скрыть меню

Функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных с гестационным сахарным диабетом

страницы: 12-20

1П.Н. Веропотвелян, к.мед.н., заведующий отделением патологии репродуктивной функции человека; 2И.В. Гужевская, к.мед.н., доцент; 1Н.П.Веропотвелян, главный врач; 1Ю.С. Погуляй 1 ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», г. Кривой Рог 2 Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

Распространенность сахарного диабета (СД) повышается во всех промышленно развитых странах мира. По данным H. King [5], гестационный СД (ГСД) в общей популяции беременных наблюдается в 3% случаев со значительными колебаниями в разных регионах. Этот показатель находится в прямой зависимости от распространенности в этнической группе СД 2-го типа и достигает наибольшего значения в странах Юго-Восточной Азии. Поэтому проблема беременности и родов при ГСД весьма актуальна и до сих пор еще не разрешена.

По мнению X. Yang et al. [1], это обусловлено увеличением числа беременных с данной патологией, что связано с резким ростом заболеваемости в популяции, а также с улучшением качества диагностики. Благодаря прогрессу акушерской диабетологии исходы беременностей у пациенток с ГСД улучшились: уменьшилась материнская и перинатальная смертность, снизилась частота акушерских осложнений. В то же время достичь удовлетворительной компенсации ГСД удается не всегда, частота осложнений беременности и заболеваемости новорожденных достигает 80% случаев.

Термин «гестационный диабет» впервые употребил J. O’Sullivan в 1961 г. Ему же принадлежит заслуга разработки метода диагностики этой патологии с помощью 100-граммового перорального глюкозотолерантного теста. Критерии диагностики ГСД с помощью данного теста изначально основывались на вероятности развития у матери в будущем манифестного СД [3]. Несколько позже была прослежена взаимосвязь уровня перинатальной смертности и наличия нарушений толерантности к углеводам [4].

Наиболее частыми осложнениями при ГСД у матери являются: многоводие, артериальная гипертензия или развитие гестоза, рецидивирующие генитальные инфекции или инфекции мочевыводящей системы, родовой травматизм, оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) [6, 39]. У плода и новорожденного наличие ГСД у матери обусловливает развитие макросомии, высокую перинатальную смертность, дистоцию плечиков, родовой травматизм, постнатальную заболеваемость (респираторный дистресс-синдром, гипогликемию, гипокальциемию, гипербилирубинемию, полицитемию). M. Hod et al. [7] считают, что высокая частота применения искусственной вентиляции легких в раннем неонатальном периоде повышает заболеваемость в детском и подростковом возрасте.

Как указывают Ю.Э. Доброхотова и соавт. [8], выделяют четыре формы нарушения толерантности к глюкозе. К первой форме относятся лица, у которых СД 1-го или 2-го типа был диагностирован до зачатия. Он классифицируется как прегестационный диабет, так как был выявлен до наступления беременности. Такие пациентки не проходят скрининг и диагностические тесты на наличие СД.

Вторая форма нарушения толерантности к глюкозе отмечается у женщин с гипергликемией, впервые выявленной во время беременности. После родов уровень глюкозы у них нормализуется. Две оставшиеся формы – это нарушение толерантности к углеводам как таковое и гипергликемия, индуцированная приемом токолитиков [9].

ГСД развивается у тучных женщин при наличии диабета у родственников и при отягощенном акушерском анамнезе (самопроизвольный выкидыш, мертворождение, многоводие, рождение в прошлом крупных детей). Диабету беременных присуща относительная инсулиновая недостаточность. Иногда определяется гипергликемия натощак. Выявляется эта форма СД путем проведения пробы на толерантность к глюкозе, чаще на сроках гестации 27-32 нед. Диабет беременных исчезает через 2-12 нед после родов [10].

Патогенез диабета беременных сходен с патогенезом СД 2-го типа (Efendic S. et al., 1987) [10]. Различие состоит в том, что основным фактором, определяющим инсулинорезистентность, являются свойственные беременности гормональные и метаболические изменения. В течение последующих 10-20 лет развивается хроническое заболевание, чаще трансформируясь в СД 2-го типа. У женщин, перенесших ГСД, риск развития СД 2-го типа в дальнейшем в 3-6 раз выше по сравнению с теми, у кого не было диабета беременных (O’Sillivan, Mehan, 1980). J. Girling, A. Dornhorst рекомендуют таким пациенткам избегать увеличения массы тела, регулярно заниматься аэробными физическими нагрузками, соблюдать здоровую диету и ежегодно проводить глюкозное голодание [11].

C точки зрения перспективы развития СД, беременность представляет собой физиологический стрессовый тест для β-клеток поджелудочной железы, являясь для организма диабетогенным фактором. Во время физиологической беременности в организме пациентки происходят выраженные метаболические изменения, при этом основную роль играют выделяемые плацентой в кровь матери эстрогены, прогестерон и плацентарный лактогенный гормон, продукция которых на протяжении беременности нарастает и достигает в III триместре максимальных величин.

По данным K.L. Chan et al. [12], в первой половине беременности под действием эстрогенов увеличивается утилизация глюкозы вследствие пассивного ее переноса от матери к плоду: происходит активный транспорт аминокислот через плаценту; имеет место ускоренное расщепление жиров с сопутствующим повышением уровня свободных жирных кислот и триглицеридов; отмечаются гиперплазия β-клеток поджелудочной железы, гиперинсулинемия.

Продукция плацентарного лактогена, обладающего подобно гормону роста липолитическими свойствами, резко возрастает, начиная со второй половины беременности. A.A. Garducci, F. Corrado указывают, что общий эффект гормональных изменений в этот период характеризуется инсулинорезистентностью, снижением утилизации глюкозы инсулиночувствительными тканями, усилением липолиза и сдвигом метаболизма в организме матери в сторону повышенного использования в энергетических целях продуктов липидного обмена; появляется тенденция к развитию метаболического ацидоза [13].

К другим факторам, способствующим развитию инсулинорезистентности к инсулину, относятся: активизация инсулиназы плаценты, повышенный уровень циркулирующих стероидов, потенциально способных вызвать развитие СД [8].

В ІІІ триместре беременности наблюдается снижение уровня глюкозы и аминокислот в крови натощак, повышение содержания свободных жирных кислот, триглицеридов, холестерина, липопротеинов, кетоновых тел. После приема пищи, несмотря на более высокий подъем уровня инсулина (в 3-4 раза по сравнению с таковым у небеременных), содержание глюкозы в крови остается повышенным на протяжении более длительного периода времени. По мнению C.O. Lin et al. [14], физиологические изменения, происходящие в организме при беременности, могут в ряде случае привести к срыву компенсаторных механизмов повышения секреции инсулина в ответ на появившуюся инсулинорезистентность и таким образом – к развитию ГСД.

Первые критерии для диагностики ГСД были разработаны в 1964 г. [3]. Они основывались на вероятности возникновения у пациентки манифестного ГСД в отдаленном послеродовом периоде. При этом диагностические критерии ГСД были установлены при использовании 3-часового перорально глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) и определены для цельной капиллярной крови.

В 1979 г. специалисты Национальной группы по изучению диабета (National Diabetes Data Groupe, NDDG) преобразовали эти показатели в показатели для плазмы венозной крови [2, 15]. Некоторые страны, в т.ч. Украина, и теперь применяют их для диагностики. В 1982 г. M.W. Carpenter и D.R. Coustan (C&C) преобразовали вышеупомянутые критерии, проведя их коррекцию на присутствие низких концентраций редуцированных сахаров [16, 17]. Было доказано, что дети, рожденные матерями, у которых ГСД был установлен на основании этих новых критериев, имеют такой же риск развития заболеваний и летальных исходов в перинатальный период, как если бы ГСД был диагностирован по критериям NDDG.

Как отмечают В.И. Медведь и соавт. [2], в связи с этим участниками IV Международной рабочей конференции по гестационному диабету (1998) и экспертами Американской диабетической ассоциации было решено взять их за основу для установления диагноза. Необходимо отметить, что частота постановки диагноза ГСД по критериям C&C превышает число случаев ГСД по критериям NDDG на 50% [2].

В настоящее время роль VNTR полиморфизма гена инсулина (INS) при СД не оставляет сомнений. VNTR (variable number tandem repeat) – вариабельные по количеству тандемные повторы, т.е. последовательности повторяющихся фрагментов ДНК. Поскольку у разных индивидуумов число повторов может значительно варьировать (от 30 до 160), после длительных исследований были выделены три типа аллелей: аллели класса I
(28-44 повтора), класса ІІ (практически не встречается у европейцев) и класса ІІІ (138-159 повторов) [37]. Определено, что число повторов в гене может прямо пропорционально влиять на его активность. Так, аллели с большим числом повторов, т.е ІІІ класса, ответственны за выработку значительно большего количества инсулина, чем аллели І класса, которые не влияют на активность гена. В связи с этим большинство исследователей предполагает, что носители гомозиготного генотипа ІІІ/ІІІ склонны к гиперинсулинемии, которая с течением времени приводит к компенсаторной инсулинорезистентности.

Так, аллели І класса считаются генами-кандидатами второго уровня для развития СД 1-го типа, аллель III класса, наоборот, – протективной в отношении развития СД 1-го типа, однако считается связанной с развитием СД 2-го типа [38].

В ряде случаев развитие ГСД генетически детерминировано. Работа Г.Т. Сухих [17] свидетельствует, что такой вариант нарушения углеводного обмена сопровождается выраженной клинической симптоматикой, гипергликемией и обусловлен инсулинопенией вследствие деструкции β-клеток. У большинства же ГСД протекает с невыраженной гипергликемией и отсутствием клинических симптомов. Возраст таких пациенток обычно старше, чем в общей популяции, и у них чаще встречается ожирение.

Данные литературы показывают, что в таких случаях ГСД обычно развивается во II триместре и скорее всего связан с повышением инсулинорезистентности. Во время беременности, осложненной нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность возрастает как вследствие ухудшения капиллярного кровотока, так и в результате нарушения транскапиллярного транспорта инсулина и наличия пострецепторного дефекта. По мнению исследователей H.S. Wolf et al. [18], при ГСД подавляется нормальное фосфорилирование белков, которое происходит в глюкозотранспортных молекулах. Этот пострецепторный дефект может быть связан с ожирением, возникшим до беременности и в дальнейшем проявившимся в виде ГСД.

Инсулин оказывает влияние на все виды обмена веществ. Инсулин – это анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При недостатке инсулина нарушается утилизация глюкозы, увеличивается глюконеогенез, результатом чего является гипергликемия – основной признак СД. При физиологической беременности углеводный обмен изменяется в соответствии с большими потребностями плода в энергоматериале, главным образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризуется снижением толерантности к глюкозе, а также чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и повышением концентрации свободных жирных кислот. Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов.

R.L. Phelps et al. [19] отмечают, что благодаря липолитическому действию плацентарного лактогена в организме беременной повышается уровень свободных жирных кислот, которые используются для удовлетворения энергетических затрат матери. Это тем самым сохраняет глюкозу для питания плода, для которого она является основным источником энергии. По своему характеру указанные изменения углеводного обмена расцениваются как сходные таковым при СД, поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор.

Диабетогенные свойства беременности способствуют развитию у пациенток преходящего нарушения толерантности к глюкозе – диабета беременных. Исследования В.И. Кулакова и соавт. свидетельствуют, что инсулинорезистентность у женщин с ГСД может быть более выражена вследствие более интенсивной секреции контринсулярных гормонов у матери, в плаценте и у новорожденного [20]. Это гормоны, часть из которых упоминалась выше: плацентарный лактоген, хориогонический гонадотропин, эстрогены, пролактин и кортизол. Однако механизм, согласно которому происходит данное изменение, до конца не ясен.

Согласно данным литературы, инсулинорезистентность – не единственная причина возникновения ГСД. Более того, существует мнение, что решающую роль в этом процессе играет появляющееся снижение секреции инсулина. В исследовании A. Tura et al., в котором определяли индивидуальное соотношение инсулиночувствительности/инсулиносекреции у пациенток с ГСД, установлено, что нормальная функция β-клеток, соответствующая степени инсулинорезистентности, отмечена у меньшинства (20-30%) больных [21].

В некоторых работах по изучению ГСД исследователи высказывают мнение, что снижение инсулиночувствительности имеет место у женщин еще до зачатия, и таковая еще более снижается при прогрессировании беременности. Это связано со снижением первой фазы ответа инсулина и подавлением продукции глюкозы печенью, которое развивается в конце беременности. Последствием инсулинорезистентности и сниженной секреции инсулина является повышение концентрации в плазме крови глюкозы, свободных жирных кислот, некоторых аминокислот и кетонов. Каждая из этих субстанций в свою очередь сопоставима с массой тела новорожденного и в некоторых случаях – с неблагоприятным исходом беременности [8].

H.M. Mirghani, O.A. Hamud [22] отмечают, что ранняя диагностика нарушений углеводного обмена обусловлена необходимостью выявления группы беременных, у которых своевременные терапевтические мероприятия позволят предотвратить осложнения беременности и перинатальные потери, а также предупредить развитие явного СД и связанных с ним осложнений.

В то же время K. David, M.D. Turok указывают, что инициальная форма нарушения углеводного обмена часто остается недиагностированной, что прежде всего связано с отсутствием общепринятых стандартных методик проведения глюкозотолерантных тестов во время беременности, подходов к выделению групп риска. Дискуссионными также являются сроки проведения нагрузочных тестов, противоречивы взгляды на интерпретацию результатов анализа [23].

Согласно приказу МЗ Украины от 15.07.2011 г. № 417, всем беременным необходимо проводить обследование на наличие ГСД.

Беременным, у которых отсутствуют факторы риска данного заболевания, проводят двухчасовой ПГТТ на сроке 24-28 нед. У пациенток, имеющих один и более факторов риска, ПГТТ выполняется сразу после первого обращения по поводу беременности. При негативном результате тест повторяют на сроке 24-28 нед. ПГТТ проводят в утреннее время после 8-часового воздержания от пищи при отсутствии острых заболеваний, травм или оперативных вмешательств. После забора крови натощак, беременной в течение 3-5 мин дают выпить 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды. Повторный забор крови проводят через 2 ч. В этот период разрешается пить негазированную воду (есть и курить нельзя).

Тест считается положительным, если гликемия натощак и/или после нагрузки превышает нормативные показатели (> 5,5 ммоль/л и ≥ 7,8 ммоль/л соответственно).

Не следует недооценивать тех стандартов лабораторных тестов, которые по традиции проводятся в женских консультациях. Так, при анализе амбулаторных карт 280 беременных с ГСД было выявлено, что в 41% случаев установлению ГСД предшествовала глюкозурия. При этом необходимо помнить, что даже при явной гипергликемии глюкоза в утренней порции мочи (после ночного голодания) может отсутствовать, но зато появляться после еды. Поэтому в группах риска крайне важно определить глюкозурию на протяжении всего срока беременности в суточном количестве мочи (в I триместре – 1 раз в 3 нед, во II – 1 раз в 2 нед). Проведенные исследования свидетельствуют, что в настоящее время диагностика ГСД должна базироваться на определении факторов риска его развития и применении тестов с нагрузкой глюкозой у всех беременных (сплошной скрининг), либо в группах среднего и высокого риска (выборочное тестирование) [6, 7].

Факторами риска ГСД являются:

• отягощенная наследственность;
• ГСД в анамнезе;
• глюкозурия или наличие клинических симптомов диабета при предыдущей или данной беременности;
• содержание глюкозы в цельной капиллярной крови натощак > 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды > 7,8 ммоль/л;
• ожирение (индекс массы тела более 27 кг/м2 до беременности либо превышение идеальной массы тела на 20%);
• масса тела новорожденного при предыдущих родах 4 кг и более;
• наличие в анамнезе привычного невынашивания, необъяснимой гибели плода или врожденных аномалий его развития;
• многоводие и/или макросомия плода;
• возраст пациентки старше 30 лет;
• артериальная гипертензия;
• наличие тяжелых форм гестоза в анамнезе;
• рецидивирующие инфекции мочевых путей.

В.И. Краснопольский и соавт. в 2008 г. проводили сплошное скрининговое обследования 720 беременных, проживающих в крупном центре Московской области. Было установлено, что наиболее значимыми факторами риска ГСД являются: глюкозурия (41%), ожирение (35%), возраст старше 30 лет (25%), отягощенный акушерский анамнез (21%), рождение крупного плода в предыдущей беременности (15%), отягощенный по СД семейный анамнез (10%). Наличие двух и более факторов повышает риск развития ГСД в 10 раз и более [6, 24].

H. Mikola et al. [25], E. Sivan и соавт. [26] считают, что к группе риска по развитию ГСД необходимо относить пациенток с синдромом поликистоза яичников, а также с многоплодной беременностью. Низкий риска развития ГСД отмечают у лиц, относящихся к этнической группе с низкой распространенностью ГСД, моложе 25 лет, с нормальной массой тела до беременности, не имеющих в анамнезе указаний на СД у родственников первой степени родства, без нарушений углеводного обмена (в т.ч. глюкозурии) в прошлом, с неотягощенным акушерским анамнезом.

В многочисленных публикациях отмечено, что диабетическая фетопатия (ДФ) проявляется комплексом фенотипических признаков, развившихся внутриутробно у плода в процессе гестации. Имеются основания утверждать, что они появляются на начальных сроках беременности, когда происходит закладка органов и систем, под влиянием гормональной дисфункции (недостаток инсулина, повышенная функция надпочечников, изменение функции щитовидной железы) и нарушений метаболизма (гипергликемия, гипопротеинемия и др.). Это подтверждается тем, что признаки ДФ развиваются после 26 нед беременности. На сроках гестации 24 нед при преждевременных родах у глубоко недоношенных детей уже имеются ранние проявления ДФ (диспропорция тела, характерный внешний вид, большая печень и др.). Подавляющее большинство детей, родившихся у матерей с СД 2-го типа, имеют признаки ДФ, а при ГСД такие признаки отмечены у 49% новорожденных [8, 14, 27].

К фенотипическим особенностям относятся 14 признаков ДФ, они встречаются с разной частотой и в различных сочетаниях. Чаще всего отмечается пастозность мягких тканей, гепатомегалия, лунообразное лицо, короткая шея, избыточная масса тела, короткие конечности, гипертрихоз, одутловатость. Симптомокомплекс ДФ не только включает в себя характерные внешние фенотипические признаки и замедленное развитие функциональных систем плода и новорожденного, но может выражаться диспропорциональным строением некоторых внутренних органов. Это проявляется гипертрофией одних органов (чаще всего сердца, надпочечников; реже – печени и почек), которая может сочетаться с уменьшением массы других – мозга и вилочковой железы (тимуса) [8].

Врожденные пороки развития плода при беременности, осложненной СД, встречаются в 5 раз чаще, чем в общей популяции. Аномалии развития плода можно выявить путем определения материнского сывороточного уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и ассоциированного с беременностью протеина А плазмы крови в І триместре беременности; определения уровней α-фетопротеина (АФП) + ХГЧ + свободного эстриола во II триместре (в 16-20 нед). Так, определение АФП позволяет выявить дефекты ЦНС в 90% случаев.

При ГСД необходимо также отметить неблагоприятные воздействия, испытываемые плодом, нарушение его адаптационных возможностей. Важнейшей причиной смерти новорожденных является развитие респираторного дистресс-синдрома вследствие ингибирующего влияния гиперинсулинемии на созревание легочного сурфактанта. С целью оценки степени зрелости легочной ткани в околоплодных водах определяют коэффициент лецитин/сфингомиелин. При выявлении незрелости сурфактантной системы легких плода (гиалиновых мембран) назначают глюкокортикоиды. В итоге высокая перинатальная заболеваемость и смертность при ГСД обусловлена изменениями, произошедшими в течение внутриутробного периода и нарушениями функции фетоплацентарной системы (ФПС).

При СД ФПС функционирует в условиях нарушенной микроциркуляции, клеточного метаболизма и, как результат, хронической гипоксии. Исследования D.S. Chamok-Jones, C.J. Burton [28] свидетельствуют, что объем и тяжесть этих нарушений зависят от давности заболевания, времени его возникновения, степени компенсаторных процессов, наличия и выраженности сосудистых изменений, генетической составляющей.

Развитие организма до рождения представляет собой сложный и длительный внутриутробный процесс. В течение 9 мес плод испытывает самые быстрые и наиболее рискованные трансформации, влияющие на его будущее. Результаты исследований, выполненных в последние годы, показали, что ведущая роль в развитии плода принадлежит плаценте. Плацента является важнейшим провизорным органом, который осуществляет анатомо-функциональную связь с материнским организмом, определяющим развитие плода и здоровье будущего ребенка.

При ГСД плацента выполняет очень ответственную функцию в связи с метаболической и иммунной агрессией. Развитие и формирование плаценты, закладка эмбриона происходят на фоне неблагополучия организма женщины, имеющегося заболевание с его осложнениями и спецификой течения. Этим объясняются те особенности ФПС, которые наблюдаются у пациенток с ГСД, особенности роста плода, кровообращения плода и плаценты, гормональной функции плаценты, ее строения [8].

Нарушения в организме беременной при ГСД обусловливают неполноценное формирование плода и внезародышевых образований: околоплодной среды, пуповины, плаценты, плацентарного ложа.

В гистогенезе плаценты выделяют шесть основных стадий:
• стадию имплантации (6-12-е сутки), включающую лакунарную стадию, т.е. преворсинчатую;
• стадию плацентации, подразделяющуюся на ворсинчатую (3-6 нед) и стадию образования котиледонов (9-12 нед);
• стадию фетализации (13-27 нед) и стадию зрелой плаценты (28-40 нед).

Выделяют следующие критические периоды, совпадающие по срокам с периодом имплантации (первая неделя гестации после зачатия), периодом плацентации, началом эмбрионального периода, образованием котиледонов плаценты (12-я неделя). Они обусловлены формированием связей зародыша с организмом матери, васкуляризацией ворсин хориона, образованием плаценты, установлением плацентарного кровообращения. Критические периоды органогенеза и формирование провизорного органа – плаценты, тесно взаимосвязаны. Следовательно, наиболее уязвимым является практически весь первый триместр беременности. На этапе фетогенеза критический период с 18-й по 24-ю неделю беременности сопряжен с механизмом повреждения плода, нарушением роста и развития плаценты, патологией формирования плацентарного барьера. А.П. Милованов выделяет третий критический период, который совпадает с последним месяцем беременности. В это время плацента не прибавляет в целом в массе, а подвергается существенной перестройке на уровне наиболее многочисленных терминальных ворсин, где из узких капилляров формируются широкие капилляры – синусоиды, максимально приближающиеся к истонченному эпителию и формируют наиболее тонкие участки плацентарного барьера. Именно за счет этого механизма, упрощенной диффузной способности плаценты масса плода в течение 9 мес беременности увеличивается на 900-1000 г [29].

При изучении плаценты особое внимание уделяется ворсинчатому дереву, так как оно неравномерно развито. Так, в части котиледонов обнаружено значительное его ветвление, вплоть до 12-го порядка, но в то же время площадь, занятая такими ворсинами, не превышает 25-30% от общей площади. Среди остальных ворсин наблюдаются склерозированные (5-10%), отечные и фибринозно измененные. В котиледонах в терминальных ворсинах чаще отмечается относительно хорошая сохранность синцитиотрофобласта с его десквамацией лишь в части ворсин (20-25%).

Плацентарная дисфункция (ПД) – синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, возникающими в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма. Исследования последних лет свидетельствуют, что существенно изменились механизмы нарушения функции плаценты при ГСД. По данным морфологических методов исследований, частота развития ПД при этой патологии достигает 50%. На первое место выступают изменения, приводящие к нарушению метаболизма в плаценте. Как в синцитиотрофобласте ворсин, так и в эндотелиоцитах капилляров происходит уменьшение числа цитоплазматических органелл, их деструкция, особенно в эндотелиоцитах.

Из-за изменений в эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях нарушается углеводный и жировой обмен. Развивающийся в результате ишемизации плаценты на фоне недостаточной компенсации микроциркуляторным руслом склероз ворсинчатого дерева еще больше осложняет метаболические процессы в плаценте. Поэтому, основываясь на данных морфологических исследований, целесообразно с целью профилактики и лечения ПД у пациенток с ГСД назначать препараты, обладающие спазмолитическими, токолитическими и артериолодилататорными свойствами [6].

При присоединении гестоза частота ПД достигает 75%, и ее морфологическая картина резко меняется: на первый план выходят выраженные метаболические и микроциркуляторные нарушения, требующие проведения интенсивной терапии [30]. Одним из эффективных методов оценки ФПС является эхографическая диагностика. Ультразвуковая диагностика позволяет не только установить наличие беременности на ранних сроках ее развития, но и наблюдать за процессом роста и развития эмбриона, формированием его анатомических структур и становлением различных функций. Во ІІ и ІІІ триместрах беременности задачами УЗИ являются оценка фетометрических показателей, изучение основной «ультразвуковой» анатомии плода, плаценты и околоплодных вод [31].

Допплерометрия – это исследование направления и скорости кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода, которое представляет особый диагностический интерес при осложненном течении беременности у матери. Важное клинико-диагностическое значение имеет обнаружение нулевого и ретроградного кровотока в артерии пуповины или аорте плода, представляющего собой критическое нарушение плодово-плацентарной гемодинамики. При этом поступательный ток крови в фазу диастолы кратковременно прекращается или приобретает обратное направление. В монографии М.И. Агеевой четко показано, что в таких случаях диастолический компонент кровотока на допплерограммах не регистрируется или фиксируется ниже изолинии. Так, у беременных с СД с последующей внутриутробной гибелью плода в 100% случаев выявлено отсутствие диастолического кровотока в артерии пуповины. Таким образом, критическое нарушение плодово-плацентарной гемодинамики, характеризующееся нулевым диастолическим кровотоком, служит специфическим проявлением тяжелого нарушения состояния плода [32].

Обнаружение нулевого или отрицательного диастолического компонента кровотока в артерии пуповины или аорте плода свидетельствует о декомпенсированной плацентарной дисфункции у беременных с различными формами СД, сопровождающейся высокой перинатальной смертностью и неонатальной заболеваемостью. S.A. Walkinshaw отмечает, что, по мнению большинства специалистов, в таких случаях показано досрочное родоразрешение [33].

В работах O. Langer, M. Hod, M. Carrapato продемонстрировано, что независимо от глубины нарушений углеводного обмена, даже при незначительной гипергликемии у матери, риск развития ДФ и рождения крупного плода высок [7, 34]. По данным В.А. Петрухина и соавт. [24], прогностически неблагоприятным признаком для рождения ребенка с выраженными признаками фетопатии является превышение среднесуточного уровня гликемии > 6,5 ммоль/л. Это подтверждается и анализом постоянного мониторинга глюкозы у здоровых беременных (Continuous Glucose Monitoring System, CGMS), который показал, что пик постпрандиальной гликемии у них не превышает 6,1 ± 0,9 ммоль/л [7].

По мнению B. Metzger et al. [35], преимущество строгой компенсации гипергликемии было также установлено в исследованиях, выполненных в 2009 г. Так, частота макросомии при проведении интенсивного лечения снизилась с 21 до 10%, а частота преэклампсии – с 48 до 12%. Поэтому адекватный контроль за течением ГСД возможен только при наличии у беременных средств самоконтроля (тест-полосок) и портативного глюкометра, а использование CGMS позволяет более тщательно подбирать диету и своевременно решать вопрос о начале инсулинотерапии.

Заканчивая обзор литературы, нам хотелось бы представить результаты собственных исследований, целью которых являлось изучение особенностей течения беременности у пациенток при различных формах нарушений углеводного обмена. Также мы проводили оценку состояния липидного обмена, перекисного окисления липидов у беременных с СД 1-го типа и субклинических форм СД. Проведено обследование 117 беременных, которые были разделены на 4 группы: 1-я группа – 23 пациентки с ГСД; 2-я – 14 беременных с СД 1-го типа; 3-я – 54 беременных с субклинической формой (неуточненной) СД, проявляющейся нарушением толерантности к глюкозе; 4-я группа – 26 здоровых пациенток.

Изучали следующие показатели липидного обмена в плазме крови: триглицериды, общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), β-липопротеины. Результаты исследования показали, что существующая и прогрессирующая в период беременности диабетическая нефропатия приводит к развитию гестоза. Так, у пациенток 1-й группы с ГСД частота их отмечалась у 34,7% обследованных; при СД 1-го типа – у 71,4%; при субклинической форме СД – практически у половины (46,1%) беременных обнаружены легкие формы гестоза. Диабетическая нефропатия диагностирована у 59,7% беременных с СД 1-го типа, у 22,9% – с ГСД и у 21% –
у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Соматическая патология была представлена миопией, частота которой в 1-й группе составила 3,5%, во 2-й – 4,7%, в 3-й – 2,1%. Хронический фарингит отмечен у 12% беременных в 1-й, у 17% – во 2-й и у 9% – в 3-й группе. Почти у всех пациенток диагностированы вагиниты, эндоцервициты и преимущественно (более 49%) – кандидозы.

Во время беременности выявлены различные осложнения. Угроза прерывания беременности диагностирована у 19,4% пациенток 1-й группы, у 26,8% – во 2-й и 13,3% – в 3-й; в контрольной 4-й группе это осложнение наблюдалось только в 7% случаев.

Заслуживает внимания высокая частота анемии во всех трех группах, которая варьировала от 22 до 32,7%. Гестационный пиелонефрит диагностирован только в трех группах, частота его колебалась в пределах 57,9-63,2% случаев. Одним из частых осложнений было многоводие, которое обнаружено во всех трех группах и составило 55,7; 68,3 и 37,7% соответственно.

При анализе течения родов обращает на себя внимание высокая частота несвоевременного излития околоплодных вод у беременных с различными формами нарушений углеводного обмена (соответственно 34,5; 42,3 и 27,7%) и всего 3,1% – в группе сравнения у 26 здоровых женщин. Частота нарушенной контрактильной функции матки в родах и в раннем послеродовом периоде отмечена у пациенток всех трех групп, но особенно выражена во 2-й группе при СД 1-го типа. В контрольной группе такая патология родовой деятельности отмечена у 11% рожениц. Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах наблюдалось у 6,1; 9,5 и 5,3% женщин соответственно. В контрольной же группе данное осложнение не отмечено.

Безусловно, все формы нарушения углеводного обмена представляют значительный риск для матери и плода. Анализ результатов исходов беременности во всех группа показал следующее. В 62% случаев у пациенток с СД 1-го типа роды были преждевременными, у 13,4% – произошел выкидыш и только у 20,6% женщин роды произошли в срок. Частота срочных родов при ГСД и при нарушении толерантности к глюкозе была выше, однако частота преждевременных родов составила 33,2 и 21,5% соответственно.

Частота рождения детей с ДФ в 1-й и 3-й группах была в 9 и 23 раза ниже, чем у беременных 2-й группы с СД 1-го типа. Следует отметить, что макросомия плода превалировала у женщин 3-й группы (21,9%). В то же время в 1-й и 2-й группах новорожденные с крупным весом (4,5-5,7 кг) составили соответственно 14,3 и 16,7%. У 9,7% детей выявлены врожденные пороки, из них у 3,9% – множественные пороки развития. Семьи беременных женщин, у которых пренатально были диагностированы множественные пороки развития плода на сроках 18-21 нед, от прерывания беременности категорически отказались.

Следовательно, скрытые формы нарушения углеводного обмена существенно повышают риск развития осложнений беременности, родов и антенатальной патологии плода, что, возможно, является отражением метаболических нарушений, которые часто протекают субклинически и трудно диагностируются. Это подтверждается особенностями липидного обмена и процессами перекисного окисления липидов, характерной для беременных гиперлипидемией.

В многочисленных исследованиях ряда авторов по данной тематике (Трубникова П.И. и соавт.) отмечено, что липидный обмен чрезвычайно лабилен, зависит от общего состояния гомеостаза, степени тяжести СД и осложнений, возникающих при беременности [36]. Исследователи в своей работе показали следующее. В группе беременных с СД 1-го типа, получавших инсулинотерапию, отмечен высокий размах индивидуальных колебаний всех фракций липидов, однако средние показатели достоверно не отличались от таковых у здоровых беременных. Вместе с тем в период гипергликемии, при усугублении признаков гестоза и отслойке плаценты, проявлялась дислипидемия, характеризующаяся повышением уровня ХС ЛПНП и снижением концентрации ХС ЛПВП.

Необходимо акцентировать внимание на том, что при субклинических формах СД отмечается повышение уровня атерогенных липидов. По-видимому, это связано с инсулинорезистентностью и может рассматриваться в качестве фактора для оценки метаболических процессов и служить основанием для проведения рациональной коррекции углеводного и липидного обмена. Состояние гомеостаза и метаболических процессов при СД у беременных отражают показатели перекисного окисления липидов, оцениваемые по активности малонового диальдегида и глутатионредуктазы. У здоровых небеременных женщин активность перекисного окисления липидов достаточно стабильна в пределах референтних величин. Так, средние величины малонового диальдегида и глутатионредуктазы составляют соответственно 8,21 ± 0,53 и 1,43 ± 0,18 мкмоль/л. А у беременных пределы индивидуальных величин этих двух показателей увеличиваются, средний уровень повышается. После нормальных родов уровень активности данного процесса достаточно быстро достигает такого, как у небеременных.

В процессе проведения исследования (до начала лечения) течение ГСД характеризовалось высокой активностью процессов перекисного окисления: среднее содержание малонового диальдегида в 3,7 раза превышало норму, а активность глутатионредуктазы существенно возрастала только у пациенток с тяжелым течением СД, осложнившимся нефропатией. Обнаружена высокая активность перекисного окисления липидов, характерная для беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе. При этом максимальные показатели активности этого процесса выявлены у лиц с сопутствующей патологией и гестозом, что еще раз свидетельствует о наличии метаболических нарушений, требующих коррекции во время беременности.

Следует отметить, что после проведенной корригирующей терапии практически у всех беременных в 3-й и у 76% в 1-й группе произошли самостоятельные роды. Что касается пациенток 2-й группы, то у 87,7% из них было проведено родоразрешение путем кесарева сечения.

В общей сложности у 88 (96,7%) из 91 пациентки с нарушением углеводного обмена родоразрешение произошло на сроках беременности 37-40 нед с благоприятным исходом для новорожденных. Только у двух женщин с СД 1-го типа и у одной – с ГСД, у которых беременность протекала с обострением хронического пиелонефрита, произошла антенатальная гибель плодов на сроке 29-35 нед беременности.

Таким образом, полученные результаты исследования позволили установить важные для научного и практического акушерства аспекты клиники, исходов беременности и родов, нарушений липидного обмена при различных формах СД, являющиеся основанием для ранней диагностики заболевания и его осложнений, своевременного проведения терапии [36].

Множество исследователей предлагают начинать проведение терапии ГСД с назначения диеты. Пациентке рекомендуется ведение дневников и самоконтроль постпрандиального (через 1 и 2 ч после еды) уровня глюкозы. Показанием к назначению инсулина является уровень глюкозы в цельной капиллярной крови натощак
> 5,3 ммоль/л, через 1 ч после еды – > 7,8 ммоль/л и через 2 ч > 6,7 ммоль/л.

При решении вопроса о назначении инсулинотерапии необходимо ориентироваться не только на уровень глюкозы на фоне диеты, но и на клинические проявления акушерских осложнений. Так, наличие ультразвуковых критериев ДФ, макросомии плода и многоводия должно расцениваться как дополнительные показания к назначению инсулина. Данные литературы свидетельствуют, что в инсулинотерапии нуждаются около 40% беременных с ГСД [6].

Качество комплексных лечебных мероприятий при ГСД может быть обеспечено только при мультидисциплинарном подходе. Целесообразно в прегравидарном периоде проводить немедикаментозные мероприятия, которые при наличии СД включают изменения образа жизни, а именно: отказ от курения (снижение риска поражения почек и сердечно-сосудистой системы), ограничение употребления углеводов в пище (130 г/сут), что улучшает гликемический контроль. Количество насыщенных жиров в пище должно быть
< 7% от всего суточного калоража (снижает уровень ХС ЛПНП и повышает – ХС ЛПВП). Показано снижение избыточной массы тела до значения индекса массы тела 18,5-24,9 кг/м2, окружности талии < 88 см, что способствует улучшению контроля гликемии, снижению инсулинорезистентности, скорости прогрессирования повреждения почек и риска развития кардиоваскулярных осложнений. Снижение массы тела должно быть постепенным (450-500 г/нед) за счет уменьшения калоража на 500-2000 ккал/сут.

С целью профилактики развития артериальной гипертензии показано ограничение приема поваренной соли (< 3,0 г/сут). Пациенткам с артериальной гипертензией рекомендуется более существенное ограничение поваренной соли – до 6,0 г/сут с целью улучшения коррекции артериального давления антигипертензивной терапией. Также следует ограничить поступление белка с пищей (до 0,8-1,0 г/кг массы тела/сут), независимо от уровней протеинурии. Показаны физические нагрузки: аэробные – женщинам без артериальной гипертензии (с целью снижения риска ее развития), а при наличии данной патологии (для улучшения контроля уровня артериального давления) рекомендуются динамические физические упражнения умеренной интенсивности (ходьба, плавание, езда на велосипеде) 4-7 раз в неделю длительностью 30-60 мин. Интенсивность физических нагрузок должна базироваться на самочувствии пациенток, исходных значениях частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления.

Исследования последних лет показали, что для профилактики и лечения ПД у беременных с ГСД предпочтительны лекарственные препараты, обладающие спазмолитическим, токолитическим и артериолодилатирующими свойствами. При присоединении гестоза частота развития ПД достигает 75%, и ее морфологическая картина резко меняется –на первой план выходят выраженные метаболические и микроциркуляторные нарушения, требующие проведения интенсивной терапии [30].

У пациенток с ГСД (особенно с поздним выявлением заболевания и неудовлетворительным гликемическим контролем) целесообразно родоразрешение не позднее 37-38-й недели беременности. Такая тактика обусловлена истощением гормональной функции плаценты (особенно резким снижением в эти сроки концентрации плацентарного лактогена). Наблюдение в раннем неонатальном периоде показало, что он протекает более гладко у новорожденных, родившихся в вышеупомянутые сроки, по сравнению с теми, которые родились после 39 нед [6]. Необходимо проводить динамическое наблюдение за женщинами после родов, перенесших ГСД.

Через 1,5-2 мес после родов пациентки с ГСД должны быть проконсультированы эндокринологом для проведения реклассификации нарушений углеводного обмена (проведение стандартного нагрузочного теста с 75 г глюкозы). Данные литературных источников свидетельствуют, что ГСД оказывает существенное влияние на дальнейшее качество жизни женщины: у 40-70% из них в дальнейшем может развиться истинный СД (в основном 2-го типа), часты случаи повторного ГСД при последующих беременностях (особенно при неустраненных факторах риска, таких как ожирение и гиперлипидемия).

Таким образом, данные проведенного обзора литературы и собственных исследований позволяют на основании диагностических и прогностических маркеров функции ФПС у пациенток с ГСД своевременно начинать патогенетическую терапию, направленную на предупреждение патологического процесса, что приводит к значительному снижению заболеваемости и смертности новорожденных.

Принимая во внимание разноплановые научные исследования, необходимо дальнейшее изучение влияния ГСД на течение беременности и родов, внутриутробный рост и развитие плода.

Литература

1. Yang X., Hsu-Hage B., Zhang H. et al. Diabetes Care 2002; 25: 5: 847-845.
2. В.И. Медведь Е.А. Бычкова. Гестационный диабет: история и современность // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – Т. 9, № 3. – С. 19-25.
3. O’Sullivan J.B., Mahan C.M. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964; 13: 278-285.
4. Mestman J.H., Anderson G.V., Barton P. Carbohydrate metabolism in pregnancy. Am J Obstet Gynec 1971; 109: 41-45.
5. King H. Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes care 1998; 21: Suppl. 2: B9-B13.
6. В.И. Краснопольский, В.А. Петрухин, Ф.Ф. Бурумкулова. Гестационный диабет: новый взгляд на старую проблему //Акушерство и гинекология. – 2010. – № 2. – С. 3-6.
7. Hod M., Carrapato М. Diabetes and Pregnancy Evidence Based Update and Guidelines. – Prague, 2006.
8. Ю.Э. Доброхотова, А.П. Милованов, Л.Х. Хейдер, М.В. Юшина. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с сахарным диабетом // Российский вестник акушера-гинеколога – 2006. – Т. 6, № 5. – С. 37-42.
9. Nordin N.M, Wei J.W., Naing N.N. Obstet Gynec Res 2006; 32: 107-114.
10. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – Москва, 2005. – С. 674-694.
11. Girling J., Dornhorst A. Гестационный сахарный диабет // Российский медицинский журнал. – 1996. – Т. 3, № 9. – С. 551-553.
12. Chan K.L., Ho L.F., Lao T.T. J Placenta 2003; 24: 985-988.
13. Garducci A.A., Corrado F. Diabet Nutr Metabol 1999; 4: 264-270.
14. Lin C.O., Wen S.F., Wu Y.H. Chang Gung Med J 2005; 28: 21-24.
15. National Diabetes Data Group (Metzger B.E., member). Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-1057.
16. Carpenter M.W., Coustan D.R. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J of Obstet Gynec 1982; 144: 768-773.
17. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. – М., 2003; 400.
18. Wolf H.S., Ebenbichler C.F., Huter O. Eur J Endocrinol. 2000; 142: 623-627.
19. Phelps R.L., Metzger B.E., Freinkel N. Carbohydrate metabolism in pregnancy. Am J Obstet Gynec 1981; 140: 2: 730-736.
20. Кулаков В.И., Орджоникидзе И.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция: Руководство для врачей. – М., 2004; 165.
21. Tura A., Mari A., Winzer C., Pacini G. Eur J Clin Invest 2006; 36: 22-28.
22. Mirghani H.M., Hamud O.A. Am J Perinatol 2006; 23: 21-24.
23. David K., Turok M.D. Am Fam Physician 2003; 68: 1: 1767-1772.
24. Петрухин В.А., Куликов И.А., Бурумкулова Ф.Ф., Котов Ю.Б. Гестационный сахарный диабет: факторы риска, контроль гликемии и профилактика диабетической фетопатии // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – Т. 7, № 3. – С. 47-51.
25. Mikola M., Hiilesmaa V., Halttunen M. Hum Reprod. – 2001. – Vol. 16. – P. 226-229.
26. Sivan E., Maman E., Homko C. et al. // Obstet Gynec 2002; 99: 91-94.
27. Ордынский В.Ф. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005; 5: 21-22.
28. Сhamok-Jones D.S., Burton G.J. Baillieres Best Pract Res Clin. Obstet Gynec 2000; 14: 6: 953-968.
29. Милованов А.П, Патология системы мать-плацента-плод. – М: Медицина, 1999; 24.
30. Малютина Е.С. Клинико-морфологические особенности плацентарной недостаточности у беременных на фоне сахарного диабета, осложненного гестозом: Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 2008.
31. Сидорова И.С., Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. – М., 2005; 77.
32. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. – М.: Видар, 2002; 112.
33. Walkinshaw S.A. Current Obstet Gynec 2002; 12: 346-353.
34. Langer O. //Diabet Rev. – 1996. – Vol. 4. – № 1. – Р. 2-10.
35. Metzger B., Oats J., Coustan D.R., Hod M. // 5-th International simposium on Diabetes and pregnancу. – Sorrento, 2009. – P. 640.
36. Трубникова Л.И., Албутова М.Л., Кузнецова Т.В., Таджиева В.Д Особенности липидного обмена и кристаллографических показателей биологических жидкостей при сахарном диабете // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 6. – С. 14-18.
37. M. Hod, M. Carrapata. Diabetes and pregnancy evidence based update and gvidelines (Working group on Diabetes and pregnancy). Prague 2006, 51.
38. K. Shamsuddin, Z.A. Mahdy, I. Siti Rafiaah, M.A. Jamil, M.D. Rahimah. Risk factor screening for abnormal glucose tolerance in pregnancy. Int J Gyneas Obstet 2001; 75: 27-32.
39. В.А. Петрухин, Ф.Ф. Бурмукулова, Т.В. Титова и др. Распространенность гестационного сахарного диабета в Московской области: результаты скрининга // Российский вестник акушерства и гинекологии. – 2012. – Т. 12, № 4. – С. 81-84.

Поделиться с друзьями: