Гестаційний цукровий діабет: час діяти

І.М. Мелліна

Т.В. Авраменко

Гестаційний цукровий діабет стає все більш значущою медико-соціальною проблемою для багатьох країн світу, у тому числі й для України. Це зумовлено стрімкою поширеністю захворювання, його вкрай негативним впливом на здоров’я матері та дитини під час вагітності й у подальші періоди життя. Запобігти розвитку гестаційного діабету та його негативним наслідкам – дуже важливе завдання для медичної науки та системи охорони здоров’я.

Ключові слова: гестаційний цукровий діабет, сучасне визначення, поширеність, ожиріння, перебіг вагітності, стан плода і новонародженого, здоров’я матері та дитини, порушення метаболізму глюкози.

Про сучасні погляди щодо визначення ­гестаційного цукрового діабету (ГД), його поширеності та швидкого зростання, впливу на перебіг вагітності, стан плода й новонародженого, здоров’я матері та дитини в подальшому розповіли завідувач відділення акушерської ендокринології та патології плода ДУ «Інсти­тут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна ­Василівна Авраменко та старший науковий співробітник відділення, доктор медичних наук ­Ірина Михайлівна Мелліна.

• У складні часи сьогодення, пов’язані значною мірою з пандемією COVID-19, чимало важливих медичних питань відходять на другий план. Чи лишається ГД і натепер актуальною проблемою?

– Так. Світова медична спільнота і останнім часом розглядає ГД як пріоритетний напрямок у справі охорони здоров’я матері та дитини. Сьогодні значення цього захворювання тільки зростає. Це зумов­лено тим, що ГД – надзвичайно поширена патологія, до того ж частота її з кожним роком стрімко збільшується. ГД зумовлює велику кількість ускладнень вагітності та пологів, високу дитячу перинатальну захворюваність і смертність. Перенесений жінкою ГД у багато разів підвищує ризик розвитку тяжкої хронічної патології в матері та дитини у подальші роки життя, призводить до втрати здоров’я в молодого, працездатного населення й наступних поколінь.

ГД – захворювання, яке набуває великого не тільки медико-біологічного, а й соціального та економічного значення для багатьох країн світу. Особливо важким тягарем ГД стає для держав за умов економічної нестабільності, зниження народжуваності, високого рівня смертності та старіння населення. Це надзвичайно значуща патологія для України. Щоб призупинити її поширення та негативні наслідки, настав час для рішучих дій.

• Нагадаймо, що це за захворювання – гестаційний цукровий діабет?

Натепер під час вагітності виділяють таку патологію вуглеводного обміну:

• цукровий діабет (ЦД) 1-го або 2-го типу, який було діагностовано раніше;
• ЦД 1-го або частіше 2-го типу, який виявлено вперше під час вагітності («маніфестний» ЦД);
• гестаційний ЦД.

Із клінічної точки зору, ГД – захворювання, що характеризується гіперглікемією, яка вперше виявлена під час вагітності, але не відповідає критеріям «маніфестного» ЦД.

Виникнення ГД пов’язують із тим, що під час нормальної вагітності спостерігається тимчасовий фізіологічний стан зниженої чутливості до інсу­­ліну, що необхідно для достатнього засвою­вання глюкози плодом. У відповідь β-клітини підшлункової залози проліферують і синтезують більше інсуліну, що є механізмом протидії інсулінорезистентності та сприяння еуглікемії. Однак ще до вагітності у ряду жінок підшлункова залоза вже уражена внаслідок певних станів, які розглядаються як фактори ризику розвитку ГД. Під час вагітності у таких жінок підшлункова залоза вражається ще більше за рахунок інсулінорезистентності, зумовленої вагітністю. Неадекватні компенсаторні зміни проліферації й активності β-клітин підшлункової залози, пов’язані з більш вираженим станом інсулінорезистентності, і призводять до розвитку ГД.

За результатами масштабного статистичного дослідження, проведеного N. H. Cho et al. у 2018 році, ГД складав 86,4% серед усіх гіперглікемічних станів під час вагітності. На частки ЦД 1-го або 2-го типу, діагностованих раніше, а також «маніфестного» ЦД припадало 6,2% і 7,4% випадків відповідно.

• Якою на сьогодні є поширеність ГД?

– За даними Міжнародної асоціації дослідницьких груп із вивчення діабету під час вагітності (IADPSG), в останні роки частота ГД у різних регіонах світу складає 15-20%. Поширеність ГД значно варіює (від 2 до 38%) залежно від крите-ріїв, що використовуються для діагностики захворювання, а також вибірки населення, що вивчається (Alesi S. etal., 2021). Як відмічають N. H. Cho etal. (2018), у 2017 році найбільш високий показник ГД (26,6%) було зареєстровано у регіоні Південно-Східної Азії; найбільш низький (9,3%) – в Африканському регіоні. У Європі поширеність ГД на цей час складала 14,0%. Переважна більшість випадків ГД спостерігалася у країнах із низьким і середнім рівнем доходу.

Частота ГД в усьому світі дуже стрімко зростає. Згідно із прогнозом міжнародних експертів 2013 року, розповсюдженість ГД у країнах Європи у 2020 році мала досягти близько 20%, у 2030 році – майже 50%. Тоді це здавалося нереально високими показниками, однак передбачення щодо 2020 року, на жаль, справджуються. Хочеться сподіватися, що відносно 2030 року прогноз не здійсниться. Але для цього необхідне широке й наполегливе проведення профілактики розвитку ГД.

• Чому так швидко зростає захворюваність на ГД?

– Стрімке поширення ГД пов’язують передусім зі значним збільшенням розповсюдженості у світовій популяції надлишкової маси тіла й ожиріння – значущими факторами ризику розвитку ГД. На ожиріння сьогодні в багатьох країнах світу страждає понад 70% дорослого населення (ChanM., 2017). Значно поширеним є дитяче ожиріння, а також ожиріння серед жінок дітородного віку. Порівняно з 1980 роком ожиріння в усьому світі збільшилося у два рази, наблизившись до масштабів пандемії. Зовсім недавно розповсюдженість недостатнього харчування вдвічі перевищувала частоту ожиріння, натепер же ситуація кардинально змінилася: від ожиріння страждає більше людей, ніж від недоїдання. Надлишкова маса тіла й ожиріння, що колись вважалися ознаками достатку, найбільше зростають у країнах із низьким та середнім доходом, особливо в міських районах. На процес поширеності ожиріння впливають зростаючий добробут раніше бідного населення, широке розповсюдження доступної нездорової їжі та напоїв, перехід від традиційних здорових дієт до харчування так званого західного типу, заміна активного способу життя на малорухомий (ChanM., 2017).

Ожиріння – значущий фактор ризику розвитку й тяжкого перебігу цілого ряду таких небезпечних і дуже «дорогих» патологій, як ЦД 2-го типу, хвороби серцево-­судинної системи, деякі види раку, захворювання печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, опорно-рухового апарату тощо. І якщо поширеність ожиріння найближчим часом не призупинити, воно призведе до катастрофічних наслідків.

Ожиріння значною мірою сприяє виникненню ГД, який, так само як й ожиріння в матері без ГД, призводить до ожиріння в дитини, а потім – до ожиріння й ГД у дорослої жінки. Це порочне коло необхідно розривати на будь-якому етапі.

Іншим вагомим фактором значного збільшення частоти ГД вважають більш старший вік матерів, адже з роками в організмі накопичується цілий ряд «поломок», що негативно впливають на вугле­водний обмін. За даними статистики, у віці 20-24 роки ГД має місце у 9,8% вагітних, а у віці 45-49 років – у 45,1% (ChoN. H. et al., 2018). Водночас, як показують наші спостереження, у разі якщо жінка старшого віку струнка, рухлива, нормально харчується, то ризик виникнення у неї ГД є невисоким. На нашу думку, саме дотримання здорового способу життя певною мірою дозволяє вирішувати дилему між сучасними соціальними вимогами та фізичними можливостями за пізнього материнства.

• Як ГД впливає на перебіг вагітності, стан плода й ­новонародженого?

– ГД, який здебільшого перебігає безсимптомно, за несвоєчасного та/або неповноцінного лікування призводить до дуже частих серйозних порушень ходу вагітності, стану плода й новонародженого. Так, спостерігаються загроза невиношування вагітності та передчасні пологи; прееклампсія, у тому числі тяжкі її форми; плацентарна дисфункція, дистрес плода, макросомія, діабетична фетопатія; виникає необхідність розродження шляхом операції кесаревого розтину. Серед крупних дітей, народжених жінками із ГД, дуже високою є частота пологового травматизму: травми шийного відділу хребта, гостре порушення мозкового кровообігу, дистоція плічок, перелом ключиці, параліч Ерба. У новонароджених значно частіше відзначається тяжка асфіксія, респіраторний дистрес-синдром, гіперінсулінемія, гіпоглікемія, гіпербілірубінемія, метаболічна кардіоміопатія. Дуже частим і життєво небезпечним ускладненням є діабетична фетопатія – патологія, що включає характерний зовнішній вигляд, полісистемні ураження, метаболічні та ендокринні дисфункції. Високою є дитяча перинатальна смертність. За результатами досліджень як минулих, так і останніх років, ускладнення з боку матері й дитини за наявності ГД спостерігаються у 2-4 рази частіше, ніж у здорових жінок.

Якомога більш раннє виявлення ГД й проведення адекватного лікування дозволяють покращити результати вагітності для матері й дитини за цієї патології.

• До яких негативних наслідків призводить у подальшому перенесений ГД?

– У жінок, які перенесли це захворювання, а також у їхнього потомства виникає високий ризик розвитку в подальші роки життя тяжкої хронічної ­патології.

Серед довгострокових наслідків ГД у жінок мають місце:

• ЦД 2-го типу;
• серцево-судинні захворювання, ­зокрема артеріальна гіпертензія та ішемічна хвороба серця;
• ожиріння;
• дисліпідемія;
• неалкогольна жирова хвороба ­печінки;
• хронічне захворювання нирок.

Порушення метаболізму глюкози, й у тому числі ЦД 2-го типу, за даними W. L. Jr. Lowe et al. (2018), виникають протягом 10 років після пологів майже у 50% жінок, які хворіли на ГД. Довічний ризик розвитку ЦД 2-го типу у цих осіб підвищений у 20 разів (Daly B. et al., 2018).

Перенесений ГД вважають найсильнішим і «найдоступнішим» маркером виникнення ЦД 2-го типу. Наявність ГД в анамнезі у хворих на ЦД 2-го типу значно підвищує ризик несприятливого перебігу захворювання (Vounzoulaki E. etal., 2020).

ГД розглядають як маркер не тільки ЦД 2-го типу, а й захворювань серцево-судинної системи. Патологія з боку серцево-судинної системи у жінок, що перенесли ГД, виникає рано. У перше десятиліття після пологів ризик її розвитку у 2,3 раза вищий, ніж в осіб без ГД (KramerC. K. et al., 2019). І хоча поява серцево-судинних захворювань не залежить від наявності ЦД 2-го типу, проте діабет негативно впливає на частоту розвитку й перебіг цієї патології.

У жінок, які мали ГД під час вагітності, зміна способу життя на здоровий дозволяє в багатьох випадках уникнути виникнення ЦД 2-го типу і захворювань серцево-судинної системи або відтермінувати їх розвиток.

У потомства матерів, які перенесли ГД, також спостерігається високий ризик розвитку ожиріння, ЦД 2-го типу, захворювань серцево-судинної системи і метаболічного синдрому. Ожиріння часто з’являється в дитячому віці, причому його виникнення може не залежати від маси тіла при народженні. Порушення обміну глюкози й, зокрема, ЦД 2-го типу, серцево-судинні захворювання й передусім артеріальна гіпертензія також нерідко діагностуються вже у дітей та підлітків.

У дітей жінок із ГД бувають нервово-­психічні розлади: синдром дефіциту уваги й гіперактивність, когнітивні порушення, патологічні зміни аутистичного спектра.

Враховуючи негативні віддалені наслідки ГД, фахівці вважають необхідним змінити уявлення про захворювання. На їхню думку, ГД – це не тільки патологія вагітних, а й потенційно довго­­строковий стан, що значною мірою сприяє зростанню ожиріння, ЦД 2-го типу й кардіометаболічних порушень у матері, дитини та наступних поколінь (DalyB. et al., 2019; KramerC. K. et al., 2019; Saravanan P. et al., 2020). Його виникнення ­частково пояснюється наявністю порушень із боку підшлункової залози до вагітності та їх поглибленням у період гестації. Цей механізм зумовлює й те, що навіть своєчасна й ефективна терапія ­захворювання у вагітних має лише незначний позитивний вплив на подальше здоров’я жінки та її потомства.

Підсумовуючи сказане, ще раз наголошуємо: ГД уже сьогодні надзвичайно поширена патологія, і якщо не призупинити виникнення захворювання, воно набуде масштабів пандемії. Вкрай негативні наслідки ГД для матері й дитини під час вагітності та в подальші роки життя потребують постійної ­боротьби із цією недугою.

У подоланні ГД, на нашу думку, доцільно виді­­ляти такі три етапи:

• І етап – широка всебічна профілактика захворювання на основі здорового способу життя, яка має проводитися задовго до зачаття. Її бажано розпочинати одразу після народження дитини шляхом грудного вигодовування.
• ІІ етап – медична допомога жінкам під час вагітності;
• ІІІ етап – запобігання віддаленим негативним наслідкам ГД у матері й дитини; спостереження за станом здоров’я жінок, які перенесли цю патологію, та їхнього потомства.

За підтримки державного рівня вирі­шувати завдання І та ІІІ етапів мають передусім педіатри й сімейні лікарі, част­ково – ендокринологи, кардіо­­логи й тера­певти; ІІ етапу – акушери-­гінекологи, терапевти екстрагенітальної патології, ендокринологи.

Питанням надання медичної допомоги жінкам під час вагітності буде присвячено нашу наступну розмову.