміну від сукцинілхоліну – 21%. З іншого боку, при таких станах, як прееклампсія, підвищення внутрішньочерепного тиску, кардіальна патологія, застосування рокуронію у поєднанні із ­сугамадексом показано в більшості випадків задля збереження стабільності показників гемодинаміки (Sadleir P. H.M. et al., 2013). Ізраїльське опитування показало, що лікарі-­анестезіологи у практиці використовують переважно сукцинілхолін – 73,4% та у 25,5% випадків – рокуроній.

Згідно з настановами ОАА і DAS (Musha­­­m­bi M.C. et al., 2015), відеоларингоскопія має бути обов’язковою умовою проведення загального знеболення в акушерстві. Натомість результати анкетування свідчать, що досить низький відсоток лікарів-­анестезіологів використовують відео­ларингоскоп, віддаючи перевагу прямій ­ларингоскопії.

Підтримання глибини загальної анестезії забезпечується використанням газоподібних анестетиків (севофлуран та десфлуран) у дозі 0,7 МАС (біспектральний індекс (BIS) <60, що виключає збереження свідомості). Як метод BIS, так і інші види моніторингу глибини наркозу рекомендовано застосовувати під час проведення планового КР (BogodD. and Plaat F., 2015).

Серед опитаних лікарів 98% респондентів використовують у рівній кількості газоподібні анестетики (ізофлуран та севофлуран) для інгаляційного наркозу, проте 30% спеціалістів зменшують дозу анестетика до <0,5 МАС, що значно збільшує ризики збереження свідомості у вагітної жінки. У післяпологовому періоді застосування газоподібних анестетиків у дозі <1 МАС не асоційоване з клінічними проявами релаксації матки (YildizK. et al., 2005).

За даними багатьох досліджень, 50% аспірацій пов’язані із процесом екстубації. Цей процес можна мінімізувати шляхом використання орогастральної трубки, що допомагає зменшити об’єм шлунко­­вого вмісту. Проте результати опитувань свідчать, що лише 43% спеціалістів рутинно використовують даний механізм попередження аспірації в акушерській гінекологічній практиці.

Післяопераційне знеболення є невід’ємною частиною аналгезії при проведенні КР. До тяжких ускладнень помірного та сильного больового синдрому після КР відносять (Sangkum L. et al., 2021):

• збільшення застосування опіоїдів;
• сповільнення одужання жінки;
• зниження інтенсивності та тривалості процесу грудного вигодовування;
• частота післяпологової депресії;
• розвиток хронічного больового синдрому.

Золотим стандартом післяоперативного знеболення при КР є нейроаксіальне застосування довготривалих опіоїдів. У разі неможливості проведення нейроаксіальної аналгезії рекомендовано проводити мультимодальну аналгезію: білатеральний TAP-блок, білатеральний квадратус люмборум блок, внутрішньовенне введення морфіну за методикою пацієнт-контрольованої аналгезії ­(IV-PCA). На практиці ­­TAP- блок проводять близько 20% опитаних анестезіо­логів, а IV-PCA застосовують лише 5,3% лікарів.

Отже, оптимізація проведення знеболення в акушерській практиці, зокрема при виконанні КР, може бути досягнута наступними методами:

• запобігання аспірації, скорочення часу від індукції до вилучення плода;
• збільшення частоти використання опіоїдів короткої дії під час індукції та застосування ­відеоларингоскопа;
• корекція механізму проведення попередньої оксигенації, концентрація анестетика для інга­ляційного наркозу в дозі 0,7 МАС;
• контроль глибини свідомості та активності мозку безпосередньо під час оперативного втручання;
• адекватна післяопераційна аналгезія.

Підготувала Катерина Пашинська