Проблеми дитячої гінекології в умовах війни

Т.В. Юдіна

Значна кількість дітей в Україні демонструють ознаки психосоціального дистресу. Через воєнні дії мільйони дітей зазнали прямого або непрямого травматичного впливу: приблизно 1,5 млн із них живуть у зонах, які сильно постраждали від збройного конфлікту, що збільшує ризик тяжких психологічних реакцій. Попит на психологічну допомогу серед неповнолітніх значно зріс, однак стрес згубно впливає не лише на психоемоційну складову організму, а й має тяжкі системні наслідки. Хронічний стрес у дитини викликає підвищену секрецію кортизолу, що порушує нормальну роботу гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі. Це може призводити до дисбалансу статевих гормонів, затримки статевого дозрівання або, навпаки, до його передчасного початку. Постійна нервова напруга впливає на репродуктивну функцію, синтез статевих гормонів, особливо в пубертатному періоді. У дівчаток стрес має безпосередній вплив на статевий розвиток, викликаючи як функціональні, так і структурні зміни репродуктивної системи. У рамках науково-практичної конференції «Сучасні акушерство і гінекологія: доказово, практично, доступно. Жінка у стресі: клінічні гормональні наслідки від менархе до менопаузи. Вагітність – планування та ведення», яка пройшла восени в онлайн-режимі, клінічні наслідки впливу стресу на організм дівчаток-підлітків представила лікар-гінеколог дитячого та підліткового віку консультативно-діагностичної поліклініки Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» та медичного центру «Добробут», спеціаліст з ультразвукової діагностики дитячої та підліткової гінекології, кандидат медичних наук Тетяна Валеріївна Юдіна в доповіді «Проблеми дитячої гінекології в умовах війни».

Ключові слова: стрес, педіатрична гінекологічна патологія, порушення менструального циклу, дисменорея, аменорея, олігоменорея, лейкоплакія вульви, менометрорагія.

Системні прояви та гінекологічні патології, які розвиваються на фоні стресу

Стрес (від англ. stress – «напруга», «тиск») – неспецифічна реакція організму у відповідь на надмірну дію зовнішнього подразника, яка перевищує нормальну фізіологічну відповідь. Стресова реакція передбачає відповідну реакцію нервової системи і включає зміни на клітинному, тканинному і системному рівнях, пов’язані із синтезом та викидом у кров’яне русло медіаторів стресу. За помірної секреції даних медіаторів організм мобілізує ресурси для необхідної адаптації до дії стресового фактора. У випадку хронічного стресу спостерігаються патофізіологічні порушення роботи багатьох органів і систем із неможливістю компенсаторних змін організму відновити роботу до фізіологічного рівня (дистрес). За умов тривалого впливу стресових факторів реакція організму переходить із процесу адаптації до роботи «на виснаження», що може призводити до певних порушень і розвитку захворювань (В’юницька Л. та співавт., 2022).

Системні порушення на фоні стресу зачіпають і репродуктивну систему. Реалії життя в Україні спричинили зростання рівня гінекологічних захворювань у дітей, які соматично були здо­ровими. Доповідач зазначила, що обов’язково враховує психосоматичний компонент у клінічній практиці. Це пов’язано з тим, що стрес призводить до порушення синтезу гормонів, прозапальних і ноцицептивних медіаторів. Так, до основних гормонів, які залучені до відповіді організму на дію стресових факторів, відносять кортизол, адреналін/норадреналін (катехоламіни), статеві гормони, гормони щитоподібної залози, інсулін.

За короткочасної підвищеної секреції адреналіну і кортизолу спостерігається підвищення імунітету, покращення стійкості й опірності організму до мікроорганізмів і негативних фізичних факторів. Однак за довготривалої підвищеної секреції розвивається синдром виснаження наднирників, зниження ресурсів організму, інтенсифікація запальних процесів і ослаблення імунної відповіді. Системні реакції, які розвиваються на фоні стресового викиду катехоламінів, включають:

• збільшення об’єму серцевого викиду;
• посилення кровотоку в скелетних м’язах;
• затримку натрію в організмі;
• зниження перистальтики кишечника;
• звуження судин шкіри;
• підвищення рівня глюкози;
• розширення бронхів;
• зміни поведінкових реакцій.

На фоні надмірного впливу стресових факторів порушується синтез статевих гормонів: зокрема, відзначається пригнічення вироблення гонадотропінів; натомість під час фолікулярної фази менструального циклу (МЦ) у дівчаток спостерігається підвищення рівнів прогестерону і кортизолу. Зміни концентрації пролактину також характерні для стресових реакцій організму. Як результат, у дівчаток спостерігається порушення МЦ, а в деяких випадках – повна втрата репродуктивної функції. Також до гормонів, які впливають на ріст і розвиток у підлітків, відносять трийодтиронін і тетрайодтиронін. На фоні стресу їх секреція, як й інсуліну, може пригнічуватися.

Зміни гормонального фону можуть призводити не лише до функціональних порушень МЦ, а й до структурних патологій. Так, пригнічення імунної функції та модуляції фізіологічних ефектів статевих гормонів впливають на розвиток специфічних гінекологічних захворювань. Згідно зі статистичними даними КДП НДСЛ «Охматдит», у пацієнток підліткового віку суттєво зріс показник захворюваності на лейкоплакію вульви. Це патологічний процес незапального характеру з дистрофічними змінами, який вражає слизову оболонку зовнішніх статевих органів і проявляється стрімким ороговінням та проліферацією плоского епітелію. У 2021 році частота лейкоплакії серед дівчат віком до 18 років складала 1,2%, у 2022-му – 1,5%, а в 2023 році цей показник досягнув 1,8%. Натомість у 2024 році спостерігалося зниження захворюваності (0,7%). Незважаючи на те що ці показники мають репрезентативність у рамках лише зазначеного закладу, значний обсяг проведених обстежень дівчаток, які мешкали як на території Києва, так і в окупованих населених пунктах, показав, що стрес викликає не лише функціональні зміни репродуктивної системи, а й виступає тригером зростання частоти підліткової гінекологічної захворюваності.

Зниження частоти лейкоплакії у 2024 році можна пояснити адаптаційними механізмами на фоні довгострокового перебування у стресових умовах. Серед найпоширеніших скарг юних пацієнток із даною патологією – відчуття свербіння, можливі виділення з піхви з домішками крові. При огляді слизова оболонка вульви атрофічна, з крововиливами. Лейкоплакія вульви та склероатрофічний ліхен досить успішно реагують на специфічну терапію, однак процес лікування є тривалим і потребує спостереження. Таким пацієнткам рекомендовані місцеві препарати на основі глюкокортикоїдів, протизапальні засоби, естрогени. Регенеративними властивостями володіють місцеві препарати, які містять токоферол. Також у дівчаток із лейкоплакією може виникати загострення стану, зазвичай один-два епізоди на рік. У період статевого дозрівання, коли крім підвищення рівня власних естрогенів відбувається фізіологічне підвищення модуляції їхньої дії, дана патологія може переходити в ремісію.

Зміни менструального циклу, спричинені надмірним впливом стресу

Найбільш часто саме пацієнтки з прифронтових територій і з низьким порогом стресостійкості мають порушення репродуктивної системи на фоні стресу. Найпоширеніші зміни МЦ у них представлені менометрорагіями, дис-, оліго-, гіпо-, аменореєю.

При встановленні форми порушення МЦ варто пам’ятати, що регулярні та передбачувані овуляторні цикли спостерігаються після 5 років менархе. На перебіг і початок менструації впливають генетичні, соціально-економічні, расові й етнічні фактори, географічне розташування, спосіб життя, стан екології (Saei Ghare Naz M. et al., 2022).

Саме соціально-економічні чинники в Україні є найвагомішими у розвитку багатьох дітей і значно впливають на репродуктивне здоров’я дівчаток. Крім стресу до факторів, які призводять до порушень МЦ, відносять:

• несприятливий перебіг антенатального періоду;
• гострі та хронічні інфекційні захворювання;
• хронічні соматичні захворювання;
• дисфункції ендокринної системи.

Болісність менструацій (дисменорея) як прояв тривалого впливу стресу часто діагностується в педіатричній гінекологічній практиці. За часом і механізмом розвитку розрізняють такі види дисменореї:

• первинна – проявляється у період менархе;
• вторинна – виникає через деякий час після встановлення МЦ і може бути пов’язана з порушенням функції яєчників або запальними ­захворюваннями;
• неуточнена – пов’язана із системними змінами (емоційно-нервове перевантаження, психосоматичні стани, різкі коливання маси тіла тощо).

Загалом, від 2 до 29% жінок відчувають сильний біль під час менструацій. Патофізіологічною основою цього є підвищення рівнів простагландинів під час відшарування ендометрія. Дисменорея характеризується болем унизу живота незадовго до або одразу після початку менструації. Серед додаткових симптомів пацієнтки можуть відзначати головний біль, біль у тілі та суглобах, підвищену втомлюваність, чутливість грудних залоз, розлади сну та набряки. Також можуть спостерігатися зміни апетиту, нудота, блювання, закрепи та діарея. Поширеними є і психологічні скарги, які проявляються тривожністю, депресією та нервозністю. Як результат, клінічний перебіг дисменореї має суттєвий вплив на якість життя дівчат і може призводити до пропусків навчання, зниження працездатності, проблем в особистому і соціальному житті, обмеження спортивних занять. Слід дифе­ренціювати етіологічні фактори, які вплинули на перебіг менструації, адже в багатьох випадках крім патогенетично обґрунтованих знеболювальних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів, потенційно сприятливий ефект мають заспокійливі.

Відсутність менструацій також реєструється в пацієнток, які піддаються надмірному впливу стресу. Під час встановлення діагнозу необхідно розрізняти первинну аменорею, яка характеризується відсутністю менархе після 15 років при нормальному розвитку вторинних статевих ознак, та вторинну – відсутність менструацій протягом 6 міс у дівчаток-підлітків за наявності в анамнезі нормального МЦ.

Серед інших змін менструальної функції на фоні стресу в дівчаток-підлітків часто реєструється олігоменорея. Це порушення МЦ, яке характеризується скудними та рідкими менструаціями і включає:

• первинну олігоменорею – розвивається в період становлення МЦ;
• вторинну олігоменорею – виникає після встановлення регулярного циклу (доволі часто діагностується на фоні порушення роботи яєчників);
• неуточнену олігоменорею – є результатом вторинного порушення функціонування яєчників при різних патологічних станах (стрес, надмірне фізичне навантаження, імунні розлади).

Статистичні дані КДП НДСЛ «Охматдит» під­тверджують роль стресу в порушеннях репродуктивної системи, оскільки сумарні зміни МЦ (дис-, оліго-, аменорея) у 2021 році реєструвалися у 21,5% дівчаток, у 2022-му – у 22,5%, у 2023-му – 23,5%, а у 2024 році цей показник сягнув 30%. Тому в педіатричній практиці гінекологи під час збору анамнезу мають звертати увагу на якість сну, психоемоційний фон, реакції на обстріли/зовнішні загрози. Підлітковий вік характеризується певними змінами, які не завжди сприяють формуванню відкритого діалогу з батькам та медичними працівниками, однак ця частина анамнезу є надзвичайно важливою і може допомогти точно визначити етіологічний фактор гінекологічних порушень.

Спостерігається підвищення частоти мат­ко­­вих кровотеч у дівчаток і підлітків. Мено­метро­рагія – це збільшення об’єму менструальної крові від фізіологічної норми (>80 мл/добу). Крововтрата також може зростати за рахунок збільшення кількості менструальних днів. Аналіз звернень дівчаток до КДП НДСЛ «Охматдит» показав, що пубертатні менометрорагії у 2021 році відзначали у 5,6% пацієнток, у 2022-му – у 6,1%, у 2023-му – у 6,7%, а в 2024 році цей показник досягнув 8,4%. Порівняння даних за 2021 і 2024 роки вказує, що приріст захворюваності склав лише 3%, однак йдеться про показники, зафіксовані в межах одного відділення. Якщо провести екстраполяцію на великій вибірці, то абсолютна кількість дівчат із кровотечами буде значно більшою в останні роки.

Одночасно зі змінами поширеності маткових кровотеч спостерігаються суттєві зміни в підходах до їх лікування. Раніше дана патологія могла бути ефективно купірувана кровоспинними засобами, натомість сучасні випадки потребують призначення гормональних препаратів. Низька терапевтична відповідь на кровоспинні засоби може бути зумовлена не лише змінами процесів коагуляції, а й залученням системних процесів, таких як інтенсифікація запалення, порушення місцевих механізмів стабілізації ендометрія, зміни синтезу простагландинів і простациклінів, які впливають на тонус судин. Менометрорагії потребують ретельного контролю й лікування, оскільки пов’язані з низкою ускладнень, а саме:

• погіршення самопочуття та зниження праце­здатності;
• розвиток залізодефіцитної анемії;
• епізоди втрати свідомості й ризик травмування;
• дисфункція нервової системи;
• зміни репродуктивної та сексуальної сфер розвитку.

Комплексний підхід до лікування порушень МЦ включає наступні заходи:

• призначення заспокійливих препаратів;
• поповнення дефіцитів поживних речовин (вітамінотерапія і вітамінно-мінеральні комплекси);
• фізіотерапевтичні процедури;
• лікування препаратами на основі рослинної сировини;
• гормональна терапія (естрогени, прогестини, комбіновані оральні контрацептиви).

За відсутності явних причин гіне­ко­ло­гіч­­ної патології у пацієнток із порушеннями МЦ до мультидисциплінарної команди доцільно включати ендокринолога, нутриціолога, психо­терапевта та інших спеціалістів залежно від клінічної картини захворювання.

Отже, хронічний і гострий психологічний стрес виступає значним тригером порушень МЦ у дівчаток-підлітків, викликаючи активацію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі та дисбаланс рівнів статевих гормонів. Внаслідок підвищеної секреції кортизолу та змін секреторної активності естрогенів, прогестерону й пролактину у частини пацієнток відзначають дис-, оліго-, аменорею, а також структурні патології, що може призводити до репродуктивних порушень у довгостроковій перспективі. Клінічно стрес-асоційовані зміни частіше маскуються соматичними скаргами (втома, головний біль, порушення сну), тому вимагають ретельного збору анамнезу та скринінгу психосоціальних факторів при зверненні. Профілактика й раннє втручання – психосоціальна підтримка, когнітивно-поведінкові підходи та мультидисциплінарна терапія – дозволяють знизити ризик хронізації ендокринних порушень та покращити менструальну функцію.

Підготувала Катерина Пашинська