Генітоуринарний синдром: відповіді на запитання, що виникають на межі менопаузального віку

О.В. Ромащенко

У статті у вигляді відповідей на запитання представлено інформацію стосовно особливостей формування генітоуринарних розладів на фоні естрогенного дефіциту у жінок менопаузального віку. Обґрунтовано ­необхідність системного призначення місцевої гормональної терапії для усунення будь-яких генітоуринарних розладів, у тому числі змін із боку м’язового та зв’язкового апарату органів малого таза починаючи з ­пременопаузи, задля збереження якості життя жінки на даному віковому етапі.

Ключові слова: генітоуринарні менопаузальні розлади, менопауза, естрогенний дефіцит, місцева гормональна терапія, естріол.

Невпинним є плин часу, що незважаючи на обставини життя переводить кожну людину з одного вікового етапу в інший. Усвідомлення та відчуття нового на будь-якому етапі життя приходить із традиційним запізненням. «Ми вступаємо в різні вікові періоди нашого життя як новонароджені, не усвідомлюючи очікуваних змін, скільки б нам не було років» – так сучасно засвідчує видатний французький письменник і філософ Франсуа VІ де Ларошфуко в одній із своїх максим, якій уже майже 400 років.

Позаду час сподівань, час досягнень та розчарувань, самостверджень та втрат. Саме з роками з’являється усвідомлення ілюзорного відчуття майбутнього, у яке було відкладено невідчуте, непережите, незбагнене…

Жінка, яка пересікає межу «зрілої п’ятірки» (вік елегантності, нових внутрішніх відчуттів, барвистості відтінків фарб світу), сприймає реальність з особливим виміром та переоцінкою цінності часу.

Незважаючи на те що лаконічною мовою медичних визначень саме цей віковий період сприймається як певний «вирок» – менопауза, водночас цей особливий етап життя жінки правомірно розглядати як час кульмінації її бажань та творчого потенціалу. За таких умов лікар має сприяти тому, щоб даний віковий етап був оптимальним стосовно досягнення пацієнткою гармонії у сприйняті світу й себе в ньому. Діалог має бути відвертим та ґрунтовним, із розкриттям великої кількості питань щодо перебудови організму жінки та своєчасного попередження небажаних природних вікових змін.

Чому після 50 років стають усе більш відчутними певні неприємні симптоми при інтимних стосунках: сухість, свербіж, інколи відчуття печіння у промежині та піхві, нетримання сечі при активних рухах, напрузі?

• Природна перебудова в організмі жінки даного віку, спричинена інволютивними процесами з боку органів репродуктивної системи, проявляється у значної частини жінок дезадаптацією (нервово-­психічними, вегето-­судинними, обмінно-­трофічними розладами) на фоні формування й досягнення певного якісного рівня естрогенного та андрогенного дефіциту [1-3].

Цікавою залишається статистична довідка: вегето-­судинні розлади, що проявляються, наприклад, припливами з моменту настання менопаузи, спостерігаються у 70-75% жінок Європи та США і лише у 5-18% жительок Південно-­Східної Азії та Японії. Водночас генітоуринарні менопаузальні розлади (комплекс симптомів, зумовлених формуванням вторинних ускладнень на фоні атрофічних і дистрофічних змін в естроген-­залежних тканинах та структурах нижньої третини сечостатевого тракту – сечовому міхурі, уретрі, піхві, а також у зв’язковому апараті малого таза та м’язах тазового дна) зустрічаються майже з однаковою частотою серед жінок планети: у кожної третьої – від самого початку якісної вікової перебудови і майже у всіх – через п’ять років [4, 5]. За періодом вікової перебудови такі розлади відносять до середньочасових, і вони характеризуються порушенням проліферативних процесів піхвового епітелію, зменшенням мітотичної активності епітеліальних клітин, зміною чутливості рецепторного апарату на фоні вікового естрогенного та андрогенного дефіциту [6].

Слід зазначити, що піхва, уретра, сечовий міхур та нижня третина сечоводів мають єдине ембріональне походження. Саме така спільність є поясненням наявності рецепторів, чутливих до естрогенів, прогестерону й андрогенів, як у слизовій оболонці, судинних сплетеннях піхви, так і у тканинах сечового міхура, уретрі, а також у м’язах та зв’язковому апараті малого таза.

«Старіння» сечостатевого тракту формується у двох напрямах:

• розвиток атрофічного вагініту;
• розвиток атрофічного цистоуретриту з/без порушення контролю сечовипускання [7, 8].

Сухість і дискомфорт із боку геніталій, які виникають первинно, із часом супроводжуються нетриманням сечі при будь-якому напруженні або навіть просто нічними підйомами із приводу позивів до сечовипускання та ранковою втомою через перерваний сон.

За таких умов порушується традиційний життєвий уклад, виникають проблеми у спілкуванні, невдоволеність собою, яка із часом переростає в негативне сприйняття подій, депресію.

Як лікарю акушеру-­гінекологу віддиференціювати наявність симптомів менопаузи від ознак запальної хвороби геніталій?

• У даному випадку лікар акушер-­гінеколог має провести комплексний огляд та обстеження. Як правило, запальна патологія геніталій із характерною клінічною симптоматикою – найбільш часта скарга у жінок репродуктивного віку. Сухість, печіння, свербіж у ділянці піхви, больові відчуття та дискомфорт при статевих контактах, які можуть зберігатися навіть упродовж години після завершення статевого акту, контактні кров’янисті виділення, які з’являються з моменту менопаузи (що важливо) із притаманними цьому періоду особливостями, формуються на фоні прогресуючих атрофічних змін.

Слід пам’ятати, що піхва, шийка матки складають єдину, функціонально й анатомічно взаємопов’язану систему, функціонують за законами молекулярно-­клітинного відновлення, тому ураження одного органа завжди супроводжується порушенням функції іншого, тобто, якщо формується атрофічний вагініт, то, як правило, він поєднується з атрофічним екзо- та ендоцервіцитом, а також із рядом урологічних розладів [9].

При огляді жінок із такими змінами спостерігається характерна картина «мовчазної атрофії»: прослідковуються стоншення епітелію, легке ушкодження субепітеліальних судин строми, особливо при контакті. Такі симптоми є типовими для початкових стадій генітоуринарних розладів.

На фоні загальних інволютивних процесів в організмі жінки відбуваються зміни мікробіоценозу піхви та ослаблення механізмів локального імунного захисту, що спрощує ураження урогенітального тракту інфекцією.

У процесі посилення прогресуючих атрофічних змін із боку піхви спостерігається зменшення її об’ємного кровотоку та кровопостачання, зниження вмісту глікогену у клітинах її епітелію, значне зменшення концентрації молочної кислоти, зростання рівня рН слизової піхви до 6,5-8,0 (за відсутності запального процесу з боку геніталій у жінок репродуктивного віку рН слизової піхви становить 3,8-4,2). Залежно від ступеня естрогенного дефіциту та вікових метаболічних порушень елімінується основний компонент піхвового біотопу – лактобацили. При цьому простежується поступова колонізація піхвового біотопу як екзогенними, так і ендогенними мікроорганізмами зі збільшенням ризиків висхідної інфекції. Виявлення за таких умов певних видів мікроорганізмів, у тому числі коліформної, грамнегативної мікрофлори, ще не є підґрунтям для об’єктивної оцінки стану вагінального мікробіоценозу. Тобто слід враховувати розвиток інакших, ніж у репродуктивному віці, механізмів формування вторинної інфекції при розвитку атрофічних процесів у структурах сечостатевої системи. Саме тому усвідомлення прямої залежності ступеня розвитку генітоуринарних розладів від виразності передусім естрогенного дефіциту та метаболічних розладів у жінок у період менопаузи є принциповим моментом в обґрунтуванні підходів до призначення адекватної терапії [10].

Яким має бути підхід до усунення порушень в інтимній сфері, пов’язаних із менопаузою?

• Основною помилкою лікарів (акушерів-­гінекологів, урологів) за умови лікування різного ступеня проявів генітоуринарних розладів, а саме атрофічного вагініту, атрофічного цистоуретриту, є призначення антибіотикотерапії, яка лише ускладнює стан жінки. Лікування генітоуринарних розладів, не ускладнених інфекційними процесами, має базуватися на проведенні місцевої замісної гормональної терапії (за відсутності проти­показань) [11].

Чи є обґрунтованим призначення гормональної терапії для профілактики та купірування сексуальних розладів у жінок менопаузального віку або ж можна обійтися без використання гормональних засобів?

• Місцеве застосування естрогенів забезпечує проліферацію піхвового епітелію, збільшує синтез глікогену, відновлює популяцію лактобацил у біо­­топі піхви, а також сприяє відновленню кислого рН піхвового вмісту. Під впливом естрогенів покращується кровотік стінок піхви, уретри та м’язів тазового дна, що, у свою чергу, сприяє усуненню сухості піхви, відновленню тонусу м’язового шару уретри та м’язів тазового дна. Естрогени стимулюють секрецію імуноглобулінів парауретральними залозами і тим самим перешкоджають розвитку інфекції ­сечовивідних шляхів [12, 13].

Оптимальними препаратами першого вибору в амбулаторній гінекологічній та урологічній практиці у жінок із генітоуринарними розладами та сексуальними дисфункціями у постменопаузі є естрогени в лікарських формах для місцевого використання, із властивою їм вибірковою дією на тканини сечостатевого тракту й характерно високим профілем безпеки. Саме до таких засобів відносяться форми для місцевого використання, представлені вагінальними супозиторіями й вагінальним кремом з естріолом [14, 15].

Усвідомлюючи сам механізм розвитку генітоуринарних розладів у жінок у менопаузі на фоні естрогенного дефіциту, можна стверджувати, що проведення альтернативної негормональної терапії є безперспективним. Так, оцінюючи ефективність місцевого використання лубрикантів із вітамінами Е, А та В, а також гіалуроновою кислотою, ми переконалися лише в незначному тимчасовому ефекті зменшення сухості піхви. Однак відновлення біотопу та покращення кровотоку з боку сечостатевого тракту не спостерігалося.

У яких випадках рекомендована місцева гормональна терапія?

• Використання місцевої гормональної терапії доцільно та обґрунтовано як із профілактичною, так і з лікувальною метою.

За умови перших ознак формування естрогенного дефіциту, що проявляється навіть початковими та незначними змінами з боку піхви, уретри, сечового міхура, а також при формуванні перших ознак дискомфорту при статевих контактах, уже починаючи з періоду пременопаузи доцільно профілактично призначати місцеву гормональну терапію. Слід дотримуватися такого ж принципу за умови підготовки пацієнток до хірургічного лікування із прогнозом видалення під час оперативного втручання матки з/без придатків.

Усунення будь-яких генітоуринарних розладів, у тому числі змін із боку м’язового та зв’язкового апарату органів малого таза починаючи з пременопаузи, потребує систематичного призначення місцевої гормональної терапії задля збереження якості життя жінки на даному віковому етапі.

Чому місцева гормональна терапія необхідна та ефективна при симптомах менопаузи?

• Високоефективним і безпечним гормональним препаратом для місцевого використання є натуральний селективний естроген до сечостатевого тракту короткої дії – естріол. Призначення місцевих препаратів із включенням даного гормонального компоненту сприяє відновленню піхвового епітелію, нормалізації мікробіоценозу піхви та рН ­середовища піхви, відновленню основних елементів сполучної тканини (колагену та еластину) і чутливості рецепторів усього генітоуринарного тракту. На відміну від інших естрогенів, естріол є короткодіючим гормоном: він не затримується в ядерних структурах епітеліоцитів і не спричиняє проліферативні зміни в ендометрії, що й зумовлює високий ступінь безпеки навіть при тривалому використанні цього препарату.

Естріол позитивно впливає на різні параметри функціонування сечостатевого тракту. При його використанні усувається сухість, свербіж, подразнення з боку піхви, порушення сечовипускання, відновлюється гармонія сексуальних стосунків [16, 17].

Чому місцеву гормональну терапію слід застосовувати постійно?

• Як показали результати клінічних досліджень щодо оцінки ефективності використання свічок з естріолом для усунення генітоуринарних розладів у жінок у період менопаузи, що проводились у відділі відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології ім. академіка О. Ф. Возіанова НАМН України», перші ознаки покращення стану пацієнток спостерігались уже через 5 днів від початку зазначеної терапії. Естріол за таких умов призначали за традиційною схемою: один вагінальний супозиторій щодня впродовж 2 тиж, потім – 2 рази на тиждень упродовж подальшого періоду спостереження (12 міс). Через 2-3 тиж було встановлено зменшення показників рН слизової піхви, покращення лубрикації, показників місцевого імунітету, відновлення швидкості об’ємного кровотоку клітора та піхви до показників норми, характерної для жінок даної вікової групи. Усе це в комплексі сприяло досягненню психоемоційного комфорту та соціального благополуччя.

У разі відміни препарату на різних етапах спостереження через 14-20 днів відзначалося відновлення початкових функціональних розладів із боку генітоуринарного тракту.

Отже, призначення естріолу для місцевої терапії дозволяє у порівняно короткі терміни досягати результативного усунення генітоуринарних розладів, однак потребує підтримки стабільного терапевтичного ефекту шляхом систематичного й тривалого застосування [18, 19].

Акушер-­гінеколог та уролог із дотриманням принципів міждисциплінарного підходу повинні сприяти вирішенню середньочасових проблем у пацієнток «елегантного віку», своєчасно попереджати й усувати генітоуринарні менопаузальні розлади з метою збереження якості життя жінки.

Література

1. Jannini E.A., Nappi R.E. Couplepause: A New Paradigm in treating Sexual Dysfunction During Menopause and Andropause // Sexual Medicine Rewiews. 2018. – Vol. 6. ISSUE 3. – P. 384-395. doi: 10.1016/j.sxmr.201701.002.

2. Stanton A.M., Hixon G., Nichols L.M., Meston C.M. One Session of Autogenic Training Increases Acute Subjective Sexual Arousal in Premenopausal Women Reporting Sexual Arousal Problems // The Journal of Sexual Medicine-2018. – Vol. 15. – P. 64-76.

3. Ромащенко О.В., Мельников С.М., Соловйов А.І., Білоголовська В.В. Профілактика та лікування генітоуринарного менопаузального синдрому у жінок з урахуванням метаболізму оксиду азоту: Матеріали науково-­практичної конференції з міжнародною участю «Урологія, андрологія, нефрологія — досягнення, проблеми, шляхи вирішення». – 2019. — С. 163-170.

4. Goldstein I., Alexander J.L. Practical aspects in the management of vaginal atrophy and sexual dysfunction in perimenopausal and postmenopausal women // J.Sex Med. 2005. – Suppl. 3. Vol. 2. – P. 154-165.

5. Shi J., Zhang B., Choi J.Y., Gao Y.T., Li H., Lu W., Long J., Kang D., Xiang Y.B., Wen W., Park S.K., Ye X., Noh D.Y., Zheng Wang Y., Chung S., Lin X., Cai Q., Shu X.O. Age at menarche and age at natural menopause in East Asian women: a genome-wide association study. Age (Dordr). 2016 Dec; 38 (5-6): 513-523. doi: 10.1007/s11357-016-9939-5. Epub 2016. Sep. 14.

6. Cavallini А., Dinaro E., Giocolano A. et al. Estrogen receptor (ER) and ER-related receptor expression in normal and atrophic human vagina. Maturitas. 2008. – Р. 219-225.

7. Nappi R., Lachowsky M. Menopause and sexuality: Prevalence of symptoms and impact on quality of life. Maturitas. 2009;63:138-144.

8. Portman D.J., Gass M.L.S. Genitourinary Syndrome of Menopause: New Terminology for Vulvovaginal Atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and The North American Menopause Society // Journal of Sexual Medicine, 2014. Vol. 11, № 12, P. 2865-2872.

9. Versi E., Cardozo L., Studd J. et al. Urinary disorders and the menopause // Menopause. 1995.Vol. 2., № 2. – P. 89-95.

10. Romashchenko O., Bilogolovska V., Melnykov S., Babych O., Myronenko N. Sexual dysfunctions in women in premenopause. The Journal of Sexual Medicine, Vol.15., № 7, Supplement 3, July 2018 – P. 296. www.jsm.jsexmed.org

11. Panay N., Palacios S., Bruyniks N., Particco M., Nappi R.E. Symptom severity and quality of life in the management of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas. 2019 Jun; 124:55-61. doi: 10.1016/j.maturitas.2019.03.013. Epub 2019 Mar 18.

12. Kutlesic R.M., Popovic J., Stefanovic M., Vukomanovic P., Andric A., Milosevic J. Menopausal hormone therapy benefits and different forms // Med Pregl. 2016. – Vol. 69, № 7,8. – P. 247-254.

13. Constantino D., Guaraldi C. Effectiveness and safety of vaginal suppositories for the treatment of the vaginal atrophy in postmenopausal women: an open, non-controlled clinical trial. Eur Rev Med Pharmacol-2012;12(6):411-6.

14. Health and The North American Menopause Society//Journal of Sexual Medicine, 2014, Vol. 11, № 12. – P. 2865-2872.

15. Sanches-­Rodriguez M.A., Zacarias-­Flores M., Arronte-­Rosales A. Menopause as risk factor oxidative stress. Menopause. 2012;19:361-7.

16. Ромащенко О.В., Григоренко В.Н., Мельников С.Н., Билоголовская В.В., Мироненко Н.А. Формирование сексуальных дисфункций у женщин в постменопаузе и подходы к их устранению // Медичні аспекти здоров’я жінки, № 3 (132), 2020. – С. 47-59.

17. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy; 2013 position statement of the North American Menopause Society. Menopause: NAMS 2013;20(9):888-902.

18. Ромащенко О.В., Мельников С.Н., Соловьев А.И. и соавт. Роль метаболизма оксида азота в формировании урогенитальных расстройств, женских сексуальных дисфункций и обоснование подходов к их устранению с использованием эстриола // Здоровье мужчины, № 4 (39), 2011. – С. 111-115.

19. Romashchenko O.V., Solovyov A.I., Melnikov S.N., Bilogolovskaya V.V., Kyslova O.V. The Role of Metabolism of Nitric Oxide in the Formation of Female Sexual Dysfunctions in Menopause // J Sex Med. 2010. Suppl. 6, Vol. 7.