Головний біль під час вагітності та в післяпологовому періоді

Представляємо до вашої уваги клінічне практичне керівництво Американського коледжу акушерів і­ ­гінекологів, у якому представлено оновлені доказові рекомендації щодо оцінки та лікування первинного й вторинного головного болю під час вагітності та в післяпологовому періоді, а також описано заходи ­профілактики первинного головного болю.

Ключові слова: первинний головний біль, вторинний головний біль, вагітність, мігрень, головний біль ­напруги, оборотна церебральна вазоконстрикція, постпункційний головний біль, нестероїдні протизапальні препарати, ацетамінофен.

Головний біль є поширеною скаргою у жінок під час вагітності та після пологів. У пацієнток із головним болем в анамнезі вагітність може спричиняти збільшення частоти епізодів такого болю та його інтенсивності. Адекватний підхід до вибору методів діагностики первинного й вторинного головного болю та фармакологічної підтримки має вирішальний вплив на стан плода, результат вагітності та перебіг післяпологового періоду.

Первинний головний біль

Виділяють наступні види первинного головного болю, які відрізняються за тривалістю, локалізацією, симптоматикою та періодичністю.

• Мігрень:
  • тривалість болю: від 4 до 72 год;
  • локалізація болю: у 60% випадків – одностороння й у 40% – двостороння;
  • характер та інтенсивність болю: пульсуючий, від помірного до тяжкого;
  • симптоми, асоційовані з болем: нудота або блювання; фото- або фонофобія; загострення болю під час звичних фізичних навантажень.
• Головний бiль напруги:
  • тривалість болю: від 30 хв до 7 днів;
  • локалізація болю: двостороння;
  • характер та інтенсивність болю: здавлюючий або стискаючий), від легкого до помірного;
  • симптоми, асоційовані з болем: відсутні.
• Кластерний головний біль:
  • тривалість болю: від 15 до 180 хв;
  • локалізація болю: одностороння, орбітальна, супраорбітальна, скроневі ділянки або будь-яка комбінація;
  • характер та інтенсивність болю: гострий колючий, від тяжкого до нестерпного;
  • симптоми, асоційовані з болем: як правило, відсутні, але можуть спостерігатися кон’юнктивальна ін’єкція, сльозотеча, закладеність носа, набряк повік та обличчя, занепокоєння та збудження.

Загальні відомості про первинний головний біль

• На первинний головний біль припадає 90% випадків хронічного та повторюваного головного болю у жінок репродуктивного віку.
• Наразі високоякісні дані щодо препаратів для профілактики головного болю обмежені.
• Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) рекомендує застосування індивідуалізованого, пацієнт-орієнтованого підходу із прийняттям спільного рішення щодо вибору лікарських засобів для профілактики головного болю.

Профілактика первинного головного болю

Нефармакологічні заходи

• Обмежені дані про ефективність/ймовірно не нашкодять.
• Модифікація способу життя: уникнення тригера, методи релаксації, адекватний сон, управління стресом, адекватна гідратація, когнітивна поведінкова терапія, акупунктура, біо­логічний зворотний зв’язок.

Фармакологічна профілактика

• Обмежені дані про ефективність та безпеку призначення фармакологічної профілактики головного болю під час вагітності й лактації.
• Непрямі дані безпечності використання за інших обставин (наприклад, застосування β-адреноблокаторів та блокаторів кальцієвих каналів як антигіпертензивних засобів).
• Групи лікарських засобів: протиепілептичні препарати, інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, трициклічні антидепресанти, β-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, стероїдні препарати, бензодіазепіни, антигістамінні та ін.
• Препарати першої лінії для профілактики головного болю без потенційного ризику для матері та плода, асоційованого з лікуванням:
  • блокатори кальцієвих каналів: амлодипін, ніфедипін, верапаміл;
  • антигістамінні: ципрогептадин, дифенгідрамін.
• Лікарські засоби, які потребують оцінки можливих ризиків та потенційних переваг перед призначенням:
  • бензодіазепіни (наприклад, алпразолам): потенційний ризик розвитку вроджених незрощень губи та піднебіння й інших вроджених вад;
  • β-адреноблокатори (наприклад, лабеталол): потенційний ризик розвитку вроджених аномалій серцево-судинної системи, вроджених незрощень губи та піднебіння, дефектів нервової трубки плода, затримки росту плода;
  • трициклічні антидепресанти (нортриптилін): потенційний ризик народження немовлят, малих для гестаційного віку (SGA), вроджених вад розвитку, розвитку вроджених аномалій серцево-судинної системи, неонатальних судом та респіраторного дистрес-синдрому.
• Лікарські засоби, які завдають шкоди і не мають використовуватися для профілактики первинного головного болю:
  • протиепілептичні препарати (наприклад, вальпроєва кислота та топірамат): потенційний ризик смерті плода, викидня, вроджених вад розвитку;
  • інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (наприклад, лізиноприл): потенційний ризик вроджених вад розвитку, вроджених судинних мальформацій, олігогідрамніону;
  • моноклональні антитіла до пептиду, зв’язаного з геном кальцитоніну (CGRP) (наприклад, галканезумаб): застосування має бути призупинено за 6 міс до настання вагітності. Наразі немає достатньої кількості даних щодо впливу на організм людини.

Вторинний головний біль

Вторинний головний біль є поширеним розладом у жінок під час вагітності та після пологів. Найбільш розповсюдженим у післяпологовому періоді є скелетно-м’язовий головний біль.

Диференціальна діагностика вториннихпричин головного болю

• Асоційовані із прееклампсією:
  • оборотна церебральна вазоконстрикція (RCVS);
  • синдром задньої оборотної енцефалопатії (PRES).

Незважаючи на те що прееклампсія є найпоширенішою причиною вторинного головного болю, слід розглядати й інші етіологічні чинники за наявності головного болю та неврологічних симптомів, особливо якщо має місце змінений стан свідомості, блювання або лихоманка.

• Тромбоз центрального венозного синуса (CVST):
  • постійний і неспецифічний головний біль у ІІІ триместрі або після пологів;
  • з/без судом та вогнищевого дефіциту.
• Постпункційний головний біль (PDP):
  • потилично-фронтальний, після регіонарної анестезії.
• Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія (IIH):
  • ретроокулярний, фронтальний головний біль;
  • зорові симптоми.
• Дисекція сонної артерії або субарахноїдальний крововилив:
  • сильний рефрактерний громоподібний головний біль;
  • біль у шиї;
  • вогнищевий неврологічний дефіцит.
• Апоплексія гіпофіза:
  • сильний головний біль, раптовий візуальний дефіцит;
  • можливий гіпопітуїтаризм;
  • гіпотензія.
• Новоутворення.
• Інфекція:
  • головний біль із лихоманкою, ознобом, втомою та задишкою.

Обстеження пацієнток із вториннимголовним болем

• Виявлення осіб із наявністю в анамнезі ­мігрені перед вагітністю.
• Якщо артеріальний тиск (АТ) стано­­вить >140/90 і термін гестації >20 тиж, слід провести обстеження на наявність геста­ційної гіпер­тензії та прееклампсії.
• Якщо головний біль непереборний, має новий характер або відмінний від іншого головного болю із «червоними прапорцями» (див. нижче), показані:
  • МРТ або КТ головного мозку з/без контрастування (залежно від того, чи пацієнтка вагітна, чи знаходиться у післяпологовому періоді);
  • консультація невролога.
• Якщо жінка перебуває в післяпологовому періоді й під час пологів їй була виконана регіо­нарна анестезія, слід розглянути наявність ­постпункційного головного болю та отримати консультацію анестезіолога.

«Червоні прапорці», що вимагають невідкладного обстеження

• Швидкий початок головного болю, громоподібний характер, підвищення АТ, лихоманка, ІІІ триместр, вогнищевий неврологічний дефіцит, змінений стан свідомості, відхилення лабораторних показників:
  • своєчасне візуалізаційне дослідження вкрай важливе для запобігання можливому розвитку неврологічного дефіциту;
  • у 25% вагітних із гострим головним болем вторинний етіологічний чинник може бути виявлений при проведенні візуалізаційного обстеження головного мозку.
• Коли візуалізаційне дослідження є виправданим, ACOG стверджує, що «за обмеженої доступності МРТ у деяких закладах охорони здоров’я не слід зволікати з діагностикою головного болю, натомість має бути виконана КТ головного мозку».

Лікування

Лікування первинного головного болю

• Рекомендації ґрунтуються на експертній думці та опублікованих даних щодо безпеки плода, часто опосередковано отримані у ході досліджень, у яких були використані такі ж самі лікарські засоби з іншими показаннями з боку матері.
• Наступні препарати є рекомендованими ACOG як терапія першої лінії:
  • ацетамінофен;
  • кофеїн;
  • дифенгідрамін;
  • метоклопрамід;
  • нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (ібупрофен, індометацин, напроксен) призначаються відповідно до триместру вагітності: І триместр – використання обмежене; ІІ триместр – слід зважити можливі ризики та потенційні переваги застосування НПЗП до 48 год; ІІІ триместр – слід уникати призначення.
• ACOG рекомендує з обережністю використовувати наступні препарати з обов’язковою оцінкою співвідношення переваги/ризики:
  • магнію сульфат внутрішньовенно;
  • метилпреднізолон або преднізон;
  • ондансетрон;
  • суматриптан.
• Наступні препарати не рекомендовані через потенційні ризики, пов’язані з їх застосуванням:
  • буталбітал;
  • кодеїн;
  • фентаніл;
  • гідрокодон;
  • оксикодон.
• Наступні препарати наразі не рекомендовані через відсутність опублікованих даних щодо їх впливу на організм вагітної:
  • ласмідитан;
  • рімегепант;
  • уброгепант;
  • алкалоїди ерголіну (ерготамін або дигідроерготамін) – слід уникати під час вагітності через потенційний ризик виникнення скорочень матки.
• Невідкладна допомога у пологовому блоці або приймальному відділенні при первинному головному болю:
  • ретельний збір анамнезу щодо попередніх епізодів головного болю для встановлення діагнозу стійкої мігрені, що важко піддається лікуванню, або ж виявлення вторинної причини головного болю;
  • слід враховувати історію нещодавнього прийому препаратів для керування доступними фармакологічними опціями;
  • забезпечення адекватної гідратації. ­Нудота й блювання є частими ускладненнями мігрені, тому при втраті рідини може бути показана інфузійна терапія;
  • комплексна метаболічна панель може бути корисною при підозрі на зневоднення та для визначення інших етіологічних чинників.

Лікування вторинного головного болю

Лікування залежить від типу головного болю:

• прееклампсія: у разі невирішення проблеми показане розродження;
• синдром задньої оборотної енцефалопатії: невідкладне введення антигіпертензивних препаратів та розродження;
• оборотна церебральна вазоконстрикція: розродження;
• ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія: ацетазоламід, люмбальна пункція;
• постпункційний головний біль: епідуральна кров’яна пломба;
• тромбоз центрального венозного синусу: антикоагулянтна терапія зі скоригованою дозою низькомолекулярного гепарину;
• апоплексія гіпофіза: ендоскопічна транс­сфеноїдальна резекція, високі дози гідрокортизону.

Поетапний підхід до лікування пацієнток зі скаргами на головний біль

Первинний головний біль

• Комбінація перорального ацетамінофену (1000 мг) та кофеїну (130 мг).
• Якщо протягом 60 хв не настає послаблення симптомів: внутрішньовенна комбінована терапія метоклопрамідом 10 мг і дифенгідраміном 25 мг.
• Внутрішньовенну терапію можна повторити через 6 год, якщо після спостереження/сну протягом декількох годин у пацієнтки присутній помірний залишковий головний біль.

Вторинний головний біль

• Слід розглянути призначення наступних лікарських засобів, якщо немає відповіді на препарати для лікування первинного головного болю:
  • разова доза НПЗП (пероральний ібупрофен або індометацин, кеторолак внутрішньовенно) для лікування стійкого головного болю у ІІ триместрі;
  • суматриптан, доступний в ін’єкційній, пероральній формі та у формі назального спрею;
  • магнію сульфат 2 г внутрішньовенно, вводити протягом 10-20 хв.
• Можливо, доведеться розглянути продовження внутрішньовенної терапії.

Лактація

• НПЗП та ацетамінофен є терапією першої лінії для невідкладного купірування первинного головного болю.
• Триптани можуть бути призначені лише за умови прийняття спільного рішення:
  • згідно з думкою експертів, рекомендовано уникати грудного вигодовування протягом 9-12 год після прийому суматриптану і протягом 24 год після прийому інших триптанів.
• Лікарські засоби, які містять опіоїди (кодеїн, гідрокодон, гідроморфон), не слід застосовувати, оскільки вони можуть спричинити ­седацію в немовлят.
• Алкалоїди ерголіну не рекомендовані до призначення.

Ключові положення

• На три типи первинного головного болю ­(мігрень, головний біль напруги та кластерний) припадають 90% випадків хронічного головного болю.
• Індивідуалізований, пацієнт-орієнтований підхід із прийняттям спільного рішення щодо фармакотерапії для профілактики головного болю є рекомендованим з огляду на обмежені літературні дані.
• Обстеження пацієнток із первинним головним болем включає збір анамнезу до вагітності. Водночас діагностика вторинного головного болю потребує ретельного збору анамнезу, фізикального огляду та інших досліджень, зокрема візуалізаційного, а також консультації спеціалістів за необхідності.
• Невідкладна допомога при головному болю включає призначення препаратів для домашнього використання, а в разі виникнення головного болю, що важко піддається купіруванню, рекомендований огляд пацієнтки у відділенні невідкладної допомоги.

Реферативний огляд підготувала Дарина Чернікова

За матеріалами: Clinical Practice Guidelines of The American College of Obstetricians and Gynecologists. Headaches in Pregnancy and Postpartum. Number 3 May 2022 https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/clinical-practice-guideline/articles/2022/05/headaches-in-pregnancy-and-postpartum