Гестаційний цукровий діабет:
профілактика захворювання під час вагітності

Гестаційний цукровий діабет стає все більш значущою медико-­соціальною проблемою для багатьох країн світу, у тому числі й для України. Це зумовлено стрімкою поширеністю захворювання, його вкрай негативним впливом на здоров’я матері та дитини під час вагітності й у подальші роки життя. Запобігти розвитку гестаційного діабету та його негативним наслідкам — дуже важливе завдання для медичної науки та системи охорони здоров’я.

Ключові слова: вагітність, гестаційний діабет, профілактика, харчування, магній, L-аргінін, вітамін D.

Про надання медичної допомоги із приво­ду гестаційного діабету (ГД) під час вагітності й, зокрема, про можливості запобігання розвитку захворювання ми продовжуємо розмову із завідувачем відділення акушерської ендокринології та патології плода ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України», доктором медичних наук, професором Тетяною Василівною Авраменко та старшим науковим співробітником відділення, доктором медичних наук Іриною Михайлівною Мелліною.

• Які завдання із приводу ГД мають вирішуватися у жінок під час вагітності?

– Надання медичної допомоги жінкам під час вагітності, на наш погляд, має передбачати:

• профілактику захворювання під час вагітності;
• скринінг і діагностику ГД;
• лікувально-­профілактичні заходи, спрямовані на нормалізацію вуглеводного обміну й запобігання ускладненням гестаційного періоду для матері та дитини;
• розродження хворих на ГД;
• ознайомлення вагітних і породіль із можливими віддаленими негативними наслідками ГД та заходами, спрямованими на їх попередження;
• ініціювання та підтримку грудного вигодовування.
• Виходячи з вашого досвіду, яким чином можна запобігти розвитку ГД під час вагітності?

– Щоб призупинити поширення ГД у період вагітності, необхідно виявляти фактори ризику цього захворювання, усувати деякі з них, а також не допускати появи нових.

ГД – патологія багатофакторна. До ризик-­факторів захворювання передусім відносять такі клінічні стани, як надлишкова маса тіла та ожиріння (табл. 1), патологічне (надмірне) збільшення маси тіла під час вагітності, обтяжена спадковість із цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, гіподинамія, куріння, стрес.

Оцінка маси тіла у вагітної (табл. 1) проводиться так само, як у будь-якої дорослої людини, згідно з рекомендаціями ВООЗ, за показником індексу маси тіла (ІМТ): ІМТ = маса тіла (кг) / зріст (м2).

Враховуючи, що під час вагітності маса тіла жінки збільшується, ІМТ розраховують за показником маси тіла незадовго до настання вагітності або у перші її тижні.

При фізіологічному перебігу вагітності у жінок із нормальною вихідною масою тіла збільшення маси за весь період гестації в нормі становить близько 10-12 кг. На власне вагітність потребується близько 6-8 кг (дитина – 3,0-3,5 кг; матка – 0,8-1,0 кг; об’єм циркулюючої крові – 1,3-2,0 л; плацента – 0,45-0,8 кг; амніотична рідина – 0,9-1,5 л). На збільшення жирової тканини жінки, тканини молочних залоз, позаклітинної рідини припадає близько 4,0-4,5 кг. Таке або навіть більш низьке зростання маси забезпечує не тільки сприятливий перебіг вагітності, а й більш низький ризик порушень стану новонародженого, кращі показники стану здоров’я дитини у ранньому віці, а також більш високий рівень її фізичного, психічного та інтелектуального розвитку в подальшому.

Важливе значення для підвищення ризику виникнення ГД мають полікістоз яєчників, гіпертонічна хвороба, гіпотиреоз, прийом глюкокортико­стероїдів незадовго до й/або під час вагітності; етнічна приналежність.

У жінок, які мають народжувати повторно, ризик розвитку ГД підвищується також за наявності в анам­незі ГД при попередній вагітності (вагітностях), народження дитини з великою масою тіла (≥4000,0 г) раніше, анте-, інтра- або постнатальної загибелі плода чи новонародженого за неясної причини.

У вагітних із ГД часто спостерігається декілька ризик-­факторів захворювання із числа перерахованих.

Збільшення ризику розвитку ГД пов’язують із особливостями харчування жінки незадовго до початку й/або під час вагітності, нестачею деяких мікронутрієнтів.

В останні роки встановлено, що на розвиток ГД також впливають генетичні фактори. Ідентифіковано ряд генів, із якими пов’язують виникнення ГД. Однак у різних популяціях відігравати домінуючу роль у патогенезі цього захворювання можуть неоднакові гени. Існує гіпотеза, яку підтверджують дослідження, що розвиток ГД є наслідком взаємодії генів та способу життя.

З метою прогнозу виникнення ГД і пов’язаних із ним ускладнень, покращення діагностики та лікування цієї патології у вагітних розглядають метаболічні маркери, які беруть участь у біосинтезі стероїдних гормонів, метаболізмі амінокислот, ­гліцерофосфоліпідів, жирних кислот; вивчають взаємо­зв’язок між порушенням інсулін-­продукуючої функції β-клітин підшлункової залози зі змінами продукції гормонів шлунково-­кишкового тракту – інкретинів тощо.

На основі самих різних біомаркерів і клінічних характеристик провадяться наукові розробки із створення моделей для високоточного прогнозування ризику розвитку ГД та його наслідків. Однак їх результати ще мають бути підтверджені когортними дослідженнями; у подальшому такі прогностичні моделі необхідно модифікувати для відтворення із низькою вартістю й високою пропускною здатністю у звичайних діагностичних лабораторіях (McIntyre H.D. et al., 2020).

• Які фактори ризику ГД вже сьогодні мають значення під час вагітності? Чи можуть вони бути усуненими для попередження захворювання?

– Усі клінічні стани – фактори ризику розвитку ГД, які було відмічено (надлишкова маса тіла й ожиріння, обтяжена спадковість із ЦД 2-го типу, шкідливі звички тощо), лишаються значимими для прогнозу виникнення ГД і поза, і під час вагітності. Їх обов’язково слід виявляти.

Поза вагітністю надлишкової маси тіла й ожиріння, гіподинамії, шкідливих звичок у жінок слід не допускати, а за наявності – завжди усувати. Безумовно, подолати ожиріння часто буває складно. Однак навіть часткове його зменшення перед вагітністю сприяє кращому перебігу гестаційного періоду.

Ключова роль у запобіганні розвитку ГД належить особливостям харчування та способу життя жінки до й під час вагітності. Вивченню цих питань присвячено чимало наукових праць, однак їх результати достатньо суперечливі.

Відносно режимів харчування перед вагітністю дослідники дійшли висновку, що, вірогідно, більш важливими факторами виникнення ГД, ніж дієта, є її наслідки, які знаходять відображення в показнику ІМТ.

Щодо можливостей профілактики ГД під час вагітності, останній висновок експертів Кокранівської групи такий: згідно з аналізом 11 систематичних оглядів, ніякі заходи із запобігання розвитку ГД не принесли очевидної користі або шкоди. Водночас використання в комбінації або окремо дієти з низьким вмістом вуглеводів, що легко засвоюються, фізичних навантажень, додавання вітаміну D, інозитолу або метформіну має можливі переваги для зниження ризику виникнення ГД (докази низької якості). Вживання омега-3 жирних кислот не впливає на ризик розвитку ГД (докази високої якості).

Обнадійливими є дані масштабного метааналізу X.Y. Guo et al. (47 рандомізованих контрольованих досліджень, 15 745 учасниць), згідно з якими дієта з низьким глікемічним індексом і фізичні навантаження під час вагітності запобігають ризику розвитку ГД. Ці профілактичні заходи найбільш ефективні за використання в осіб із високим ризиком виникнення ГД (тобто за наявності клінічних факторів ризику розвитку захворювання), за умов раннього (до 15 тижнів вагітності) початку втручань, достатньої інтенсивності й частоти фізичних навантажень та контролю за збільшенням маси тіла під час вагітності. У своїй клінічній практиці ми настійливо рекомендуємо жінкам із факторами ризику розвитку ГД із самого початку гестаційного періоду дотримуватися правильного харчування вагітних, але зі значним обмеженням вуглеводів, що легко засвоюються, та тугоплавких жирів. Усім іншим вагітним можна вживати легко­засвоювані вуглеводи в невеликій кількості, але ні в якому разі не зловживати ними.

Під час вагітності займатися схудненням проти­показано. Водночас надмірне збільшення маси тіла є неприпустимим.

Збільшення маси тіла під час вагітності визначається масою тіла жінки незадовго до зачаття або у перші тижні вагітності:

• за вихідної нормальної маси тіла воно має становити за всю вагітність 10-12 кг (близько 300 г на тиждень);
• за вихідної надлишкової маси тіла – 8-10 кг (близько 200 г на тиждень);
• за ожиріння – 6-8 кг (близько 200 г на тиждень).

За відсутності загрози невиношування вагітності, передлежання плаценти та деяких інших ускладнень також рекомендуємо регулярні помірні фізичні навантаження: ходьбу, лікувальну фізкультуру, за можливості – плавання.

З огляду на існуючі наукові дослідження, а також на власний досвід, для запобігання розвитку ГД під час вагітності слід приймати препарати (біо­логічно активні добавки), що містять магній і ­вітамін D3.

Необхідно зазначити, що на стан вуглеводного обміну позитивно впливає L-аргінін. Певною мірою ця біо­логічно активна речовина також може використовуватися для попередження ГД.

Без сумніву, магній, вітамін D3, а також L-аргінін доцільно застосовувати у вагітних із факторами ризику ГД, а також у жінок із встановленим захворюванням для профілактики ускладнень вагітності для матері та плода.

• Чому саме магній ви рекомендуєте для запобігання розвитку ГД?

– Магній – один із 12 основних життєво необхідних хімічних елементів організму людини. Він бере участь у безлічі процесів життєдіяльності. Нормальний рівень магнію в організмі вважають основоположною константою, що визначає здоров’я людини. Натомість нестача магнію є одним із найбільш поширених дефіцитних станів у сучасному світі. Порушення гомеостазу цього біоелемента відіграє важливу роль у розвитку захворювань майже всіх органів і систем організму. Дефіцит магнію під час вагітності негативно впливає на здоров’я як матері, так і дитини.

Магній виявляє значний вплив на стан вуглеводного обміну. Іони магнію беруть безпосередню активну участь у секреції та реалізації ефектів інсуліну, впливають на активність ключових ферментів вуглеводного обміну, а також запобігають формуванню інсулінорезистентності, модулюючи трансмембранний потік глюкози до енергомістких, насичених мітохондріями клітин організму.

Експериментальними, клінічними й епідеміологічними дослідженнями доведено важливе значення дефіциту магнію в розвитку інсулінорезистентності й ЦД 2-го типу. Масштабними спостереженнями виявлений суттєвий зворотний зв’язок між кількістю споживаного з їжею й водою магнію та частотою розвитку ЦД 2-го типу. Встановлено, що у хворих на ЦД 2-го типу дуже часто має місце гіпомагніємія. Нормалізація вмісту магнію шляхом тривалого використання магнієвмісних препаратів покращує перебіг захворювання й запобігає розвитку ускладнень.

Нестача магнію часто спостерігається у вагітних із ГД. Враховуючи спільність патогенезу ГД і ЦД 2-го типу, дефіцит магнію під час вагітності розглядають як фактор ризику розвитку ГД.

Одним із факторів впливу на виникнення ГД є стрес. Магній – природний антистресовий фактор. У разі стресу, якого так багато у сучасному житті, магній захищає організм від негативного впливу надмірної кількості катехоламінів, вимиваючись при цьому з органів і тканин.

У вагітних із ГД, як показали дослідження, проведені у нашому відділенні, має місце низька стресостійкість як наслідок притаманного цим жінкам високого рівня тривожності. Магній позитивно впливає на психо­емоційний стан, знижуючи або усуваючи тривожність, дратівливість, відчуття пригніченості, покращує сон.

Нормалізація вмісту магнію в організмі з відносно ранніх термінів гестації й підтримка його на достатньому рівні впродовж вагітності дозволяє суттєво зменшити у жінок число випадків пре­еклампсії, невиношування вагітності, порушень стану плода й новонародженого. Це забезпечується такими ефектами магнію, як периферична вазодилатуюча дія та покращення мікроциркуляції, нормалізація процесів енергообміну й росту, токолітична дія, поліпшення гормонального балансу (підвищення рівня прогестерону), відновлення психоемоційного стану і сну тощо.

Дослідження, проведені нами у вагітних із гіпертонічною хворобою, у яких здебільшого спостерігалися надлишкова маса тіла та ожиріння (тобто мали місце щонайменше два фактори ризику розвитку ГД), показали, що застосування магнію протягом усієї вагітності, починаючи з І або початку ІІ триместру, на фоні харчування зі значним обмеженням вуглеводів, що легко засвоюються, призводить до зниження виникнення ГД більш ніж у 9 разів.

Вважаємо, що всі ці доводи дають підстави рекомендувати використання магнієвмісних препаратів (біологічно активних добавок) для профілактики виникнення ГД у вагітних.

• Кому з вагітних слід призначати препарати магнію – жінкам із факторами ризику розвитку захворювання чи тільки пацієнткам із нестачею магнію в організмі? Як визначати дефіцит цього мікронутрієнта?

– Дефіцит магнію часто має місце у хворих на ГД, спостерігаючись ще до появи симптомів захворювання. Тому, безумовно, для запобігання розвитку ГД магнієвмісні препарати (харчові добавки) обов’язково слід застосовувати у вагітних із клінічними факторами ризику цієї патології. У жінок без факторів ризику ГД засоби, які містять магній, доцільно призначати за наявності ознак його нестачі в організмі та/або факторів ризику виникнення його дефіциту.

Дефіцит магнію може проявлятися значною кількістю найрізноманітніших симптомів. Найбільш часто у вагітних спостерігаються:

• судоми литкових м’язів, кистей рук;
• порушення сну;
• відчуття страху, депресію або дратівливість;
• зниження пам’яті, концентрації уваги;
• підвищену втомлюваність;
• зниження працездатності;
• біль у ділянці серця;
• схильність до серцебиття;
• порушення серцевого ритму;
• підвищення артеріального тиску;
• головний біль;
• головокружіння.

І якщо судоми є майже стовідсотковим проявом нестачі магнію, то всі інші його симптоми ­неспецифічні.

Факторами ризику виникнення дефіциту магнію можуть бути надмірні фізичні, розумові й психоемоційні навантаження; недостатній нічний сон і, особливо, праця в нічний час; підвищене потовиділення.

Важливе значення має нераціональне харчування:

• низьке вживання, перш за все, свіжих овочів, фруктів, зелені, гречаної і вівсяної круп, хліба грубого помелу – продуктів, багатих на магній;
• підвищене використання рафінованих продуктів, що втратили магній;
• вживання їжі з високим вмістом глюкози, жирів, білка, яка підвищує потребу в магнії для свого засвоювання;
• часте вживання кави, надмірно солоної їжі, зловживання алкоголем (підвищують втрату магнію).

Сама по собі вагітність суттєво підвищує потребу в магнії. Крім того, до нестачі магнію призводить частий або тяжкий стрес.

Про насиченість організму магнієм можна зробити висновок й шляхом визначення його вмісту у сироватці крові. Однак рівень магнію у крові мало корелює з його внутрішньоклітинним вмістом в органах і тканинах. За наявності гіпомагніємії йдеться про дефіцит магнію в організмі, натомість нормомагніємія не виключає його нестачі: за певних станів може відбуватися значне вимивання магнію з організму; при цьому магній, як елемент внутрішньоклітинний, спочатку у великій кількості потрапляє у кров, а потім із сечею виводиться з організму. До того ж визначення рівня магнію у крові виконується біохімічним методом у добре обладнаних лабораторіях, а отже, потребує витрати коштів, додаткового забору крові. Тож визначати рівень магніємії у клінічних цілях не вважаємо за доцільне.

• Чи можна застосовувати у вагітних будь-які магнієвмісні засоби, чи це мають бути якісь певні препарати? З якого терміну вагітності, якою дозою слід призначати препарати магнію для запобігання розвитку ГД?
• Для поповнення вмісту магнію у вагітних, так само як і в будь-яких інших осіб, слід використовувати цей біоелемент перорально у вигляді органічних сполук із цитратом, лактатом, підолатом. На відміну від неорганічних сполук магній у поєднанні з органічними складовими добре всмоктується із кишечника й засвоюється організмом, не потребує для ефективної дії великих доз, легко виводиться з організму, дуже добре переноситься.

У вагітних ці магнієвмісні засоби можуть засто­совуватися у будь-який термін. Враховуючи, що ГД нерідко може розвиватися з ранніх термінів вагітності, для запобігання цій патології препарати магнію доцільно починати призначати якомога раніше – відразу після підтвердження настання вагітності та виявлення у результаті збору анамнезу й загального огляду факторів ризику розвитку захворювання та/або ознак нестачі магнію в організмі, факторів ризику магнієвого дефіциту. Магнієвмісні засоби застосовуються постійно до розродження дозою 300-400 мг магнію на добу.

Останнім часом для поповнення організму магнієм ми широко застосовуємо магнію цитрат (Solgar), 1 таблетка якого містить 200 мг магнію. Призначаємо цей засіб по 1 таблетці двічі на день наприкінці прийому їжі.

У хворих на ГД постійний прийом магнієвмісних засобів вказаною дозою з ранніх термінів вагітності на фоні нормалізації рівня глікемії значною мірою сприяє запобіганню розвитку ускладнень вагітності: пре­еклампсії, невиношування, дистресу плода.

• Чи існують протипоказання для призначення магнієвмісних препаратів у вагітних?

– Протипоказаннями для застосування пер­оральних магнієвмісних препаратів є індивідуальна їх непереносимість, що зустрічається вкрай рідко, та виражена ниркова недостатність.

• Який вплив на організм має L-аргінін? Чому доцільно використовувати цей засіб при захворюванні на ГД?

– Натепер визнано, що ендотелій судин є багатофункціональним органом. Ендотеліальні клітини метаболічно активні й наділені аутокринними, паракринними та ендокринними функціями, необхідними для підтримання гомео­стазу організму за різних умов. Функції ендотелію включають регулювання цілісності судин, їх проникності та ангіогенезу. Ендотелій бере участь в імунних реакціях; відіграє дуже важливу роль у регуляції тонусу судин, запальних реакцій, контролює тканинний кровотік, реологічні властивості крові. Ендотелій підтримує баланс між вазо­дилатацією й вазоконстрикцією, пригніченням і стимулюванням міграції та проліферації клітин гладеньких м’язів, фібринолізом і тромбоутворенням, бере участь у регуляції адгезії й агрегації тромбоцитів. Порушення рівноваги між цими процесами призводить до ендо­теліальної дисфункції.

Причин виникнення порушення функції ендотелію судин чимало. Однією дуже значущою причиною є гіперглікемія. Під її впливом виникає й оксидативний стрес, який також викликає ендо­теліальну дисфункцію.

У хворих на ЦД будь-якого типу спостерігаються ендотеліальні порушення. У багатьох пацієнтів із ЦД 2-го типу, й, вірогідно, так само у жінок із ГД, ендотеліальна дисфункція має місце ще до початку захворювання (наприклад, за наявності ожиріння, патології, для якої порушення функції ендотелію є характерними). Поява й прогресування гіперглікемії посилює ендотеліальну дисфункцію, що призводить до розвитку тяжких судинних ускладнень.

Дослідження, які було проведено нами, показали, що у пацієнток із ГД ендотеліальна дисфункція виявляється вже у першій половині вагітності й прогресує зі збільшенням терміну гестації. Спостерігається дисбаланс між різними біологічно активними речовинами пресорної та депресорної, агрегантної та антиагрегантної дії з переважанням впливу перших. Відмічено більш виражені порушення функції ендотелію у хворих на ГД класу А2. Встановлено, що значна ендотеліальна дисфункція має місце при розвитку пре­еклампсії та діабетичної фетопатії.

Ключова роль у запуску патологічних процесів при порушенні функції ендотелію належить абсолютному або відносному зниженню синтезу оксиду азоту – біологічно активній речовині, яка має вазодилатуючий ефект, запобігає агрегації формених елементів крові, покращує мікроциркуляцію, чинить вазопротекторну дію.

Для нормалізації ендотеліальної функції з метою профілактики й лікування цілого ряду патологічних процесів, у тому числі під час вагітності, використовують донатор (попередник) оксиду азоту – умовно незамінну амінокислоту L-аргінін. Умовно незамінною її називають тому, що у молодих здорових людей ця амінокислота виробляється в достатньо великій кількості, натомість як із віком синтез її суттєво знижується. L-аргінін усуває нестачу оксиду азоту й пов’язані з нею порушення, а також призводить до антиоксидантної, протизапальної, мембраностабілізуючої і цитопротекторної дії; позитивно впливає на обмін вуглеводів та холе­стерину. Одночасна корекція цілого ряду порушень за допомогою L-аргініну дозволяє достатньо швидко досягати стабільного клінічного ефекту.

Численними дослідженнями встановлено ефективність використання L-аргініну при цілому ряді серцево-­судинних захворювань: ішемічній хворобі серця, у тому числі й після перенесеного інфаркту міокарда; хронічній серцевій недостатності; атеро­склерозі судин головного мозку й периферичних судин; гіпертонічній хворобі; легеневій гіпертензії. L-аргінін застосовується для профілактики та лікування різних видів діабетичної ангіопатії. Препарат широко призначають лікарі андрологи й сексопатологи. L-аргінін позитивно впливає на різні функції організму, що слабшають із віком. Так само успішно застосовують L-аргінін для профілактики та лікування акушерської патології – плацентарної дисфункції й дистресу та затримки розвитку плода, прееклампсії. Ми обов’язково використовуємо L-аргінін у комплексі лікувально-­профілактичних заходів у вагітних із гіпертонічною хворобою, ЦД 1-го та 2-го типу, метаболічним синдромом. Вважаємо за доцільне (й такі дослідження нами проводяться) призначати L-аргінін для запобігання прееклампсії, плацентарній дисфункції й порушенням стану плода та новонародженого у матерів, жінок на ГД.

• З якого терміну вагітності, якою дозою і як ви призначаєте L-аргінін вагітним із ГД?

– Для запобігання ускладненням у матері та плода ми застосовуємо L-аргінін із 12-14 тижнів вагітності: у більш ранні терміни гестації використовувати цей засіб не рекомендується, хоча він і не призводить до тератогенної дії. Призначаємо L-аргінін всередину дозою 1000-2000 мг/добу (з урахуванням особливостей стану пацієнтки) у декілька прийомів протягом 30 днів. Через 2 тижні перерви такі курси повторюємо аж до розродження. Широко використовуємо L-аргінін виробництва Solgar у двох дозуваннях: L-аргінін 500 мг рекомендуємо по 1 таб­летці 2-4 рази на добу; L-аргінін 1000 мг – по 1 таблетці 2 рази на добу.

• Розкажіть, будь ласка, про значення для організму вітаміну D3 і його можливу роль у розвитку порушень обміну вуглеводів.

– Сьогодні вітамін D (а це не тільки єдина речовина – вітамін D3, або холекальциферол) за своїми біохімічними й фізіологічними властивостями розглядається як потужний стероїдний гормон, що визначає перебіг метаболічних процесів у клітинах та тканинах організму й впливає на основні показники здоров’я людини. Дослідники відмічають, що достатній вміст гормона D необхідний протягом усього життя, починаючи від періоду внутрішньоутробного розвитку і до глибокої старості; вітамін D – фундамент нашого здоров’я (Калиниченко С.Ю., 2018; Громова О.А., 2018).

Однак на теперішній час нестача і дефіцит вітаміну D у світі, у тому числі у країнах Європи й, зокрема, в Україні, надзвичайно поширені. Це зумовлено перш за все низьким вживанням продуктів харчування, багатих на вітамін D (зокрема, певних сортів жирної морської риби), а також обмеженими можливостями інсоляції.

Із дефіцитом вітаміну D натепер тісно пов’язують не тільки рахіт у дітей, а й високий ризик розвитку у дорослих такої патології, як:

• остеопороз;
• серцево-­судинні захворювання (артеріальна гіпертензія, атеросклероз);
• онкологічні хвороби;
• дефіцит м’язової тканини;
• ожиріння;
• інсулінорезистентність і ЦД 2-го типу;
• метаболічний синдром;
• аутоімунні ураження (ЦД 1-го типу, ауто­імунний тиреоїдит, розсіяний склероз, ревматоїдний поліартрит та ін.);
• порушення імунітету, зниження протимікробного захисту і, як наслідок, високий рівень інфекційних захворювань (ГРВІ, пневмонія);
• бронхіальна астма та інші алергічні хвороби;
• порушення нервово-­психічної сфери;
• гінекологічні хвороби (ендометріоз, полікістоз яєчників, лейоміома матки);
• зниження фертильності як у чоловіків, так і у жінок тощо.

Дефіцит вітаміну D розглядають як окремий незалежний фактор ризику метаболічних порушень в організмі.

Щодо взаємозв’язку недостатності (дефіциту) вітаміну D і порушень вуглеводного обміну, то на цей час відомо, що вітамін D, а також кальцій, вміст якого в організмі значною мірою визначається рівнем вітаміну D, контролюють гомеостаз глюкози. За умов дефіциту вітаміну D змінюється активність рецепторів до нього, зменшується концентрація поза- й внутрішньо­клітинного кальцію, що негативно впливає на функціонування β-клітин підшлункової залози й призводить до зниження синтезу та секреції інсуліну. Окрім цього зміна рівня внутрішньоклітинного іонізованого кальцію не пригнічує утворення вільних радикалів і не захищає тим самим β-клітини від оксидативного стресу. За зниження вмісту вітаміну D та змін концентрації внутрішньоклітинного кальцію також порушується транс­мембранний та внутрішньоклітинний транспорт глюкози, що призводить до розвитку інсуліно­резистентності. Цими механізмами пояснюють виникнення ЦД 2-го типу за дефіциту вітаміну D.

• Як впливають вітамін D та його нестача на вагітність?

– Достатній вміст вітаміну D є дуже важливим під час вагітності. Зокрема, він сприяє нормальним процесам інвазії трофобласту, ангіогенезу, формування плаценти, розвитку ембріона й плода, перебігу вагітності та пологів (Perez-­Lopes F.R. et al., 2015).

Дефіцит вітаміну D дуже часто має місце у вагітних жінок. За даними, які наводить Е. А. Пигарова и др. (2019), низький рівень вітаміну D у білошкірих вагітних у Європі становить майже 90%, виражений дефіцит вітаміну D спостерігається у 30% жінок. Найбільш часто на низький вміст вітаміну D можна очікувати у вагітних із надлишковою масою тіла та ожирінням (вітамін D зв’язується із жировою тканиною й обмежено надходить у загальний кровотік і, відповідно, в інші органи та тканини); у жінок із темним кольором шкіри; в осіб, які мало бувають на сонці, зокрема у квітні, травні, влітку й у вересні, оскільки в інші місяці в наших широтах природний вітамін D у шкірі взагалі не синтезується.

Дефіцит вітаміну D у вагітних асоціюється із підвищенням ризику розвитку прееклампсії, ГД, передчасних пологів, інфекційних захворювань, порушень скоротливої здатності матки, остеопенії в матері; вроджених вад і затримки внутрішньоутробного росту у плода; низької маси й порушень адаптації до позаутробного життя в новонародженого; частих ГРВІ у дитини у ранньому віці й тяжких захворювань протягом життя.

Взаємозв’язок між низьким рівнем віта­­міну D під час вагітності й виникненням пре­еклампсії, а також ГД вважається доведеним (Aguilar-­CorderoM.G. et al., 2020; Perez-­LopesF.R. et al., 2020; Sadeghian M. et al., 2020).

• Чи є доступним широке визначення вмісту вітаміну D? Поняття «недостатність» і «дефіцит» вітаміну D — тотожні?

– Вміст вітаміну D в організмі можна визначати без обмежень у добре обладнаних лабораторіях, яких багато не тільки в Києві, а й в інших містах України. Досліджувати рівень вітаміну D передусім слід за показником у венозній крові 25-гідро­ксивітаміну D – 25(ОН)D, або кальцидіолу – попередника активної форми вітаміну D. Залежно від кількості 25(ОН)D розрізняють нормальний вміст вітаміну D в організмі, його недостатність, дефіцит і виражений дефіцит. Оцінку насиченості організму дорослих вітаміном D залежно від показника 25(ОН)D наведено у табл. 2.

За даними ряду дослідників, оптимальним рівнем 25(ОН)D є показники 40-60 нг/мл і навіть 50-80 нг/мл (Калиниченко С. Ю., 2016; Пигарова Е. А. и др., 2019). Досягнення тільки такої концентрації 25(ОН)D дозволяє знизити ризик різних захворювань (остеопорозу, ЦД 2-го типу, ­онкологічних захворювань тощо) і збільшити тривалість життя (Калиниченко С.Ю., 2016).

У вагітних на нормальний вміст вітаміну D в організмі вказує показник 25(ОН) D ≥30 нг/мл (75 нмоль/л), за деякими даними (Пигарова Е. А. и др., 2019) – ≥40 нг/мл (100 нмоль/л).

• Яким чином можна поповнювати вміст вітаміну D в організмі, щоб запобігти ГД?

– Загальноприйнятих рекомендацій із цього приводу немає, як немає й настанов щодо прийому вітаміну D у період гестації для покращення перебігу й закінчення вагітності в матері та дитини у цілому. Проте, на думку експертів із питань ГД (McIntyreH.D. et al., 2020), найбільш прийнятними є результати дослідження R. Corcoy et al. (2018), які показали, що прийом високих доз вітаміну D3 (холекальциферолу) вагітними з вихідним вмістом 25(ОН)D <20 нг/мл (<50 нмоль/л), тобто дефіцитом вітаміну D, удвічі знижує частоту розвитку ГД. На доцільність використання саме високих доз холекальциферолу для профілактики ГД у жінок із низьким вихідним рівнем вітаміну D вказують й інші дослідники. Такою високою дозою можна вважати 5000 МО вітаміну D3 на добу, токсичність якої, як вважається, є низькою (BokhareeN. et al., 2020).

Наші пропозиції відносно застосування віта­­міну D є такими.

З огляду на значну поширеність недостатності й дефіциту вітаміну D та їх вплив на виникнення численних серйозних захворювань, вважаємо, що вже сьогодні визначення вмісту цього вітаміну в організмі має бути одним із обов’язкових досліджень як у дітей, так і в дорослих за проведення профілактичних спостережень, а також обстеження із приводу будь-якої патології. Залежно від отриманих результатів має призначатися вітамін D3 профілактичними або лікувальними дозами. Такий підхід вважаємо не тільки доцільним, а й необхідним, оскільки, як вказують фахівці, широке застосування вітаміну D призводить до зниження рівня загальної смертності від усіх причин (Пигарова Е. А. и др., 2019).

Із метою запобігання розвитку ГД, на нашу думку, регулярне визначення рівня вітаміну D та його корекція є вкрай необхідними у жінок дітородного віку. Таку корекцію, спрямовану на нормалізацію й постійну підтримку достатнього рівня вітаміну D, також обов’язково слід проводити із якомога більш раннього терміну гестації у всіх вагітних.

З урахуванням відомих нам на цей час досліджень, у разі нормального вмісту вітаміну D в організмі вагітної 25(ОН)D ≥30 нг/мл – слід рекомендувати використовувати вітамін D3 (холекальциферол) профілактичною (підтримуючою) дозою 1200 МО на добу. Наприклад, вітамін D3 600 МО (Solgar) по 1 капсулі двічі на добу під час прийому їжі. За недостатності вітаміну D у вагітної – призначати холекальциферол дозою 1800-2400 МО на добу: вітамін D3 600 МО (Solgar) по 1 капсулі тричі на добу або по 2 капсули двічі на добу. За наявності дефіциту вітаміну D необхідно застосовувати холекальциферол дозою 4000-5000 МО на добу в декілька прийомів.

Дослідження з визначення оптимального вмісту вітаміну D у вагітних, який дозволяє запобігати виникненню будь-яких або окремих ускладнень гестації, та розробки щодо особливостей використання холекальциферолу під час вагітності мають продовжуватися.

• На завершення нашої розмови підсумуймо все те, що ви рекомендуєте під час вагітності для запобігання розвитку ГД…
• Для попередження розвитку ГД у всіх жінок із ранніх термінів вагітності ми рекомендуємо:
• раціональне харчування (особам із факторами ризику ГД – зі значним обмеженням вуглеводів, що легко засвоюються);
• контроль за збільшенням маси тіла;
• регулярні помірні фізичні навантаження, лікувальну фізкультуру (за відсутності загрози невиношування вагітності, передлежання плаценти та деяких інших ускладнень);
• прийом магнієвмісних засобів (за наявності факторів ризику розвитку ГД, ознак нестачі магнію в організмі, факторів ризику виникнення магнієвого дефіциту);
• вживання вітаміну D₃ (дозами з урахуванням насиченості організму вітаміном D);
• максимальне обмеження стресових ситуацій, достатній нічний сон, раціональний режим дня;
• відмову від шкідливих звичок.

Як бачите, ці рекомендації достатньо прості, мало відрізняються від загальноприйнятих. Утім, щоб запобігти розвитку ГД, їх слід обов’язково суворо дотримуватися.