Стандарт «Парентеральна періопераційна антибіотикопрофілактика»^*

* Друкується зі скороченнями. Повна версія – https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2022/05/2022_822_smd_par_antybact.pdf

Перелік скорочень

• ESBL – β-лактамази розширеного спектра дії
• ESKAPE – група бактерій, до якої входять Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.
• МІК – мінімальна інгібуюча концентрація
• MRSA – метицилін­-резистентний Staphylococcus aureus
• MSSA – метицилін-­чутливий Staphylococcus aureus
• T1/2– період напіввиведення лікарського засобу
• VRE – ванкоміцин­-резистентний Enterococcusspp.
• АЛЗ – антибактеріальний лікарський засіб
• АМР – антимікробна резистентність
• ВІК – відділ з інфекційного контролю
• ЗОЗ – заклад охорони здоров’я
• ІОХВ – інфекція області хірургічного втручання
• МАМР – мікроорганізми з антимікробною ­резистентністю
• СОП – стандартна операційна процедура
• ТЛМ – терапевтичний лікарський моніторинг

І. Загальні положення

1. Цей Стандарт розроблений на виконання пункту 4 розділу ІІІ Порядку профілактики інфекційних хвороб, пов’язаних із наданням медичної допомоги в закладах охорони здоров’я, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я від 03 серпня 2021 року № 1614, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 11 жовтня 2021 року за № 1319/36941, з метою забезпечення надання якісної, ефективної та безпечної медичної допомоги пацієнтам, які потребують проведення хірургічних втручань. Цей Стандарт встановлює загальні вимоги до проведення парентеральної ­періопераційної антибіотикопрофілактики (далі – антибіотикопрофілактика) у ЗОЗ та фізичними особами – підприємцями, які зареєстровані в установленому законом порядку та одержали ліцензію на право провадження господарської діяльності з медичної практики, що забезпечують медичне обслуговування населення відповідної території.

2. Цей Стандарт призначений для керівників ЗОЗ, їхніх заступників, лікарів­-анестезіологів, лікарів акушерів-­гінекологів і лікарів­-хірургів різних спеціальностей та фармацевта клінічного ВІК ЗОЗ.

3. Ціль антибіотикопрофілактики – досягнення такої величини плазмової та тканинної концентрації АЛЗ, яка значно перевищує його мінімальну інгібуючу концентрацію щодо найбільш ймовірних мікроорганізмів, які контамінують тканини ділянки оперативного доступу, до здійснення хірургічного розрізу, а також підтримка цієї концентрації протягом усього часу оперативного втручання.

4. Ефективна антибіотикопрофілактика у плановій хірургічній практиці має бути спрямована проти інфекційних агентів, які з найбільшою вірогідністю колонізують ділянку майбутнього оперативного втручання. У невідкладній і ургентній хірургічній практиці антибіотикопрофілактику ­необхідно спрямувати на інфекційні агенти, які поширені у патоген­-специфічних ділянках тіла пацієнта і найбільш ймовірно можуть спричинити появу ІОХВ.

5. Під час застосування антибіотикопрофілактики мають бути зважені ризики появи мікроорганізмів з АМР та виникнення побічних реакцій на введення АЛЗ відносно потенційної користі.

6. Заборонено введення АЛЗ із метою антибіотикопрофілактики після здійснення хірургічного розрізу, оскільки така практика сприяє розвитку ІОХВ.

ІІ. Вимоги до антибіотикопрофілактики

1. Чинники ризику розвитку ІОХВ в акушерстві наведені у таблиці.

Таблиця

2. У разі наявності у пацієнта чинника(ів) ризику розвитку ІОХВ лікуючому лікарю рекомендовано проконсультуватися із фармацевтом клінічного ВІК та/або дослідити попередню історію лікування ­пацієнта з метою оцінки ризиків його можливої колонізації МАМР.

3. Напередодні проведення планових операцій у пацієнтів із групи ризику розвитку ІОХВ обов’язковим є скринінг із метою виявлення колонізації (носійства) MSSA/MRSA. Для виявлення колонізації (носійства) MSSA/MRSA у пацієнтів слід провести бактеріологічне дослідження біологічного зразка з носа.

Результати обстеження пацієнтів на колонізацію (носійство) MSSA/MRSA, отримані з біологічних зразків, узятих під час проведення невідкладних і ургентних оперативних втручань, слід враховувати за необхідності проведення терапії антибактеріальними лікарськими засобами (далі – антибіотикотерапія) пацієнту в післяопераційному періоді та під час організації заходів із профілактики ­інфекцій та інфекційного контролю.

4. У разі виявлення у пацієнта колонізації (носійства) MRSA, з метою ерадикації, необхідно проводити інстиляцію 2% мупіроцинової мазі у носові ходи за такою схемою:

1) початок ерадикації – за 48­-72 год до початку оперативного втручання;

2) інтервал інстиляції – кожні 12 год;

3) загальна тривалість ерадикації – 5 діб;

4) напередодні оперативного втручання пацієнт приймає душ із використанням хлоргексидинової губки або обробляє шкіру всього тіла 2% розчином хлоргексидину шляхом протирання (із наступним миттям тіла в душі).

5. Процес вибору АЛЗ для антибіотикопрофілактики затверджується керівником ЗОЗ у вигляді СОП.

6. Рекомендації щодо проведення ТЛМ, залежно від використовуваного АЛЗ для проведення антибіо­тикопрофілактики, зазначаються у СОП і, за необхідності, уточнюються у фармацевта клінічного ВІК.

7. Спектр активності АЛЗ, який використовується для антибіотикопрофілактики, має охоплювати найпоширеніших збудників ІОХВ та враховувати дані локального мікробіологічного моніторингу, але не має бути спрямованим проти абсолютно всіх імовірних інфекційних агентів, здатних викликати ІОХВ. Для проведення ефективної анти­біотикопрофілактики слід враховувати, що для різних ділянок тіла/середовищ (компартментів) характерний різний спектр мікроорганізмів. З метою оптимального вибору АЛЗ для антибіотикопрофілактики необхідно:

1) мати чітке уявлення, який мікроорганізм найбільш ймовірно присутній в операційній рані й може викликати ІОХВ;

2) враховувати безпечність та ефективність ­обраного АЛЗ;

3) враховувати вартість проведення антибіо­тикопрофілактики.

8. АЛЗ із більш широким спектром дії, ніж це доцільно, та/або більш вартісний, ніж доступно, не може бути рекомендований для антибіотикопрофілактики до доведення його профілактичних переваг порівняно з використовуваним АЛЗ або до зміни чутливості мікроорганізмів, що спричиняють ІОХВ, насамперед визначених шляхом ­мікробіологічного моніторингу в ЗОЗ.

9. Для проведення антибіотикопрофілактики необхідно використовувати АЛЗ із вузьким спектром дії, якомога коротший період часу і, наскільки це можливо, не використовувати профілактичний АЛЗ для проведення антибіотикотерапії. Режими антибіотикопрофілактики під час проведення ­хірургічних втручань наведені в додатку 1 до цього Стандарту.

10. Заборонено необґрунтоване та надмірне призначення цефалоспоринів ІІІ покоління та фторхінолонів із метою проведення антибіотикопрофілактики. Рутинне застосування АЛЗ широкого спектра дії для антибіотикопрофілактики пов’язане з високим ризиком селекції бактерій з АМР (продуцентів ESBL та MRSA) та виникненням ускладнень  – інфекційних хвороб, викликаних Clostridium difficile.

11. Пацієнтам, у яких наявний запальний інфекційний процес віддалений від ділянки оперативного втручання, стандартну антибіотикопрофілактику слід проводити з урахуванням антибіотикотерапії, що проводиться.

12. У випадку якщо пацієнт приймає системний АЛЗ, із метою лікування наявного запального інфекційного захворювання віддаленої локалізації (підозрюваного або підтвердженого), додаткова антибіотикопрофілактика іншим АЛЗ є необов’язковою, за умови що спектр дії АЛЗ для лікування активний щодо мікрофлори ділянки оперативного втручання. У такому випадку одноразова терапевтична доза АЛЗ для лікування вводиться за 60 хв до розрізу шкіри (безпосередньо перед операцією).

У випадку якщо пацієнт приймає системний АЛЗ, який не активний щодо мікрофлори у ділянці оперативного втручання, з метою антибіотикопрофілактики необхідно ввести пацієнту АЛЗ, який зазначено у відповідному СОП, або отримати консультацію фармацевта клінічного ВІК.

В обох випадках введення АЛЗ для лікування запального інфекційного процесу віддаленої локалізації продовжується відповідно до призначеної схеми антибіотикотерапії.

13. Враховуючи нефротоксичність ванкоміцину та аміноглікозидів (гентаміцин, тобраміцин), ­лікуючому лікарю пацієнта, який призначає дані АЛЗ із метою антибіотикотерапії й потребує введення іншого АЛЗ з метою антибіотикопрофілактики, слід проконсультуватися із фармацевтом клінічного ВІК перед оперативним втручанням із метою уточнення тактики ведення пацієнта в пері­операційному та післяопераційному періодах.

14. Ванкоміцин із метою проведення антибіо­тикопрофілактики призначається за наявності одного з таких критеріїв:

1) відома тяжка реакція гіперчутливості І типу у пацієнта в минулому на введення β-лактамних АЛЗ (наприклад, пеніциліни, цефалоспорини);

2) наявність чинників ризику розвитку MRSA­інфекції у пацієнта;

3) наявність лабораторно підтвердженої колонізації або інфікування пацієнта MRSA.

Призначення ванкоміцину з метою антибіотикопрофілактики має бути письмово обґрунтоване у формі первинної облікової документації № 096/о «Історія вагітності та пологів № ___», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21січня 2016 року № 29, зареєс­трованим у Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 230/28360 або у Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я (далі – медична карта).

Заборонено рутинне використання ванкоміцину з метою антибіотикопрофілактики.

Заборонено в разі підтвердженої колонізації або інфікування пацієнта MSSA використовувати ванкоміцин для проведення антибіотикопрофілактики. АЛЗ вибору в таких випадках є цефазолін (ванкоміцин має нижчу ефективність щодо MSSA в порівнянні з цефазоліном).

У разі наявності у пацієнта чинників ризику розвитку MRSA-­інфекції та/або лабораторно підтвердженої колонізації/інфікування MRSA, слід одноразово ввести ванкоміцин за 120 хв до хірургічного розрізу додатково до основного АЛЗ – цефазоліну, який вводиться за 60 хв до проведення хірургічного розрізу.

15. Перед призначенням АЛЗ обов’язково необхідно зібрати в пацієнта або у його родичів/опікунів детальний алергологічний анамнез і ретельно перевірити попередні медичні записи щодо наявності в минулому тяжких алергічних реакцій на введення будь-яких лікарських засобів. Переважна більшість пацієнтів, які стверджують, що мали в минулому алергічну реакцію на введення β­-лактамних АЛЗ, насправді її не мають, що призводить до необґрунтованого зміщення вибору АЛЗ у бік більш токсичних та високовартісних препаратів (глікопептидів/аміноглікозидів/фторхінолонів).

16. Поширеність перехресної реактивності між цефалоспоринами та пеніцилінами, що зумовлена подібністю їхніх бічних ланцюгів, була завищена. Перехресна реактивність між різними цефалоспоринами є малоймовірною внаслідок значної відмінності у хімічній будові бічних ланцюгів.

17. За наявності в анамнезі пацієнта ознак гіперчутливості негайного типу та/або тяжкої алергічної реакції на введення АЛЗ необхідно отримати консультацію лікаря-­алерголога.

18. Заборонено призначення β-­лактамних АЛЗ у разі наявності у пацієнта в анамнезі тяжкої алергічної реакції.

19. У разі якщо пацієнт колонізований або лікувався з приводу інфекційної хвороби, що викликана МАМР, в останні 3 міс, слід отримати консультацію фармацевта клінічного ВІК, лікаря­бактеріолога та лікаря­-інфекціоніста.

20. Введення АЛЗ перед хірургічним розрізом та інтраопераційне додаткове введення (за необхідності) здійснюється у повній дозі, відповідно до додатка 1 до цього Стандарту.

21. Дозування АЛЗ для пацієнтів дорослого віку та дітей проводиться з урахуванням фактичної маси тіла. Однак у випадку, якщо розрахункова доза для дітей із масою тіла >40 кг перевищує максимальну дозу АЛЗ для дорослих (зазначену в інструкції до лікарського засобу), слід ввести дозу для дорослих.

22. У пацієнтів із нирковою та/або печінковою дисфункцією/недостатністю не потрібно змінювати дозу АЛЗ, якщо він вводиться одноразово.

23. У випадку більшості оперативних втручань із метою антибіотикопрофілактики АЛЗ слід вводити одноразово.

24. Для досягнення бактерицидної тканинної концентрації АЛЗ у плазмі крові та в тканинах ділянки оперативного втручання АЛЗ необхідно вводити пацієнту за 30­-60 хв до здійснення хірургічного розрізу (за винятком ванкоміцину та ін’єкційних фторхінолонів). Ванкоміцин та ін’єкційні фторхінолони слід розпочинати вводити пацієнту у проміжку часу 100-­120 хв до здійснення хірургічного розрізу.

25. У випадку якщо передбачається накладення джгутів/турнікетів на кінцівки, необхідно ввести повну дозу АЛЗ перед накладанням джгута/турнікета.

26. Інтраопераційне додаткове введення АЛЗ із коротким періодом напіввиведення (T½ <2 год) слід проводити (за умови відсутності ниркової недостатності):

1) якщо тривалість хірургічного втручання перевищує два періоди напіввиведення для АЛЗ, який використовується з метою проведення анти­біотикопрофілактики (час оперативного втручання >2 T½);

2) у разі значної затримки часу між введенням АЛЗ та здійсненням хірургічного розрізу (за винятком ванкоміцину та аміноглікозидів);

3) у разі тривалої або значної інтраопераційної крововтрати (>20­-30 мл/кг маси тіла);

4) якщо наявні інші чинники, які зменшують Т½ (наприклад, опіки великої площі тіла);

5) у разі використання апарата штучного кровообігу/екстракорпоральної мембранної оксигенації.

У випадку інтраопераційної крововтрати об’ємом >25 мл/кг маси тіла слід ввести додаткову повну дозу АЛЗ (відповідно до дози, яка була введена передопераційно) після проведення рідинної ресусцитації (за винятком гентаміцину – слід ввести половину передопераційної дози).

Необхідно інтраопераційно дотримуватись однакових проміжків часу між введенням окремих підтримувальних доз АЛЗ із метою антибіотико­профілактики.

27. Наявність (інтраопераційне встановлення) дренажів не впливає на тривалість антибіотикопрофілактики. Оскільки існує недостатньо доказів ефективності та безпеки практики введення АЛЗ із профілактичною метою до моменту видалення дренажів, інвазивних артеріальних/венозних ліній та імплантатів із тіла пацієнта, використання такої практики понад 24 год не рекомендоване.

28. Проведення антибіотикопрофілактики слід завершити в межах 24 год після введення першої дози АЛЗ за винятком:

1) лікування встановленого інфекційного захворювання (проводиться антибіотикотерапія);

2) профілактики розвитку інфекційного ускладнення в місці встановлення імплантата, за умови близького розташування черезшкірних дренажів;

3) інтраопераційної зміни класу рани (наприклад, розлиття кишкового вмісту в операційну рану або потрапляння в неї гною). У випадку зміни класу чистоти операційної рани антибіотикопрофілактика проводиться до 72 год із наступним припиненням і переходом на антибіотикотерапію або з повною відміною АЛЗ.

Використання АЛЗ у термін понад 24 год після операції має бути письмово обґрунтоване лікуючим лікарем у медичній карті.

29. Режим прийому і дозування імунодепресантів (метотрексату та інгібіторів фактора некрозу пухлини) і/або гормональних лікарських засобів не слід змінювати перед оперативним втручанням із метою зниження ризику виникнення ІОХВ. Лікуючий лікар повинен проконсультуватися щодо призначення терапії пацієнтам, які підлягають оперативному втручанню і потребують прийому імунодепресантів у періопераційному періоді, у фармацевта клінічного ВІК.

В.о. Генерального директора Директорату громадського здоров’я та профілактики захворюваності
Олексій ДАНИЛЕНКО