Суррогатное материнство: морально-этические вопросы, исторические данные

В статье представлены нравственные аспекты суррогатного материнства, а также анализ различных точек зрения по поводу этого вида вспомогательных репродуктивных технологий.

Рассмотрены некоторые исторические этапы развития вспомогательных репродуктивных технологий, проанализированы результаты последних научных исследований, касающиеся акушерских проблем у беременных после экстракорпорального оплодотворения с использованием как собственных, так и донорских ооцитов.

Большое внимание уделено особенностям течения беременности и родов у суррогатных матерей.

Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, бесплодие, суррогатное материнство, морально-этические вопросы.

Бесплодие сегодня приобретает особую медицинскую и социальную значимость. С медицинской точки зрения, суррогатное материнство является одним из наиболее эффективных способов преодоления неспособ­ности к деторождению.

На протяжении всей истории существования человечества одной из главных целей брака считаются дети. Именно с их рождением и воспитанием связаны наши мечты, заботы и надежды. Но в то же время не всем дано ощутить радость отцовства и материнства, так как в соответствии с медицинской статистикой 20 % всех супружеских пар не обладают естественной способностью к рождению детей.

Согласно бюллетеню ВОЗ [7], даже в настоящее время во многих странах мира бесплодные женщины страдают от дискриминации, стигматизации и остракизма, а брак без детей нередко рассматривается окружающими как несостоятельность супружеской пары.

По данным ВОЗ, в популяции насчитывается около 15 % пациенток с бесплодием в связи с анатомическими, эндокринными и иммунологическими факторами.

В настоящее время ввиду наличия причин как медицинского, так и социального характера, а также неблагоприятной экологической ситуации проблема бесплодия является крайне актуальной. Пути ее решения становятся все многообразнее, позволяя паре иметь ребенка при любой патологии.

В докладе ВОЗ указывается, что среди серьезных нарушений здоровья среди групп населения в возрасте моложе 60 лет бесплодие занимает восьмое место по распространенности и пятое – после депрессии, нарушений зрения, непредумышленных травм и алкоголизма [8]. J. de Mouzon et al. [9] сообщают, что из общего числа браков на бесплодие приходится 15-16 %.

Как указывалось выше, с медицинской точки зрения, суррогатное материнство является одним из наиболее эффективных способов преодоления неспособности к деторождению. Вместе с тем это самый спорный метод вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) как в юридическом, так и в этическом плане, и в разных государствах вопрос, связанный с его применением, решается по-разному.

Несмотря на широкое распространение суррогатного материнства, по результатам опроса, проводившегося в ходе исследования Y. Moshkovich [10], от 18 до 28 % населения (в зависимости от возраста и региона) считают этот метод неприемлемым и аморальным, а 24 % – не имеют по этому вопросу собственного мнения из-за того, что мало осведомлены о сути проблемы. Таким образом, современные репродуктивные технологии – это уравнение с несколькими неизвестными. С одной стороны, репродуктивные технологии позволяют преодолеть проблему бесплодия, и пренебрегать ими было бы абсурдно. С другой стороны, современные биомедицинские технологии развиваются такими семимильными шагами, что общество не успевает осмыслить, к каким духовно-нравственным и социальным последствиям может привести их распространение. Поэтому сегодня суррогатное материнство, как и новые репродуктивные технологии в целом, – это клубок проблем: правовых, религиозных, морально-этических.

Следует отметить, что большинство споров возникает вокруг применения суррогатного (заменяющего) материнства. Сущность его заключается в том, что женщина с помощью искусственного оплодотворения соглашается выносить и родить ребенка для супружеской пары, не способной по состоянию здоровья родить детей. Противники суррогатного материнства считают, что оно превращает детей в подобие товара, создавая ситуацию, в которой богатые люди смогут нанимать женщин для вынашивания своих потомков. Также они утверждают, что материнство становится при этом договорной работой, и поэтому стремление к выгоде может возобладать здесь над соображениями пользы для договаривающихся сторон. Кроме того, многие феминистки полагают, что такая практика будет способствовать эксплуатации женщин, а некоторые церковные группы усматривают в ней дегуманизирующую, безнравственную тенденцию, подрывающую святость брака и семьи.

Существуют также опасения, что некоторых суррогатных матерей может психологически травмировать необходимость отдать «своего» ребенка после установления той связи, которая создалась во время 9-месячной беременности и родов (даже если вначале женщине казалось, что она сможет расстаться с этим ребенком без особых переживаний).

В первую очередь к противникам суррогатного материнства относится церковь, которая считает, что его реализация влечет за собой пренебрежение глубочайшей эмоциональной связью, устанавливающейся между матерью и младенцем во время беременности. Кроме этого, представители церкви, признавая важность деторождения, не считают его единственной целью брака. Определяя брак как «таинство любви», они видят этическую ценность сексуальных отношений супругов в полной и взаимной самоотдаче, где душа и тело становятся едиными. При этом такое единение не сводится только к воспроизводству человеческого рода.

Православная церковь, принимая идею синергии, т.е. сотворчество Бога и человека в преображении мира, вместе с тем отвергает всякую претензию последнего заменить собой Творца мироздания. Поэтому если, к примеру, муж бесплоден, и медицина не в состоянии ему помочь, жена должна принять его таким, каков он есть, не пытаясь в той или иной форме найти ему замену.

Нравственные вопросы суррогатного материнства не могут оставить равнодушными духовных лидеров. Однозначно определяет отношение православной церкви к суррогатному материнству ее утверждение о том, что манипуляции, связанные с донорством половых клеток, нарушают целостность личности и исключительность брачных отношений, допуская вторжение в них третьей стороны. Суррогатное материнство, т.е. вынашивание оплодотворенной яйцеклетки женщиной, которая после родов возвращает ребенка «заказчикам», противоестественно и морально недопустимо даже в тех случаях, когда осуществляется на некоммерческой основе. Эта методика предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся между матерью и младенцем уже во время беременности. Суррогатное материнство травмирует как вынашивающую женщину, материнские чувства которой попираются, так и дитя, которое впоследствии может испытывать кризис самосознания [10].

Несколько по-иному к решению проблемы суррогатного материнства подходит мусульманская религия. Так как в странах, исповедующих ислам, разрешена полигамия, то суррогатной матерью может быть другая жена мужа.

Практика заменяющего материнства подвергается критике и вследствие возможности коммерциализации. Она заключается в том, что этот метод может быть использован как средство эксплуатации женщин в роли платных инкубаторов, производящих детей для состоятельных заказчиков. И таких фактов немало. Так, недавно в Молдове была разоблачена преступная группа, переправлявшая детей за рубеж. Суррогатные матери уже в период беременности знали, куда будут отправлены их младенцы. В Венгрии было возбуждено уголовное дело против врача-генетика Эндре Цейзеля, который вместе со своей партнершей, находящейся в США, также занимался аналогичным «бизнесом».

О запрещении использования суррогатного материнства в коммерческих целях идет речь в Брюссельской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1985). Кроме того, метод может применяться только в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения и лишь в случаях, когда заказчица по состоянию здоровья не может самостоятельно выносить и родить ребенка.

Снижению риска коммерциализации суррогатного материнства может способствовать и то, что в качестве заменяющих матерей могут выступать родственники бесплодной пары, которые будут относиться к ребенку с неподдельной любовью. Например, в Австралии в 1994 г. был снят ряд ограничений с закона об использовании суррогатного материнства, что позволило сестрам и кузинам генетических родителей стать заменяющими матерями. В штате Северная Каролина (США) сестра женщины, неспособной самостоятельно выносить ребенка, была оплодотворена спермой ее мужа и в мае 1994 г. родила ребенка. Прежде чем принять такое решение, супруги шесть лет проходили лечение от бесплодия. В другом случае англичанке Эдит Джонс был пересажен эмбрион, созданный путем слияния яйцеклетки ее 22-летней дочери Сюзанны и спермы ее 23-летнего мужа Крича Ленгстона.

Сторонники суррогатного материнства, конечно, смотрят на эту практику совсем по-иному. Они указывают на то, что для семьи, бездетной из-за неспособности жены зачать или выносить плод, это единственный способ иметь ребенка, который будет генетически «своим» для мужа. По их мнению, подобная процедура, позволяющая произвести на свет желанное дитя, по сути не так уж сильно отличается от усыновления.

Как отмечают N. Trifonova et al. [13], еще во II в. н.э. Плутарх описывал ситуацию, напоминающую современное суррогатное материнство: «Стратоника, понимая, что ее мужу необходимо иметь законных детей для передачи по наследству его царской власти, и не рожая сама, убедила его произвести детей с другой женщиной и позволить ей, Стратонике, принять их как своих родных. Дейотар, восхищенный ее самоотверженностью, предоставил ей свободу действий, и она, выбрав из числа пленных девушку по имени Электра, свела ее с Дейотаром, а родившихся от этого союза детей воспитала как своих законных, с любовью и великолепной щедростью».

Эту проблему в Древнем Риме мужчины решали, отдавая своих жен внаем (ventrem locare) супружеским парам, в которых жена была бесплодна. Младенец, рожденный с помощью «наемной матери», в дальнейшем являлся законным ребенком бесплодной супружеской пары. У древних евреев бездетные жены прибегали к помощи рабынь, которые рожали детей от мужа такой женщины. Ф. Дахно [1] замечательно проиллюстрировал случай суррогатного материнства из Библии.

1. Сара, жена Авраамова, не рожала ему.

2. Сара сказала: «Господь заключил чрево мое. Войди к служанке моей, может быть, я буду иметь детей от нее». Авраам послушался слов Сары (первичное бесплодие невыясненного генеза).

3. Сара… дала ее Аврааму, мужу своему, в жену.

4. Он вошел к Агари, и она зачала… (коитальная методика без ВРТ).

5. Сара: «… я отдала служанку мою в недро твое, она начала презирать меня».

6. Сара притесняла служанку, и та убежала от нее.

7-9. Ангел Господень сказал: «Возвратись и покорись госпоже своей» (гендерное суррогатное материнство, первые этические и юридические проблемы, ангел в роли психолога).

15. Агарь родила Аврааму сына, и имя сыну Измаил (генетический ребенок Авраама, усыновлен Сарой).

В своих публикациях J. Osgood, E. Silk, C. Healy [14, 15] указывают, что самая длинная неповрежденная надгробная надпись из Древнего Рима, уцелевшая до наших дней и известная как Laudatio Turiaе (конец I в. до н.э.), включает указание на суррогатное материнство как средство здорового смысла бездетности.

В эпоху средневековья в Китае, Корее, Японии культурные и религиозные различия не были преградой для применения традиционного суррогатного материнства.

Современное суррогатное материнство стало возможным после появления технологий искусственного, или экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). W. Ombelet [16] отмечает, что искусственное оплодотворение практикуется уже несколько веков.

А. Левенгук в 1677 г. изобрел микроскоп, с помощью которого исследовал человеческую сперму, и стал первым, кто увидел сперматозоиды. Голландский ученый предположил, что сперматозоид является своего рода семенем, а матка женщины создает благоприятную среду для его «прорастания».

В 1790 г. известный шотландский хирург и венеролог Джон Хантер с целью преодоления бесплодия шприцом ввел сперму мужа во влагалище жены, осуществив таким образом первую в истории искусственную инсеминацию. В результате наступила беременность и родился ребенок.

K. Svitnev [17] в своей монографии указывает, что впервые попытки ЭКО у подопытных кроликов и морских свинок были совершены в 1880 г. Через 11 лет французский исследователь W. Heape успешно провел ЭКО с переносом эмбриона от одной крольчихи другой, тем самым сделав ее первой «суррогатной матерью».

В. Груздев в конце XIX в. разработал положение о значимости степени зрелости яйцеклетки для оплодотворения и первым применил в опытах на кроликах разработанную им методику, ставшую прообразом GIFT (gamete intrafallopian transfer) – переноса гамет (яйцеклеток вместе со спермой) в яйцевод. С 20-х годов ХХ в. в практику лечения бесплодия стала широко внедряться искусственная инсеминация спермой мужа или же специально подобранного донора.

P. Steptoe, R. Edwards [18] сообщают, что в 1944 г. гарвардскими гинекологами J. Roch и M. Minkin было проведено первое в истории ЭКО. Ученые культивировали яйцеклетку женщины и оплодотворили ее in vitro, что привело к развитию двухклеточного эмбриона. Британский биолог R. Edvards и гинеколог P. Steptoе являются отцами-основателями ЭКО в современном понимании этого слова. В 1967 г. R. Edvards добился реального успеха в оплодотворении человеческой яйцеклетки in vitro.

Первая беременность «чужим» ребенком, оказавшаяся, к сожалению, внематочной, наступила в 1976 г. спустя долгие девять лет непрекращающихся исследований и экспериментов.

Десятого ноября 1977 г., когда число неудачных попыток ЭКО перевалило за 600, врачи осуществили перенос восьмиклеточного эмбриона, который успешно прижился. В результате этого 25 июля 1978 г. в городе Оулдем в Англии родилась Луиза Браун – первый ребенок, зачатый в пробирке.

В 1980 г. в Мельбурне после восьми лет напряженной работы в лаборатории Карла Вуда и Алекса Лопаты родился второй ребенок, зачатый искусственно, на этот раз мальчик, а в 1981 г. была реализована первая успешная программа в США [13].

Возвращаясь к истории суррогатного материнства, следует отметить, что в США в 1976 г. адвокатом Ноэлем Кином из Мичигана было создано первое в мире агентство по суррогатному материнству. Первые его программы были исключительно традиционными, т.е. использовалась яйцеклетка самой суррогатной матери, оплодотворявшаяся in vivо спермой биологического отца. За 12 лет благодаря усилиям энергичного адвоката на свет появилось 302 младенца.

С помощью базы данных этого агентства можно было выбирать донора, руководствуясь специфическими критериями, такими как этническое происхождение, вероисповедание, цвет глаз и волос, рост, вес, место жительства и т.п. Также можно узнать о требованиях, предъявляемых к суррогатным матерям. В базе приводятся 12 вопросов, которые помогут будущим родителям выбрать клинику и программу ВРТ. В частности, они касаются времени существования клиники, количества достигнутых беременностей, числа врачей в штате, программ, предлагаемых клиникой, психологического и медицинского тестирования суррогатных матерей, наличия трастового счета. Здесь также можно узнать, что делать, если суррогатная мать потребует дополнительного финансирования, какое тестирование ей необходимо пройти, как осуществляется эмоциональная поддержка донора и получателя, какова стоимость услуг.

Сравнительно мало было сказано о ребенке в таких ситуациях. Известно, что он может унаследовать от суррогатной матери генетические дефекты (за исключением довольно редких случаев, когда в ее матку имплантируют оплодотворенную in vitro яйцеклетку от женщины, неспособной выносить плод). Некоторые из таких дефектов, к сожалению, не могут быть выявлены современными методами. Возможным также является повреждение плода в результате неосторожности суррогатной матери, например, если во время беременности она будет употреблять наркотики или недостаточно хорошо питаться. Столь же важны, но остаются пока без ответа, вопросы психологической адаптации ребенка. Если ему объяснят (или он случайно узнает), что его родила не мать, а другая женщина, не станет ли это для него источником проблем или тягостных переживаний? А если контакты ребенка с этой женщиной будут продолжаться и после его рождения (так бывает, когда суррогатной матерью является родственница или близкий семье человек), то как это может сказаться на нем в дальнейшем?

Неудивительно, что при таком множестве вопросов специальная комиссия Американского общества по борьбе с бесплодием выразила по поводу суррогатного материнства серьезные сомнения этического характера, которые не могут быть сняты, пока не будет получено достаточных данных для оценки опасности и возможных преимуществ обсуждаемой процедуры [11]. Ввиду этого упомянутое общество рекомендует использовать суррогатное материнство только в порядке клинического эксперимента при соблюдении следующих условий.

1. Необходимо собрать достаточно сведений о психологическом воздействии всей процедуры на суррогатных матерей, на прибегающих к их услугам супружеских пар и на рождающихся детей.

2. Особое внимание следует уделить тому, чтобы супруги и суррогатная мать дали добровольное согласие на процедуру, располагая всей необходимой информацией.

3. Отец и суррогатная мать должны быть тщательно обследованы в отношении наличия инфекционных заболеваний и генетических дефектов.

4. Оплату услуг специалистов (врачей, адвокатов и пр.) необходимо ограничивать обычными для них гонорарами; они не должны получать комиссионные за подбор участников и организацию всей процедуры [11].

Первая скоординированная программа традиционного суррогатного материнства в США и в мире была успешно реализована в 1980 г. при содействии основанной за год до этого доктором Ричардом М. Левиным компании Surrogate Parenting Associates, Inc в Луисвилле. Процесс обследований и согласований всевозможных юридических документов перед началом программы затянулся на долгие 9 мес. Однако сама беременность наступила с первой попытки и завершилась рождением здорового мальчика. Спустя пять дней после родов суррогатная мать в местном суде отказалась от прав на рожденного ею ребенка в пользу биологического отца. Такое событие и явилось первой заранее спланированной и скоординированной программой традиционного суррогатного материнства в мире.

В апреле 1986 г. в кливлендском медицинском центре «Маунт-Синай» (США) под руководством доктора Wolf Utian в результате процедуры ЭКО на свет появилась девочка, которая была зачата in vitro с использованием спермы и яйцеклетки биологических родителей. У 37-летней биологической матери была удалена матка, и она попросила свою 22-летнюю подругу, которая уже благополучно рожала два раза, выносить ее дочку. Это был первый случай рождения ребенка по программе гестационного, или полного суррогатного материнства, когда суррогатная мать вынашивает эмбрион биологических родителей.

Первая суррогатная программа среди родственников, когда 48-летняя Патрисия Антони успешно выносила и родила трех собственных внуков для своей 25-летней дочери Карэн Феррейра-­Хорхе, была реализована в ЮАР в октябре 1987 г.

Первый случай суррогатного материнства в родстве был зарегистрирован в 1985 г. в США. Пожилая женщина выносила ребенка своей дочери, так как у последней имела место непроходимость в интерстициальном отделе маточной трубы, хирургическая реабилитация была безуспешной и неоднократные попытки ЭКО не увенчались успехом.

В Украине первый ребенок, родившийся в результате ЭКО под наблюдением профессоров В. Грищенко и Ф. Дахно, появился на свет в 1991 г. в Харькове. В данном случае мать родила ребенка собственной дочке с врожденным отсутствием матки, став одновременно и матерью, и бабушкой [1].

Из проведенных исследований V. Bannikov et al. [19] видно, что в современной отечественной и зарубежной медицинской литературе пациенток программы ЭКО по совокупности факторов, связанных с особенностями репродуктивного анамнеза, этиологией и патогенезом бесплодия, характером и длительностью предшествовавшего лечения, соматическим здоровьем, психоэмоциональным статусом, относят к группе высокого риска невынашивания, осложненного течения беременности и родов.

Согласно данным P. Serafini, S. Perni et al. [2, 20], частота самопроизвольных абортов у таких женщин колеблется от 18 до 44 %, преждевременных родов – от 1 до 37 %.

По данным публикаций J. Calleja-Agius et al., P. R. Brinsden [3, 21], только 73 % беременностей после применения ВРТ заканчивается рождением живых детей, доля преждевременных родов составляет 33,6 %, частота спонтанных абортов на сроках беременности до 20 нед – 21 %. На I триместр приходится 75-88 % случаев прерывания беременности как в популяции, так и после переноса эмбрионов при ЭКО.

По мнению авторов [3, 21], одним из видов эмбриональных потерь, связанных с гетерогенетической аномалией материнских и отцовских хромосом, является анэмбриония. Целесообразно акцентировать внимание врача на том, что частота возникновения преэклампсии у беременных после ЭКО значительно выше.

D. Cudihy, R. V. Lee, Y. Levron et al. [22, 23] отмечают, что число случаев преэклампсии при ЭКО составляет 7-16 %, по данным российских источников – 34-74 % [24, 25]. Такое расхождение цифровых показателей, возможно, вызвано разницей в определении понятия «преэклампсия» иностранными учеными.

Представляют интерес исследования Y. Levron et al. [23], в которых приводился анализ частоты преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии у женщин после ЭКО с донацией ооцитов (ЭКО-ДО) или собственных яйцеклеток (ЭКО-СЯ). Их результаты свидетельствуют, что частота развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии была значительно выше у пациенток, забеременевших после ЭКО-ДО, по сравнению с таковыми после ЭКО с использованием собственных ооцитов (25 против 10 %). Показатели задержки внутриутробного развития плода также были выше у женщин группы ЭКО-ДО (9,3 против 4 %).

Y. Levron et al., S. Saito, M. Sakai [23, 26] доказали иммунологическую теорию развития плацентарных осложнений при ЭКО-ДО, согласно которой иммунологическая несовместимость между матерью и плодом может играть важную роль в патогенезе преэклампсии.

Подобные данные получили L. Sekhon et al. [27], которые сравнивали течение беременности после использования программы ЭКО-ДО и ЭКО-СЯ.

Исследования F. Gundogan et al. [28] также подтверждают вышеупомянутые результаты. Авторы отмечают высокую частоту гестационной артериальной гипертензии (32,1 против 13,0 %; р = 0,018) и преэмклапсии (28,3 против 13,0 %; р = 0,05) в группе беременных, которые участвовали в программе ЭКО-ДО.

По данным публикаций, среди беременностей, наступивших в результате ЭКО, почти 35 % являются многоплодными. Анализ таких клинических случаев показывает, что у 24-28 % женщин диагностируется двойня, у 4-6 % – тройня и у 0,6 % – беременность более высокого порядка.

P. Tummers et al. [30] указывают, что беременность и роды при многоплодии нередко протекают с акушерскими и пренатальными осложнениями, частота которых относительно умеренная при двойне, но особенно высокая при беременности тремя плодами и более.

J. Parcinson et al. [29] отмечают, что у суррогатных матерей более часто регистрируются такие акушерские осложнения, как преэклампсия и угроза прерывания беременности.

В исследовании P. Brinsden et al. [31] выявили, что при ЭКО-ДО родами закончились только 27,3 % беременностей в расчете на генетическую пару и 18,2 % – на суррогатную мать. Ученые считают, что такие показатели невынашивания обусловлены высокой частотой многоплодия у суррогатных матерей, которая в их наблюдениях достигает 60,7 %, в то время как таковая после стандартного ЭКО составляет лишь 23 %.

Течение беременности у пациенток после ЭКО определяется особенностями репродуктивного и соматического анамнеза, поэтому тактика ведения родов в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. В связи с этим вопрос о методах родоразрешения беременных после ЭКО несмотря на кажущуюся простоту продолжает оставаться дискуссионным.

J. Llacer et al. [32] сообщают, что частота кесарева сечения после ЭКО существенно различается. Так, в ведущих клиниках Европы она составляет 53 %, а в странах бывшего СССР (Украина, Россия, Белоруссия) – 64-68 % [33]. По мнению авторов, преимущество оперативного родоразрешения путем кесарева сечения объясняется бережным извлечением плода, зачатие и последующее вынашивание которого были сопряжены с большими моральными и материальными трудностями.

Принимая во внимание особенности течения беременности и родов у пациенток, забеременевших после ЭКО, их следует отнести в отдельную диспансерную группу в связи с высоким риском невынашивания, хронической плацентарной дисфункции, внутриутробной инфекции и гипотрофии плода. Это необходимо для более тщательного диспансерного наблюдения и проведения целенаправленной комплексной профилактики указанных осложнений.

N. Trifonova et al. [13] задались вопросом: всех ли беременных после применение ВРТ нужно относить к группе высокого риска с учетом возможных осложнений, различных методик лечения, в т.ч. использования донорских яйцеклеток, инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ICSI) и суррогатного материнства.

Целесообразно отметить, что течение беременности существенно отличается после использования ВРТ по поводу мужского бесплодия (ICSI) от гестационного периода у пациенток после ЭКО вследствие женского бесплодия (как с собственными, так и с донорскими яйцеклетками).

Как отмечают V. Bannikov et al. [19], состояние репродуктивной системы и соматический статус пациенток, беременность которых наступила в результате лечения мужского бесплодия, а также суррогатных матерей не отличаются от таковых у женщин с самопроизвольно наступившей беременностью. Это позволяет относить суррогатных матерей и женщин после применения ВРТ (ICSI) к группе низкого риска развития невынашивания, осложненного течения беременности и родов.

Наряду с этим P. Brinsden [4] считает, что если беременность у суррогатных матерей возникает в результате программы ЭКО, то их, наоборот, следует отнести к группе высокого риска осложненного течения беременности и родов.

Необходимо отметить, что в программе суррогатного материнства используется ДO, поэтому некоторые ученые полагают, что беременность суррогатных матерей необходимо вести, учитывая особенности ее течения после ЭКО-ДО. Согласно выводам V. Soderstrom-Anttila et al., такой подход требует тщательного анализа, так как средний возраст пациенток, использующих ДО, равняется 48,3 года, а возраст большинства суррогатных матерей колеблется от 20 до 35 лет [5]. Исключение составляют родственники или знакомые биологических родителей, когда возраст не является критерием отбора.

По мнению K. Salmen et al. [34], принципиальные различия между данными группами женщин заключаются не просто в возрасте наступления беременности, а в состоянии репродуктивной функции к моменту ее наступления.

Главной причиной, которая приводит к бесплодию у пациенток, вступивших в программу ­ЭКО-ДО, является снижение или выключение функции яичников, что, как правило, отмечается у лиц позднего репродуктивного возраста.

Исследователи [35] проводили опрос 679 пациенток, которые воспользовались программой ЭКО-ДО. Оказалось, что наиболее частой причиной использования донорской яйцеклетки стал «драматический возраст/менопауза».

По данным G. Dekker et al., V. Yogev et al. [36, 37], фертильность женщин в основном ограничена 45 годами, когда уровень овариальных гормонов резко снижается. Именно поэтому такой контингент пациенток нуждается в особом подходе к вопросу применения гормональных препаратов при подготовке и во время беременности.

Исследования J. Llacer et al. [32] показали, что беременность у пациенток после 45 лет при ЭКО-ДО только в 74 % случаев заканчивается родами, при этом частота преждевременных родов составляет 8 %, репродуктивные потери в период до 22 нед – 26 %. Следует отметить, что после 40 лет повышается распространенность экстрагенитальной патологии. При этом пациентки, планирующие беременность, не всегда стремятся адекватно подготовиться к ней, так как женщины после 40 лет, которые обращаются за помощью в отделение ЭКО, хотят, чтобы беременность непременно наступила в максимально короткий срок с первого визита.

К сожалению, в мировой литературе до настоящего времени нет однозначного мнения, к какой же группе следует относить суррогатных матерей по течению и исходам беременности и родов: к относительно здоровым молодым женщинам, которым ЭКО выполнено в связи с нарушениями в спермограмме их партнера, или же к лицам старшей возрастной группы, донация яйцеклеток которым произведена не на совсем благоприятном фоне.

Представляет интерес исследование E. Isakova et al. [38], в котором подчеркивается, что 48,5 % суррогатных матерей имели различные соматические заболевания, способные повлиять на течение и исход беременности. Их средний возраст составил 29,8 ± 0,8 года. Мотивация суррогатных матерей, не являвшихся родственниками и знакомыми биологических родителей, была достаточно серьезная и, как правило, определялась социальными проблемами.

Социальное неблагополучие, безусловно, отрицательно сказывается на здоровье этих женщин. Как показывает накопленный исследователями опыт, реализовать программу суррогатного материнства с участием только абсолютно здоровых женщин практически невозможно.

В исследовании J. Farwell et al. [12] сравнивали течение беременности и перинатальные исходы у пациенток с хронической почечной недостаточностью и суррогатных матерей. Кроме того, проанализировали экономическую сторону данного вопроса. В ходе работы оценивались показатели материнской смертности, количество случаев церебрального паралича, задержки умственного развития у детей, а также частота развития терминальной стадии почечной недостаточности, преэклампсии и преждевременных родов. Авторы сделали заключение, что суррогатное материнство как альтернатива беременности у пациенток с хронической почечной недостаточностью экономически более рентабельно. Оно значительно снижает материнскую смертность, частоту неонатальных потерь, преждевременных родов, преэклампсии, риск церебрального паралича и задержки умственного развития у детей.

В практике врача суррогатные матери – не просто женщины, а специально отобранный контингент здоровых пациенток, что подтверждено результатами тщательного клинического обследования. Эти женщины молоды (в возрасте от 23 до 30 лет), повторнородящие, имеющие нормальную фено-, гено- и морфограмму. В большинстве случаев они рожают самостоятельно, с минимальным риском для матери и плода.

A. Raziel et al. [6] считают, что суррогатное материнство в настоящее время является реальным способом осуществления простого природного желания женщины и мужчины, не способных к естественному воспроизводству, иметь своего родного ребенка.

Таким образом, несмотря на наличие противоречивых мнений по поводу суррогатного материнства, этот метод будет активно развиваться и дальше. Главная причина этого состоит в том, что несмотря на дороговизну и сложности с морально-этической и юридической сторон он остается востребованным. Известно, что количество наступивших беременностей по программе суррогатного материнства растет как в мире, так и в Украине.

Для многих бездетных пар рождение собственного генетически здорового ребенка, пусть и выношенного другой женщиной, является более желанным, нежели усыновление совершенно чужого младенца. И хотя последний способ планирования семьи более гуманный и единственно приемлемый с точки зрения церкви, вряд ли можно однозначно осуждать супругов, решивших прибегнуть к услугам суррогатной матери. Что же касается самих суррогатных матерей, то причин, толкающих их на такое решение, может быть немало. Но наибольшую психологическую нагрузку при этом несут они сами и получают немалые деньги не только за затраченные на чужого ребенка силы и здоровье, но и за моральную травму, которая останется с ними на всю жизнь [11].

Список использованной литературы

1. Дахно Ф. В. 1+1=3. Біотехнологія запліднення ін вітро (одна з методик ДРТ). – 2-ге вид. доповн. та переробл. – К.: Світ успіху, 2014. – 312 с.

2. Serafini P. Outcome and follow-up of children born after IVF-surrogacy. Hum Reprod Update 2001; 7: 23-27.

3. Calleja-Agius J., Janniear A. R. Investigation of systemic inflammatory in first trimester pregnancy failure. Hum Reprod. 2012; 27: 349-357.

4. Brinsden P. R. Gestational surrogacy. Hum Reprod Update. 2003; 9: 5: 483-491.

5. Soderstrom-Anttila V., Foudila T., Hovatta O. Experience of in vitro fertilization surrogacy in Finland. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81: 747-752.

6. Raziel A., Schachter M., Strassburger D., Komarovsky D., Ron-El R., Friedler S. Eight years’ experience with an IVF surrogate gestational pregnancy programme. Reprod Biomed Online 2005; 11: 2: 254-258.

7. WHO. Becoming a mother at any cost: agony of infertility. Bulletin of the World Health Organization. 2010; Suppl 88: 12: 877-953.

8. WHO. World bank. World report on disability. Geneva: World Health Organization 2011; 271.

9. de Mouzon J., Goossens V., Bhattacharya S., Castillo J. A., Ferraretti A. P., Korsak К., Кupka М., Nygren K. G., Nyboe Andersen A.The European IVF-monitoring (EIM) Consortium, for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) As­sisted reproductive technology in Europe. 2008; results generated from European registers by ESHRE.

10. Moshkovich Yu. I. Moral and ethical issues law enforcement of surrogate parenthood. Undergraduate, Southern institute of management (Krasnodar). July 2013.

11. Pestrikova A. A. Surrogacy in Russia: a monograph. – Samara: Samara. Humanity. Acad., 2008.

12. Farwell J., Wyatt S., Rueda J., Emerson J., Page J., Fowler J., Allen A., Caughey A. Use of surrogacy for women with chronic kidney disease: a cost-effectiveness analysis. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 1: 13.

13. Trifonova N. S., Zhukova E. V., Ishchenko A. I., Aleksandrov M. D. Surrogate motherhood: A historic review. The specific features of the course of pregnancy and labor. Russian bulletin of obstetrician-gynecologist, 2015; 15: 12: 49-55.

14. Osgood J. Caesar’s Legacy Civil War and the Emergence of the Roman Empire. Cambridge University Press 2006; 74-76.

15. Silk E. S., Healy C. M. Building Irish families through surrogacy: medical and judicial issues for the advanced reproductive technologies. Reprod Health 2008; 5: 9.

16. Ombelet W., Van Robays J. History of human artificial insemination. F,V & V in ObGyn2010; Monograph: 1-5.

17. Svitnev K. N. Auxiliary reproductive technologies and right for motherhood. Meditsinskoe pravo 2010; 3: 6.

18. Steptoe P. C., Edwards R. G. Birth after the implantation of human embryo. Lancet 1978; 2: 366.

19. Bannikov V., Chernyshov V, Tumanova L., Sudoma I. Immune regulation in human IVF-pregnancy with semi-allogenic and allogenic fetuses. American Journal of Reproductive immunology 2007; 57: 6: 433.

20. Perni S. C., PredanicM., Cho J. E., Baergen R. N. Placental pathol­ogy and pregnancy outcomes in donor and non-donor oocyte in vitro fertilization pregnancies. J Perinat Med 2005; 33:27-32.

21. Brinsden P. R. Gestational surrogacy. Hum Reprod Update 2003; 9: 5: 483-491.

22. Cudihy D., Lee R. V. The pathophysiology of pre-eclampsia: current clinical concepts. J Obstet Gynaecol. 2009; 29: 7: 576-582.

23. Levron Y., Dviri M., Segol I., Yerushalmi G. M., Hourvitz A., Orvieto R., Mazaki-Tovi S., Yinon Y. The ‘immunologic theory’ of pre­eclampsia revisited: a lesson from donor oocyte gestations. Am. J Obstet Gynecol 2014; 211: 4: 383-385.

24. Lyatoshinskaya P., Faichtinger E., Hafner E., Zeisler H., Skodler W. The risk and the course of preeclampsia in pregnancies after IVF or ICSI. Questions of gynecology, midwifery and perinatology. 2005; 4: 2: 24-29.

25. Nowicka N. A., Krasnopolskaya K. V., Panina O. B., Kurbatskaya O. N., Sichinava L. G., Kalugina A. S. The course of pregnancy and perinatal outcomes after IVF. Questions of gynecology, obstetrics and perinatology, 2005, V.4, № 2, P. 24-29.

26. Saito S., Sakai M. Thl/Th2 balance in preeclampsia. J Reprod immunol 2003; 59: 161-173.

27. Sekhon L., Gerber R., Rebarber A., Saltzman D., Klauser C., Gupta S., Fox N. The effect of oocyte donation on pregnancy outcomes in IVF twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2014; 210: 1:289.

28. Gundogan E., Bianchi D. W., Scherjon S. A., Roberts D. J. Placental pathology in egg donor pregnancies Fertil Steril 2009; 93: 397-404.

29. Parcinson J., Tran C., Tan Т., Nelson J., Batzofin J., Serafinf P. When genes determine motherhood: problems in gestational surrogacy. Hum Reprod 1992; 14: 8: 1029-1033.

30. Tummers P., De Sutter P., Dhont M. Risk of spontaneous abortion in singleton and twin pregnancies after IVF/ICSI. Hum Reprod 2003; 18: 8: 1720-1723.

31. Brinsden P. R., Appleton T. C, Murray E., Hussein M., Akagbosu F.,

32. Marcus S. F. Treatment by in vitro fertilisation with surrogacy: experience of one British centre. Br Med J 2000; 320: 924-928.

33. Llacer J., Luque L., Sellers F. Obstetric outcomes in donor oocyte recipients compared to IVF pregnancies with their own oocytes. Hum Reprod 2007; 22: 38.

34. Nazarenko T. A. Current approaches to the diagnosis and treatment of infertile marriage. Russian bulletin of obstetrician-gynecologist, 2006; 6: 5: 63-65.

35. Salmen K., Abasal P., Yee L., Rinaudo P., Chehg Y. Pregnancy with donor oocytes: does recipient age impact outcome? Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 1: 70.

36. Hibino Y., Shimazono Y. Impact of egg donation deliveries from domestic and overseas sources on maternal care: a questionnaire survey of Japanese perinatal physicians. Environmental Health and Preventive Medicine 2014; 4.

37. Dekker G. A., Robillard P. Y, Hulsey T. C. Immune maladaptation in the etiology of preeclampsia: a review of corroborative epidemiologic studies. Obstet Gynecol Surv 1998; 53: 377-382.

38. Yogev Y., Melamed N., Bardin R., Tenenbaum-Gavish K., Ben-Shitrit G., Ben-Haroush A. Pregnancy outcome at extremely advanced maternal age. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 558: 1-7.

39. Isakova E. V., Korsak V. S., Gromyko J. L. Experience in the implementation of the surrogate motherhood programme. Problems of reproduction, 2001; 3: 35-39.

Сурогатне материнство: морально-етичні питання, історичні дані

П. М. Веропотвелян, М. П. Веропотвелян, А. О. Бондаренко, С. А. Журавльова, І. С. Цехмістренко

У статті представлено моральні аспекти сурогатного материнства, а також аналіз різних точок зору з приводу даного виду допоміжних репродуктивних технологій.

Розглянуто деякі історичні етапи розвитку допоміжних репродуктивних технологій, проаналізовано результати останніх наукових досліджень, що стосуються акушерських проблем у вагітних після екстракорпорального запліднення з використанням як власних, так і донорських ооцитів.

Велику увагу приділено особливостям перебігу вагітності та пологів у сурогатних матерів.

Ключові слова: допоміжні репродуктивні технології, безпліддя, сурогатне материнство, морально-етичні питання.

Surrogacy: moral and ethical questions, historical data

P. N. Veropotvelyan, N. P. Veropotvelyan, A. A. Bon­da­renko, S. A. Zhuravleva, I. S. Tsehmistrenko

This article presents the moral aspects of surrogacy, and the analysis of different points of view about this type of assisted reproductive technology.

There are described some historical stages of assisted reproduction development and analyzed the results of recent scientific investigations relating to obstetric problems in pregnancy after in vitro fertilization using own and donated oocytes.

In this paper much attention is paid to the peculiarities of course of pregnancy and delivery in surrogate mothers.

Keywords: assisted reproductive technologies, infertility, surrogacy, moral and ethical issues.