скрыть меню

Стратегия перинатального риска – арифметика, спасающая жизнь

страницы: 5-16

И.Н. Костин, д.мед.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Комитет по качеству медицинской помощи Российского общества акушеров-гинекологов

Вся жизнь – управление рисками, а не исключение рисков.
Уолтер Ристон, американский финансовый
управляющий, руководитель Citicorp

Несомненно, последние десятилетия XX и начало XXI в. ознаменовались четкой тенденцией снижения основных показателей как в демографии, так и в родовспоможении практически во всем мире. На фоне снижения интенсивности прироста населения снижаются и показатели материнской, перинатальной, младенческой и детской смертности. Основная причина – научно-технический прогресс и цивилизация. Современные достижения медико-биологических наук, электроники, фармакологии, сопряженные с родовспоможением, прочно вошли в нашу повседневную практику. Однако возросли и финансовые затраты на базовые технологии охраны материнства и детства. Каковы же результаты? А результаты неоднозначны.

К концу XX в., несмотря на аппаратную вооруженность женских консультаций и родильных стационаров, стала проявляться нехорошая тенденция – снижение перинатальной смертности происходит в основном за счет уменьшения ранней неонатальной смертности. Темпы же снижения мертворождаемости не идут с ней ни в какое сравнение, и реальных путей ее снижения практически не предложено.

Поэтому большие надежды, возлагаемые на современные методы диагностики, в частности состояния плода, не оправдались. Подтверждением тому являются и доля мертворождаемости в структуре перинатальной смертности, и высокая частота экстренного родоразрешения. Как и материнскую смертность мертворождаемость можно охарактеризовать как «тихая эпидемия» – все об этом знают, но сделать ничего не могут. Другими словами, несмотря на все достижения научной мысли, превратившие естественный биологический процесс (беременность и роды) в подготовку к космическому полету, беременная матка и плод были и остаются для акушеров в какой-то мере «черным ящиком». Поэтому к началу XXI в. все специалисты единодушны во мнении, что количество так и не переросло в то качество, которого ожидали.

Перед мировым акушерским сообществом стоит диллема: куда направлять финансовые средства (порой весьма скудные) – в снижение ранней неонатальной смертности или разбираться с мертворождаемостью? Выбор очевиден и определяется социальной значимостью и резонансом потерь уже рожденного ребенка. Смерть ребенка в раннем неонатальном периоде в большинстве случаев ассоциируется с дефектами оказания помощи. Поэтому в современных условиях демографического кризиса в большинстве развитых стран мира ценность каждого, порой, единственного ребенка, возросла как для семьи, так и для общества, которое желает знать, почему умер тот или иной уже родившийся ребенок. Для этого существует целая система общественного контроля, вплоть до судебного. Чтобы держать профессиональный «мундир» в чистоте, на обеспечение адекватного неонатального ухода в развитых странах тратятся огромные средства, сравнимые с национальными бюджетами не очень богатых стран.

Однако количество породило другое весьма неблагоприятное явление – акушерскую агрессию. Одним из проявлений акушерской агрессии, имеющим отношение к мертворождаемости, являются проводимые в женских консультациях по поводу и без повода дополнительные методы исследования: до 10 (!) ультразвуковых исследований, несколько кардиотокографий (КТГ) за беременность у ничем не отягощенной беременной. Хотя во всем мире понимают, что использование столь неспецифичных и нечувствительных методов диагностики (КТГ, допплерометрия, биофизический профиль плода) в качестве скрининговых – это трата времени и средств.

Врачи «обросли» множеством всевозможных не всегда научно обоснованных методов, способов, приемов, тактик, за которыми теряется истинное положение вещей. Разумеется, большинство достижений акушерской науки и практики имеет благородную цель – снижение показателей перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Однако анализ современного состояния акушерства показывает (мы зачастую загоняем себя в угол), что количество методов антенатальной диагностики не гарантирует благоприятного исхода – погибают и обследованные, и необследованные.

Кроме того, повышению акушерской активности служит ежегодно возрастающая юридическая активность населения, рост числа судебных исков против врачей. Нагнетание ситуации при помощи скандальных материалов средствами массовой информации также подстегивает этот процесс. Большинство исков и претензий содержит формулировки: «не сделали вовремя», «пропустили», «недосмотрели», «не назначили лечение» и т.п., что еще больше укрепляет в мыслях практикующего врача порочный в своей основе тезис: «чем больше назначить анализов, препаратов, провести вмешательств, тем меньше шанс попасть под судебное преследование». Однако этот путь ведет к еще более высокой частоте акушерских осложнений, необоснованных вмешательств, что в конечном итоге приводит к росту жалоб, разборов и судебных исков. Формируется замкнутый порочный круг «акушерского безумия», с каждым годом постепенно все более набирающего обороты.

Наиболее перспективным путем снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также акушерской агрессии остается заблаговременное прогнозирование наступления неблагоприятного перинатального исхода, т.е. определение перспективного перинатального риска. Выявление беременных, которые представляют высокий риск по сравнению со средним уровнем, является фундаментальным компонентом помощи беременным. Отсутствие четкой альтернативы стратегии перинатального риска (СПР) в современном акушерстве было подтверждено Европейской ассоциацией гинекологов и акушеров (EAGO, Лиссабон, 2010).

Не вызывает сомнения, что перинатальные исходы в большей степени предопределены целой совокупностью факторов, влияющих на течение беременности и родов. Их комплексное воздействие оказывает влияние на жизнеспособность плода (схема).

Стратегия перинатального риска – выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Об этом начали задумываться еще в середине прошлого века, когда акушеры и педиатры стали отмечать, что перинатальная смертноть выше у группы детей, матери которых имели осложнения беременности, соматическую патологию в анамнезе, вредные привычки. Тогда впервые была проведена попытка выявить корреляцию между неблагоприятным фактором и его влиянием на возможный исход для ребенка. Первой стратегией риска в акушерстве и педиатрии была рекомендация в выявлении факторов риска, установлении их неблагоприятного влияния на исход беременности и выработке тактики специальной медицинской помощи этим женщинам.

Беременная – это женщина, выполняющая особую биологическую задачу, имеющая совокупность факторов риска, взаимодействующих между собой, усиливающих или ослабляющих результирующий эффект. Существование факторов риска неоспоримо. Вопрос заключается в выявлении наиболее значимых факторов, имеющих сильную корреляционную связь с перинатальными исходами, и их правильной оценке.

Интегральная оценка любого процесса – веление времени. Любое явление несет огромное количество информации как важной, так и второстепенной. Выявить наиболее значимые факторы, взвесить их и дать явлению интегральную оценку, чтобы понять его – современный метод познания мира и классификации явлений и процессов. С интегральными оценками акушеры встречаются каждый рабочий день: шкалы Апгар, Сильвермана, Бишопа, Фридмана, Кребса и т.д.

Активные научные поиски и оценка факторов перинатального риска начались в середине прошлого века, и, что очень важно, одновременно с разработкой и внедрением в акушерскую практику аппаратных методов диагностики состояния плода. Сейчас первые аппараты ультразвуковой диагностики вызывают улыбку и не идут ни в какое сравнение с современными многофункциональными комплексами, позволяющими делать с полученными данными практически все. Но тогда, в середине прошлого века, ультразвуковое исследование беременной больше походило на эксперимент. Поэтому СПР и аппаратные методы диагностики развивались параллельно, не вступая в конфликт. В результате было предложено множество балльных шкал факторов риска и их модификаций, представляющих во многих странах официальные системы учета факторов риска при скрининговых обследованиях беременных.

С момента появления шкал перинатального риска не стихают дискуссии о пользе и вреде систем перинатального прогноза. Вероятная польза учета риска широко обсуждается в литературе, но возможный отрицательный эффект этих методик редко упоминается на страницах печати: «Такой вред может проистекать от недопустимых вторжений в личную жизнь женщины, чрезмерных врачебных вмешательств и терапевтических воздействий, создания излишнего стресса и тревоги и растраты ресурсов там, где это совсем не нужно».

Данная точка зрения не учитывает двух факторов. Во-первых, главная цель определения степени перинатального риска – как можно более раннее выявление женщин группы высокого риска для обеспечения их соответствующим наблюдением. Во-вторых, акушерская агрессия является следствием совокупности ряда причин, ни одна из которых изолированно не связана с определением риска у беременной. В этих условиях система определения степени перинатального риска должна представлять не потенциальную угрозу излишней акушерской агрессии у пациенток высокого риска, а напротив, служить защитой от необоснованных вмешательств у женщин с низким перинатальным риском, которых в несколько раз больше.

Следует признать, что как положительная, так и отрицательная оценка прогностической системы до сих пор остается спорной. В зависимости от точки отсчета и используемых показателей, только у 10-30% женщин, отнесенных в группы риска, на самом деле наблюдаются те неблагополучные исходы беременности, которые прогнозировались на основании использования формальной системы учета риска.

Знаем ли мы все факторы риска? Скорее всего, нет. Обладаем ли знаниями о результатах взаимодействия факторов? Тоже нет. Критики СПР аргументируют свои высказывания тем, что перинатальные исходы не всегда совпадают с прогнозом. Но это как посмотреть. Неужели, прогнозируя неблагоприятный исход у беременной высокого перинатального риска на основе СПР, мы должны радостно потирать руки, получив травмированного ребенка? Стратегия и направлена на то, чтобы предотвратить такого рода исходы. В данном примере чем меньше совпадений, тем лучше.

К сожалению, большое внимание, которое в 70-е годы прошлого столетия уделялось перинатальному риску, в 90-е годы стало ослабевать, особенно в развитых странах Европейского региона. В основном это выразилось в отказе от применения балльных шкал перинатального риска. Несомненно, причиной этого явилось широкое внедрение в акушерскую практику аппаратных методов диагностики, которые развивались семимильными шагами вместе с научно-техническим прогрессом, создавая ощущение надежности и неоспоримости результатов. Кроме того, врачи получают «твердые» копии результатов исследования (снимки, записи, файлы и т.д.), которые порой сложно опровергнуть. Но не следует забывать, что какую бы сложную и современную аппаратуру вы не использовали, оценка результатов исследования в большинстве случаев остается субъективной – в конечном счете врач (человек) оценивает ультразвуковое изображение или запись КТГ.

Кроме того, по мнению некоторых специалистов, возврат к дешевой и простой методике подсчета перинатального риска означает расписаться во многих просчетах системы родовспоможения. Более того, этого не позволят сделать производители медицинской аппаратуры. Тем не менее достойной альтернативы на сегодняшний момент не существует.

Для клинициста полезно знать, какой из наблюдаемых им беременных с большей вероятностью грозит опасность неблагоприятного исхода. Для конкретной женщины введение ее в группу риска оказывается полезным только в том случае, если для снижения риска или уменьшения его последствий будут предприняты определенные мероприятия.

Как показывает время, в идеале две системы пренатального скрининга просто обязаны опять развиваться параллельно и что особенно важно – дополнять друг друга. Нет сомнения, что методы аппаратной диагностики перинатальных осложнений наиболее эффективны в группе беременных и рожениц высокого риска. Чтобы сформировать эту группу, мы используем тот же аппаратный скрининг поголовно. Однако, как показывают многие исследования, скрининговое использование аппаратных методов неэффективно из-за низкой чувствительности и специфичности. Кроме того, это связано с неоправданно огромными финансовыми затратами.

Тем не менее к концу XX в. в акушерской практике произошло окончательное формирование СПР, направленной на сохранение жизни и здоровья плода и новорожденного. Она была создана на основе изучения факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности, для изучения особенностей течения беременности, характера ее осложнений и планирования мероприятий по улучшению медико-социальной помощи беременным и детям.

Данная стратегия предусматривает строгую категоризацию факторов риска; раннее наблюдение беременных, подверженных высокому риску; проведение планируемых лечебно-профилактических мероприятий и реальную оценку их эффективности. Теория прогнозирования перинатального риска, постоянно совершенствуясь, приобретает все новые свойства, открывает новые возможности перед практической медициной, и постепенно трансформируясь, продолжает оставаться актуальной и в наши дни. Концепция перинатального риска служит главному постулату медицины XXI в. – предупредить болезнь легче, чем лечить ее в дальнейшем.

В бывшем Советском Союзе практическое использование системы прогнозирования перинатального риска началось с 80-х годов, когда в 1981 г. был издан приказ МЗ СССР от 22.04.1981 г. № 430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации». Приложение к приказу содержало Шкалу оценки пренатальных факторов риска О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой.

Выделение групп риска позволило дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной стали проводить комплексное обследование и обязательное определение степени пренатального риска. После амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, составляли индивидуальный план наблюдения за пациенткой с указанием сроков профилактической госпитализации. По показаниям проводили амбулаторное расширенное обследование и лечение. Разделение беременных на группы риска, дифференцированное их ведение во время беременности и родов позволило снизить уровень перинатальной смертности на 30% (!).

Единственным упущением этой системы была плохая преемственность амбулаторного и стационарного звена: подсчет риска производили в амбулаторной карте, а в обменной карте, выдаваемой на руки беременной, графа с количеством баллов риска вообще отсутствовала. Это не позволило получить максимальный эффект от проводимых мероприятий по выявлению лиц высокого риска и от организации соответствующих, необходимых для этого контингента беременных, последующих лечебных и диагностических мероприятий на уровне стационара. Однако для своего времени эта система была поистине прорывом в перинатальной охране плода, а это позволило существенно снизить перинатальную смертность на территории бывшего СССР. За время действия балльной системы в течение 22 лет в Российской Федерации произошло снижение материнской смертности почти в три раза (с 68 до 23 на 100 000 живорожденных), несмотря на общественные и экономические деструктивные процессы, происходившие в 90-х годах прошлого века. С момента отказа от данной системы снижение показателя материнской смертности существенно замедлилось. Ни одна страна, достигшая в последние десятилетия XX в. существенного прорыва в качестве оказания акушерской помощи беременным высокого риска, не обошлась без точных систем его определения.

В последующие годы продолжились поиски наиболее оптимального способа определения высокого перинатального риска – дополнение балльной шкалы риска новыми факторами. Широкое внедрение в акушерскую практику современных диагностических технологий, таких как определение уровней хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), α-фетопротеина (АФП), ассоциированного с беременностью протеина А плазмы (РАРР-А), определение антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, D-димера, исследование гемостазиограммы позволило выявлять нарушения в организме беременной и в состоянии плода, представляющие перспективную угрозу неблагополучного перинатального исхода. В этом случае полученные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования можно трактовать как факторы риска.

Вследствие этого невозможно создать единую шкалу перинатального риска на века, система постоянно должна дополняться и переоцениваться. При современном информационном потоке это должно происходить раз в 15-20 лет. Однако это обстоятельство нисколько не умаляет достоинства балльной шкалы риска, а напротив, ее способность к модернизации кажется нам одним из главных ее преимуществ.

Для модернизации Шкалы пренатального риска О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой послужили несколько принципиальных моментов, прежде всего отсутствие преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями. Кроме того, как уже было сказано, за последнее 20 лет произошло естественное изменение критериев степеней риска. Резко возрос уровень экстрагенитальной заболеваемости, появились новые факторы риска, которые раньше не оценивались, поскольку не были широко распространены. Также появились новые возможности оценки течения беременности и состояния плода. Границы высокого перинатального риска, определенные с помощью балльной системы оценки факторов риска, с течением времени подверглись сильным изменениям. К группе высокого перинатального риска по шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (10 и более баллов) можно отнести более 70% беременных. Вместе с тем, как показали исследования С.А. Князева (2003), перинатальная заболеваемость детей, рожденных матерями, имевшими от 10 до 15 баллов перинатального риска, не отличалась от таковой у имевших менее 10 баллов. А потому при сохранении высокой прогностической ценности, простоты и удобства данной шкалы автор предлагает сместить критерии высокого перинатального риска в сторону увеличения баллов (25 баллов и более). Таким образом, группа беременных низкого перинатального риска определяется количеством баллов менее 15, среднего – от 15 до 24 и высокого – 25 и более баллов. Выводы С.А. Князева (2003) стали отправной точкой ренессанса СПР в России.

Однако после определения новых пороговых значений групп в шкале перинатального риска оставались белые пятна: какова должна быть врачебная тактика при определенной сумме баллов? А самое главное – не учитывалось влияние интранатальных факторов риска, оставалось отсутствие приемственности между амбулаторным звеном и стационаром.

Следующим этапом в развитии Шкалы перинатального риска было определение интранатальных факторов риска – осложнений родов, влияющих на перинатальные исходы, так как по мнению многих авторов особенности течения родов влияют на перинатальный исход в большей степени, чем течения беременности. Окончательный вид модифицированной Шкалы оценки факторов перинатального риска в редакции 2009 г. и Инструкция к ее применению приведены в приложении.

Унаследовавшая основные разделы и факторы риска из приказа МЗ СССР № 430 от 1981 г. модифицированная шкала приобрела новые, не упоминавшиеся в прошлом, но весьма актуальные в современной репродуктологии, факторы. Но самое главное, появился четвертый (интранатальный) скрининг.

Как показывают многочисленные исследования, в основе многих родов, имевших неблагоприятные исходы как для матери, так и для плода, лежит недооценка или вообще игнорирование интранатальных факторов риска (патологический прелиминарный период, мекониальные воды, аномалии родовой деятельности и т.п.).

К 2007 г. окончательный вариант Шкалы оценки факторов перинатального риска начал широко применяться на клинических базах кафедры. Однако новые введенные в шкалу факторы и факторы интранатального периода привели к увеличению суммы баллов риска. Динамическое нарастание суммы во время беременности и во время родов требовало определения каких-либо пороговых значений для принятия клинических решений в изменении тактики ведения беременности и родов. С беременностью было все более-менее понятно – госпитализацию необходимо проводить в учреждение, уровень оказания помощи которого соответствует группе риска беременной (I, II, III) (рис. 1).

Проблему составляло родоразрешение. Тщательный подсчет суммы баллов пренатального риска и определение беременной в группу потенциального риска возникновения какого-либо осложнения беременности и родов еще не определяет исход беременности, так как он наполовину зависит от особенностей течения родов. Как оценивать накопленную во время беременности и увеличившуюся во время родов сумму факторов риска? Где ориентиры?

В 2007 и 2010 гг. публикуются результаты исследований, которые поставили достойные «точки» в накопившихся вопросах СПР. Так, в 2007 г. М.А. Мамедова, изучая течение беременности и родов у женщин со средним и высоким перинатальным риском с использованием модифицированной Шкалы оценки факторов перинатального риска, выявила закономерности, которые определили пороговые значения увеличения суммы баллов факторов риска в этих группах.

В основе исследования лежал тот факт, что сумма баллов риска, накопленная за несколько часов родов, может в несколько раз превышать сумму баллов, полученную за месяцы беременности. Структура распределения женщин по степеням риска в процессе родов меняется коренным образом, что обусловливает важность интранатального пересчета баллов риска при появлении осложнений течения родов (рис. 2).

Вступают в роды 60% беременных низкого перинатального риска, а заканчивают роды в этой же группе только 30%. В основе определения пороговых значений лежит такое понятие, как «интранатальный прирост» (ИП) – термин, за которым стоит современное научно-практическое воплощение родовспоможения.

На изменение суммы баллов перинатального риска интранатально влияет множество факторов (осложнений течения родов). Основные из них интегрированы в шкалу оценки факторов риска перинатальной патологии в виде четвертого балльного скрининга (см. приложение).

Каждая женщина, поступающая в акушерский стационар, должна иметь подсчитанную врачом женской консультации сумму баллов факторов пренатального риска, отраженную в обменной карте беременной или в приложении к ней. На основании этого показателя пациентка уже была отнесена в ту или иную группу перинатального риска. С началом родов сумму баллов пренатального риска можно рассматривать, с одной стороны, как своеобразный «пренатальный фон», с другой – как start point для подсчета интранатальных факторов риска.

Так что же такое ИП? Здесь необходимо отметить важность подсчета суммы баллов интранатальных факторов риска отдельно. Это, конечно, не значит, что врач, участвующий в ведении родов, может забыть тщательно подсчитанную антенатально цифру пренатального риска. Ни в коем случае! Однако и простое механическое суммирование баллов пренатального и интранатального риска имеет смысл до определенных пределов. Еще раз хочется отметить, что сумму баллов пренатального риска следует рассматривать как фон, а сумму баллов интранатальных факторов как, собственно, интегральную оценку течения процесса, в данном случае родов. Поэтому закономерен вопрос: как соотнести эти два по-своему важных показателя? Для этого и служит такой показатель как ИП. Формула для расчета ИП приведена ниже:

Из формулы видно, что ИП – это отношение факторов риска, возникших в родах, к уже существующим (пренатальным). Этот объективный параметр течения родового акта как нельзя лучше объединяет показатели антенатального и интранатального рисков для прогнозирования исхода и изменения акушерской тактики. С практической точки зрения, ИП – это изменение степени риска неблагоприятного исхода, обусловленного возникшими осложнениями во время родов.

Пример расчета ИП. На момент начала родов беременная со средней степенью перинатального риска имеет 18 баллов, сумма баллов набранных в родах – 8, таким образом, ИП составляет на момент подсчета 44,5%:

Несомненно, простое суммирование антенатальных и интранатальных факторов при определенных условиях может повлиять на тактику ведения родов (более трети рожениц из группы среднего риска «переходят» в высокую). Вместе с тем, как показало исследование, ИП суммы баллов риска является более чувствительным прогностическим критерием исхода родов. Зависимость прямая: чем выше прирост, тем хуже исход. Например, тактика ведения родов у роженицы с низкой степенью пренатального риска, но высоким ИП должна быть незамедлительно пересмотрена.

Основными принципами стратегии риска при ведении родов являются:

  • наличие суммы баллов пренатальных факторов риска;
  • постоянный пересчет в течение родов суммы баллов интранатального риска;
  • постоянный пересчет ИП суммы баллов перинатального риска.

Важную роль играют пороговые значения ИП. Так, по нашему мнению, пороговыми значениями ИП (в процентах от исходного) должны быть следующими:

  • для пациенток в группе высокого риска – 30%;
  • для лиц в группе среднего риска – 60%;
  • для рожениц изначально низкого риска, но перешедших в процессе родов в группу высокого риска –150%.

Превышение этих значений ведет к резкому ухудшению перинатальных исходов, вплоть до реанимационных мероприятий у новорожденных. Получение и обоснование пороговых значений ИП в группах риска явились важной вехой развития СПР.

Чтобы не утомлять врачей расчетами, нами предложена объединенная номограмма расчета порогового значения суммы баллов интранатальных факторов риска для всех групп риска с использованием модифицированной Шкалы оценки факторов перинатального риска. Она может быть использована на любом рабочем месте в стационаре любого уровня оказания помощи (рис. 3).

На оси X отложены значения суммы баллов пренатальных факторов риска (итоговый результат третьего, последнего, антенатального скрининга). С этим значением беременная (роженица) поступает в стационар. Уровень помощи родовспомогательного учреждения должен соответствовать группе риска пациентки.

Дальнейшая тактика определяется суммой баллов антенатального риска, если нет каких-либо показаний для планового кесарева сечения. Плановое кесарево сечение рекомендуется у беременных с 35 и более баллами пренатального риска даже при отсутствии четких показаний. При отсутствии показаний для планового оперативного родоразрешения у беременных группы высокого риска (но не более 35 баллов) рекомендуется проведение программированных родов с оценкой факторов интранатального риска. В остальных случаях во время родов при изменении клинической ситуации (появлении интранальных факторов риска, указанных в шкале), выполняют четвертый скрининг, который можно проводить неоднократно.

По оси Y откладывают сумму баллов интранатальных факторов риска (четвертый скрининг). Используя объединенную номограмму, достаточно соединить значение суммы баллов пренатальных факторов риска (ось X) и значение суммы баллов интранатальных факторов риска (ось Y). Если точка пересечения находится ниже номограммы (жирная линия на рисунке) – «зона наблюдения», то предпринимать какие-либо действия не требуется; если выше – «зона принятия решения» – акушерскую тактику следует изменить. В зависимости от акушерской ситуации это могут быть этапный совместный осмотр, обоснованные лечебные мероприятия, оперативное родоразрешение.

Для оперативного применения удобно использовать специальный калькулятор или акушерский рискомер. По виду он полностью повторяет привычный всем акушерам «круглый» календарь для подсчета срока родов (рис. 4).

Одним из непременных условий реализации СПР является использование единой системы (шкалы и календаря скринингов) и преемственность на всех этапах оказания помощи. СПР – это непрерывный процесс мониторинга беременности и родов. Данная стратегия предусматривает строгую категоризацию факторов риска, раннее наблюдение беременных, подверженных высокому риску, проведение планируемых лечебно-профилактических мероприятий и реальную оценку их эффективности.

СПР решает далеко не все проблемы акушерства и перинатологии, да и не должна. Задача СПР – на основе накопленного годами опыта оценки факторов перинатального риска определить вектор диагностических и лечебных процедур и тактику родоразрешения. СПР имеет огромное значение в организации охраны материнства и детства как основа регионализации и маршрутизации акушерской и перинатальной помощи.

Теория прогнозирования перинатального риска, постоянно совершенствуясь, приобретает все новые свойства, открывает новые возможности перед практической медициной, и постепенно трансформируясь, продолжает оставаться актуальной и в наши дни.

Литература
Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. Руководство для врачей. – М: «Медицинское информированное агентство», 2004. – 400 с.
Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1989. – 565 с.
Камилова Н.М. Совершенствование прогнозирования риска перинатальной патологии // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. – 2006. – №3. – С. 44-46.
Князев С.А. Резервы снижения перинатальной заболеваемости при абдоминальном родоразрешении: Автореф. дисс … канд. мед. наук. – М., 2003. – 19 с.
Костин И.Н., Гагаев Ч.Г., Смирнова Т.В., Кузнецова О.А. Факторы, влияющие на на срок первой явки в женскую консультацию // Вестник РУДН. Серия «Медицина». – 2001. – № 1. – С. 124.
Костин И.Н., Лаврова Н.Ю., Князев С.А. и др. Балльный скрининг во время беременности у женщин с низким перинатальным риском // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2010. – № 6. – С. 67-70.
Костин И.Н., Лаврова Н.Ю., Князев С.А. и др. Интранатальные факторы риска и неонатальные исходы // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2010. – №6. – С. 71-75.
Костин И.Н., Мамедова М.А., Сармосян М.А. и др. Программированные роды у женщин с различной степенью перинатального риска // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2008. – №5. – С. 34-39.
Краснопольский В.И., Новикова С.В. и др. Мекониальные воды как фактор риска осложненного течения периода ранней неонатальной адаптации / Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. – М., 2005. – 103 с.
Мамедова М.А. Программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском: Автореф. дисс … канд. мед. наук. – М., 2008.
Приказ Министерства здравоохранения СССР от 22 апреля1981 года №430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации».
Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. – М.: Изд-во StatusPraesens, 2011. – 688 с.
Радзинский В.Е. Костин И.Н. Значение балльного скрининга перинатального риска // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2007. – №5. – С. 65-69.
Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца. – М.: Эксмо, 2009. – 288 с. – (Медицинская практика).
Радзинский В.Е., Костин И.Н. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2005. – № 4 (32). – С. 9-12.
Радзинский В.Е., Костин И.Н. Безопасное акушерство // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 5. – С. 12-16.
Радзинский В.Е., Костин И.Н. Большая инвентаризация: кесарево сечение в России (особенности родовспоможения в РФ. 2008 г.) // Status Praesens. Гинекология. Акушерство. Бесплодный брак. – 2009. – №1(2). – С. 10-12.
Радзинский В.Е., Костин И.Н., Лаврова Н.Ю. Интранатальные факторы риска и неонатальные исходы // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – № 4. – Т.XVII. – С. 130-131.
Радзинский В.Е., Костин И.Н., Мамедова М.А. «Интранатальный прирост» - интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов // Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». – Ростов-на-Дону, 2007. – С. 9-11.
Радзинский В.Е., Костин И.Н., Мамедова М.А. Влияние интранатальных факторов на исход родов («интранатальный прирост») // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2007. – № 5. – С. 70-72.
Радзинский В.Е., Костин И.Н., Мамедова М.А. Значение балльного скрининга перинатального риска // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2007. – № 5. – С. 65-69.
Радзинский В.Е., Костин И.Н., Ордиянц И.М., Мамедова М.А. Влияние перинатальных факторов на исход родов у женщин с различной степенью риска // Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». – Ростов-на-Дону, 2007. – С. 7-8.
Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Князев С.А. и др. Снижение акушерской агрессии при беременности низкого перинатального риска // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – М.: Изд-во РУДН, 2006. – №4 (36). – С. 5-12.
Серов В.Н. Проблемы перинатального акушерства // Акуш. и гин. – 2001. – №6. – С. 3-5.
Coopland A.T. et al. A simplified antepartum high-risk pregnancy scoring form: statistical analyses of 5459 cases // Can. Med. Assoc. J. – 1980. – Vol.23. – № 1. – P. 33-49.
Gardosi J. Perinatal audit – understanding & Preventing adverse perinatal outcome // XVIII FIGO World Congress, Malaysia. – 2006. – №3. – P. 12.
Hobel C. J., Hyvarinen M.A., Okada D.M. et al. Prenatal and intrapartum high-risk screening // Amer. J Obstet. Gynec. – 1973. – P. 117.
Radzinsky V.E., Kostin I.N., Gagaev Ch.G. Integral index of perinatal risk (IIPR) // XVI FIGO World Congress. – 2000. – V.70, Suppl. 1. – P. 134.
Scholefield H. Risk management in obstetrics // Current Obstetrics and Gynaecology. – 2005. – №15. – P. 237-43.
The World Health Report. Make every mother and every child count. – Geneva, World Health Organization, 2005. – P. 62. World Health Statistics. – WHO, 2011. – 170 p.

Шкала оценки факторов перинатального риска (Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2009)
Анамнестические факторы (1-й скрининг – при первой явке беременной)
Факторы риска
Оценка в баллах
Социально-биологические
Возраст матери:
• Менее 18 лет
• 40 лет и старше
2
4
Возраст отца 40 лет и старше
2
Профессиональные вредности:
• у матери
• у отца
3
3
Вредные привычки:
• у матери:
- курение 1 пачки сигарет в день
- злоупотребление алкоголем
• у отца:
- злоупотребление алкоголем
2
4
2
Семейное положение: одинокая
1
Эмоциональные нагрузки
1
Рост и весовые показатели матери:
• рост 158 см и ниже
• масса тела на 25 % выше нормы
2
2
Сумма баллов
«А»
Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет:
• 4-7
• 8 и более
1
2
Аборты перед первыми предстоящими родами:
• 1
• 2
• 3 и более
2
3
4
Аборты перед повторными родами или после последних родов:
3 и более
2
Внутриматочные вмешательства
2
Преждевременные роды:
• 1
• 2 и более
2
3
Мертворождение, невынашивание, неразвивающаяся беременность:
• 1
• 2 и более
3
8
Смерть в неонатальном периоде:
• 1
• 2 и более
2
7
Аномалии развития у детей, рожденных ранее
3
Неврологические нарушения у детей, рожденных ранее
2
Масса доношенных детей до 2500 и 4000 г и более
2
Бесплодие:
• 2-4 года
• 5 лет и более
2
4
Рубец на матке после операции
4
Опухоли матки и/или яичников
4
Истмикоцервикальная недостаточность, доброкачественные заболевания, деформация, перенесенная деструкция шейки матки
2
Пороки развития матки
3
Хронические воспалительные процессы матки и придатков, осложнения после абортов и родов, использование ВМК
3
Внематочная беременность
3
Вспомогательные репродуктивные технологии
• ЭКО
• ICSI
1
2
Сумма баллов
«Б»
Экстрагенитальные заболевания матери
Сердечно-сосудистые:
• пороки сердца без нарушения кровообращения
• пороки сердца с нарушением кровообращения
• хроническая артериальная гипертензия 1-2-3 стадии.
• варикозная болезнь
• гипотензивный синдром
3
10
2-8-12
2
2
Заболевания почек
4
Эндокринопатии:
• заболевания надпочечников, нейрообменно-эндокринный синдром
• диабет
• заболевания щитовидной железы
• ожирение
5-10
10
7
2
Анемия: Hb 90-100-110 г/л
4 - 2 - 1
Коагулопатии
2
Миопия и другие заболевания глаз
2
Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз и др.)
3
Положительный волчаночный антикоагулянт
Антитела к фосфолипидам: IgG от 9,99 и выше
IgM от 9,99 и выше
4
2
3
Сумма баллов
«В»
Сумма баллов по анамнестическим факторам
«Г»

Факторы беременности
(2-й скрининг – в 28-32 нед; 3-й скрининг – в конце беременности)
Осложнения беременности
Оценка в баллах
Выраженный ранний токсикоз
2
Рецидивирующая угроза прерывания
2
Отеки беременных
Гестоз (легкой, средней, тяжелой степени)
Преэклампсия
Эклампсия
2
3 - 5 - 10
11
12
Обострение заболевания почек при беременности
4
Острые инфекции при беременности, в т.ч. ОРВИ
4
Резус «–» или AB0-сенсибилизация
5 - 10
Многоводие
3
Маловодие
4
Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз
3
Многоплодие
3
Перенашивание беременности
3
Неправильное положение плода (поперечное, косое)
3
Биологическая незрелость родовых путей в 40 нед беременности
4
Скрининг:
• ß-ХГЧ: повышение уровня/снижение уровня.
• АФП: повышение уровня/снижение уровня.
• РАРР-А: повышение уровня/снижение уровня.
3/4
6/8
2/3
Сумма баллов
«Д»
Оценка состояния плода
Гипотрофия плода 1-2-3 ст.
10-15-20
ХПН
4
Оценка КТГ по шкале W.M. Fisher (баллы):
• >7
• 6
• 5
• 4
• <4
4
8
12
16
20
Сумма баллов
«Е»
Сумма баллов по факторам беременности
«Ж»
Общая сумма баллов пренатальных факторов
(сумма баллов анамнестических факторов и факторов беременности)

«З»

Интранатальные факторы
(4-й скрининг – в родах)
Интранатальные осложнения
Оценка в баллах
Мекониальная окраска амниотических вод
8
Дородовое излитие вод, при отсутствии родовой деятельности в течение 6 ч
6
Патологический прелиминарный период
4
Аномалии родовой деятельности
10
Хориоамнионит
4
Сумма баллов интранатальных факторов
«И»
Общая сумма баллов перинатального риска
(сумма баллов анамнестических факторов, факторов беременности
и интранатальный пересчет)
«К»
Интранатальный прирост
(отношение суммы баллов интранатальных факторов риска
к сумме баллов пренатальных факторов, выраженное в %)
«Л»

Инструкция по применению и рекомендации
Определение степени перинатального риска:
– низкая степень риска – до 15 баллов
– средняя степень риска – 15-24 балла
– высокая степень риска – 25 баллов и более
Проведение скрининга (см. шкалу)
I
при первой явке (анамнестические факторы – Г = А + Б + В)
II
в 28-32 нед (факторы беременности – Ж = Д + Е)
III
в конце беременности (факторы беременности – Ж = Д + Е)
При проведении 2-го и 3-го скрининга вычисляется общая сумма баллов пренатальных факторов (З = Г + Ж)
По значению общей суммы баллов пренатального риска (З) определяют степень пренатального риска.
При госпитализации уровень оказания помощи родовспомогательного учреждения должен соответствовать степени пренатального риска беременной:
– низкая степень риска – I уровень
– средняя степень риска – II уровень
– высокая степень риска – III уровень
IV
в течение I и II периодов родов (интранатальные факторы – И)
В течение родов при изменении клинической ситуации (появлении интранатальных факторов риска, указанных в шкале), пересчитывают общую сумму баллов перинатального риска (К = З + И),
а также вычисляют интранатальный прирост (Л = [И/З] х 100%)
NB!
Акушерскую тактику в родах следует изменять (этапный совместный осмотр, лечебные мероприятия, оперативное родоразрешение) при:
• увеличении интранатального прироста («Л») более 30% у рожениц высокого пренатального риска («З» – 25 баллов и более)
• увеличении интранатального прироста («Л») более 60% у рожениц среднего пренатального риска («З» – 15-24 баллов)
• увеличении интранатального прироста («Л») более 150% и увеличении «Общей суммы баллов перинатального риска» («К») 25 баллов и более у рожениц изначально низкого пренатального риска («З» – до 15 баллов)

Поделиться с друзьями: