Амбулаторний акушер-гінеколог: деякі проктологічні аспекти діяльності

У статті викладено сучасні погляди на проблему діагностики й лікування геморою у вагітних в амбулаторній гінекологічній практиці. Наголошено на тому, що ретельно проведений гінекологічний огляд і дослідження ректовагінальної зони дають змогу обґрунтовано й своєчасно направити жінку до відповідного спеціаліста. Окрему увагу акцентовано на доцільності призначення цій категорії пацієнток венотропного препарату на основі діосміну – Флебодіа 600, що має різнобічну дію й дозволяє уникнути поліпрагмазії при лікуванні.

Ключові слова: вагітність, геморой, діосмін, Флебодіа 600.

Коло професійних завдань сучасного ­акушера-гінеколога досить широке й включає у себе практично всі питання екстрагенітальної патології. Особливо це проявляється на амбулаторному прийомі, коли необхідно бути лікарем «першого контакту» і проводити не лише детальний огляд і збір анамнезу, а й здійснювати повне обстеження пацієнтки. Дуже важливим є визначення стану суміжних органів, які традиційно вважаються компетенцією урологів і проктологів. Навіть рутинний візуальний огляд дає змогу діагностувати, наприклад, поліпи уретри та її випадіння, зовнішній геморой, анальні тріщини, кондиломи та іншу патологію. Колеги гінекологи часто забувають про важливість ректального обстеження, причому в усіх без винятку випадках, а не тільки в незайманих дівчат. Багаторічний практичний досвід переконливо свідчить про нагальну необхідність цього. Під час банальних профілактичних оглядів трапляється діагностувати не тільки геморой і поліпи прямої кишки, а й навіть чужорідні тіла та злоякісні пухлини.

Також дуже корисним є дещо забуте багатьма колегами ректовагінальне обстеження (бімануально­-бідигітальне дослідження), яке широко застосовується онкогінекологами. Його техніка вкрай проста: після рутинного бімануального вагінального огляду вказівний палець розміщується у піхві, а добре змащений середній палець вводиться у пряму кишку. У такий спосіб набагато простіше ретельно пальпувати матку у стані ретрофлексії, крижово-маткові зв’язки, ректовагінальний простір і ректовагінальну перетинку, зокрема визначити об’ємні утворення, наприклад, при ретроцервікальному ендометріозі (Майоров М. В., 2005).

Ретельно проведений гінекологічний огляд і дослідження ректовагінальної зони дає змогу обґрунтовано й своєчасно направити пацієнтку до спеціалізованого фахівця згідно із принципом: «Bene dignoscitur, bene curatur» («Добре розпізнається – добре лікується» [лат.]).

На амбулаторному прийомі акушери-гінекологи з-поміж низки проктологічних патологій найбільш часто діагностують геморой. Його поширеність сягає 140-180 випадків на 1000 осіб дорослого населення (>10%). Геморой є дуже поширеним захворюванням, яке характеризується розширенням кавернозних тіл прямої кишки. Основними причинами застою крові у венах таза і прямої кишки виступають вагітність, хронічні закрепи, тиск на стінки кишечника з боку матки, розміри якої збільшуються через різні захворювання й порушення її положення, застій у системі портальної вени і т.д.

Можливість діагностувати геморой з’явилася у XVIII ст., коли вперше була описана наявність кавернозних судинних сплетень, що оточують анальний канал. Окрім вен та артерій ці судинні утворення містять еластичну сполучну тканину та гладком’язові клітини. Регулюючи кровонаповнення в зоні анального каналу, гемороїдальні сплетення забезпечують основні функції прямої кишки – утримання калових мас та дефекацію, створення ефективного імунного бар’єру між внутрішнім і зовнішнім середовищами організму (Чушков Ю. В., 2013).

У розвитку геморою має значення порушення відтоку крові по венулах від гіперплазованих кавернозних тілець дистального відділу прямої кишки та анального отвору. Саме у цих зонах найчастіше формуються гемороїдальні вузли. Кавернозні тільця відрізняються від звичайних вен підслизового шару прямої кишки великою кількістю прямих артеріо­венозних анастомозів, чим пояснюється артеріальний характер кровотечі при геморої. Причинами виникнення останнього є вроджена функціональна недостатність сполучної тканини, порушення нервової регуляції тонусу венозної стінки, підвищення венозного тиску внаслідок закрепів, великих фізичних навантажень, вагітності. За тривалого впливу зазначених несприятливих факторів виникає гіперплазія кавернозних тілець і формується власне гемороїдальний вузол.

Розрізняють внутрішні гемороїдальні вузли, розташовані вище гребінцевої лінії під слизовою оболонкою прямої кишки, і зовнішні, які знаходяться нижче гребінцевої лінії під шкірою. Приблизно у 40% хворих спостерігається поєднання зовнішнього та внутрішнього геморою (комбінований геморой). Зовнішній геморой виявляється у менш ніж 10% хворих.

У жінок геморой проявляється або загострюється здебільшого під час вагітності, яка ускладнює його клінічний перебіг. У жінок, які не народжували, дане захворювання зустрічається у 5 разів рідше. Має значення і віковий аспект: під час вагітності у 30 років геморой діагностується у 3 рази частіше, ніж у 20-річних вагітних. Зокрема, якщо у віці від 20 до 30 років геморой виявляється приблизно у кожної п’ятої вагітної, то після 30 років – у кожної другої. Відомо, що геморой має місце у 7,7% невагітних, у 25,7% вагітних та у 49,8% породіль; нерідко він ускладнює перебіг пологів та післяпологового періоду.

Приблизно у 20% вагітних геморой поєднується з варикозною хворобою. Зокрема, у таких пацієнток нерідко відзначається ураження вен нижніх кінцівок, промежини, зовнішніх статевих органів, пахових ділянок, стінок живота. Часто спостерігається сімейна схильність до венозної патології, тоді геморой та варикозне розширення вен з’являються вже у І триместрі або на початку ІІ триместру вагітності. Зазвичай геморой та варикозне розширення вен поєднуються досить рідко, бо патогенез цих захворювань різний. Однак у вагітних жінок, особливо схильних до венозної патології, таке поєднання спостерігається частіше: застій крові у венах таза та нижньої половини тулуба посилює патологію як кавернозної тканини прямої кишки, так і вен звичайної будови.

За ретельним і докладним описом Ю. В. Чушкова (2013), «під час пологової діяльності, коли голівка плода проходить у малий таз, судини цієї категорії, у т.ч. прямої кишки, різко здавлюються. Порушується венозний відтік, наростають застій крові та гіпоксія тканин, що створює додаткові умови для розкриття артеріовенозних анастомозів безпосередньо у просвіт кавернозних порожнин прямої кишки. Чим триваліший період пологової діяльності, тим більше виражені ці процеси. Гемороїдальні вузли набухають, різко збільшуються у розмірах, стають напруженими. Під час пологових зусиль сфінктер заднього проходу розкривається, дистальний кінець прямої кишки зіяє, і при цьому добре видно як зовнішні, так і внутрішні гемороїдальні вузли. Вони збільшуються, стають синюшними та щільними. Після закінчення потуг внутрішні вузли дещо зменшуються, а за наступної потуги картина повторюється. При прорізуванні голівки плода внутрішні гемороїдальні вузли, якщо вони досить виражені, випинаються назовні й іноді їхні стінки розриваються. Після пологів із поступовим скороченням сфінктера заднього проходу внутрішні вузли зменшуються й самостійно вправляються, але часто, якщо скорочення сфінктера відбувається швидко, ці вузли защемлюються, і виникає гострий геморой».

Геморой проявляється у вигляді двох основних синдромів – гострого нападу та хронічного перебігу захворювання. Основою розвитку гострого геморою є тромбоз гемороїдальних вузлів, зазвичай внутрішніх, що супроводжується болем у ділянці заднього проходу. Набряк тканин, що нерідко виникає, і запальна інфільтрація створюють хибне враження стискання гемороїдальних вузлів. У ряді випадків гостре запалення супроводжується набряком періанальної ділянки та некрозом вузлів. Спазм сфінктера прямої кишки посилює набряк, призводить до застою крові в нижньому прямокишковому сплетенні й до тромбозу зовнішніх гемороїдальних вузлів. Цей процес зазвичай посилює біль у ділянці заднього проходу.

Гострий геморой за вираженістю тромбозу та запалення підрозділяється на три ступені:

• І ступінь – тромбоз зовнішніх та внутрішніх гемороїдальних вузлів без запальної реакції;
• II ступінь – тромбоз гемороїдальних вузлів із запаленням;
• III ступінь – поширений тромбоз зовнішніх та внутрішніх гемороїдальних вузлів із запаленням підшкірної клітковини, набряком пері­анальної шкіри, некрозом слизової оболонки гемороїдальних вузлів.

Ця класифікація відповідає патогенезу геморою, є досить зручною і дає можливість у практичній роботі, залежно від стадії захворювання та ступеня вираженості симптоматики, об’єктивно визначити показання та обрати необхідний спосіб лікування.

Типовий симптомокомплекс хронічного перебігу захворювання складається з повторюваних кровотеч, пов’язаних, як правило, із дефекацією та випадінням гемороїдальних вузлів із заднього проходу. Кровотеча як провідний симптом геморою відзначається у понад 50% пацієнток. Безперервна кровотеча з анального каналу є ускладненням захворювання, що при тривалому перебігу призводить до анемізації.

Необхідно пам’ятати, що аноректальна кровотеча також є тривожним і небезпечним симптомом інших захворювань товстої кишки (злоякісних пухлин, дивертикульозу, неспецифічного виразкового і гранулематозного колітів). Під маскою «банального» геморою нерідко приховуються такі захворювання, як поліпи та колоректальний рак, які потребують невідкладної та точної діагностики.

Зазвичай больовий синдром не характерний для хронічного геморою, проте він може супроводжуватися болем, якщо його перебіг ускладнений тромбозом зовнішніх гемороїдальних вузлів із періанальним набряком, тріщиною анального каналу, тромбозом та випадінням внутрішніх гемороїдальних вузлів. Запальний процес, що розвинувся в навколишній клітковині у результаті тромбозу гемороїдальних вузлів і нерідко призводить до гострого парапроктиту, є ускладненням геморою. Причиною вираженого больового синдрому також можуть бути гострий або хронічний парапроктит, пухлина прямої кишки з перифокальним запаленням. Слизові або гнійні виділення є характерними для запальних процесів та пухлинних захворювань прямої кишки.

Другим за частотою симптомом, характерним для геморою, є випадіння гемороїдальних вузлів. Клінічна картина геморою у вагітних розвивається поступово. При цьому клінічні симптоми захворювання під час вагітності суттєво не відрізняються від таких поза нею. Найчастіше це біль у задньому проході, ректальні кровотечі та анальний свербіж. Приблизно у половини жінок із гемороєм під час вагітності та після пологів настає загострення захворювання. Спочатку з’являються неприємні відчуття в ділянці заднього проходу, особливо після акту дефекації. У міру збільшення терміну вагітності проявляються більш виражені ознаки геморою – біль, збільшення гемороїдальних вузлів, кровотеча, анальний свербіж, тенезми та ін. У ряді випадків геморой у вагітних поєднується з анальною тріщиною. Нерідко у вагітних після 2-3-денної затримки випорожнень раптово з’являються болісні щільні гемороїдальні вузли, що супроводжується гострим болем і рідше – кровотечами.

Часто у вагітних виявляється геморой у безсимптомній стадії [3, 6]. При цьому жінки не мають характерних скарг, однак при обстеженні у типових місцях на стінках анального каналу виявляються гемороїдальні вузли.

Загострення геморою, особливо у поєднанні з післяпологовими промежинними травмами, є найбільш частою скаргою, що впливає на якість перебігу післяпологового періоду. Своєчасне виявлення вагітних із клінічно безсимптомним гемороєм та проведення профілактичних заходів дає можливість у багатьох випадках запобігти прогресуванню, яке ускладнює перебіг пологів та післяпологового періоду.

При плануванні цих заходів доцільно виділити три групи вагітних:

• І група – пацієнтки з безсимптомним ­гемороєм;
• ІІ група – хворі зі скаргами на кровотечі, анальний свербіж, біль при дефекації;
• ІІІ група – вагітні, які страждають на геморой, що підлягає хірургічному лікуванню.

У пацієнток І групи необхідно проводити профілактичні заходи, що включають дієту з обмеженням гострих страв та достатньою кількістю рослинної клітковини й рідини, лікувальну фізкультуру, прогулянки, водний туалет заднього проходу після кожної дефекації, прийом проносних засобів.

Золотим стандартом лікування геморою є хірур­гічний метод (гемороїдектомія), який застосовується із середини ХХ ст. У США та більшості країн Європи типову гемороїдектомію нині виконують лише у 17-21% пацієнтів, а здебільшого застосовують малоінвазивні методи лікування [18]. Для зниження ризику та агресії при терапії геморою були розроблені методи малоінвазивного амбулаторного лікування: склеротерапія, латексне ­лігування, інфрачервона фотокоагуляція, шовне лігування гемороїдальних артерій під контролем ультразвукової доплерометрії [22].

В останні роки хірургічне втручання як самостійний спосіб лікування застосовується лише у 20-25% пацієнтів, переважно на пізніх стадіях геморою [8, 21]. Необхідно пам’ятати, що гемороїдальне сплетення є нормальною анатомічною структурою, і за відсутності клінічних симптомів захворювання не слід поспішати з оперативним лікуванням. В арсеналі консервативної терапії геморою наявна велика кількість ефективних системних і місцевих препаратів [14, 15, 23].

При гострому геморої та на ранніх етапах хронічного захворювання провідну роль відіграє саме консервативне лікування. Головна його мета – купірувати біль та запалення, нормалізувати кровообіг у ділянці прямої кишки, відрегулювати травлення і дефекацію. Консервативна медикаментозна терапія буває загальною (застосування препаратів, що підвищують тонус вен, покращують кровотік по дрібних судинах і кавернозних венах) і місцевою (ранозагоювальні, знеболювальні та протисвербіжні мазі, свічки, мікроклізми та ванночки).

Основою загального лікування є застосування флеботропних препаратів, що підвищують тонус вен, покращують мікроциркуляцію в кавернозних тільцях та нормалізують у них кровотік. До цієї групи відносяться засоби на основі діосміну, екстракту гінкго білоба, трибенозиду, рутозиду тощо. Як місцеві тромболітичні й протизапальні засоби зазвичай використовуються гепаринова мазь, гінкор прокто, прокто-глівенол, гепатромбін та ін.

Таким чином, комплексний підхід є запорукою успішного консервативного лікування геморою та запобігання його ускладненням під час вагітності та у післяпологовому періоді. Застосування сучасних препаратів із різним механізмом дії, у т.ч. таких, що підвищують місцевий імунітет, у вигляді як мазі, так і ректальних свічок дає змогу впливати на всі етапи патологічного процесу, швидко усувати симптоми захворювання й проводити активну профілактику ускладнень. Швидкість дії, хороша переносимість та безпечність препаратів дозволяють широко використовувати їх у лікуванні як вагітних, так і пацієнток у післяпологовому періоді. Також важливу роль відіграє своєчасна профілактика захворювання, яка має дедалі більше значення при плануванні вагітності, спостереженні за вагітними та веденні після­пологового періоду.

На думку А. Ю. Лиманської та Ю. В. Давидової [4], найбільш ефективними для лікування геморою вважаються флеботонічні препарати для пер­орального прийому, серед яких флавоноїди є найбільш вивченими. У ході проведеного у 2012 році великого метааналізу, присвяченого використанню флеботоніків у лікуванні геморою, було виявлено, що вони сприяють зменшенню кровотечі та свербежу, а також покращують якість життя хворих (PereraN. et al., 2012).

Значний ефект досягається при медикаментозному лікуванні пацієнток із симптомами геморою препаратами діосміну. В Україні давно й успішно застосовується препарат Флебодіа 600, схвалений для прийому у ІІ-ІІІ триместрах вагітності. Це ангіопротектор різнобічної дії, завдяки чому можливо уникнути поліпрагмазії при лікуванні геморою. Флебодіа 600 чинить флеботонізуючий ефект: зменшує розтяжність вен, підвищує їх тонус, зменшує венозний застій, покращує лімфатичний дренаж (підвищує тонус і частоту скорочення лімфатичних капілярів, збільшує їх функціональну щільність, знижує лімфатичний тиск). Крім того, препарат покращує мікроциркуляцію: збільшує резистентність капілярів, зменшує їх проникність; посилює судинозвужувальний ефект адреналіну, блокує вироблення вільних радикалів, синтез простагландинів і тромбоксану, зменшує адгезію лейкоцитів до венозної стінки та їх міграцію у паравенозні тканини, покращує дифузію кисню й перфузію у шкірній тканині, має проти­запальну дію (Ісламова А.О., 2012). Флебодіа рекомендовано приймати у дозі 2-3 таблетки на добу під час їди протягом 7 днів. За необхідності курс можна продовжувати – по 1 таб­летці 1 раз на день протягом 1-2 міс.

Таким чином, своєчасне виявлення геморою та проведення профілактичних заходів дозволяє запобігти прогресуванню цього захворювання, зокрема у вагітних, оскільки воно може суттєво ускладнювати перебіг пологів та післяпологового періоду. Критеріями ефективності вищезгаданих лікувально-профілактичних заходів є зменшення й усунення клінічних симптомів та покращення якості життя.

Література

1. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой // Изд-во ООО «МитраПресс», 2002.

2. Давидова Ю. В., Огородник А. О., Лиманська А. Ю. Поліпшення якості життя жінок під час вагітності і в післяпологовому періоді: зменшення частоти проявів геморою та його ускладнень // Здоров’я України, тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія», 2020, № 4 (40).

3. Загрядский Е. А. Современная тактика лечения острого геморроя // Справочник поликлинического врача, 2005, № 1 (3), с. 10-15.

4. Лиманская А. Ю., Давыдова Ю. В. Геморрой и беременность: вопросы и ответы // Здоров’я України, тематичний номер «Гінекологія. Акушерство. Репродуктологія», 2017, № 4 (28), с. 14-15.

5. Майоров М. В., Жученко С. И., Жуперкова Е. А. Тазовый варикоз: актуальные особенности патогенеза, диагностики и лечения // Медицинские аспекты здоровья женщины, 2014, № 7 (82), с. 27-32.

6. Майоров М. В. О некоторых «секретах» гинекологического исследования // Репродуктивное здоровье женщины, 2005, № 2 (22), с. 22-23.

7. Масляк В. М., Павловський М. П., Лозинський Ю. С., Варивода І. М. Практична колопроктологія. – Львів, 1993.

8. Мун Н. В., Мырзабекова А. Ж., Мун Г. Н. Особенности клинического течения острого геморроя у беременных // Проблемы колопроктологии, 2002, № 18, с. 158-160.

9. Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой. Запоры. – М., 2000.

10. Ривкин В. Л., Дульцев Ю. В., Капуллер Л. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала // Медицина, 1994.

11. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. // Проктология. – М., 1984.

12. Чушков Ю. В. Особенности клинических проявлений и консервативной терапии геморроя у беременных // РМЖ. Мать и дитя, 2013, № 23, с. 1110.

13. Шехтман М. М., Козинова Н. В. Геморрой у беременных // Гинекология, 2004, № 6 (6), с. 7-12.

14. Abramowitz L., Godeberge P. et al. Recommen­dations for the treatment of hemorrhoidal disease in clinical practice // Gynecol. Obstet. Fertil. 2001. – Vol. 29 (12). – P. 942-951.

15. Abramowitz L., Batallan A. Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorrhoid) during pregnancy and post-partum // Gynecol. Obstet. Fertil. 2003. Vol. 31 (6). P. 546-549.

16. Abramowitz L. Management of hemorrhoid disease in the pregnant woman // Gastroenterol. Clin. Biol. 2008. Vol. 32 (5). P. 210-214.

17. Avsar A. F., Keskin H. L. Haemorrhoids during pregnancy // J. Obstet. Gynaecol. 2010. Vol. 30 (3). P. 231-237.

18. Alonso-Coello P., Mills E., Heels-Ansdell D. et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complication: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101 (1). P. 181-188.

19. Chand M., Nash G. F., Dabbas N. The management of haemorrhoids // Br. J. Hosp. Med. 2008. Vol. 69 (1). P. 35-40.

20. Gojnic M., Dugalic V., Papic M. et al. The significance of detailed examination of hemorrhoids during pregnancy // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 32 (2). P. 183-184.

21. Hibberts F., Schizas A. Assessment and treatment of patients with haemorrhoids // Nurs. Stand. 2010. Vol. 24 (18). P. 51-56.

22. Pigot F. Treatment of hemorrhoids. Consequences of clinical practice guidelines // Presse Med. 2001.Vol. 8; 30(37). P. 1812-1813.

23. Kirsch J. J., Grimm B. D. Conservative treatment of haemorrhoids // Wien. Med. Wochenschr. 2004. Vol. 154 (3-4). P. 50-55.

24. Sneider E. B., Maykel J. A. Diagnosis and management of symptomatic hemorrhoids // Surg. Clin. North. Am. 2010. Vol. 90 (1). P. 17-32.

25. Staroselsky A., Nava-Ocampo A.A., Vohra S., Koren G. Hemorrhoids in pregnancy // Can. Fam. Physician. 2008. Vol. 54 (2). P. 189-190.