Современные подходы к лечению остеопороза, диагностированного в пременопаузе

Предлагаем вашему вниманию клинический алгоритм ведения 42-летней пациентки с переломом запястья и диагностированным остеопорозом, представленный на сайте Североамериканского общества по менопаузе (The North American Menopause Society).

Профессор отделения эндокринологии, метаболизма и гериатрии, директор клиники нарушений обмена кальция (McMaster University, Hamilton, Ontario Canada) A. Khan описала основные принципы ведения пациенток с остеопорозом, диагностированным в пременопаузе.

Остеопороз является одной из доказанных причин, ассоциируемых с повышенным риском переломов у женщин в постменопаузе. Наличие перелома на фоне усиленной хрупкости костей свидетельствует о снижении прочности кости и требует дальнейшей оценки для выяснения причин этого состояния на фоне предполагаемого отсутствия эстрогенодефицита у женщин в пременопаузе.

Диагноз остеопороза у этой пациентки поставлен по факту случившегося перелома вследствие повышенной хрупкости костей, но не по критериям оценки минеральной плотности костной ткани (МПК). Критерии ВОЗ для установления диагноза остеопороза на основе только показателей МПК не применимы у лиц в пременопаузе, поскольку критерии для диагностики низкой МПК у женщин в пременопаузе отличаются от таковых в постменопаузе.

Нормальный уровень МПК в пременопаузе колеблется в пределах двух стандартных отклонений от эталонного показателя соответственно возрасту (по Z-шкале > -2). Низкий показатель МПК (поясничного отдела позвоночника, бедренной кости, шейки бедра или первой трети лучевой кости) в пременопаузе определяется как равный двум или менее двух стандартных отклонений (SD) по отношению к эталонному значению для соответствующего возраста (Z-шкала ≤ -2). Это может быть обусловлено недостаточным достижением пика костной массы или ее потерей и требует дальнейшей оценки.

Необходимо подтвердить, что перелом запястья у пациентки действительно обусловлен повышенной хрупкостью костей и связан с минимальной травмой, например при падении с высоты собственного роста, с третьей или ниже ступеньки лестницы. Аналогичным образом необходимо оценить другие предшествующие переломы, если таковые имеются.

Остеопороз, а также и низкий уровень МПК у лиц в пременопаузе всегда должны быть детально изучены, так как они могут быть обусловлены наличием основного заболевания или состояния, а также приемом некоторых лекарственных препаратов. В дополнение к генетической предрасположенности такие факторы, как недостаточное потребление кальция, злоупотребление алкоголем и/или курение, низкая масса тела в подростковом и юношеском возрасте могут привести к низкому пиковому уровню костной массы.

Клинический или субклинический дефицит эстрогенов также может служить причиной более низкой пиковой массы кости или развития остео­пороза в период пременопаузы.

После подтверждения клинического диагноза остеопороза необходимо исключить заболевания или состояния, которые сопровождаются потерей костной ткани и нарушением прочности кости (табл. 1).

Существуют два основных фактора, от которых зависит формирование и поддержание костной системы у женщин: гормональный статус и масса тела. Причинами, обусловливающими развитие остеопороза и снижение прочности костей, являются заболевания, вызывающие нарушение формирования костей или чрезмерную потерю костной ткани, а также препараты, повышающие риск развития остеопороза и переломов вследствие повышенной хрупкости костей. Лиц с переломами на фоне хрупкости костей или с прогрессирующей потерей костной массы в период пременопаузы рекомендовано направлять в клиники, специализирующиеся на проблемах костного метаболизма.

Консультацию у таких женщин необходимо начать с выяснения возраста менархе, оценки регулярности менструального цикла, а также наличия симптомов менопаузы. Отдельно следует уточнить и при необходимости пересмотреть использование контрацептивов. Например, длительное применение депо медроксипрогестерона ацетата может способствовать снижению МПК.

Особо необходимо оценить массу тела пациентки и на данный момент, и в прошлом. Так, наличие в анамнезе нервной анорексии может привести к недостаточному формированию генетически детерминированного пика костной массы или стать причиной ее потери в юности. Также следует выяснить лекарственный анамнез. Терапия глюкокортикоидами вызывает ухудшение количественных и качественных показателей костной системы, сопровождается прогрессирующим снижением МПК, нарушением функционирования остео­бластов и остеоцитов и приводит к развитию переломов вследствие повышенной хрупкости костей. Другие лекарственные средства, которые могут повлиять на состояние костной системы, включают противосудорожные, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тиазолидиндион и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, а также препараты химиотерапии.

Важно определить наличие других заболеваний, которые могут быть причиной развития переломов на фоне повышенной хрупкости (табл. 1), таких как: гипертиреоз, гиперпаратиреоз, бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких (требующие глюкокортикоидной терапии), а также синдром Кушинга. Состояния, сопровождающиеся мальабсорбцией, также могут обусловливать повышение риска развития остео­пороза из-за нарушенного всасывания витамина D, кальция и фосфора.

Кроме того, остеопороз может развиться на фоне системных воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит или системная красная волчанка. С учетом того, что витамин D гидроксилируется в печени и почках, патология этих органов также может сопровождаться развитием остеопороза. Системная патология соединительной ткани, а именно несовершенный остеогенез, для которого характерны голубовато-­серый цвет склер, снижение слуха, нестабильность суставов, заболевания зубов, хрупкость костей, – должна быть вовремя диагностирована с назначением соответствующего лечения.

Чрезмерное потребление алкоголя и курение также могут привести к развитию остеопороза и требуют детальной оценки.

После тщательного сбора анамнеза и осмотра следует назначить лабораторные исследования для исключения других причин потери костной массы (табл. 2). Рентгенография позвоночника проводится при снижении роста > 2 см или жалобах на боль в спине для исключения или подтверждения наличия переломов позвонков. Обязательным является определение уровня МПК в начале и в динамике лечения пациентки.

Лечение таких больных включает коррекцию любых отклонений в состоянии здоровья и терапию заболеваний, способствующих развитию остеопороза. Если при проведении диагностики не удалось определить причину прогрессирующей потери костной ткани, необходимо выполнение биопсии кости с тетрациклиновой меткой. Это позволит оценить процессы формирования и резорбции костей, а также убедиться в отсутствии нарушений их минерализации.

Пациенткам рекомендован прием препаратов, содержащих кальций и витамин D. Обязательным является отказ от курения, ограничение потребления алкоголя, слабоалкогольных напитков, а также кофе. Женщинам с низким индексом массы тела необходимо скорректировать этот показатель до нормы.

У лиц в пременопаузе с остеопорозом вследствие глюкокортикоидной терапии была проведена оценка эффективности приема бисфосфонатов. В данной конкретной ситуации их применение было эффективным в нормализации процессов ремодуляции костей и снижении риска переломов на фоне повышенной хрупкости. Бисфосфонаты длительно задерживаются в костной ткани, и у женщин в пременопаузе, планирующих беременность, при высвобождении из костей могут оказать влияние на развивающийся скелет плода. Эти лекарственные средства не должны назначаться беременным, а планирующим зачатие следует применять их с большой осторожностью.

Назначение терипаратида (аналога паратире­оидного гормона) рекомендовано рассматривать в качестве средства терапии у лиц с рецидивирующими переломами вследствие хрупкости костей. Его применение является эффективным в повышении показателя МПК, а также улучшении костной микроархитектоники у женщин в пременопаузе с остеопорозом. Необходимо проведение дальнейших исследований по применению терипаратида с участием большого количества пациенток. Назначать этот препарат молодым женщинам или девочкам не следует, поскольку у них еще не закрыты зоны роста.

Лицам в возрасте до 50 лет с клинически выраженным или субклиническим эстрогенодефицитом настоятельно рекомендовано проведение эстрогенотерапии. Поскольку на сегодняшний день количество данных с оценкой эффективности лекарственной терапии остеопороза в пременопаузе очень ограничено, необходимы дальнейшие исследования.

Подготовила Мария Арефьева

Обзор по материалам: Khan A. Current treatment approaches for osteoporosis // The North American Menopause Society (NAMS). 2015; 11 (2)