Програма ВООЗ прискорення елімінації раку шийки матки в епоху пандемії SARS-CoV‑2

Н.А. Володько

19-20 листопада 2021 року відбулась визначна подія – V Всеукраїнський форум із міжнародною участю «Vagina, cervix, uterus: інфекція, запалення, неоплазія». У рамках заходу було представлено велику кількість змістовних доповідей, присвячених актуальним проблемам жіночого здоров’я. Зокрема, із доповіддю ­«Програма ВООЗ прискорення елімінації раку шийки матки в епоху пандемії SARS-CoV-2» виступила президент ГО «Українська асоціація кольпоскопії та цервікальної патології», завідувач кафедри онкології та медичної радіології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Наталія Антонівна Володько.

Ключові слова: рак шийки матки, цервікальний скринінг.

На сьогодні рак шийки матки (РШМ) є глобальною проблемою громадського здоров’я у всьому світі. Тільки за 2020 рік у світовій популяції було діагностовано 604  127 випадків РШМ, а 341 831 жінка померла внаслідок даної патології (Globocan, 2020). У структурі всіх форм злоякіс­них новоутворень жіночого організму РШМ знаходиться на 4-му місці. Щодо України, то серед країн Європи вона посідає 10-те місце за рівнем захворюваності на РШМ та 6-те – за рівнем смертності внаслідок цієї хвороби. Сьогодні в Україні саме РШМ є основною причиною смерті серед жінок репродуктивного віку.

Доповідач звернула увагу на проблему вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) в Україні та її зв’язок із поширеністю РШМ. Крім пандемії корона­вірусної інфекції наша держава переживає також і пандемію ВІЛ. Адже станом на початок 2018 року в Україні мешкало близько 244 тис. ВІЛ-позитивних людей, тобто майже кожен сотий громадянин серед дорослої популяції був інфікований. У квітні 2019 року в закладах охорони здоров’я України під медичним наглядом перебувало 142 тис. ВІЛ-інфікованих, серед яких близько 47 тис. пацієнтів мали діагноз СНІД. Станом на жовтень 2020 року у країні офіційно зареєстровано 1244 нових випадки ВІЛ-інфекції, серед яких СНІД діагностовано у 268 осіб, а 160 людей померли від цієї хвороби.

Професор Н. А. Володько зауважила, що РШМ є найпоширенішою хворобою серед ВІЛ-інфікованих жінок, у яких дана патологія розвивається у 6 разів частіше порівняно з неінфікованими (Іnternational Agency for Research on Cancer, Lyon, 2018).

У серпні 2020 року Всесвітня асамблея охорони здоров’я ухвалила резолюцію глобальної стратегії прискорення елімінації РШМ на період 2020-2030 років. Незважаючи на спалах пандемії коронавірусної інфекції країни всього світу підтвердили свою готовність підтримати цей важливий проект. І вже 17 листопада 2020 програма щодо подолання РШМ офіційно розпочала свою реалізацію.

Ця програма передбачає комплекс цілей, яких кожна країна повинна досягти у період до 2030 року, а саме:

• 90% дівчат віком до 15 років мають бути вакциновані проти вірусу папіломи людини (ВПЛ);
• 70% жінок до 35 років та повторно до 45 років мають пройти скринінгові обстеження за допомогою високоефективного ВПЛ-тесту;
• 90% жінок, у яких діагностовано патологію шийки матки, мають отримувати відповідне лікування (жінки з передраковими станами та інвазивним раком).

Вчені прогнозують, що широке охоплення вакцинацією проти ВПЛ із скринінговим обстеженням протягом життя (первинний ВПЛ-скринінг) має потенціал для запобігання 13 млн випадків РШМ до 2069 року. Завдяки цьому можливо досягти середніх показників захворюваності в межах 4 хворих на 100 тис. жіночого населення (Brisson M. еt al., 2019). При такому рівні захворюваності РШМ можна буде вважати рідкісною злоякісною пухлиною. У країнах, де принаймні 50% жінок були вакциновані, інфікування ВПЛ 16-го та 18-го типів знизилось майже на 70% (Drolet M., 2015).

Доказом ефективності вакцинації проти ВПЛ у профілактиці РШМ слугує дослідження, проведене шведськими науковцями. За допомогою національних шведських демографічних і медич­­них реєстрів було відстежено популяцію у близько 1,7 млн дівчат та жінок віком від 10 до 30 років у період з 2006 по 2017 рік. При цьому оцінювали зв’язок між вакцинацією проти ВПЛ і ризиком інвазивного раку. У результаті було доведено, що РШМ спостерігався у 538 жінок, які не отримували вакцину, і лише в 19 випадках – серед вакцинованих. Сукупна захворюваність на дану патологію була вдвічі меншою серед жінок, які пройшли щеплення проти ВПЛ (LeiJ. еt al., 2020). З огляду на це можна зробити висновок, що вакцинація від ВПЛ, так само як і від COVID-19, знижує відсоток захворівших на РШМ, проте не захищає повністю від захворювання. Тому навіть вакциновані пацієнтки мають бути залучені до цервікального скринігу як заходу вторинної профілактики РШМ.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), стратегія щодо ліквідації захворюваності на РШМ має базуватися на трьох ключових принципах:

• профілактика шляхом вакцинації;
• скринінг та лікування передракових уражень;
• лікування та паліативна допомога при інвазивному РШМ.

Суворе дотримання даних принципів допоможе суттєво зменшити відсоток виникнення РШМ.

У зв’язку із цим професор Н. А. Володько окреслила проблеми сучасного цитологічного скринінгу в Україні. Якщо раніше наша держава займала провідне місце серед країн СНД із цитологічного обстеження жінок, то на сьогодні в Україні у 2 рази зменшилась кількість цитологічних лабораторій (з 67 до 37). Тому державна гінекологічна служба стикається із серйозними викликами при проведенні опортуністичного цитологічного скринінгу. Утім останнім часом в Україні активно розвивається опортуністичний цервікальний скринінг у приватних лабораторіях, що здійснюється на досить високому рівні.

В умовах коронавірусної інфекції цервікальний скринінг зазнав певних змін. Пандемія COVID-19 охопила увесь світ, адже кількість перехворілих на коронавірусну інфекцію становить близько 245 млн осіб. Україна знаходиться на другому місці в Європі за смертністю від COVID-19, поступаючись лише Румунії, а за рівнем вакцинації – на останньому. Станом на сьогодні одноразово вакциновано близько 23% населення нашої держави, адже лише кожен четвертий українець вважає вакцинацію ефективною. Також варто зауважити, що 95% госпіталізованих із COVID-19 не були вакциновані (Med data).

Із проблемою доступності цервікального скринінгу в умовах пандемії стикнулася не лише Україна, а й розвинені країни світу. До прикладу, в Австралії були змодельовані сценарії, за яких перерва у проведенні цервікального скринінгу відтерміновувалась на 6, 9 та 12 міс, внаслідок чого очікувалося збільшення кількості випадків діаг­ностованого РШМ на пізніх стадіях захворювання. У США рівень залучення жінок до цервікального скринінгу у період пандемії знизився на 94%, а рівень вакцинації проти ВПЛ – на 70%.

На початку спалаху пандемії COVID-19 (протягом перших 12 тижнів) суттєвих змін зазнала й хірургічна діяльність – в усьому світі різко зменшилась кількість операцій із приводу доброякісної патології (на 80-90%). Однак хірургія злоякісних захворювань у Європі практично не відтерміновувалась, за винятком нашої країни, де кількість таких втручань скоротилась на 30-39%. Щодо акушерських операцій, то відсоток їх відстрочення був мінімальним – близько 10% (British Journal of Surgery, 2020).

Доповідач наголосила, що РШМ є основною причиною смерті серед жінок репродуктивного віку. За останній рік кількість випадків захворюваності та смертності від даної патології значно збільшилась. Проте даний факт не є лише результатом пандемії COVID-19. У 2020 році близько 30% випадків РШМ було діагностовано на термінальній стадії, а у п’яти областях країни (Закарпатська, Одеська, Івано-Франківська, Чернівецька та Чернігівська) рівень занедбаних форм захворювання склав 40% (Національний канцер-реєстр України, № 22, 2021). І це свідчить, що із 10 хворих на рак жінок лише в одної виживаність може складати більше 5 років. Щодо смертності від РШМ до року, то в Україні даний показник складає 15,2%. Але в деяких областях (Волинська, Запорізька, Херсонська, Чернівецька та Чернігівська) смертність від даної патології становить 20,6-26%, тобто кожна 4-5 жінка не переживає і року з моменту встановлення діагнозу РШМ (Національний канцер-­реєстр України, № 22, 2021). І здебільшого це жінки репродуктивного віку (18-29 років).

В Україні найбільша частота виявлення РШМ припадає на вік 45-49 років. Для порівняння, у США цей діагноз майже у 50% випадків виставляють до 35-річного віку (WaggonerS. E., 2003). Протягом 2020 року в нашій країні показник встановлення РШМ за допомогою профілактичних оглядів знизився до 36,6%. Це найнижчий показник за всі роки існування Українського канцер-реєстру. А у чотирьох областях (Волинська, Одеська, Івано-Франківська, Чернівецька) він становить катастрофічні 1,9-8,6%, що зумовлює високий рівень занедбаності й, як наслідок, летальності із приводу цієї патології.

З метою покращення ефективності первинного цервікального скринінгу в умовах пандемії рекомендовано дотримуватися певних настанов (WentzensenN., 2021), а саме:

• широко використовувати ВПЛ-тестування, яке має вищий рівень захисту від РШМ порівняно з цитологією;
• розповсюджувати методику самозабору матеріалу для ВПЛ-тесту в домашніх умовах;
• застосовувати ризик-обґрунтований менеджмент щодо жінок з абнормальними результатами цервікального скринінгу;
• широко впроваджувати телемедицину.

Доповідач зазначила, що про переваги ВПЛ-тестування порівняно з цитологією відомо вже давно. Було проведено аналіз даних чотирьох рандомізованих досліджень у Нідерландах, Бельгії, Італії та Англії, метою якого було оцінити ефективність первинного ВПЛ-тестування та цитологічного скринінгу. У результаті аналізу стало відомо, що скринінг на основі ВПЛ забезпечує на 60-70% більший захист від РШМ порівняно з цитологією. Було підтверджено доцільність початку скринінгу за допомогою ВПЛ-тесту у жінок віком від 30 років та збільшення інтервалу між скринінгами до 5 років (Guglielmo Ronco et al., 2014). У сучасних умовах ВООЗ рекомендує само­стійний забір зразків на ВПЛ у якості додаткового підходу у службах скринінгу для жінок віком 30-60 років.

У табл. 1 представлені країни, які впровадили ВПЛ-тестування у якості первинного скринінгу.

Таблиця 1. Впровадження ВПЛ-тестування як первинного скринінгу

Ризик-обґрунтований менеджмент жінок з абнормальними результатами цитологічного скринінгу був представлений професійній спільноті у 2019 році. Опубліковані рекомендації Американського товариства кольпоскопії та цервікальної патології (ASCCP) ґрунтувалися на аналізі спостережень 1,5 млн жінок з абнормальними цитологічними мазками. На основі цих результатів був створений алгоритм визначенння ризику наявності у пацієнтки передраку (ЦІН ІІІ) на момент її обстеження та протягом найближчих 5 років. Жінки, що мали ризик <4%, не потребували особливого дообстеження й поверталися до рутинного скринінгу. У випадку вищого ризику (>4%) пацієнтки потребували дообстеження (кольпо­скопія, біо­­псія тощо). У випадку ризику >25% була рекомендована тактика негайного лікування (PerkinsR. B., 2020). Безперечно, така ідея є досить привабливою, адже внаслідок розподілу пацієнтів на групи залежно від тяжкості передраку визначається пріоритетна для ексцизійного лікування підгрупа, а для решти можливою є консервативна ­терапія або повторне скринінгове обстеження.

Розвитком цього підходу є створення першої ризик-обґрунтованої програми скринінгу РШМ – Risk-based Screening for Cervical Cancer (RISCC). RISCC – це мультидисциплінарний консорціум ключових дослідників у галузі первинного ВПЛ-скринінгу та вакцинації проти ВПЛ, який поставив собі за мету розробити й оцінити першу програму скринінгу РШМ, засновану на визначенні персонального ризику розвитку цієї патології. У табл. 2 представлено порівняння традиційного скринінгу з новим підходом, який розробляє RISCC.

Таблиця 2. Цервікальний скринінг, заснований на визначенні індивідуального ризику (RISCC)

Третім основним принципом глобальної стратегії ВООЗ щодо ліквідації РШМ є лікування та паліативна допомога при цьому захворюванні. В онкогінекологічну практику були впроваджені останні рекомендації Європейського товариства гінекологічної онкології (European Society of Gynaecological Oncology, ESGO) та Національної комплексної онкологічної мережі США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN), а також прийнята нова класифікація Міжнародної федерації гінекології та акушерства (FIGO) 2018 року з поправками від 2019 року. Згідно з даними рекомендаціями, при оперативному лікуванні РШМ малоінвазивні методики мають бути обмежені, а перевагу слід віддавати лапаротомному підходу. Слід відходити від надлишкової радикальності, ширше використовувати операції зі збереженням фертильності та запроваджувати стратегії визначення сторожового лімфатичного вузла з обмеженням лімфодесекції. Дані зміни поступово впроваджуються й у вітчизняну лікарську практику.

Золотим стандартом хірургічного лікування інвазивного РШМ тривалий час вважалась радикальна гістеректомія типу С. Однак натепер обґрунтоване використання факторів ризику дозволяє впроваджувати у хірургічну практику більш економні оперативні втручання – радикальну ­гістеректомію типів А та В.

Радикальна трахелектомія є онкологічно безпечним оперативним втручанням, що існує у двох принципово відмінних методиках – вагінальна та абдомінальна. Обидва варіанти схожі за наслідками щодо виживаності пацієнток, проте мають різні клінічні показання. Вагінальна радикальна трахелектомія більш адаптована до РШМ низького ризику, натомість абдомінальна застосовується при РМШ помірного та високого ризику. На дуже ранніх стадіях захворювання прийнято виконувати просту трахелектомію або конізацію (стадія IA). Стратегія визначення й морфологічного дослідження сторожового лімфовузла сьогодні впроваджується у клінічну практику, хоча потребує подальших клінічних досліджень.

У контексті ефективності малоінвазивної хірургії спікер згадала рандомізоване дослідження LAСС 2018 (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer), у якому було продемонстровано кращі результати виживаності пацієнток після хірургії РШМ відкритим шляхом, ніж при лапароскопічній радикальній гістеректомії. Однак наука не стоїть на місці, і подальші дослідження були зосереджені на пошуку причин недостатньої ефективності малоінвазивної хірургії. Так, першочерговою метою багатоцентрового дослідження SUCCOR, проведеного під керівництвом професора Luis Chiva (Іспанія), було порівняння ефективності відкритого і лапароскопічного методів при виконанні радикальної гістеректомії. А у якості другорядної мети було вирішення питання, чи є конізація шийки матки захисним маневром від рецидиву РШМ на ранніх стадіях. У межах дослідження було виділено підгрупу пацієнток, яким перед оперативним втручанням була виконана конізація. При аналізі виживаності було виявлено зниження на 65% ризику рецидиву захворювання та на 75% – смертності у пацієнток, яким попередньо була проведена конізація. При цьому користь від передопераційної конізації була більшою у жінок із пухлинами розміром 2-4 см. А результати безрецидивної виживаності пацієнток, прооперованих лапароскопічно з попередньою конізацією, виявилися майже такими самими, як у прооперованих відкритим доступом. Таким чином, дослідники вважають доопераційну конізацію захисною опцією, особливо у категорії пацієнток, яким застосовується лапаро­скопічне втручання (Chiva L. et al., 2021).

Професор Н. А. Володько зауважила, що навіть за наявності численних досліджень на сьогодні програма скринінгу РШМ в Україні перебуває в колаптоїдному стані, й закликала усіх присутніх активно долучатися до підтримки первинного цервікального скринінгу. Спікер наголосила, що лише державні інститути можуть регламентувати організацію такого скринінгу, забезпечити принаймні часткову його фінансову підтримку та контролювати якість як скринігу, так іпостскринінгових діагностично-лікувальних процедур. Саме це є передумовою реалізації стратегії ВООЗ щодо ліквідації РШМ шляхом профілактики (вакцинації), скринінгу та лікування передракових уражень, а також лікування та паліативної допомоги при інвазивному РШМ.

Підготувала Оксана Габрук